7/31/2019 Dody Firmanda 2012 - RSUD Soekandar Mojosari Mojokerto 28-29 Agustus 2012 Format Clinical Pathways

1/5

CLINICAL PATHWAYS

RSUD SOEKANDAR, MOJOSARI, MOJOKERTO

..Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

..kg

Tinggi Badan:

..cm

Nomor Rekam Medis

Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

.

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:

Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter

Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:

Obat obatan:..

Nutrisi:

Mobilisasi:

Hasil (Outcome):..

..

..

Pendidikan/RencanaPemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya

Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9

DPJP:

Utama .. DPJP Operasi:

Penyerta .. DPJP Anestesi.....................

. .. ..

Verifikator:

Komplikasi .. ..

7/31/2019 Dody Firmanda 2012 - RSUD Soekandar Mojosari Mojokerto 28-29 Agustus 2012 Format Clinical Pathways

2/5

7/31/2019 Dody Firmanda 2012 - RSUD Soekandar Mojosari Mojokerto 28-29 Agustus 2012 Format Clinical Pathways

3/5

7/31/2019 Dody Firmanda 2012 - RSUD Soekandar Mojosari Mojokerto 28-29 Agustus 2012 Format Clinical Pathways

4/5

CLINICAL PATHWAYS

RSUD SOEKANDAR, MOJOSARI, MOJOKERTO

..Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

..kg

Tinggi Badan:

..cm

Nomor Rekam Medis

Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

.

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (R

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis:Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter

Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:

Obat obatan:..

Nutrisi:

Mobilisasi:

Hasil (Outcome):

....

..

Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:

Jumlah Biaya

Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9

DPJP:

Utama .. DPJP Operasi:

Penyerta .. DPJP Anestesi.....................

. .. ..

Verifikator..

Komplikasi .. ..

7/31/2019 Dody Firmanda 2012 - RSUD Soekandar Mojosari Mojokerto 28-29 Agustus 2012 Format Clinical Pathways

5/5

CLINICAL PATHWAYS

RSUD SOEKANDAR, MOJOSARI, MOJOKERTO

..Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

..kg

Tinggi Badan:

..cm

Nomor Rekam Medis

Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

.

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya

Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:

Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter

Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:

Obat obatan:..

.

Nutrisi:

Mobilisasi:

Hasil (Outcome):

..

..

..

Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:

Jumlah Biaya

Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9

PPJP:: Utama .. DPJP Operartor:

Penyerta .. DPJP Anestesi:...........................

. .. Verifikator:

Komplikasi .. . ..