TEKNIK dan PRAKTIK DOKUMENTASI

BERDASARKAN TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN

PADA TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN

 

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kelompok VIAndina Oktavianty

Faiz JunaidiMillia Rizky Rachmadani

Novia Yenita

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan

• Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991).

Lanjutan…

Dokumentasi pengkajian merupakan catatan hasil pengkajian untuk mengumpulkan informasi tentang pasien, membuat data dasar tentang klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien

Lanjutan...

Pengkajian keperawatan merupakan

suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan masalah / diagnosa keperawatan

B. Kegiatan dalam Pengkajian : 1. Pengumpulan / koleksi data 2. Validasi data 3. Organisasi data

4. Identifikasi pola / masalah

Metode Pengumpulan Data :– Wawancara (interview), – Pengamatan (observasi), – Pemeriksaan fisik (pshysical assessment).

Jenis Data dalam Pengkajian

1. Data Objektif, disebut juga tanda- tanda vital sign 2. Data Subjektif, disebut juga gejala 3. Karakteristik data yang baik yaitu, lengkap, akurat, nyata, & relevan 4. Pengorgansisaian Data

C. Jenis Dokumentasi Pengkajian

a. Pengkajian Awal ( Initial Assesment ) Dilakukan ketika pasien masuk rumah sakit. b. Pengkajian Selanjutnya

Menguatkan dan memperluas informasi dasar yang diperoleh selama pengkajian awal.

c. Pengkajian Ulang Adalah informasi yang diperoleh dari aktivitas

evaluasi dari proses keperawatan.d. Pengkajian Kembali

Perawat harus memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya untuk petunjuk baru bagi masalah pasien.

D. Catatan Pengkajian Awal

Format dalam catatan pengkajian awal :

1. Format tanya jawab2. Cheklist dengan format terbuka3. Format kuisioner pasien

E. Catatan Pengkajian Terus-Menerus Pengkajian selanjutnya dicatat dalam catatan

kemajuan perawat atau pada lembar yang sesuai. F. Data Penguat Adalah informasi yang diulang atau data yang

sudah dikumpulkan sebelumnya, didokumentasikan untuk menunjukkan monitoring pasien yang terus-menerus dalam memecahkan masalah klien

G. Data yang dikembangkan Perawat mendokumentasikan data relevan yang

dikembangkan dalam catatan kemajuan guna mendukung penilaian keperawatan.

H. Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan kedalam Proses pembuatan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu dicatat dalam catatan klinis.

I. Metode Dokumentasi Pengkajian

Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian diantaranya :

Gunakan format yang sistematis Gunakan format yang telah tersusun Kelompokkan data-data berdasarkan model

pendekatan yang digunakan

Lanjutan

Tulis data obyektif Sertakan pernyataan yang mendukung

interpretasi data obyektif Jelaskan observasi dan temuan secara

sistematis Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan

disepakati di instansinya Tuliskan secara jelas dan ringkas

J. Masalah Pengkajian Prioritas

Di awal pertemuan dengan pasien perawat harus berfokus pada empat prioritas pengkajian antara lain :

1. Masalah 2. Risiko cedera pada pasien 3. Potensial untuk perawtan diri setelah

pemulangan 4. Kebutuhan penyuluhan pasien & keluarga

K. Elemen Pengkajian Psikososial

Hal-hal yang perlu dikaji pada pengkajian psikososial : 1. Keyakinan agama & spiritual 2. Riwayat & orientasi seksual 3. Riwayat penganiayaan fisik / seksual 4. Aktivitas di waktu luang & reaksi serta riwayat masa kanak-kanak

5. Latar belakang sosial, teman sebaya, & lingkungan tempat asal pasien

6. Lingkungan keluarga 7. Situasi kehidupan terakhir 8. Faktor sosial, etnik, kesehatan & emosi

L. Bentuk Format Pengkajian Masuk

1. Format terbuka

Format ini biasanya berupa daftar sistem yang diikuti oleh baris-baris kosong tempat perawat menuliskan informasi tentang keluhan spesifik pasien dan juga gejala yang disangkal pasien.

dokep format pengkajian\dokep_0001.jpg

2. Format tertutupFormat tersebut biasanya berisi sejumlah gejala pada sistem tubuh, yang masing-masing disertai sebuah kotak untuk diberi tanda jika gejala tersebut ada.

dokep format pengkajian\dokep_0002.jpg

Lanjutan...

3. Pengkajian fisikFormat pengkajian sistem tubuh yang terbaru dilengkapi dengan bagian untuk mendokumentasikan hasil pengkajian fisik.

dokep format pengkajian\dokep_0003.jpg FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN narasi ksong.docx FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN narasi isi.docx

M. Tips untuk melengkapi pegkajian 1. Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup

ter- perinci 2. Jika tempat pada format tidak cukup untuk

menulis kan temuan, biarkan bagian tsb tetap kosong 3. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, terasa & tercium pada saat pengkajian 4. Gunakan sistem PQRST u/ mengumpulkan data tentang nyeri yang dialami pasien

5. Gunakan skala nyeri ketika mendokumentasikan nyeri

Lanjutan

6. Gunakan kata-kata pasien ketika menggambarkan keluhan utama

7. Dokumentasikan gejala yang disangkal pasien dan temuan negatif

dari pemeriksaan fisik

8. Jika pasien tidak dapat memberikan informasi selama pengakjian

awal, catat alasannya

9. Merupakan hal yang sangat membantu jika mengarahkan format

pengkajian pediatrik berdasarkan kelompok usia/perkembangan

10. Pertimbangkan untuk menghilangkan pencatatan tentang daftar

pakaian di fasiliitas perawatan akut

11. Pastikan bahwa dalam pengkajian awal terdapat bagian untuk

pencatatan alergi

Sekian&

Terimakasih