dokumen kualifikasi bm.ksl-69

PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. HASYIM, ST, MH

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. JAIM DAN REKAN

Alamat : Jl. Prof. MH. Yamin No. 22 A Rawalaut - Bandar

Lampung

Telepon/Fax. : (0721) 261363

E-mail : [email protected]

Dalam Rangka Pengadaan Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan Provinsi Koridor XXII-3 (BM.KSL-69) Pada Pokja Jasa Konsultansi Dinas Bina Marga SKPD Dinas Bina Marga Provinsi Lampung, dengan ini menyatakan bahwa : 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi

KKN dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandar Lampung, 08 Maret 2016

CV. JAIM DAN REKAN

A.HASYIM, ST, MH. Direktur

FORMULIR ISIAN PENILIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : A. HASYIM, ST, MH

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. JAIM DAN REKAN

Dan atas nama

Alamat : Jl. Prof. MH. Yamin No. 22 A Rawalaut - Bandar Lampung

Telepon/Fax. : (0721) 261363

E-mail : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte

pendirian perusahaan No. 1 Tanggal 1 Agustus 1994, Notaris Erdy Muluk, SH; 2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti diluar

tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “ Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha saya yang wakili tidak masuk dalam

Daftar Hitam; 7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nam Perusahaan : CV. JAIM DAN REKAN

2. Status Perusahaan : Pusat

Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl.Prof.MH. Yamin No. 22 A Rawalaut Bandar Lampung No.Telepon : (0721) 261363

No. Fax : (0721) 261363 E-mail : [email protected]

4. Alamat Kantor Cabang : - No.Telepon : -

No. Fax : - E-mail : -

B . Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian a. Nomor Akta : 1

b. Tanggal : 1 Agustus 1994 c. Nama Notaris : Erdy Muluk, SH.

A. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : - b. Tanggal : - c. Nama Notaris : -

C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. Identitas Jabatan dalam perusahaan

1 A. HASYIM, ST, MH 1871012106620002 Direktur

2 CANDRA, SE. 1871021912680002 Wakil Direktur

D. Ijin Usaha

Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi : Nomor : 1.000313.1571.4.01910

Tanggal 06 Mei 2013

Masa berlaku ijin usaha : 06 Mei 2013 s/d 06 Mei 2016 Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Bandar Lampung

X

E. Ijin lainnya

No.Surat Izin Tempat Usaha/ HO

: Nomor : 504.1/01650/30.1/III.27/V/2013 Tanggal 27 May 2013

Masa berlaku : sampai dengan tanggal 01 May 2018 Instansi Pemberi Izin : Pemerintah Kota Bandar Lampung

No.SBU : Nomor : 00046958

Tanggal : 11 September 2014

No. Registrasi SBU : Nomor : 2-1871-14-086-1-08-000313 Tanggal : 11 September 2017

Klasifikasi : Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknis Konstruksi Transportasi

Kualifikasi : K2 Masa berlaku SBU : sampai dengan tanggal 11 September 2017 Penerbit SBU : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham/Susunan Persero

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 A. HASYIM, ST, MH 1871012106620002 Bandar Lampung 75 %

2 CANDRA, SE. 1871021912680002 Bandar Lampung 25 %

2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.772.861.9-324.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Pajak Tahun 2014 Nomor : 3241000000914 Tanggal 17 Maret 2015

Pengalaman TahunNo. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Tingkat Pendidikan Keahilan/Spesialisasi Kerja Sertifikat/

(Tahun) Ijazah1 2 3 4 5 6 7 8

1 TAUFIK KURAHMAN, ST, MT. 11 Januari 1971 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan - Madya 15 Tahun Team Leader Sertifikat Jalan : 0002856S2 Teknik Sipil Ijazah S1 : 17/70.II.S1/TS/2005

Ijazah S2 : 14 83.00236 / 2014

2 Ir. MANGATAS BUTAR-BUTAR 19 Februari 1956 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan - Utama 17 Tahun Tenaga Ahli Sertifikat Jalan : 0033609 / 2014Ahli Teknik Jembatan - Utama Sertifikat Jalan : 0102969 / 2014

Ijazah S1 : 109059/FT/2090

3 PARLINDUNGAN M. SIAHAAN, ST. 03 Maret 1972 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan - Madya 15 Tahun Tenaga Ahli Sertifikat Jalan : 0066401 / 2014Ahli Teknik Jembatan - Madya Sertifikat Jembatan : 0066635 / 2014

Ijazah S1 : 12.925/J22/PP/97

4 NITSON SIMAMORA, ST. 06 Mei 1970 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan - Madya 19 Tahun Tenaga Ahli Sertifikat Jalan : 0054979 / 2014Ahli Teknik Jembatan - Madya Sertifikat Jembatan : 0054980 / 2014

Ijazah S1 : 5655/305.5.4.FT/S1/AK-1998

5 SYAIFUL RACHMAN, ST. 05 Maret 1979 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan - Madya 11 Tahun Tenaga Ahli Sertifikat Jalan : 0068255 / 2014Ijazah S1 : 0755/38 5 S1/2004

G. DATA PERSONALIA

Kemampuan Manajerial

Ijazah S1 : 0755/38.5.S1/2004

6 YOGA MARTA AGUSTIAWAN, ST 21 Agustus 1982 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan - Madya 9 Tahun Tenaga Ahli Sertifikat :0095505 / 2014Ahli Teknik Jembatan - Madya Sertifikat :0095506 / 2014

Ijazah : 04 31.00926 / 2004

7 GAGAN WARGAWAN, ST. 01 Agustus 1965 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan - Madya 17 Tahun Tenaga Ahli Sertifikat : 0372522 / 2015Ahli Teknik Jembatan - Madya Sertifikat : 0372522 / 2015

Ijazah : 95 70199 / 1995

8 FAIRY SITUMORANG, A.Md 06 Maret 1963 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan - Madya 12 Tahun Inspector Sertifikat : 0081425 / 2014Ahli Teknik Jembatan - Madya No. Ijazah : 142/38.5.S0/1988

No. Ijazah : 01/021003/22201/S1/2014

9 DEDY SUDRAJAT, ST 08 Nopember 1978 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan - Madya 4 Tahun Inspector Sertifikat : 0081469 / 2014Ahli Teknik Jembatan - Madya Ijazah : 10.31.01140 / 2010

10 YAN YANUARIUS, ST. 19 Januari 1977 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Bangunan Gedung - 11 Tahun Inspector Sertifikat : 0205371/2015Madya Ijazah : 0466/38.S1/2003

11 VIDI WIRAWAN TINTO, ST 06 Juli 1979 S1 Teknik Sipil Ahli Muda Teknik Sipil 14 Tahun Inspector 006171/SKA/INTAKINDO/I/2013Ijazah : 0457/38.S1/2003

12 SAPTA WIJAYA, A.Md 10 Februari 1989 D III Teknik Sipil Ahli Teknik Sipil 5 Tahun Inspector Ijazah : 77044/NT/2009

13 PITRIANI 28 Nopember 1995 D1 Komputer Komputer 2 Tahun Operator Computer Ijazah :

14 INDAH BUDAYA PUTRI, SE. 09 September 1983 Sarjana Ekonomi Akuntansi 5 Tahun Administrasi Ijazah : 05.02.03969 / 2005

15 AGUS TOHARI 05 Agustus 1990 S M A Umum 4 Tahun Office Boy Ijazah :

Jenis Merk Tahun Lokasi Bukti StatusNo. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas dan Pembuatan Kondisi (%) Sekarang Kepemilikan

Perlengkapan Tipe(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A Perlengkapan Kantor1 Ruang Tamu 1 Ruang / 9 m2 6 Org Permanen 1990 80% Bandar Lampung Milik Sendiri2 Ruang Administrasi 1 Ruang / 6 m2 3 Org Permanen 1990 80% Bandar Lampung Milik Sendiri3 Ruang Komputer 1 Ruang / 9 m2 4 Org Permanen 1990 80% Bandar Lampung Milik Sendiri4 Meja Kantor 10 Bh 1/2 biro Lokal 2007 70% Bandar Lampung Milik Sendiri5 Kursi 25 Bh 1 Org Lokal 2009 70% Bandar Lampung Milik Sendiri6 Rak Buku 1 Bh 2 Pintu Lokal 2000 65% Bandar Lampung Milik Sendiri7 Filing Cabinet 1 Bh 3 Pintu Lion 1996 60% Bandar Lampung Milik Sendiri8 Meja Gambar 2 Bh A1 Lokal 1996 50% Bandar Lampung Milik Sendiri

B Peralatan Kantor1 Komputer 2 Unit 256 MB Pentium IV 2004 70% Bandar Lampung Milik Sendiri2 Komputer 2 Unit 128 MB Pentium IV 2003 70% Bandar Lampung Milik Sendiri3 Komputer 1 Unit 256 MB Milenium 2003 70% Bandar Lampung Milik Sendiri4 Laptop 4 350 GB Thosiba 2010 90% Bandar Lampung Milik Sendiri5 Laptop 1 350 GB Assus 2012 90% Bandar Lampung Milik Sendiri6 Printer 1 Unit A3, Folio IX6560 2013 50% Bandar Lampung Milik Sendiri7 Printer 1 Unit A3, Folio HP 1280 2003 50% Bandar Lampung Milik Sendiri8 Printer 1 Unit A3, Folio L 1300 2015 90% Bandar Lampung Milik Sendiri9 Scanner 2 Bh A4 Canon 2770 2015 90% Bandar Lampung Milik Sendiri10 Kalkulator 2 Bh 12 Digit Canon, FX 3800 1990 70% Bandar Lampung Milik Sendiri11 Mesin Tik 1 Bh Folio Royal 1990 60% Bandar Lampung Milik Sendiri12 White Board 1 Bh A0 Lokal 1996 70% Bandar Lampung Milik Sendiri13 Kamera digital 1 Bh 10 MB Pixel Samsung 2006 70% Bandar Lampung Milik Sendiri14 Sondir 1 2,5 Ton Mata Iwan besar 2009 75% Bandar Lampung Milik Sendiri15 Alat Ukur TS/WP 1 - Nikon 2009 75% Bandar Lampung Milik Sendiri

C Fasilitas Kantor1 Telepon 1 Bh - Panasonic 2000 65% Bandar Lampung Milik Sendiri2 Minibus 1 Unit 6 Orang Grand Livina 2009 75% Bandar Lampung Milik Sendiri3 Minibus 1 Unit 6 Orang Pajero Sport 2013 90% Bandar Lampung Milik Sendiri4 Sepeda Motor 1 Unit 1 Orang Yamaha, Vega R 2006 70% Bandar Lampung Milik Sendiri

H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

SUB. BIDANG RINGKASAN LOKASIPEKERJAAN LINGKUP ALAMAT NO / NILAI KONTRAK BA. SERAH

TELEPON TANGGAL (Rp.) TERIMA1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

BIDANG BINA MARGAPENGAWASAN JALAN

1 Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Sipil/ Memonitoring dan Pe- Way Kanan DPU Bina Marga Jl. ZA. Pagar Alam 01/KTR/PWS/BPS/X/1999 48.785.000,00 23-Feb-00 23-Feb-00 SP.Empat-Bl.Umpu-PK.Ratu, SP. Way Prasarana ngendalian Mutu Hasil Propinsi Lampung KM. 11 Rajabasa Tgl. 4 Oktober 1999 Tuba-Sri Rejeki Transportasi Pekerjaan Ir. Trie Wiebowo Sapoetro Bandar Lampung

2 Pengawasan Teknis Jalan Paket-Paket Sipil/ Memonitoring dan Pe- Lamteng DPU Bina Marga Prop. Jl. ZA. Pagar Alam 09/SPK-PL/WAS-JLN/ 32.843.000,00 15 Des 2000 15 Des 2000 peningkatan Jalan sebanyak 2 (dua) pakePrasarana ngendalian Mutu Hasil Lamtim Lampung, B.Lampung KM. 11 Rajabasa p3TP/2000 Tgl. 30-6-2000 sepanjang 22.95 KM Transportasi Pekerjaan Ir. Alpi Hanan Bandar Lampung

3 Pengawasan Teknis Peningkatan dan Sipil/ Memonitoring dan Pe- Way Kanan Dinas Bina Marga Jl. ZA. Pagar Alam 08-Pw/KTR/WAS-JLN/KP2TP 59.400.000,00 05 Agus 2004 02 Des 2004Penunjangan Jalan di Kabupaten Way Prasarana ngendalian Mutu Hasil Propinsi Lampung KM. 11 Rajabasa /VIII/2004Kanan I Transportasi Pekerjaan Ir. Taufik Hidayat, MM Bandar Lampung

4 Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Sipil/ Memonitoring dan Pe- Metro Dinas Pu Bina Marga Metro 02.01/WAS/KTR/PJJ/PU-BM/ 144.000.000,00 22 Des 2004 22 Des 2004 dan Jembatan Prasarana ngendalian Mutu Hasil Kota Metro 2004, Tgl. 20 September 2004

Transportasi Pekerjaan Ir. Agus Supriyanto

5 Biaya Jasa Supervisi Peningkatan Jalan Sipil/ Memonitoring dan Pe- Way Kanan Dinas PU dan Komplek Perkantoran 009/DPUP-KTR/SUV/WK/ 33.710.000,00 27 Des 2005 27 Des 2005 Kecamatan Bahuga Prasarana ngendalian Mutu Hasil Pertambangan Pemda Ramik Ragom 2005, Tgl. 4 Oktober 2005

Transportasi Pekerjaan Kab. Way Kanan Blambangan UmpuIr. Kussarwono, MT

6 Biaya Jasa Supervisi Peningkatan Jalan Sipil/ Memonitoring dan Pe- Way Kanan Dinas PU dan Komplek Perkantoran 010/DPUP-KTR/SUV/WK/ 29.214.000,00 27 Des 2005 27 Des 2005 Kecamatan Baradatu Prasarana ngendalian Mutu Hasil Pertambangan Pemda Ramik Ragom 2005, Tgl. 4 Oktober 2005

Transportasi Pekerjaan Kab. Way Kanan Blambangan UmpuIr. Kussarwono, MT

7 Pengawasan Teknis Jalan Sanggi - Sipil/ Memonitoring dan Pe- Bengkunat Dinas Bina Marga Jl. ZA. Pagar Alam 03/KTR/P2JJ/2005 212.236.000,00 15 Des 2005 15 Des 2005 Bengkunat dan Jalur Ganda - TanggamusPrasarana ngendalian Mutu Hasil Tanggamus Propinsi Lampung KM. 11 Rajabasa Tgl. 25 Juli 2005 Sepanjang 8,5 Km Transportasi Pekerjaan Ir. Paul Ames Halomoan, M.Sc Bandar Lampung

8 Inspeksi Rutin Jembatan Status Propinsi sSipil/ Memonitoring dan Pe- Propinsi Lampung Dinas Bina Marga Jl. ZA. Pagar Alam 08/KTR/III.04/KP3JJ/VIII/ 98.989.000,00 19 Nop 2005 19 Nop 2005Propinsi Lampung Prasarana ngendalian Mutu Hasil Propinsi Lampung KM. 11 Rajabasa 2005 Tgl.15 Agustus 2005

Transportasi Pekerjaan Ir. Cece Sutapa, M.Eng Bandar Lampung

9 Pengawasan Teknis Pemeliharaan Sipil/ Memonitoring dan Pe- Kab. Lamtim Dinas Bina Marga Komplek Perkantoran 2,07/KTR-PENGW/BM-LTM/ 44.732.000,00 10 Oktober 2006 10 Oktober 2006Periodik Jalan Kabupaten (DAK) Prasarana ngendalian Mutu Hasil Kab. Lamtim Pemerintah Kab. VII/2006

Transportasi Pekerjaan Welson, ST Lamtim Tgl. 11 Juli 2006

10 Pengawasan Teknis Pembangunan/PeningSipil/ Memonitoring dan Pe- Kab. Lamtim Dinas Bina Marga Komplek Perkantoran 6.01/KTR-PENGW/BM-LTM/ 39.823.000,00 10 Oktober 2006 10 Oktober 2006 katan Jalan untuk mendukung Jalan Prasarana ngendalian Mutu Hasil Kab. Lampung Timur Pemda Lampung VII/2006 Propinsi Transportasi Pekerjaan Timur Tgl. 11 Juli 2006

NO. NAMA PEKERJAAN

PEMBERI TUGAS/PEKERJAAN BERDASARKAN

I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

KONTRAKTANGGAl SELESAI

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NAMA

BIDANG/ RINGKASAN LOKASISUB. BIDANG LINGKUP ALAMAT NO / NILAI KONTRAK BA. SERAH


11 Supervisi/Pengawasan Fisik Prasarana Sipil/ Memonitoring dan Pe- Prop. Lampung DPU Direktorat Jl. Kantor Pos No.2 01/KTR-Supervisi/P2S-AGRO/ 98.960.000,00 20 Agus 2007 20 Agus 2007dan Sarana Agropolitan TA. 2007 Prasarana ngendalian Mutu Hasil Jendral Cipta Karya Teluk Betung LPG/IV/2007

Transportasi Pekerjaan Akuan AR, ST, MM Bandar Lampung Tgl. 23 April 2007

12 Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Tanggamus DPU Kabupaten Jl.Jend. A.Yani No.09 600/005/BM-PJK/Pws.Pkt-15/ 171.956.000,00 22 Des 2007 22 Des 2007 Kabupaten Wilayah VI Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Tanggamus Komplek Pemda VII/2007

Enjiniring Kons Pekerjaan Ir.Hi.Darul Jalal Anwar,MM Tanggamus Tgl. 25 Juli 2007truksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

13 Supervisi/Pengawasan Fisik Prasarana Sipil/ Memonitoring dan Pe- Prop. Lampung DPU Direktorat Jenderal Jl. Gatot Subroto 01/KTR-SUPERVISI/P2S- 99.000.000,00 10 Maret 2008 07 Juli 2008dan Sarana Agropolitan TA. 2008 Prasarana ngendalian Mutu Hasil Cipta Karya No. 50 Garuntang AGRO/LPG/III/2008

Transportasi Pekerjaan Akuan AR, ST, MM Bandar Lampung

14 Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Tanggamus DPU Kab. Tanggamus Jl.A.Yani No. 09 600/005/BM-PJK/Pws.Pkt-13/ 115.500.000,00 22-Des-08 22-Des-08 Kabupaten Wilayah IV Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Drs.Mukhlis Basri, ST,MT Komplek Pemda VIII/2007

Enjiniring Kons Pekerjaan Tanggamus Tgl. 25 Agustus 2008truksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

15 Pegawasan Peningkatan s/d ATB IKK Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Way Kanan DPU Kab. Way Kanan Komplek Perkantoran 02/KTR/SPV-BM.APBD-P/ 74.725.000,00 25 Sept 2008 13 Des 2008Negeri Baru Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Drs. Ali Rahman, MM, MH Pemda Ramik Ragom DPU-WK/2008

Enjiniring Kons Pekerjaan Blambangan Umputruksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

16 Pengawasan Pembangunan/Peningkatan Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Way Kanan DPU Kab. Way Kanan Komplek Perkantoran 08/KTR-SUV.BM-APBD/ 89.772.000,00 25-Nop-10 25-Nop-10Jalan Kec. Blambangan Umpu 4 Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Marsudi Budi, BE Pemda Ramik Ragom DPU-WK/2010

Enjiniring Kons Pekerjaan Blambangan Umpu Tgl. 29 Juli 2010truksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

17 Pengawasan Pembangunan Jalan Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Kab. Lampung Dinas Bina Marga Jl. ZA. Pagar Alam 06/KTR/JK-PW.06/JK-SU/ 287.087.000,00 09 Mar 2011 05 Agus 2011di Kab. Lampung Barat Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Barat Provinsi Lampung KM. 11 Rajabasa KMEP-P/III.09/2011

Enjiniring Kons Pekerjaan Ir. Arief Hidayat, MM Bandar Lampung Tanggal 09 Maret 2011truksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

NAMA

KONTRAKTANGGAl SELESAI

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEKERJAAN BERDASARKANNO. NAMA PEKERJAAN

PEMBERI TUGAS/



18 Pengawasan Teknis Jalan Imam Bonjol, Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Bandar Lampung Dirjen Binar Marga Jl. ZA. Pagar Alam 09/KTR-PW/P2JN/IV/2011 516.616.000,00 07 Nop 2011 07 Nop 2011Jalan Kartini, Jalan Monginsidi (Bandar Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Balai Besar PJN III KM. 11 RajabasaLampung) (PW-09) Enjiniring Kons Pekerjaan Subagio, ST, MT Bandar Lampung Tgl. 11 April 2011

truksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

19 Pengawasan Kawasan 5 Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Bandar Lampung Dinas PU Kota Bandar Jl.P.Sabesi No. 68 12/SPK-PP/PL-12/IV.32/2011 49.867.000,00 07 Des 2011 07 Des 2011Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Lampung Sukarame - BandarEnjiniring Kons Pekerjaan Ir. Purna Irawansyah, MT Lampung Tgl. 16 November 2011truksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

20 Pengawasan Pembangunan Jalan Non Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Kab. Lampung Dinas Bina Marga Jl. ZA. Pagar Alam 02.j/JK-PW.04/KTR/KMEP-P/ 244.293.000,00 12 Okt 2012 12 Okt 2012 Link di Wilayah UPTD I (Kabupaten Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Selatan Provinsi Lampung KM. 11 Rajabasa APBD/KPTS/III.09/2012 Lampung Selatan) Enjiniring Kons Pekerjaan Ir. Arief Hidayat, MM Bandar Lampung Tgl. 15 Juni 2012


21 Pengawasan Teknis Pembangunan Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Kab. Tanggamus Dinas PU Kabupaten Jl.Jend.A.Yani No.09 600/002/PWS-6/BM/30/2014 184.690.000,00 26 Des 2014 26 Des 2014 Jembatan Kabupaten Wilayah I Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Selatan Tanggamus Komplek Pemda Tgl. 25 Februari 2014

Enjiniring Kons Pekerjaan Tanggamus Kota Agungtruksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

22 Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Trimurejo Dinas PU Kabupaten Jl.Jend.A.Yani No.70 620/16/KTR.SPV-SUD/D.13/V/2015 207.081.000,00 23 Agustus 2015 23 Agustus 2015Kecamatan Trimurejo Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Lamteng Lampung tengah Bandar Jaya Tgl. 26 Mei 2015

Enjiniring Kons Pekerjaan Ir. Hendy Setiajayatruksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

23 Pengawasan Coer Team Wilayah I Memonitoring dan Pe- Tersebar di Dinas Bina Marga Jl. ZA. Pagar Alam 620.12/KSL-BM.18/KTR/SU/KME-P/III.09/2015 995.553.000,00 08 Juli 2015 19 Des 2015(KSL-BM.18) ngendalian Mutu Hasil Wilayah Provinsi Provinsi Lampung KM. 11 Rajabasa Tgl. 06 Juli 2015

Pekerjaan Lampung Febrizal levi Sukmana, ST,MT. Bandar Lampung 620.12/ADD.01/KSL-BM.18/KTR/SU/KME-P/III.09/2015

Tgl. 08 Juli 2015

NAMA PEKERJAAN

PEMBERI TUGAS/KONTRAK

TANGGAl SELESAI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NAMA

PEKERJAAN BERDASARKAN

Pengawasan Rekayasa/Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknis Sipil Transportasi

NO.



BIDANG BINA MARGAPENGAWASAN JALAN

1 Pengawasan Pembangunan/Peningkatan Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Way Kanan DPU Kab. Way Kanan Komplek Perkantoran 08/KTR-SUV.BM-APBD/ 89.772.000,00 25-Nop-10 25-Nop-10Jalan Kec. Blambangan Umpu 4 Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Marsudi Budi, BE Pemda Ramik Ragom DPU-WK/2010

Enjiniring Kons Pekerjaan Blambangan Umpu Tgl. 29 Juli 2010truksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

2 Pengawasan Pembangunan Jalan Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Kab. Lampung Dinas Bina Marga Jl. ZA. Pagar Alam 06/KTR/JK-PW.06/JK-SU/ 287.087.000,00 09 Mar 2011 05 Agus 2011di Kab. Lampung Barat Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Barat Provinsi Lampung KM. 11 Rajabasa KMEP-P/III.09/2011

Enjiniring Kons Pekerjaan Ir. Arief Hidayat, MM Bandar Lampung Tanggal 09 Maret 2011truksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

3 Pengawasan Teknis Jalan Imam Bonjol, Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Bandar Lampung Dirjen Binar Marga Jl. ZA. Pagar Alam 09/KTR-PW/P2JN/IV/2011 516.616.000,00 07 Nop 2011 07 Nop 2011Jalan Kartini, Jalan Monginsidi (Bandar Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Balai Besar PJN III KM. 11 RajabasaLampung) (PW-09) Enjiniring Kons Pekerjaan Subagio, ST, MT Bandar Lampung Tgl. 11 April 2011


4 Pengawasan Kawasan 5 Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Bandar Lampung Dinas PU Kota Bandar Jl.P.Sabesi No. 68 12/SPK-PP/PL-12/IV.32/2011 516.616.000,00 07 Des 2011 07 Des 2011Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Lampung Sukarame - BandarEnjiniring Kons Pekerjaan Ir. Purna Irawansyah, MT Lampung Tgl. 16 November 2011truksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

5 Pengawasan Pembangunan Jalan Non Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Kab. Lampung Dinas Bina Marga Jl. ZA. Pagar Alam 02.j/JK-PW.04/KTR/KMEP-P/ 244.293.000,00 12 Okt 2012 12 Okt 2012 Link di Wilayah UPTD I (Kabupaten Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Selatan Provinsi Lampung KM. 11 Rajabasa APBD/KPTS/III.09/2012 Lampung Selatan) Enjiniring Kons Pekerjaan Ir. Arief Hidayat, MM Bandar Lampung Tgl. 15 Juni 2012


6 Pengawasan Teknis Pembangunan Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Kab. Tanggamus Dinas PU Kabupaten Jl.Jend.A.Yani No.09 600/002/PWS-6/BM/30/2014 184.690.000,00 26 Des 2014 26 Des 2014 Jembatan Kabupaten Wilayah I Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Selatan Tanggamus Komplek Pemda Tgl. 25 Februari 2014

Enjiniring Kons Pekerjaan Tanggamus Kota Agungtruksi & InstalasiPek. Teknik


TANGGAl SELESAI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NAMANO. NAMA PEKERJAAN

J. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR

PEKERJAAN BERDASARKAN

BIDANG/ RINGKASAN LOKASI BA. SERAH SUB. BIDANG LINGKUP ALAMAT NO / NILAI KONTRAK TERIMA

TELEPON TANGGAL (Rp.) (PHO)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7 Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Jasa Inspeksi Memonitoring dan Pe- Trimurejo Dinas PU Kabupaten Jl.Jend.A.Yani No.70 620/16/KTR.SPV-SUD/D.13/V/20 207.081.000,00 23 Agustus 2015 23 Agustus 2015Kecamatan Trimurejo Tehnik/ Jasa ngendalian Mutu Hasil Lamteng Lampung tengah Bandar Jaya Tgl. 26 Mei 2015

Enjiniring Kons Pekerjaan Ir. Hendy Setiajayatruksi & InstalasiPek. TeknikSipil Transportasi

8 Pengawasan Coer Team Wilayah I Memonitoring dan Pe- Tersebar di Dinas Bina Marga Jl. ZA. Pagar Alam 620.12/KSL-BM.18/KTR/SU/KME-P/I 995.553.000,00 08 Juli 2015 19 Des 2015(KSL-BM.18) ngendalian Mutu Hasil Wilayah Provinsi Provinsi Lampung KM. 11 Rajabasa Tgl. 06 Juli 2015

Pekerjaan Lampung Febrizal levi Sukmana, ST Bandar Lampung 620.12/ADD.01/KSL-BM.18/KTR/SU/KME-P/III.09/2015

Tgl. 08 Juli 2015

NAMA

Pengawasan Rekayasa/Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknis Sipil Transportasi

NO. NAMA PEKERJAAN


TANGGAl SELESAI MENURUTPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

K DATA PEKERJAAN YANG SEDANG BERJALAN

BIDANG/ LOKASISUB. BIDANG ALAMAT NO / NILAI KONTRAK PRESTASI

TELEPON TANGGAL (Rp.) (RENCANA) % KERJA (%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG BERJALAN

NO. NAMA PEKERJAAN

PEMBERI TUGAS/KONTRAK PROGRES TERAKHIR

PENGGUNA JASA

NAMA

N I H I L

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanki administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bandar Lampung, 08 Maret 2016

CV. JAIM DAN REKAN

A.HASYIM, ST, MH Direktur

dokumen kualifikasi bm.ksl-69

Documents