dokumen kualifikasi cv bydiel

7/23/2019 Dokumen Kualifikasi Cv Bydiel

1/11

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aja SupriatnaNo. Identitas : 3203010803680006abatan : !ire"tur#ertinda" untu" : $%. #&!I'(dan atas nama

da)am rang"a pengadaan *a"et *e"erjaan Pengadaan/Pembangunan Meja PKL Pasar Induk

Pasirhayam *ada *o"ja #(* *engadaan #arang+*e"erjaan ,onstru"si !isperindag ,abupaten$ianjur -ahun Anggaran 201.dengan ini menyata"an bahwa :

1 tida" a"an me)a"u"an pra"te" ,orupsi+ ,o)usi+ dan Nepotisme /,,N

2 a"an me)apor"an "epada A*I* danatau (,** apabi)a mengetahui ada indi"asi ,,N da)am prosespengadaan ini

3 a"an mengi"uti proses pengadaan seara bersih+ transparan+ dan pro4esiona) untu" memberi"anhasi) "erja terbai" sesuai "etentuan peraturan perundang5undangan

apabi)a me)anggar ha)5ha) yang dinyata"an da)am *A,-A IN-'7I-AS ini+ bersedia menerimasan"si administrati4+ menerima san"si penantuman da)am !a4tar 9itam+ digugat seara perdatadanatau di)apor"an seara pidana.

$ianjur+ 0 "tober 201CV !"#IEL

A$A S%PRIATNA!ire"tur


2/11

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : Aja S!riatna"abatan : Dire#trBertinda# nt# : $%& B'DI(Ldan ata) namaA*amat : "*&Ir&H&"anda N+ ,- .anemb+ng/$ianjr 01230Te*e!+n4Fa5 : /(mai* : /

menyata#an dengan )e)ngghnya bahwa:

3& Saya )e6ara h#m mem!nyai #a!a)ita) menandatangani #+ntra#berda)ar#an A#te N+m+r : /-2/ Tangga* : -, Maret 2-33 N+tari) : D(NI TRISUTRISNO RADIUS .RA7IRO8SH Bertem!at di $ianjr 9)e)ai a#ta!endirian4!erbahannya4)rat #a)a8 di)ebt#an )e6ara je*a) n+m+r dantangga* a#ta !endirian4!erbahan4)rat #a)a& "i#a #emitraan4KSO ma#aditambah Srat .erjanjian Kemitraan4KSO;

2& )aya b#an )ebagai !egawai K4L4D4I 9bagi !egawai K4L4D4I yang )edang 6tidi*ar tanggngan K4L4D4I dit*i) )ebagai beri#t : & badan )aha yang )aya wa#i*i tida# ma)# da*am Da?tar Hitam8 tida# da*am!engawa)an !engadi*an8 tida# !ai*it8 dan #egiatan )ahanya tida# )edangdihenti#an;

@& )a*ah )at dan4ata )ema !engr) badan )aha yang )aya wa#i*i tida#ma)# da*am Da?tar Hitam;

,& data/data )aya4badan )aha yang )aya wa#i*i ada*ah )ebagai beri#t:

A& Data Admini)tra)i

3Nama.T4$%4Firma4K+!era)i4.er+rangan

: $%& B'DI(L

2 Stat) :C .)at

$abang

1 A*amat #ant+r.)at

N+ Te*e!+nN+ Fa5(/mai*

:

:::

"*&Ir&H&"anda N+ ,- .anemb+ng $ianjr

-2@1 2E2@>

/

0 A*amat Kant+r$abang

: ///

N+ Te*e!+n : ///


3/11

N+ Fa5(/mai*

::

//////

B. Izin Usaha Jasa Konstruksi

Srat IGin U)aha : N+& >-1/1/3-31,2/-3&3>&-1&-2&--3--

tangga* 22 "anari 2-3>Ma)a ber*a# IGin U)aha : )&d& 13 De)ember 2-3@In)tan)i !emberi IGin U)aha : Kant+r .e*ayanan

.erijinan Ter!ad Dan .enanaman M+da*

$ianjr

C. Sertifkat Badan Usah (SBU)Srat IGin : N+& -/12-1/-@/-@>/3/3-/3-31,2 Tg* ->

"anari 2-3>Ma)a ber*a# iGin : )&d& tangga* -0 "anari 2-3EIn)tan)i !emberi iGin : L."K

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha3& A#ta .endirian .T4$%4Firma4K+!era)i

a& N+& A#ta : / -2 /b& Tangga* : -, Maret 2-3,,6& Nama N+tari) : D(NI TRI SUTRISNO RADIUS .RA7IRO8SH

2& A#ta .erbahan Tera#hira& N+& A#ta :b& Tangga* :6& Nama N+tari) :

E. Penurus3& K+mi)ari) nt# .er)er+an Terbata) .T

N+& Nama N+& KT."abatan da*am

Badan U)aha

/ / / /

2& Dire#)i4.engr) Badan U)aha

N+& Nama N+& KT. "abatan da*amBadan U)aha

3

2

A"A SU.RIATNA

D(DI SUR'AMAN

12-1-333-E@---

1

12-1-3-E-1@E---

Dire#tr

K+manditer


4/11

@


5/11

!. Data Keuanan3& S)nan Ke!emi*i#an Saham nt# .T4S)nan .er)er+8 nt# $%4 Firma

N+& Nama N+& KT. A*amat .er)enta)e

3

2

A"A SU.RIATNA

D(DI SUR'AMAN

12-1-333-E@---

1

12-1-3-E-1@E---

@

$ianjr

$ianjr

3-

-

2& .aja#


6/11

& Data .er)+na*ia Tenaga ah*i4te#ni)badan )aha

NO

N A M A Tg*4b*n4thn

*ahir

Ting#at

.endidi#an

"abatan da*am

!e#erjaan

.enga*am

an Kerja

tahn

.r+?e)i4#eah*ia

nTahn4SertiJ#at4

IjaGah

3 2 1 0 > @ , E

1

. Holid 05/06/1970 STMPenanggung Jawab

Teknis (SiteManager

! T"

Pelaksana#angunan $edung

Tk. %0&11&!'

%)%

&

.

Sar*adan+ali*unte

&,/06/19!6SM)

Pelaksana TukangMebelair 6 T"

Tukang)a-u/arenter Tk. %

01066'1%)%

,

.

"*ad

"adi2i&6/10/1969

SM)

Pelaksana Tukang

#ata Hebel 15 T"

Tukang Pasang

#ata Tk. %0,61!6,

PT)%3+4

'

.

Hadian 3uraar ST&,/01/1977 S1

Pelaksana Teknis ),)onstruksi 6 T"

PelaksanaTeknis ), 00&911&&0'

5.3or*awati Sobandi 15 0,19!' SM)

d*inistrasi /#enda"ara

6 T"SM) 0& M8 00,,07&

6.8san us-ana 05 0' 19!, SM) :ogistik 6 T" SM)

0& M) 010657!

a& N+m+r .+#+# 7ajib .aja# : ,3&121&232&2/0-@&---b& B#ti La!+ran .aja# Tahn tera#hir : 2-30

N+m+r : 0-@/ -2/-3-->E,-

Tangga* 31 Maret 2-3>


7/11

H& Data Fa)i*ita)4.era*atan4.er*eng#a!an

NO "eni) Fa)i*ita)4

.era*atan4

.er*eng#a!an

"m*ah Ka!a)ita)

ata +t!t

!ada )aat ini

Mer# dan

ty!e

Tahn

!emba

tan

K+ndi)i

Stat)

Ke!emi*i#an4

D#ngan

Sewa" # $ % & '

1

.

7enset 1 unit 2+2 ,%A 9onda')ema; 2012 #ai"

aterpass 3 set 201 #ai"


8/11

6

.

(as (istri" 1 unit 800 watt ?)tra Si)ent 2011 #ai"


9/11

3&

2&


10/11

"& Data .e#erjaan 'ang Sedang Di*a#)ana#an

+5

.

+ama

Paket

Peker,aa

n

Su-

Bidan

Peker,

aan

Loka

si

Pem-eri

uas/ Pe,a-at

Pem-uat

Komitmen

KontrakProres

erakhir

+ama

1*ama

t/

e*e2on

+o. /

an

a*

+i*ai

Kontr

ak( 6en7a

na)

8

Pres

tasi

Ker,

a

(8)" # $ % & ' 3 "4

/ / / / / / / / / /

K& M+da* Kerja

Srat d#ngan #eangan dari Ban#:

N+m+r : >E,4A&D&K4B"B/$jr42-3>Tangga* : -3 O#t+ber 2-3>Nama Ban# : Ban# bjbNi*ai : 62. ".$'&.&44944

( u,uh Pu*uh Satu Juta ia 6atus Enam Pu*uh Lima6i-u Lima 6atus 6u2iah )

Demi#ian !ernyataan ini )aya bat dengan )ebenarnya dan !enh ra)a

tanggng jawab& "i#a di#emdian hari ditemi bahwa data4d+#men yang)aya )am!ai#an tida# benar dan ada !ema*)an8 ma#a )aya dan badan)aha yang )aya wa#i*i ber)edia di#ena#an )an#)i ber!a )an#)iadmini)trati?8 )an#)i !en6antman da*am Da?tar Hitam8 ggatan )e6ara!erdata8 dan4ata !e*a!+ran )e6ara !idana #e!ada !iha# berwenang)e)ai dengan #etentan !eratran !erndang/ndangan&

ianur 05 4ktober &015CV. BYDIEL


11/11

AJA SUPRIATNA

+irektur

S6UKU6 56:1+IS1SI PEL1KS1+11+

PEKE6J11+

Nama .er)ahaan : $% B'DI(L

Pem-eri uas / Penuna1naran

Distarkim

Ka-u2aten Cian,ur

A"A SU.RIATNA

DIR(KTUR $%&B'DI(L

H+*idK(.ALA .(LAKSANA

HADIAN NURFA"AR

.(LAKSANA K1

ianur 05 4ktober &015CV. BYDIEL

AJA SUPRIATNA

+irektur

3or*awati SobandiBendahara Keangan

SARMADAN DALIMUNT(

.e*a#)ana Te#ni) Mebe*airA$HMAD $HAD"II

T#ang .a)ang Bata Hebe*

8san us-ana

LOISTIK

dokumen kualifikasi cv bydiel

Documents