9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Melitus Tipe 2

2.1.1 Pengertian

Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit

metabolik yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah atau

hiperglikemia yang terjadi akibat adanya kelainan sekresi insulin oleh

pankreas, kelainan kerja insulin maupun keduanya. Insulin merupakan

hormon yang memiliki fungsi untuk meregulasi kadar glukosa darah

(Purnamasari, 2009).

2.1.2 Hiperglikemia dan Angiopati Diabetes Melitus Tipe 2

Hiperglikemia pada awalnya terjadi setelah makan ketika otot gagal

melakukan ambilan glukosa darah secara optimal. Kemudian fase kedua

ketika insulin mengalami penurunan, maka terjadi produksi glukosa hati

yang berlebih sehingga mengakibatkan peningkatan glukosa darah pada

saat puasa. Hiperglikemia tersebut memperberat gangguan sekresi insulin

yang sudah terjadi yang disebut glukotoksisitas. Resistensi insulin juga

terjadi pada jaringan adiposa yang merangsang proses lipolisis dan

meningkatkan asam lemak bebas. Proses tersebut mengakibatkan

lipotoksisitas yaitu gangguan ambilan glukosa dalam darah oleh sel-sel

otot dan mengganggu sekresi insulin oleh sel beta pankreas (Soegondo,

2009).

10

Kondisi hiperglikemia yang terjadi secara kronis maupun

hiperglikemia akut postprandial memberikan dampak buruk pada jaringan

yang secara jangka panjang akan menimbulkan komplikasi kronis dari

DM. Kadar glukosa darah yang tinggi (glukotoksisitas) yang kemudian

diikuti dengan dislipidemia (lipotoksisitas) mengakibatkan kerusakan

jaringan secara langsung melalui stress oksidatif dan proses meluasnya

glikolisis. Kerusakan jaringan terutama terjadi yaitu mikrovaskular pada

tahap DM, berbeda dengan gangguan makrovaskular yang dapat muncul

pada tahap preDM (Manaf, 2009).

Perubahan dasar atau disfungsi utama yang terjadi pada penderita

DM yaitu pada endotel pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah

maupun pada sel mesangial ginjal. Hal tersebut menyebabkan perubahan

pada pertumbuhan dan kesintasan sel kemudian menyebabkan komplikasi

vaskular diabetik. Penyumbatan kapiler-kapiler darah terjadi akibat adanya

hambatan pada aliran pembuluh darah yang akan menyebabkan

mikrovaskular berupa lokus iskemik dan hipoksia lokal (Waspadji, 2009).

Melalui jalur protein Kinase, hiperglikemia intraselular (hiperglisolia)

akan menyebabkan meningkatnya disasilgliserol (DAG) intraselular,

kemudian peningkatan protein Kinase C terutama PKC Beta. Proses

tersebut akan mempengaruhi sel endotel dan menyebabkan perubahan

vasoreaktivitas dengan meningkatkan endotelin 1 dan menurunnya e-NOS.

Adanya peningkatan PKC akan mengakibatkan ploriferasi sel otot polos

dan terbentuknya sitokin serta berbagai faktor pertumbuhan seperti TGF

11

Beta, dan VEGF. Protein Kinase C akan menurunkan aktivitas fibrinolisis.

Proses-proses tersebut akan menyebabkan angiopati diabetik (Waspadji,

2009).

Peningkatan stress oksidatif akan berpengaruh terhadap sel endotel

pembuluh darah dengan peroksidasi membran lipid, aktivasi faktor

transkripsi (NF-kB), peningkatan oksidasi LDL dan pembentukan produk

glikasi lanjut. Proses glikasi lanjut akan menyebabkan pembentukan

spesies oksigen reaktif yang akan merusak lipid dan protein melalui

oksidasi, cross linking, dan fragmentasi yang memfasilitasi peningkatan

produksi AGE (Waspadji, 2009).

Peptida berpengaruh terhadap pengaturan pembuluh darah. Insulin

merupakan peptida pengatur utama konsentrasi glukosa darah. Insulin

dapat memfasilitasi ploriferasi sel otot polos pembuluh darah. Secara

fisiologis melalui NO dari endotel berpengaruh terhadap vasodilatasi

pembuluh darah yang bergantung pada banyaknya insulin dalam darah.

Pada keadaan resistensi insulin, hiperinsulinemia pengaruh insulin untuk

vasodilatasi akan menurun. Mekanisme hiperglikemia akan menyebabkan

gangguan pengaturan fungsi trombosit yang memungkinkan terjadinya

prokoagulasi dan penyumbatan pembuluh darah yang memicu berbagai

komplikasi krosis pada DM (Waspadji, 2009).

12

2.2 Sekresi Saliva Pasien Diabetes Melitus Tipe 2

2.2.1 Pengertian

Saliva merupakan cairan yang dihasilkan dan disekresikan oleh

gabungan kelenjar saliva yang berfungsi melindungi gigi dan mukosa

mulut (Whelton, 2012). Saliva yang dihasilkan pada manusia terdiri dari

air, elektrolit, mukus, antibakteri dan berbagai enzim. Saliva disekresikan

oleh tiga pasang kelenjar mayor, yaitu kelenjar parotid, submandibular dan

sublingual yang selanjutnya didistribusikan oleh ratusan kelenjar saliva

minor ke suluruh bagian mulut (Guggenheimer dan Moore, 2003;

Ekstrom, et al, 2012).

2.2.2 Produksi Saliva

Produksi saliva dalam keadaan normal sehari-hari berkisar antara

800 ml sampai 1500 ml (Guyton & Hall, 2007). Sekresi saliva dipengaruhi

oleh saraf simpatis dan parasimpatis serta stimulus yang merangsang kerja

saraf-saraf tersebut (Guggenheimer dan Moore, 2003).

a. Anatomi Kelenjar Saliva Mayor dan Minor

Kelenjar parotid, submandibular dan sublingual terletak disisi

rongga mulut, sedangkan kelenjar-kelenjar minor terletak dibawah

epitelium oral. Volume kelenjar parotis sekitar 2,5 kali kelenjar

submandibular dan 8 kali volume kelenjar sublingual. Berat kelenjar

parotid mencapai 15-30 gr.

13

Gambar. 1 Kelenjar Parotis (Ekstrom, et al, 2012)

Saliva yang disekresikan parotis dan kelenjar submandibular

berjalan melalui duktus eksresi sepanjang 7 dan 5 cm untuk mencapai

rongga mulut. Duktus parotis (duktus Stensen’s) terbuka pada gigi

geraham atas kedua (level of the second upper molar) dan duktus

submandibular (duktus Wharton’s) terbuka diatas papila sublingual.

Pengosongan saliva sublingual menuju duktus submandibular melalui

duktus sublingual mayor (duktus Bartholin’s) atau langsung menuju ke

rongga mulut melalui beberapa duktus eksresi kecil yang terbuka pada

bagian sublingual. Sekresi saliva kelenjar minor mencakup kelenjar bukal,

palatin, labial, lingual, dan molar. Pengosongan kelenjar-kelenjar tersebut

menuju rongga mulut secara langsung melalui duktus-duktus kecil

epitelium. Saliva dalam rongga mulut akan bercampur dengan cairan

gingival crevicular, sel-sel darah, mikroba, antimikroba, sel dan sisa-sisa

makanan serta sekresi nasofaring (Ekstrom, et al, 2012).

14

Gambar. 2 Kelenjar submandibular dan sublingual (Ekstrom, et al, 2012)

Kelenjar saliva dibagi atas lobus-lobus. Setiap lobus memiliki unit

sekresi yang terdiri dari acini dan duktus. Acini merupakan lumen yang

dikelilingi oleh sel sekresi, saliva diproduksi melalui intercalated,

intralobular dan duktus eksresi sebelum dialirkan ke duktus inti. Kelenjar

saliva memiliki banyak kapiler yang sebanding dengan jantung. Kapiler-

kapiler tersebut bersifat permiabel terhadap air dan zat-zat terlarut kecuali

makromolekul seperti albumin. Induksi saraf parasimpatis dapat

memvasodilatasi kapiler-kapiler pada kelenjar saliva sehingga dapat

meningkatkan aliran darah kelenjar sampai 20 kali lipat, sehingga sel-sel

sekresi dapat menghasilkan volume saliva yang lebih banyak dalam waktu

yang panjang. Selain asetilkolin, transmitter parasimpatis peptide intestinal

vasoaktif mempunyai peran penting dalam respon vasodilator yang

melibatkan NO. Stimulasi saraf simpatis menyebabkan vasokonstriksi oleh

1-adrenergik dan reseptor neuropeptidaY. Saraf simpatis pembuluh darah

15

kelenjar tidak diaktifkan sebagai respon terhadap makan, tetapi untuk

merespon penurunan tekanan darah sistemik untuk mengembalikan

tekanan darah (Ekstrom, et al, 2012).

b. Sekresi Saliva

Beberapa kelenjar saliva memiliki kemampuan berbeda dalam

mensekresikan saliva. Pada manusia, hanya kelenjar minor yang mampu

mensekresikan saliva secara spontan. Kelenjar minor menghasilkan saliva

dalam jumlah yang kecil, tetapi sekresi bisa meningkat sebagai respon dari

aktivitas saraf. Pada siang hari dan dalam keadaan istirahat, reflek saraf

dipengaruhi oleh stimulasi mekanik dan pergerakan bibir serta lidah yang

minimal dan keringnya mukosa berdampak pada sekresi sel-sel yang

berhubungan dengan kelenjar submandibular secara partikuler (Ekstrom, et

al, 2012).

Kelenjar parotis berkontribusi besar dalam sekresi saliva yang

dirangsang dengan stimulasi kuat, seperti asam sitrik. Dalam respon

mengunyah, aliran saliva parotis dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan

kelenjar submandibular. Kontribusi relatif masing-masing kelenjar saliva,

yaitu kelenjar parotis 30%, kelenjar submandibular 60%, kelenjar

sublingual 5% dan 5% dari kelenjar-kelenjar minor. Kelenjar saliva yang

berbeda memiliki tipe sekresi yang berbeda pula. Terdapat dua tipe sel,

basophilik atau serous dan eosinophilik atau sel mukus. Sel serous

mengandungin persediaan protein granula dan sekresi air serta enzim,

sedangkan sekresi sel mukus mengandung viscous mucins yang tersimpan

16

dalam vakuola. Kelenjar parotis termasuk dalam kelenjar serous,

submandibular termasuk dalam kelenjar seromukus (10% sel mucus, 90%

sel serous) dan sublingual serta sebagian besar kelenjar minor termasuk

kelenjar mukus (Ekstrom, et al, 2012).

Kelenjar minor memiliki kontribusi yang kecil tetapi secara

kontinyu mensekresikan saliva selama siang dan malam pada permukaan

oral dengan lapisan protektif kaya mucin yang mencegah munculnya

mulut kering. Aliran saliva tanpa atau dengan stimulasi lebih tinggi pada

siang hari dibandingkan dengan pagi hari. Jumlah saliva yang disekresikan

dan komposisinya merupakan bentuk respon fisik dan kimia secara alami

terhadap stimulus. Sekresi saliva tidak hanya sebagai adaptasi keadaan

akut, tetapi juga berupa respon dalam jangka waktu panjang yang dapat

mempengaruhi ukuran kelenjar dan kemampuan sekresi. Respon saliva

yang berbeda-beda dipengaruhi oleh perbedaan tipe kelenjar, tipe sel

dalam kelenjar, tipe reflek saraf berdasarkan intensitas, durasi, dan

hubungan dua saraf otonom, tipe transmitter dan rationya, perbedaan tipe

reseptor, dan perbedaan pathway intrasel (Ekstrom, et al, 2012).

1) Stimulasi Afferent

Makan merupakan stimulus yang kuat untuk sekresi saliva. Makan

dapat mengaktifkan respon sensori yaitu reseptor gustatory,

mechanoreceptors, nociceptors, dan reseptor olfaktori. Rasa asam dan asin

merupakan stimulus yang paling efektif. Mengunyah menyebabkan gigi

untuk bergerak dengan menstimulasi mechanoreceptors dari ligamen

17

periodontal kemudian selama mengunyah diaktifkan mechanoreceptors

dari jaringan mukosa gingival. Reseptor olfaktori terletak pada dasar

rongga nasal dan berespon terhadap aliran udara yang mengandung

molekul pada nasal dan retrinasal. Peningkatan aliran udara dapat menjadi

stimulus bagi reseptor. Epitelium yang memiliki reseptor olfaktori kaya

akan pembuluh darah yang alirannya dapat menstimulasi reseptor

(Ekstrom, et al, 2012).

2) Stimulasi Efferent

Elemen sekresi kelenjar seperti acinar, duktus dan sel

myoepitelium difasilitasi oleh saraf parasimpatis. Intensitas inervasi

simpatik berbeda antar kelenjar. Elemen sekresi kelenjar parotis pada

manusia difasilitasi beberapa saraf simpatik dibandingkan dengan kelenjar

submandibular dan kelenjar labial yang lebih sedikit memiliki inervasi

simpatik. Saraf parasimpatis bertanggung jawab atas sekresi saliva dalam

volume yang banyak. Saraf simpatis dan parasimpatis menghasilkan

sekresi protein. Reflek gustatory mengaktifkan kedua saraf otonom

tersebut, reflek masticatory meningkatkan aktivitas saraf parasimpatis.

Aliran saliva lebih banyak berasal dari respon stimulasi parasimpatis

dibandingkan stimulasi simpatis, sedangkan konsentrasi protein lebih

rendah pada saliva parasimpatis dibandingkan saliva simpatis. Sekresi

saliva membutuhkan suplai air dari sirkulasi dan aktivitas parasimpatis

menyebabkan vasodilatsi serta memungkinkan meningkatnya aliran darah

pada kelenjar 20 fold. Asetilkolin merupakan transmiter postganglion

18

parasimpatis dan noradrenalin merupakan transmiter postganglion simpatis

yang beraksi dalam elemen sekresi kelenjar. Noradrenaline beraksi

terhadap 1-adrenoceptor dan 1-adrenoceptor, sedangkan asetilkolin

beraksi terhadap reseptor muscarinic M1 and M3 (Ekstrom, et al, 2012).

c. Sekresi Cairan dan Protein

Sekresi air dan protein merupakan proses aktif yang bergantung

pada energi. Sel acinar bertanggung jawab atas sekresi cairan dan

sebagian besar protein, sedangkan sel-sel duktus memiliki kontribusi

minimal dari total protein yang disekresikan. Volume air berjumlah besar

diangkut dari interstitium menuju lumen oleh paraseluler dan transseluler

passage sebagai respon osmotik oleh NaCl intraluminal (Ekstrom, et al,

2012).

19

Gambar. 3 Saraf aferen, eferen, dan elemen kelenjar saliva (Ekstrom, et

al, 2012)

2.2.3 Fungsi Saliva

Kecepatan sekresi stimulasi saliva normal pada orang dewasa

adalah 1 sampai 2 mL/menit. Pada orang dengan gangguang fungsi

kelenjar saliva berat, sekresi saliva dapat menurun sampai kurang dari 0,1

ml/menit dan dalam kondisi yang tidak berat sekresi saliva bisa mencapai

0,7 sampai 0,1 mL/menit (Kidd, 1991). Saliva melindungi dan melubrikasi

20

rongga mulut, membantu proses bicara, mengunyah dan menelan. Saliva

membantu membuang sisa-sisa makanan dan bakteri dalam mulut,

membantu melindungi gigi dari pengeroposan serta meremineralisasi

enamel gigi. Saliva juga membantu mencegarh infeksi mulut (Rondon,

2013). Berikut peran primer saliva :

a. Pembersih Sisa Makanan

Aliran saliva membantu membersihkan virus, bakteri dan fungi

yang dapat menyebabkan penyakit bagi gigi dan permukaan rongga mulut.

Saliva dapat membawa mikroba bersama sisa-sisa makanan tertelan

sebelum menempel pada permukaan gigi dan rongga mulut.

b. Agen Pelindung dan Sistem Buffer

Saliva memiliki pelindung yang efektif untuk melawan mulut

kering dan membatasi masuknya iritan fisik, toksin, dan zat karsinogenik

dalam makanan, serta tembakau. Saliva memiliki sistem buffer yang

membantu menetralisir makanan dan minuman yang bersifat asam untuk

melindungi gigi dan permukaan rongga mulut. Saat saliva tertelan, saliva

akan melindungi esofagus dengan sistem buffer tersebut dan membantu

menetralisir asam akibat refluks.

c. Pelindung Karies

Saliva di dalam mulut merupakan pertahanan primer melawan

pengeroposan gigi. Karies sebagai akibat dari bakteri yang bersifat asam

yang mengikis mineral gigi. Sistem buffer yang dimiliki saliva membantu

21

mengurangi pembentukan asam. Aliran saliva membersihkan gula dan

sisa-sisa makanan yang mana dapat meningkatkan asam yang berbahaya

untuk gigi. Garam mineral dalam saliva seperti ion kalsium dan fosfat

menghambat demineralisasi gigi dan mendorong mineralisasi enamel gigi.

d. Fostering Biofilm Plak Sehat

Protein imun pada saliva mengatur pertumbuhan, menjaga dan

membersihkan biofilm plak sehat. Mikroba dan sistem imun bekerjasama

untuk menghilangkan dan mencegah mikroorganisme tinggal di dalam

mulut. Protein dalam saliva dapat membentuk perlindungan terhadap

enamel gigi yang mencegah menempelnya bakteri. Biofilm plak

bergantung pada aliran saliva untuk dapat membuang sisa makanan.

Perlindungan tersebut membatasi pengikisan asam terhadap mineral gigi.

Penurunan aliran saliva akan mempermudah perkembangan

mikroorganisme pada biofilm dan menimbulkan inflamasi.

e. Penyembuh Luka

Saliva mengandung molekul-molekul seperti epidermal growth

factor (EGF) and vascular endothelial growth factor (VEGF) yang dapat

membantu memperbaiki dan meregenerasi lapisan permukaan rongga

mulut (Rondon, 2013).

2.2.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Sekresi Saliva

Kecepatan aliran saliva banyak dipengaruhi oleh keadaan sistemik

(Kidd, 1991). Terganggunya fungsi kelenjar saliva disebabkan oleh :

22

a. Terapi Sinar

Terapi radiasi kelenjar saliva pada daerah leher menyebabkan

penurunan aliran saliva sampai dibawah 0,1 mL/menit. Sebaliknya, pada

saliva akan terjadi peningkatan kadar protein total yang menyebabkan

saliva lebih kental. Xerostomia dapat menetap jika terjadi atrofi pada

kelenjar saliva.

b. Obat-obatan

Terdapat banyak obat yang dapat mempengaruhi kecepatan aliran

dan komposisi saliva. Beberapa obat-obatan yang menghambat produksi

saliva antara lain antidepresan, antipsikotik, tranquilizer, hipnotika,

antihistamin, antikholinergi, antihipertensi, diuretika, anti parkinson, obat

pengurang nafsu makan.

c. Penyakit

Inflamasi kelenjar saliva baik akut maupun kronis, tumor ganas dan

jinak serta sindrom Sjogren dapat menyebabkan gangguan kemampuan

saliva untuk melindungi gigi dan rongga mulut. Sindrom Sjogren adalah

gangguan sistem kekebalan tubuh yang diidentifikasi dengan gejala mata

kering dan mulut kering (Ratnadita, 2011).

d. Umur

Penurunan produksi saliva dikaitkan dengan proses penuaan.

Perubahan atrofi pada kelenjar submandibular sesuai dengan

bertambahnya usia akan menurunkan produksi saliva dan mengubah

23

komposisinya. Tetapi penurunan sekresi saliva akibat penuaan lebih kecil

dibandingkan dengan penurunan saliva oleh karena konsumsi obat maupun

penyakit sistemik (Kidd, 1991).

Berikut beberapa keadaan sistemik yang mempengaruhi sekresi saliva :

Tabel 1. Keadaan Sistemik yang Mempengaruhi Sekresi Saliva (Kidd, 1991).

Penyebab sistemik mulut kering

Obat-obatan

Faktor psikologis

Sindrom Sjogren

Perubahan hormone (pasca menopause)

Diabetes Melitus

Penyakit neurologic

Gangguan pada pancreas

Gangguan pada hati

Kekurangan nutrisi

Lupus erythematosus sistemik (SLE)

Usia

2.2.5 Kondisi Pasien Diabetes Melitus yang Mempengaruhi Sekresi Saliva

Penurunan produksi dan atau kerja insulin pada DM menyebabkan

tingginya kadar glukosa di dalam darah. Penumpukan glukosa darah

tersebut menyebabkan kerusakan pada pembuluh-pembuluh darah kecil

atau mikrovaskuler di dalam tubuh. Gangguan pada mikrovaskuler

tersebut yang mendasari komplikasi neuropati. Peningkatan glukosa darah

juga berpengaruh pada penyempitan pembuluh darah sehingga

menghambat aliran nutrisi pada ujung-ujung saraf (Mandal, 2013).

Neuropati juga terjadi pada saraf otonom yang berpengaruh pada proses

digestif termasuk sekresi kelenjar saliva (NIDDK,2009).

24

Deuretik atau dehidrasi pada DM dapat menyebabkan penurunan

sekresi saliva. Keadaan deuresis berpengaruh pada transport air dan

elektrolit melalui membran sel pada sel acinar kelenjar saliva yang

menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah pada kelenjar saliva

(Tschoppe, 2009).

Sirkulasi pembuluh darah sangat penting karena mempengaruhi

sekresi saliva. Kelenjar membutuhkan nutrisi yang adekuat dari darah

sehingga dapat menghasilkan saliva. Sinyal-sinyal saraf parasimpatis

merangsang salivasi, dan melebarkan pembuluh-pembuluh darah. Selain

itu, salivasi sendiri secara langsung melebarkan pembuluh-pembuluh

darah, sehingga menyediakan peningkatan nutrisi kelenjar saliva seperti

yang juga dibutuhkan sel penyekresi. Sebagian dari tambahan efek

vasodilator ini disebabkan oleh kalekerin yang disekresikan oleh sel-sel

saliva yang aktif, yang kemudian bekerja sebagai suatu enzim untuk

memisahkan satu protein darah, yaitu alfa2-globulin, untuk membentuk

bradikinin, suatu vasodilator yang kuat sehingga dapat mensekresikan

saliva lebih banyak (Guyton dan Hall 2007). Proses sekresi saliva

membutuhkan aliran nutrisi yang adekuat dari pembuluh-pembuluh darah

kelenjar sehingga penyempitan dan masalah mikrovaskuler pada DM akan

menyebabkan penurunan produksi saliva serta penurunan aliran saliva

tidak dapat menstimulasi produksi saliva yang lebih banyak.

25

2.2.6 Metode Pengukuran Sekresi Saliva

Pengukuran sekresi saliva tergantung dari usia responden yang

terlibat. Untuk orang dewasa dan remaja, terdapat dua metode yang dapat

digunakan :

a. Passive Drool

Passive drool merupakan metode yang efektif yang sering

digunakan untuk pengumpulan sekresi saliva. Passive drool menggunakan

vial kecil direkomendasikan untuk pengumpulan saliva karena dapat

digunakan untuk semua jenis analisis. Metode ini dilakukan dengan cara

mengumpulkan saliva di dalam rongga mulut kemudian memiringkan

kepala ke arah depan sehingga saliva mengalir ke bawah dan terkumpul di

dalam vial (Salimetrics, 2009).

b. Oral Swab (OS)

Oral swab merupakan metode alternatif yang dapat digunakan

untuk mengumpulkan saliva bagi responden yang tidak mampu untuk

melakukan passive drool pada vial. Metode ini dilakukan dengan

meletakkan swab di dalam rongga mulut sesuai dengan waktu yang

dibutuhkan. Swab tersebut akan menyerap saliva yang sekresikan oleh

kelenjar (Salimetrics, 2009; Astiti, 2010).

26

2.3 Mengunyah

2.3.1 Definisi

Mengunyah merupakan kegiatan gigi memotong, menggiling

makanan dalam mulut yang bekerjasama dengan rahang bawah untuk

mengatupkan gigi. Rahang bawah dapat mengatupkan gigi dengan

kekuatan 55 pound pada insisivus dan 200 pound pada molar (Guyton &

Hall, 2007).

Mengunyah atau mastikasi merupakan suatu proses penghancuran

makanan yang melibatkan organ-organ di dalam mulut dan saliva sehingga

dapat mengubah ukuran dan konsistensi makanan. Organ yang membantu

proses mastikasi yaitu gigi-gigi, otot-otot mastikasi, rahang, sistem

persarafan, jaringan lunak rongga mulut dan bibir (Ningsih, 2008;

Pramonon, 2014).

Mastikasi merupakan aktivitas terintergrasi oleh otot-otot rahang

dalam merespon aktivitas saraf eferen pada saraf motorik pada pergerakan

mandibular yang mengontrol hubungan antara gigi rahang atas dan rahang

bawah. Pergerakan rahang merupakan suatu pergerakan yang terintegrasi

dari lidah dan otot-otot lain yang mengontrol area perioral, faring dan

laring (Biyantini, 2007).

2.3.2 Proses Mengunyah

Pergerakan otot rahang terhubung pada midline. Otot rahang tidak

dikontrol secara resiprokal, tetapi terorganisir secara bilateral. Pembukaan

27

dan penutupan rahang merupakan gerakan sederhana dengan pengaturan

pada limb sebagai penggerak (Biyantini, 2007). Otot-otot pengunyah

difasilitasi oleh cabang saraf motoris dari saraf kranial kelima. Proses

mengunyah dikontrol oleh nukleus pada batang otak. Pergerakan

mengunyah yang ritmis ditimbulkan oleh rangsangan daerah retikularis

spesifik pada pusat pengecapan batak otak. Gerakan mengunyah juga

dapat ditimbulkan karena rangsangan area di hipotalamus, amigdala dan

korteks serebri yang dekat dengan area sensoris pengecapan dan penghidu

(Guyton & Hall, 2007).

Mengunyah disebabkan oleh suatu refleks. Adanya bolus makanan

di dalam rongga mulut merupakan hambatan refleks otot untuk

mengunyah. Hal tersebut menyebabkan rahang bawah bergerak kebawah.

Penurunan rahang bawah menimbulkan refleks dan meregangkan otot-otot

rahang bawah dan menimbulkan kontraksi rebound. Kontraksi tersebut

menyebabkan rahang bawah secara otomatis terangkat dan menimbulkan

pengatupan gigi yang kemudian menekan makanan melawan dinding

mulut. Proses tersebut berulang-ulang sebagai refleks adanya bolus di

dalam mulut. Proses mengunyah dipengaruhi oleh konsistensi makanan

dan umur individu (Ningsih, 2008; Guyton & Hall, 2007).

a. Pergerakan Mengunyah

Rahang bergerak membuka dan menutup dengan irama saat proses

mengunyah. Karakteristik pengunyahan bergantung pada tingkat

penghancuran makanan. Fase kunyah dibagi menjadi tiga tahap. Pada

28

tahap pertama, makanan ditransportasikan ke bagian posterior gigi dan

makanan dihancurkan dalam periode reduksi. Bolus akan dibentuk selama

periode final sebelum ditelan. Tahap pergerakan dapat berbeda tergantung

dari jenis makanan. Pada periode reduksi terdapat fase opening, fast-

opening dan slow-opening. Pergerakan dan pembentukan makanan dibantu

oleh lidah. Selama fase slow-opening pengunyahan, lidah bergerak ke

depan dan memperluas permukaan makanan. Ketika fast-opening dan fase

closing tulang hyoid dan lidah kembali tertarik sehingga memindahkan

makanan ke bagian posterior pada rongga mulut. Makanan akan berpindah

ke belakang di bawah soft palate oleh gerakan menekan oleh lidah

(Biyantini, 2007).

b. Aktivitas Otot

Proses mastikasi atau mengunyah merupakan gabungan aktivitas

otot, yaitu otot trigeminal, hypoglossal, facial dan nuklei motorik lain pada

batang otak. Selama proses mengunyah kontraksi otot yang mengontrol

rahang merupakan aktivitas pola asynchronous dengan variabilitas yang

luas pada permulaan, waktu puncak, puncak dan tingkat penurunan

aktivitas. Pola aktivitas otot dipengaruhi oleh faktor jenis makanan, tipe

makanan, tingkat penghancuran makanan dan faktor individu. Otot

penutupan rahang relaksasi selama rahang terbuka dan otot pembuka

rahang berkontraksi. Aktivitas otot penutup rahang dimulai pada saat

rahang mulai menutup. Aktivitas otot penutup rahang meningkat secara

lambat sejalan dengan bertemunya makanan diantara gigi. Otot penutupan

29

rahang pada bagian gigi penghancuran makanan lebih aktif dibandingkan

dengan otot penutup rahang dibagian kontralateralnya (Biyantini, 2007).

c. Kontrol Mengunyah

Kontrol mastikasi atau pengunyahan dilakukan oleh nuklei sensorik

dan motorik yang ada pada brain stem. Pola oscillatory pergerakan

mengunyah berasal dari generator neural yang ada pada batang otak. Input

sensori aferen pada nuklei ini mempengaruhi proses mengunyah. Pusat

otak akan mempengaruhi sistem koordinasi brain stem mastikatori

(Biyantini, 2007).

1) Nukleus Trigeminal Sensorik

Nukleus trigeminal sensorik adalah kolom neuron yang berada

disepanjang batas lateral batang otak, dari pons hingga spinal cord.

Inervasi perifer dari kolom sel ini muncul dari nervus trigeminus. Cabang

utama turun memasuki batang otak membentuk traktus trigeminal

menutupi aspek lateral dari nukleus sensori utama. Limb descending

membentuk traktus spinal trigeminal sepanjang aspek lateral nukleus

spinal. Cabang akson kolateral dari traktus trigeminal memasuki nukleus

sensori membentuk sumbu terminal. Akson yang menginervasi rostral

mulut dan wajah berakhir dimedial dan akson yang menyerupai wajah

kaudal berakhir lebih lateral.

30

2) Nukleus Trigeminal Mesencefalik

Nukleus mesencefalik merupakan lokasi badan sel dari serabut

aferen yang menginervasi otot penutup rahang dan badan sel dari ligamen

periodontal, gingival dan mekanoreseptor palatal. Cabang sentral

mengeluarkan sejumlah cabang kolateral yang berakhir pada nukleus

motorik, spinal cord dan area lain batang otak. Sepanjang nukleus

ditemukan badan sel neuron yang menginervasi otot dan badan sel yang

berasal dari reseptor ligamen periodontal dibatasi setengah kaudalnya.

3) Nukleus Trigeminal Motorik

Nukleus trigeminal motorik merupakan tempat motoneuron yang

mengatur otot-otot pengunyahan. Nukleus trigeminal motorik terdiri dari

motoneuron gamma dan alfa. Motoneuron penutup rahang terdapat pada

dorsolateral dan motoneuron pembuka rahang terdapat pada divisi

ventromedial nukleus. Aktivitas yang menyebabkan otot untuk menutup

rahang tidak mempengaruhi motoneuron pembuka rahang. Aktivitas neural

yang memicu mekanoreseptor pada oral dan fasial akan menyebabkan

hambatan otot penutup rahang dan meningkatkan aktivitas otot pembuka

rahang.

4) Nukleus Hypoglossal Motorik

Nukleus hypoglossal motorik merupakan kontrol otot lidah yang

bersifat lebih homogeny dibandingkan dengan nukleus trigeminal motorik.

31

Nukleus hypoglossal motorik terbentuk dari motoneuron besar dan

multipolar serta kumpulan interneuron kecil.

5) Nukleus Fasial Motorik

Nukleus Fasial Motorik merupakan bentuk kumpulan tiga kolom

motoneuron longitudinal. Kolom-kolom medial dan lateral dipisahkan oleh

kolom yang lebih kecil yaitu kolom intermediet. Otot fasial

direpresentasikan secara topografi dalam nukleus. Otot yang

menggerakkan bibir atas dan nares memiliki motoneuron pada bagian

ventral dan dorsal kolom sel lateral. Otot bibir bawah disuplai motoneuron

pada kolom sel intermediet. Otot-otot yang berhubungan dengan telinga

dikontrol oleh motoneuron pada kolom sel medial.

Gerakan mastikasi atau mengunyah dapat terjadi tanpa input sensori

dalam rongga mulut. Gerakan rahang ke atas dan ke bawah merupakan

aktivitas brain stem. Proses mengunyah diinisiasi stimuli elektrik korteks

yang menyokong jaw-closing dan jaw-opening. Ritme kunyahan

dihasilkan generator pada brain stem yang diaktivasi oleh pusat bantu

dengan input perifer yang kemudian menghasilkan output ritmis dengan

frekuensi yang sesuai dengan input (Biyantini, 2007).

2.2.3 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Fungsi Mengunyah

Fungsi mastikasi atau mengunyah dapat mengalami gangguan.

Berikut beberapa keadaan yang dapat mengganggu proses mastikasi atau

mengunyah, yaitu :

32

a. Kehilangan Gigi

Gigi merupakan organ penting dalam proses pencernaan. Gigi

berfungsi untuk mengunyah makanan setiap makanan masuk ke dalam

mulut. Fungsi utama gigi adalah untuk mengunyah beraneka ragam

makanan dengan tekstur yang berbeda-beda. Kondisi kehilangan gigi dapat

menurunkan efisiensi proses mengunyah. Penyebab terbanyak menurunnya

fungsi mastikasi adalah kehilangan anatomi gigi. Kehilangan gigi dapat

disebabkan oleh beberapa masalah seperti karies dan penyakit-penyakit

periodontal. Proses mengunyah bergantung pada kelengkapan susunan

gigi. Susunan gigi yang tidak lengkap mengakibatkan penurunan

efektivitas proses mengunyah.

b. Penyakit Rongga Mulut

Proses mengunyah melibatkan banyak organ termasuk di dalamnya

bibir, gigi, palatum, lidah, tenggorokan, sistem saraf, otak, hormon dan

enzim. Gangguan yang terjadi pada organ-organ tersebut akan

mempengaruhi proses mengunyah. Berikut beberapa kelainan atau

penyakit pada rongga mulut yang dapat mempengaruhi proses mastikasi

atau mengunyah :

1) Kelainan bawaan seperti bibir sumbing (labioschizis), frenulum lidah

pendek, makroglosia

2) Penyakit infeksi; stomatitis, gingivitis, tonsillitis

3) Kelainan neuromuskuler yang disebabkan oleh paresis atau paralisis lidah

dan otot-otot faring dan laring

33

4) Kelainan non infeksi termasuk penyakit bawaan diluar rongga mulut dan

saluran cerna seperti penyakit jantung bawaan, down syndrome, serta

penyakit neuromuskuler seperti palsi serebral.

c. Faktor Psikologis

Gangguan fungsi mengunyah atau mastikasi juga dapat disebabkan

oleh proses perkembangan selera dan kemampuan makan yang sejalan

dengan perkembangan anatomi dan fungsi organ-organ fisik yang termasuk

didalamnya fungsi sistem perncernaan. Permasalahan susah makan juga

disertai oleh gangguan psikologis. Permasalahan psikologis dapat

disebabkan oleh kompleksitas masalah kehidupan yang dihadapi yang

menjadi stressor sehingga mempengaruhi selera makan dan kegiatan

mastikasi atau mengunyah. Seseorang dengan gangguan psikologis

mengalami kunyahan yang kurang sempurna (Taufan, 2009).

2.2.4 Pengaruh Mengunyah terhadap Sekresi Saliva

Sekresi saliva merupakan respon kerjasama sistem saraf dan

pembuluh darah pada kelenjar. Kelenjar saliva mayor dipersarafi oleh saraf

parasimpatis yang merupakan cabang dari saraf facial dan

glossopharyngeal. Aktivitas acinar kelenjar saliva dan duktus yang

menransportasikan saliva akan meningkat dengan menstimulasi saraf

parasimpatis tersebut. Stimulasi tersebut akan memvasodilatasi pembuluh-

pembuluh darah pada kelenjar saliva (Christopher, 2010). Pembuluh-

pembuluh darah kelenjar saliva yang mengalami vasodilatasi akan

34

mempermudah aliran darah yang member pasokan nutrisi bagi kelenjar

saliva untuk dapat memproduksi saliva (Guyton & Hall, 2007). Aktivitas

mengunyah dapat menjadi stimulan untuk merangsang saraf parasimpatis

kelenjar saliva.

Sekresi saliva dalam proses mengunyah berlangsung dalam dua fase

yaitu fase asinus dan fase saluran pembuangan. Pada saat mastikasi atau

mengunyah, kecepatan aliran saliva dapat meningkat mencapai 0,6

mL/menit yang diproduksi oleh kelenjar parotis. Pada saat mastikasi

dengan sensasi rasa kecepatan aliran saliva dapat meningkat mencapai 0,9

mL/menit yang diproduksi oleh kelenjar submandibularis dan kelenjar

sublingual (Ningsih, 2008).

Ketika mengunyah, sekresi saliva mengalami peningkatan dan

memberikan stimulasi yang kuat pada saliva. Komposisi saliva dan

konsentrasi bikarbonat, fosfat dan kalsium meningkat ketika stimulasi

mengunyah. Mengunyah permen karet bebas gula merupakan salah satu

cara aplikatif untuk menstimulasi saliva karena dapat meningkatkan

sekresi saliva sehingga dapat membersihkan sisa-sisa gula dan asam pada

gigi dan rongga mulut. Mengunyah permen karet tersebut dilakukan tidak

kurang dari 10 menit (Holgerson, 2007).

Mengunyah permen dapat menstimulasi aliran saliva serta

meningkatkan pH saliva (Dewi, 2008). Mengunyah dapat menjadi

stimulasi untuk meningkatan sekresi saliva. Kegiatan mengunyah dapat

menggunakan permen karet bebas gula, permen bertekstur keras dan

35

permen mint. Penelitian menunjukkan mengunyah permen karet secara

rutin dapat meningkatkan fungsi kelenjar parotis dan pH saliva. Permen

karet dengan gula alkohol seperti xylitol dan sorbital dapat mencegah

pertumbuhan karies (Northern Territory Government, 2011).