file · web viewdiagnosa: implementasi. evaluasi. 1. manajemen hiperglikemia. aktivitas:...

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1 Manajemen Hiperglikemia

Aktivitas:

Memantau peningkatan gula darah

Memantau gejala hiperglikemia, poliuria,

polidipsi,

poliphagi, dan kelelahan.

Memberikan insulin yang sesuai novrapid 3x

8 iu

Memantau status cairan

S : Klien mengatakan masih sering kencing,merasa lapar-lapar, dan haus-haus

O : GDS : 190Klien nampak mengkonsumsi makanan selain yang disediakan rumah sakit

A :

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / tanggal : Rabu/18 September 2013 Ruangan : interne pria

Nama : Tn S No. RM :

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Resiko Ketidakstabilan Kadar

Glukosa Darah berhubungan

dengan ketidak taatan

manajemen diabetes

Manajemen Hiperglikemia

Aktivitas:



polidipsi,



8 iu


S :

Klien mengatakan masih sering

kencing,merasa lapar-lapar, dan haus-

haus

O :

GDS : 190

Klien nampak mengkonsumsi

makanan selain yang disediakan

rumah sakit

A : Masalah belum teratasi

P: Intervensi lanjutkan


Memberikan pendidikan kesehatan

2 Kerusakan Integritas Jaringan

berhubungan dengan

Perubahan Sirkulasi

Perawatan Luka

Aktifitas :

Mengganti balutan plester dan debris

Mencatat karakteristik luka termasuk warna, bau

dan ukuran

Membersihkan dengan larutan saline atau

nontoksik yang sesuai

Memberikan pemeliharaan kulit luka bernanah

sesuai kebutuhan

Mengurut sekitar luka untuk merangsang

sirkulasi

Menggunakan salep yang cocok pada kulit/

lesi, yang sesuai

Membalut dengan perban yang cocok

Mempertahankan teknik steril ketika merawat

luka

Memeriksa luka setiap mengganti perban

Membandingkan dan mencatat secara

teratur perubahan-perubahan pada luka

S :

Klien mengatakan luka dikaki kanan tidak

sembuh sembuh bernanah dan berbau

O

Ukuran luka pada telapak kaki kanan 15x

5 cm bernanah dan terdapat jaringan

nekrotik berwarna kuning

Luka pada punggung kaki ukuran 5x 5 cm

tidak bernanah berwarna kemerahan

Pada tumit tumit terdapat jaringan nekrotik

berwarna hitam ukuran 3x 5 cm

A :

Masalah belum teratasi

P :

Intervensi lanjutkan

Perawatan luka

3 Nyeri Akut berhubungan

dengan agen cidera

.Manajemen nyeri

Aktivitas :

Observasi tanda non verbal dari ketidak

S :

klien mengatakan nyerinya sudah

berkurang

nyamanan

Gunakan komunikasi terapeutik

Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien

tentang nyeri

Gali faktor yang menyebabkan nyeri

bertambah atau berkurang

Kontrol faktor lingkungan yang

mempengaruhi ketidaknyamanan

Ajari untuk meberikan teknik

nonfarmakologi teknik nafas dalam

Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai

dengan respon pasien

Anjurkan untuk istirahat tidur untuk

mengurangi nyeri

2. Pemberian Analgetik

Aktivitas :

Tentukan lokasi,karakteristik, kualitas dan

hebatnya nyeri.

Cek order mengenai obat, dosis dan frekuensi

analgetik yang diberikan tramadol 3x 1

ampul

Monitor tanda-tanda vital sebelum dan

O : Skala nyeri 5

Tekanan darah : 130/90 mmhg

Nadi 80x/i

Pernafasan 20x

Klien mempraktekan teknik nafas dalam

A :

Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi lanjutkan

Manajemen nyeri

Pemberian analgetik

sesudah pemberian obat analgetik

Dokumentasikan respon analgetik dan

dampak negatif


Hari / tanggal : Kamis/19 September 2013 Ruangan : interne pria






manajemen diabetes


Aktivitas:



polidipsi,



8 iu


S :



haus

O :

GDS : 200

Klien nampak mengkonsumsi

makanan selain yang disediakan

rumah sakit






berhubungan dengan

Perubahan Sirkulasi

Perawatan Luka

Aktifitas :



dan ukuran




sesuai kebutuhan


sirkulasi


lesi, yang sesuai



luka




S :



O








A :


P :


Perawatan luka


dengan agen cidera

.Manajemen nyeri

Aktivitas :


S :


berkurang

nyamanan



tentang nyeri










mengurangi nyeri


Aktivitas :


hebatnya nyeri.



ampul


O : Skala nyeri 5


Nadi 80x/i

Pernafasan 16x


A :



Manajemen nyeri

Pemberian analgetik



dampak negatif


Hari / tanggal : Jumat/20 September 2013 Ruangan : interne pria






manajemen diabetes


Aktifitas:



polidipsi,



8 iu


Pendidikan :

Diet yang di anjurkan :

Aktifitas :

Gali pengetahuan pasien tentang diet diabetes

Jelaskan tujuan dari pemngatuaran diet

Informasikan pasien berapa lama diet harus

dipatuhi

Instruksikan makanan yang boleh dan tiadak

boleh di konsumsi

S :



haus

O :

GDP : 130

GD 2 jam PP : 185

Klien mengatakan berusaha patuh pada

diet yang di berikan





Libatkan keluarga dalam pengaturan diet

pasien


berhubungan dengan

Perubahan Sirkulasi

Perawatan Luka

Aktifitas :



dan ukuran




sesuai kebutuhan


sirkulasi


lesi, yang sesuai



luka




S :



O








A :


P :


Perawatan luka

Persiapan pre op debridement luka


dengan agen cidera

.Manajemen nyeri

Aktivitas :


nyamanan



tentang nyeri










mengurangi nyeri


Aktivitas :


hebatnya nyeri.


S :


berkurang

O : Skala nyeri 5


Nadi 80x/i

Pernafasan 20x


A :



Manajemen nyeri

Pemberian analgetik


ampul




dampak negatif


Hari / tanggal : Sabtu/21 September 2013 Ruangan : interne pria






manajemen diabetes


Aktifitas:



polidipsi,



8 iu

Levemir 1x 4 iu


S :



haus

O :

GDS : 215





berhubungan dengan

Perubahan Sirkulasi

Perawatan Luka

Aktifitas :



dan ukuran



S :



O





sesuai kebutuhan


sirkulasi


lesi, yang sesuai



luka








A :


P :


Perawatan luka



dengan agen cidera

.Manajemen nyeri

Aktivitas :


nyamanan



tentang nyeri



S :


berkurang

O : Skala nyeri 5


Nadi 80x/i

Pernafasan 20x


A :








mengurangi nyeri


Aktivitas :


hebatnya nyeri.



ampul




dampak negatif



Manajemen nyeri

Pemberian analgetik


Hari / tanggal : Minggu/22 September 2013 Ruangan : interne pria






manajemen diabetes


Aktifitas:



polidipsi,



8 iu

Levemir 1x4 iu


S :



haus

O :

GDS : 200





berhubungan dengan

Perubahan Sirkulasi

Perawatan Luka

Aktifitas :



dan ukuran



S :



O





sesuai kebutuhan


sirkulasi


lesi, yang sesuai



luka




Penndidikan : preoperatif

Informasikan pada pasien hari dan waktu

akan dilakukan operasi

Informasikan pada pasien berapa lama

waktu yang diperlukan untuk operasi

Berikan waktu pasien untuk bertanya

Jelaskan persiapan operasi

Jelaskan situasi ruangan operasi

Ajarkan teknik relaksasi





A :


P :


Perawatan luka


3 Nyeri Akut berhubungan .Manajemen nyeri S :

dengan agen cidera Aktivitas :


nyamanan



tentang nyeri










mengurangi nyeri


Aktivitas :


hebatnya nyeri.




berkurang

O : Skala nyeri 5


Nadi 80x/i

Pernafasan 20x


A :



Manajemen nyeri

Pemberian analgetik

ampul




dampak negatif


Hari / tanggal : Senin/23 September 2013 Ruangan : interne pria






manajemen diabetes


Aktifitas:



polidipsi,



8 iu


S :



haus

O :

GDS : 200





berhubungan dengan

Perubahan Sirkulasi

Perawatan Luka

Aktifitas :



dan ukuran




S :



O





sesuai kebutuhan


sirkulasi


lesi, yang sesuai



luka







Klien batal operasi hari ini

A :


P :


Perawatan luka


dengan agen cidera

.Manajemen nyeri

Aktivitas :


nyamanan



tentang nyeri



S :


berkurang

O : Skala nyeri 5


Nadi 80x/i

Pernafasan 20x


A :








mengurangi nyeri


Aktivitas :


hebatnya nyeri.



ampul




dampak negatif



Manajemen nyeri

Pemberian analgetik


Hari / tanggal : Selasa/24 September 2013 Ruangan : interne pria






manajemen diabetes


Aktifitas:



polidipsi,



8 iu


S :



haus

O :

GDS : 200





berhubungan dengan

Perubahan Sirkulasi

Perawatan Luka

Aktifitas :



dan ukuran




sesuai kebutuhan


S :



O







sirkulasi


lesi, yang sesuai



luka





A :


P :


Perawatan luka

Persiapan pre op debridement


dengan agen cidera

.Manajemen nyeri

Aktivitas :


nyamanan



tentang nyeri





S :


berkurang

O : Skala nyeri 5


Nadi 80x/i

Pernafasan 20x


A :







mengurangi nyeri


Aktivitas :


hebatnya nyeri.



ampul




dampak negatif


Manajemen nyeri

Pemberian analgetik





1 S : Jam 13 00

Klien mengatakan ia puasa untuk

persiapan operasi dari jam 12 malam

Klien mengeluh pusing, gemetaran

O :

GDS : 80

TD : 110/70

N : 100

P : 20x1

A : Masalah hipoglikemia

P: Intervensi

Manajemen manajemen hipoglikemia






Glukosa Darah

Manajemen hiporglikemia

Memantau gejala hipoglikemia

seperti:tremor, berkeringat,

gugup, tacikardi, palpitasi, mengigil,

perubahan perilaku, coma.

Memberikan karbohidrat sederhana yang

sesuai

Memberikan glukosa yang sesuai

Melaporkan segera pada dokter

Memperhatikan jalan nafas

Mempertahankan akses IV

Lindungi jangan sampai cedera

Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai

gejala,

faktor resiko, pencegahan hipoglikemi

S :

Klien mengatakan dia merasa lebih baik

O :

TD : 110/70

N : 80

A : Masalah teratasi

P: Intervensi hentikan


berhubungan dengan

Perubahan Sirkulasi

Perawatan Luka

Aktifitas :



S :



O

dan ukuran




sesuai kebutuhan


sirkulasi


lesi, yang sesuai



luka











A :


P :


Perawatan luka

Persiapan pre op debridement


dengan agen cidera

.Manajemen nyeri

Aktivitas :


nyamanan


S :


berkurang

O : Skala nyeri 5



tentang nyeri










mengurangi nyeri


Aktivitas :


hebatnya nyeri.



ampul




Nadi 80x/i

Pernafasan 20x


A :



Manajemen nyeri

Pemberian analgetik

dampak negatif


Hari / tanggal : Kamis/26 September 2013 Ruangan : interne pria



1 Ansietas b/d perubahan status

kesehatan

Penurunan ansietas

Aktifitas :

Tenangkan pasien

Jelaskan semua prosedur tindakan pada

pasien

Berikan informasi sehubungan dengan

tindakan

Kaji tingkat kecemasan klien

Dengarkan klien dengan penuh perhatian



Dorong klien mengunkan sumber agama

Berikan lingkungan yang nyaman.

Penndidikan : preoperatif

Informasikan pada pasien hari dan waktu

akan dilakukan operasi

Informasikan pada pasien berapa lama

waktu yang diperlukan untuk operasi

S : klien mengatakan dia merasa lebih

tenang

O :

Klien mampak tenang

Klien mengunakan teknik nafas dalam

TD ; 110/70

N; 80x/1

P : 16x/i

A:

Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Berikan waktu pasien untuk bertanya

Jelaskan persiapan operasi

Jelaskan situasi ruangan operasi



Hari / tanggal : Jumat/27 September 2013 Ruangan : interne pria






manajemen diabetes


Aktifitas:



polidipsi,



8 iu


S :



haus

O :

GDS : 2190





dengan agen cidera

.Manajemen nyeri

Aktivitas :


nyamanan



tentang nyeri




S :


berkurang

O : Skala nyeri 4


Nadi 80x/i

Pernafasan 20x


A :







mengurangi nyeri


Aktivitas :


hebatnya nyeri.



ampul




dampak negatif



Manajemen nyeri

Pemberian analgetik


Hari / tanggal : Sabtu/28 September 2013 Ruangan : interne pria






manajemen diabetes


Aktifitas:



polidipsi,



8 iu


S :



haus

O :

GDS : 185





dengan agen cidera

.Manajemen nyeri

Aktivitas :


nyamanan



tentang nyeri





S :


berkurang

O : Skala nyeri 4


Nadi 74x/i

Pernafasan 16x


A :







mengurangi nyeri


Aktivitas :


hebatnya nyeri.



ampul




dampak negatif


Manajemen nyeri

Pemberian analgetik

file · web viewdiagnosa: implementasi. evaluasi. 1. manajemen hiperglikemia. aktivitas:...

Documents