Presentasi KasusHipoglikemia pada

Diabetes Melitus Tipe 2

dr. Adinda Pramitra PermatasariPembimbing : dr. Irfan, SpPD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADJIDARMORANGKAS BITUNG

2015

IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 53 tahun Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Status Perkawinan: Menikah Alamat : Kp. Bondol Rt 02/01 Desa Giri

Mukti Lebak Banten Tanggal masuk IGD : 5 Agustus 2015 Tangal masuk bangsal : 6 Agustus 2015

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 7 Agustus 2015 di bangsal markisa RSUD Adjidarmo Lebak.

Keluhan Utama : Pingsan sejak satu jam SMRS

Keluhan tambahanLemas, sakit kepala, keringat dingin, badan terasa gemetar.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan pingsan sejak satu

jam SMRS. Pasien tiba-tiba mendadak pingsan. Pasien juga merasakan lemas dirasakan setelah pasien pulang dari rawat inap di RSUD Adjidarmo 2 minggu yang lalu. Baik saat istirahat maupun aktivitas pasien tetap merasa lemas.

Pasien juga merasakan sakit kepala dan sering merasa lapar. Setiap hari pasien makan 3x namun tidak sebanyak biasanya karena nafsu makan berkurang.

Mual (-), muntah (-), batuk (-), demam (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), BAK 2x sehari, warna kuning jernih, nyeri BAK (-), BAB 1x sehari, padat.

Sejak 4 tahun yang lalu penglihatan terasa kabur, mata merah (-), demam (-), nyeri pada mata (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Pada kedua tangan dan kaki juga dirasakan sering kesemutan dan baal.

Sejak 5 tahun yang lalu didiagnosis kencing manis dengan gejala sering makan, sering BAK dan merasa sering haus disertai berat badan semakin turun (14kg) dari 65 kg – 51 kg selama 5 bulan.

Pasien diberikan insulin novorapid 10 unit sebelum makan dan levemir 10 unit sebelum tidur.Dan pasien memiliki riwayat penggunaan OHO yaitu glibenklamid, glucophage namun jarang kontrol.

Pasien memiliki riwayat gula darah tertinggi 500 mg/dl dan terendah 41 mg/dl.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien diketahui hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, selama ini tidak teratur minum obat.

Pasien pernah mengalami TB paru 3 tahun yang lalu dan sudah menyelesaikan pengobatannya dalam waktu 6 bulan.

Pasien pernah dioperasi 1 bulan yang lalu karena ulkus kaki diabetes

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit stroke, asma, alergi, dan sakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami

keluhan serupa. Ayahnya memiliki riwayat hipertensi

sedangkan ibunya diabetes melitus. Riwayat stroke, alergi, asma, sakit

jantung dan sakit paru disangkal.

Riwayat Kebiasaan Pasien merokok sejak SMP 1

bungkus/hari, berhenti sejak 3 tahun yang lalu

Pasien suka mengkonsumsi makanan manis

Pasien jarang melakukan olahraga. Penggunaan alkohol dan promiskuistas

disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

Sikap : Berbaring Kooperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Normal Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 170 cm BMI : 19,03

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 96x/ menit, regular, isi cukup.

Pernapasan : 20 x/ menit, regular, kedalaman cukup

Suhu : 37,1 ºC (axilla)

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 agustus 2015 di bangsal Markisa RSUD Adjidarmo

Kepala : Normocephal, deformitas (-), rambut hitam tersebar merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya langsung & tak langsung +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm, lensa keruh.

Telinga :Normotia, nyeri tekan tragus -/-, serumen -/-, liang telinga lapang, membran timpani intak.

Hidung : Septum deviasi (-), napas cuping hidung -/-, mukosa hiperemis -/-, sekret -/-

Mulut :Sianosis (-), oral hygiene baik, mukosa lembab, atrofi papil (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, uvula ditengah dan simetris.

Leher :JVP 5 -2 cmH2O, KGB & tiroid tidak teraba membesar.

Thoraks :Simetris, Spider nevi (-).

Jantung Inspeksi :

Pulsasi ictus cordis tidak terihat.

Palpasi :Pulsasi ictus cordis teraba ICS V 2 jari medial dari linea midklavikula sinistra

Perkusi :Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dextraBatas jantung kiri : ICS V 2 jari medial linea midklavikula sinistraPinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi :Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)• PalpasiEkspansi dada simetris, vokal fremitus simetris • Perkusi Sonor di kedua lapang paru• AuskultasiVesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi

Buncit, benjolan (-), caput meduse (-)

PalpasiLemas, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)

Perkusishifting dullness (-)

AuskultasiBising usus (+) normal

Ekstremitas Akral hangat, edema -/- Luka bekas operasi pada

kaki kanan

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

LeukositEritrositHemoglobinHematokritMCVMCHMCHCTrombosit

6.060 N4,22 L10,90 L34,2 L81,0 N25,8 L31,9 L275.000

3.800 – 10.6004.40 – 5.9013,20 – 17,3040,0 – 52,080,0 – 100.026,0 – 34,032,0 – 36,0150.000 – 440.000

Hitung Jenis LeukositBasofilEosinofilBatangSegmenLimfositMonosit

0 N0 L0 L88 H10 L12 H

0 – 1 %2 – 4 %3 – 5 %50 – 70 %25 – 40 %2 – 8 %

Fungsi HatiSGOTSGPT

15 N5 N

<50<50

DiabetesGlukos SewaktuHba1c

437,0

<140 mg/dl<6,5

Fungsi GinjalUreum Kreatinin

40,172,10

20.00 – 40,000,62 – 1,10

ElektrolitNatriumKaliumChlorida

136 N4,2 N101 N

135 – 147 3,5 – 5.095 – 105

RESUME

Pasien datang dengan keluhan pingsan sejak satu jam SMRS. Pingsan dirasakan tiba-tiba. Pasien juga merasakan lemas dirasakan setelah pasien pulang dari rawat inap di RSUD Adjidarmo 2 minggu yang lalu. Baik saat istirahat maupun aktivitas pasien tetap merasa lemas.

Pasien juga merasakan sakit kepala dan sering merasa lapar. Setiap hari pasien makan 3x namun tidak sebanyak biasanya karena nafsu makan berkurang.

Sejak 4 tahun yang lalu penglihatan terasa kabur, Pada kedua tangan dan kaki juga dirasakan sering kesemutan dan baal.

Sejak 5 tahun yang lalu didiagnosis kencing manis dengan gejala sering makan, sering BAK dan merasa sering haus disertai berat badan semakin turun (14kg) dari 65 kg – 51 kg selama 5 bulan.

Pasien diberikan insulin novorapid 10 unit sebelum makan dan levemir 10 unit sebelum tidur.Dan pasien memiliki riwayat penggunaan OHO yaitu glibenklamid, glucophage namun jarang kontrol.

Pasien memiliki riwayat gula darah tertinggi 500 mg/dl dan terendah 41 mg/dl.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kedua kaki dan tangan kesemutan serta baal. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia, peningkatan fungsi ginjal dan penurunan gula darah.

DIAGNOSIS

Hipoglikemia pada Diabetes Melitus Tipe 2

Post Debridement 1 bln ai Ulkus Diabetikum pedis dextra

Hipertensi grade 1tidak terkontrol

Aki dd/ acute on CKD

PEMERIKSAAN ANJURAN

KGDH Profil lipid Urin lengkap Konsul spesialis mata

PenatalaksanaanNon Medikamentosa Bedrest total Diet DM

Medikamentosa IVFD D10% 500

cc/6jam Ketocid 3x1 Bicnat 3x1 CaCo3 3x1 B12 3x1 Sohobion 1x1 Omz 1x1

Observasi GDS/jam

GDS0

50

100

150

200

250Chart Title

21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.0004.00 05.00 06.00 07.00 08.00 09.00

D40% 1 Fl

Ekstra teh

manis

D40% 2 Fl

Follow UP 1

S : Lemas +, luka di kaki kanan +

O : TSS/CM TD: 100/70 T: 36⁰C

Mata : CA -/- , SI -/-

Paru : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-/-)

Jantung : S I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, NTE (-) BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat : +/+ Edema:-/-, CRT<2”, kaki kanan terbalut perban, rembesan -.

A : Hipoglikemia pada Diabetes Melitus Tipe 2Post Debridement 1 bln ai Ulkus Diabetikum pedis dextraHipertensi grade 1tidak terkontrolAki dd/ acute on CKD P :IVFD D10% 500 cc/6jamMetronidazole IV 3 x 500 mgKetocid tab 3x1Bicnat tab 3x1Caco3 tab 3x1B12 tab 3x1Inj. Sohobion 1x1 ampulInj. Omz 1x1 ampulKGDH, Hba1c, Gv/hari

Follow UP 2

S : Lemas -, Luka kaki kanan +

O : TSS/CM TD: 100/70 T: 36⁰C

Mata : CA -/- , SI -/-

Paru : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-/-)

Jantung : S I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, NTE (-) BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat : +/+ Edema:-/-, CRT<2”, kaki kanan terbalut perban, rembesan -.

A : Riw Hipoglikemia pada Diabetes Melitus Tipe 2Post Debridement 1 bln ai Ulkus Diabetikum pedis dextraHipertensi grade 1tidak terkontrolAki dd/ acute on CKD P :IVFD NaCl 0,9% 500 cc/8jamMetronidazole IV 3 x 500 mgKetocid tab 3x1Bicnat tab 3x1Caco3 tab 3x1B12 tab 3x1Inj. Sohobion 1x1 ampulInj. Omz 1x1 ampulDiet DMKGDH, Gv/hari

Follow UP 3

S : Lemas -, Luka kaki kanan +

O : TSS/CM TD: 100/70 T: 36⁰C

Mata : CA -/- , SI -/-

Paru : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-/-)

Jantung : S I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, NTE (-) BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat : +/+ Edema:-/-, CRT<2”, kaki kanan terbalut perban, rembesan -.

A : Riw Hipoglikemia pada Diabetes Melitus Tipe 2Post Debridement 1 bln ai Ulkus Diabetikum pedis dextraHipertensi grade 1tidak terkontrolAki dd/ acute on CKD P :IVFD NaCl 0,9% 500 cc/8jamMetronidazole IV 3 x 500 mgKetocid tab 3x1Bicnat tab 3x1Caco3 tab 3x1B12 tab 3x1Inj. Sohobion 1x1 ampulInj. Omz 1x1 ampulDiet DMKGDH, Gv/hari

Observasi KGDH saat di Bangsal

KGDH 1 KGDH2 KGDH 3020406080

100120140160180

Chart Title

06.00 11.00 16.00 22.00

PrognosisAd Vitam : BonamAd Fungsionam : Dubia at bonamAd Sanationam : Dubia at bonam

Pembahasan

Diabetes Melitus Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun

2010 diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya.

Klasifikasi Diabetes Melitus:1. Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke

defisiensi insulin yaitu autoimun dan idiopatik.

2. Tipe 2 resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative

sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

3. Tipe Lain 4. Diabetes melitus gestasional

Diagnosis

Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.

Komplikasi Akut Ketoasidosis Diabetic

(KAD) Status Hiperglikemi

Hiperosmolar Hipoglikemia

Kronik Makroangiopati

Pembuluh darah jantung

PAD Pembuluh darah

otak  Mikroangiopati

Retinopati diabetic nefropati diabetic

Neuropati

Hipoglikemia adalah keadaan dimana

kadar glukosa darah <60 mg/dL, atau kadar glukosa darah <80 mg/dL dengan gejala klinis.

Hipoglikemia pada diabetes melitus terjadi karena : Kelebihan obat / dosis :

terutama insulin, atau obat hipoglikemik oral.

Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun : gagal ginjal kronuk, pasca persalinan.

Asupan makanan tidak adekuat : jumlah kalori atau waktu makan yang tidak tepat.

Kegiatan jasmani berlebihan.

Epidemiologi Studi di Inggris menunjukkan pasien

dg DM tipe 2 risiko hipoglikemia berat rendah dalam beberapa tahun pertama (7%) dan Meningkat 25% dalam perjalanan diabetes.

Prevalensi DM tipe 2 sekitar 20x lipat lebih tinggi daripada DM tipe 1, yang pada akhirnya memerlukan pengobatan insulin sehingga sebagian besar menjadi hipoglikemia.

Klasifikasi Klinis Hipoglikemia AkutRingan(50-60 mg/dl)

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata.

Sedang(<50

mg/dl)

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata.

Berat (<35 mg/dl)

Sering (tidak selalu) tidak simtomatik, karena gangguan kognitif pasien tidak mampu mengatasi sendiri.1. Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak memerlukan

terapi parenteral2. Membutuhkan terapi parenteral (glukagon

intramuskular atau glukosa intravena)3. Disertai dengan koma atau kejang

Keluhan dan Gejala Hipoglikemia Akut yang Sering Dijumpai Pada Pasien Diabetes

Otonomik Neuroglikopenik MalaiseBerkeringatJantung berdebarTremor Lapar

Bingung (confusion)MengantukSulit berbicaraInkoordinasiPerilaku yang berbedaGangguan visualParestesi

MualSakit kepala

DiagnosisGejala dan Tanda Klinis Stadium Parasimpatik lapar, mual, tekanan

darah turun. Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesuh,

sulit bicara, kesulitan menghitung sementara. Stadium simpatik : keringat dingin pada muka,

bibir, atau tangan gemetar. Stadium gangguan otak berat : tidak sadar

dengan atau tanpa kejang.

Pemeriksaan Fisik

Pucat Diaphoresis Tekanan darah Frekuensi denyut

jantung Penurunan kesadaran Defisit neurologis fokal

transient.

TRIAD WHIPPLE Kadar gula darah

<60mg/dl Adanya gejala

hipoglikemia :1. Fase Peningkatan hormon

epinefrin (berkeringat banyak, palpitasi, tremor, ketakutan, rasa lapar, mual)

2. Fase selanjutnya (<20 mg/dl) gejala neurologik : pusing, pandangan kabur, ketajaman mental turun, hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang klonus sampai koma.

Gejala menghilang dg pemberian glukosa oral.

PENATALAKSANAAN

Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirup/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat.

Hentikan Pemakaian Insulin sementara Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam.

Terapi Hipoglikemia pasien sadar

Terapi HipoglikemiaTidak Sadar

Larutan D40% 2 Fl (50ml) bolus IVIVFD D10% 500 cc/6jam

GDS <50 mg/dl : + bolus D40% 2 FlGDS <100 mg/dl : + bolus D40% 1

FL

GDS <50 mg/dl : + Bolus D40% 2 FlGDS <100 mg/dl : + Bolus D40% 1 FL

GDS 100-200 mg/dl : tanpa bolusGDS >200mg/dl : drip D10% diturunkan kecepatan tetesan.

Cek GDS

Cek GDS/jam

GDS >100mg/dl: 3x berturut2 pantau tiap 2 jam pantau tiap 4 jam pantau tiap 6 jam

GDS >200mg/dl : ganti infus dg D5% atau NaCl 0.9%

• Belum teratasi ec Insulin: Antagonis Insulin, Ex: adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg IV/IM

• Belum sadar + GDS >200mg/dl: Hidrokortison 100 mg/4jam slama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus, dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5-2 g/kgbb IV tiap 6-8 jam

• Dicari penyebab kesadaran menurun.

Daftar Pustaka Aru W. Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Edisi IV. Jilid III. Jakarta : Penerbit FKUI. Rudianto Ahmad, dkk. Konsensus Pengelolaan

dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta : PB. PERKENI. 2011..

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Standar Perawatan Medis di Diabetes-2008. Diabetes Care . Diabetes Care. 2008;31:S12–S54. 2008; 31: S12-S54

PAPDI