DISKUSI KASUS

A. ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN (Masuk RSF tanggal 3 Februari 2013 jam 21.00)

Identitas pasien :

Nama : An. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 16 tahun

Agama : Islam

Alamat : Gg. Kopral Daman, Sawangan Baru

Pendidikan : SMA

Identitas orang tua :

Nama Ayah : Tn B

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Alamat : Gg. Kopral Daman, Sawangan Baru

Pekerjaan : Pedagang

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Alamat : Gg. Kopral Daman, Sawangan Baru

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orangtua : Anak Kandung

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada ibu pasien pada tanggal 9

Februari 2013

a. Keluhan Utama : Muntah dan Bab hitam sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit

b. Riwayat penyakit sekarang

1

Pasien perempuan dengan usia 16 tahun datang dengan keluhan

muntah dan Bab hitam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pasien muntah sebanyak 2x/hari, jumlahnya satu sendok makan,

berwarna merah kehitaman. Pasien mengeluhkan nyeri di kepala, serta

terasa panas di dada. BAK pasien normal.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak riwayat gangguan hepar, tidak ada riwayat pemakaian

jamu/obat-obatan, tidak ada riwayat batuk kronik, tidak ada riwayat

penggunaan OAT, tidak ada riwayat luka sukar sembuh.

d. Riwayat penyakit keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengeluhkan sakit serupa dengan pasien.

e. Riwayat Sosial

Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, tidak merokok.

III. Pemeriksaan fisik

Dilakukan pemeriksaan fisik tanggal 8 februari 2013 :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi :

BB : 52 kg

PB : 160 cm

Tanda Vital :

Tekana Darah : 100/70 mmHg

Frekuensi nadi : 108x/menit

Frekuensi napas : 21x/menit

Suhu : 36.7 o C diukur pada aksila

Kepala :

a. Bentuk : normocephali, deformitas (-)

b. Wajah bentuk simetris tidak pucat

c. Mata : Exoftalmus :(-),

Enoptalmus : (-)

2

Kelopak : edema (-) ptosis (-)

Konjungtiva : anemis -/-

Sklera : ikterik -/-

Nistagmus :

Pupil : bulat isokhor, RCL/RCTL : -/-

Gerakan mata: normal

d. THT :

Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak

hiperemis, tidak ada deviasi septum, tidak keluar sekret

Telinga : normotia, serumen + minimal, sekret –, membran

timpani tidak dapat diobservasi

Tenggorokan: faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang

e. Mulut : stomatitis (-), labiopalatoschizis (-)

Bibir : bibir tidak kering, pucat (-), sianotik (-)

Leher : perbesaran KGB (-)

Thorax :

Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Tidak ada penonjolan atau pembengkakan lokal.

Tidak ada pelebaran pembuluh darah

Tidak ada hiperpigmentasi

Retraksi suprasternal (-)

Retraksi epigastrium (-)

Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Letak areola mamae simetris

Paru :

Inspeksi : simetris kanan kiri dalam kondisi statis dan

dinamis

Palpasi : fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-.

3

Jantung:

a. Inspeksi : tidak tampak pulsus iktus kordis

b. Palpasi : iktus kordis di sela iga V di sebelah medial

midclavicula kiri.

c. Perkusi :

Batas kanan jantung  sela iga IV linea sternalis dextra

Batas kiri jantung  sela iga V, 1 cm medial linea midclavikula

sininstra

Batas pinggang jantung  sela iga III, linea parasternalis sininstra

d. Auskultasi      : Bunyi jantung  I dan II regular, murmur (-),

Gallop (-)

Abdomen :

a. Inspeksi         : datar, simetris, petechie(-).

b. Palpasi : supel,  turgor baik

Hati  : Tidak teraba pembesaran

Limpa : Tidak teraba pembesaran

Ginjal         : ballotemen - / -

c. Perkusi          : timpani, shifting dullness (-)

d. Auskultasi     : Bising Usus (+) normal

Genitalia : tidak ada kelainan

Ekstremitas : hangat CRT <2 detik

Kulit : tidak ada kelaianan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 5 Februari 2013

PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKAN

KETERANGAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,8 gr/dL 12.8-18.6 Menurun

Hematokrit 32 % 35-45 Menurun

Leukosit 17.0 ribu/UI 4,5-13,0 Meningkat

Trombosit 443 ribu/UI 150-440 Normal

Eritrosit 4,84 juta/UI 3,80-5,20 Normal

4

VER/HER/KHER/RDW

VER 80.4 fl 80,0-100,0 Normal

HER 26,9 pg 26,0-34,0 Normal

KHER 33.4 g/dl 32,0-36,0 Normal

RDW 14.5 % 11,5-14,5 Normal

SERO-IMUNOLOGI

ASTO

CRP

Positive

>120 mg/L

Negative

<5 mg/L

Diagnosis Kerja :

Susp. Varises Esophagus

Tatalaksana :

Medikamentosa :

Metronidazole 3x500 mg

Ceftriaxone 2x1,5 g

Propanolol 2x10 mg per oral

Aminofel 1x500 ml

Sandastati 50 ug/jam

IVFD KAEN 3B 380 cc + Dextrose 120 cc = 24 tetes per menit

Pemeriksaan lanjutan

USG Abdomen

Perdarahan Saluran Cerna Atas

5

Batasan dan uraian umum

Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdaharahn yang berasal dari bagian

proksimal ligamentum Treitz dengan manifestasi klinis berupa hematemesis dan

melena. Hematemesis adalah muntah yang mengandung darah berwarna merah

ternag, atau kehitaman akibat proses denaturasi, sedangkan melena adalah perdarahan

saluran cerna atas yang keluar melalui rectum dan berwarna kehitaman atau seperti

ter. Pada perdarahan saluran cerna atas massif, darah yang keluar melalu rectum dapat

berwarna merah terang (hematokesia) akibat waktu singgah yang cepat di dalam

saluran cerna.

Secara garis besar penyebab perdarahan saluran cerna atas pada anak dapat

dikelompokan menjadi 4 bagian, yaitu: 1. Kelainan mukosa

(esophagitis,gastritis,Mallory weis tear, ulkus peptikum), 2 hipertensi prota, 3

kelainan vascular (talangektasia hemoragik), dan 4. Koagulopati (hemophilia A dan

B, penggunaan antikoagulan, dan obat yang mempunyai efek terhadap proses

koagulasi). Umur anak merupakan salah satu factor yang perlu diperhatikan dalam

menentukan penyebab perdarahan saluran cerna atas.

Pendekatan diagnosis

Beberapa hal yang perlu dilakukan sebelum melakukan pendekatan diagnostic:

Memastikan adanya perdarahan saluran cerna

o Singkirkan perdarahan yang berasal dari hidung, gigi, gusi, atau

nasofaring

o Beberapa zat dan makanan dapat memperhatikan tinja

berwarna hitam

Prakiraan jumlah dan karakteristik perdarahan

o Hematemesis berwarna merah terang menunjukan terjadinya

perdarahan massif

o Hematemesis kehitaman (coffe ground) menunjukan adanya

perdarahan yang berlangsung lambat

o Hemtokesia dalam jumlah banyak menunjukan adanya

perdarahan saluran cerna atas massif

6

o Takikardia, pucat, pengisian kapiler yang buruk, berkeringat,

dan gelisah merupakan petunjuk terjadi perdarahan dalam

jumlah yang banyak

Awitan perdarahan (akut atau kronis)

o Hematemesis paling sering diperlihatkan pada perdarahan akut

o Melena berulang umumnya terjadi pada perdarahan kronis

Anamnesis

Mencari pencetus perdarahan saluran cerna atas (refluks

gastroesofagus, infeksi, operasi, luka bakar, truma kepala atau

multiorgan, proses kelahiran sulit).

Riwayat minum obat seperti salisilat (aspirin) atau antiinflamasi

nonsteroid, atau alcohol (pada remaja)

Hematemesis pada 24 jam pertama kelahiran dapat disebabkan oleh

regurgitasi darah ibu yang tertelan saat persalinan atau berasal dari

putting susu ibu yang terluka. Bayi biasanya tampak sehat

Rasa nyeri yang terjadi sebelum perdarahan menunjukan adanya lesi

mukosa saluran cerna.

o Disfagia, iritabelm dan anoreksia menunjukan kemungkinan

adanya lesi pada mukosa esophagus (refluks gasttroesofagus)

o Penyakit peptikum pada umur 1-5 tahun lebih sering

dihubungkan dengan keluhan mual disbanding nyeri perut pada

anak berumur di atas 5 tahun.

o Ulkus stress terjadi beberapa hari setelah trauma, luka bakar,

atau makan obat

Varises esophagus jarang disertai rasa nyeri

o Perdarahan varises esophagus perlu dipikirkan bila ada riwayat

kuning, hepatitis, atau transfuse darah

o Perdarahan umumnya banyak, terlihat sebagai hematemesis dan

atau melena intermitten

o Adanya hematemesis dan atau melena disertai splenomegaly

merupakan petunjuk kemungkinan pecahnya varises esophagus

sebagai penyebab

7

Thrombosis vena porta pada neonates perlu dipikirkan pada keadaan

sepsis, syok, transfuse tukar, omfalitis, dan pemasangan kateter vena

umbilikalis

Koagulopati perlu dipikirkan bila ada riwayat perdarahan dalam

keluarga atau penggunaan obat sebelum persalinan (aspirin,

antikoagulan atau antikonvulsan)

Bayi berumur 1-2 bulan yang mendapat asi dan tidak mendapat

vitamin k profilaksis pada saat lahir dapat menderita defisiensi vitamin

k(APCD)

Pemeriksaan Fisis

Kulit dan membrane mukosa tampak pucat. Denyut nadi yang cepa dan

halus, tekanan darah yang rendah, pengisian ka[iler yang melambat,

dan buang air kecil yang jarang merupakan tanda objektif kehilangan

darah yang perlu diperhatikan

Darah berwarna merah segar menunjukan adanya perdarahan aktif

Nyeri epigastrium merupakan petunjuk kelainan mukosa lambung atau

duodenum

Gastritis hemoragik dan ulkus stress ditemukan pada spsis dan infeksi

susunan saraf pusat (meningitis, ensefalitis)

Oral thrush memungkinkan adanya esophagitis candida, sedangkan lesi

rongga mulut perlu dicurigai kemungkinan tertelan zat korosif

Icterus, eritema palmar, dan distensi abdomen dapat ditemukan pada

penyakit hati kronis, sedangkan hepatomegaly, splenomegaly, dan

asites menunjukan kemungkinan adanya hipertensi porta hepatic

Ekimosis atau peteki dapat ditemukan perlu penyakit hemoragik atau

trauma

Hemangioma atau talangiektasis pada kulit atau mukosa mulut dapat

disertai angiodisplasia pada saluran cerna

Melena yang disertai perdarahan kulit dan umbilicus dapat ditemukan

pada bayi dengan gangguan system hematologi

Meskipun jarang, hematemesis dapat berasal dari hemangioma

nasofaring, tumor esophagus dan lambung (leimiomam, hemangioma,

leimiosarkoma, limfoma).

8

Pemeriksaan penunjang

Darah: kadar hemoglobin, hematocrit, gambaran darah tepi, fungsi hati dan

ginjal, glukosa darah, masa protrombin dan tromboplastin parsial

Pipa nasogastrik. Pemasangan pipa nasogastrik merupakan teknik diagnostic

perdarahan saluran cerna atas yang penting dan bertujuan:

o Membersihkan lambung sebelum tindakan endoskopi

o Mencegah distensi lambung

o Mengevaluasi darah yang keluar

Uji Apt Downey. Uji Apt-Downey dilakukan untuk menentukan apakah sel

darah merah yang terdapat pada cairan aspirat lambung atau tinja berasal dari

bayi atau orang dewasa.

Endoskopi. Indikasi pemeriksaan endoskopi adalah pada hematemesis melena,

darah pada cairan espirat lambung dan perdarahan rektal massif. Pemeriksaan

endoskopi dapat dilihat kelainan yang menyebabkan perdarahan secara

langsung.

Skintigrafi. Pemeriksaan ini dilakukan bila ada kecurigaan diverticulum

Meckel. Kelainan ini umumnya terletak didaerah ileum yang pada

pemeriksaan endoskopi sulit dicapai.

Bleeding scan dilakukan perdarahan dalam jumlah sedikit, bersifat intermiten,

dan tidak dapat dideteksi oleh endoskopi.

Angiografi. Angiografi dapat dilakukan pada perdarahan massif atau

perdarahan kronis/berulang yang tidak terdiagnosis sumber perdarahannya

dengan pemeriksaan endoskopi.

Eksplorasi laparatomi. Apabila dengan pemeriksaan diatas sumber perdarahan

tetap tidak dapat ditentukan maka dilakukan eksplorasi laparatomi yang

merupakan pilihan terkahir untuk mendeteksi sumber perdarahan.

Tata Laksana

Evalusi adanya syok dan anemia

Stabilisasi keadaan umum yang dilakukan secara terkoordinasi dengan

pendekatan diagnosis (anamnesis dan pemeriksaan fisis)

9

Pemberian cairan parenteral

Pemasangan pipa nasogastric dan dilakukan pembilasan lambung dengan

NaCL fisiologis secara berkala

Pemeriksaan penunjang dilakukan setelah keadaan umum stabil

Pemantauan tekanan darah, trekuensi denyut nadi, dan frekuensi napas

secara berkala ( setiap 15 menit sekali) untuk memantau apakah

perdarahan masih berlangsung atau tidak

Kelainan mukosa (esophagitis, gastritis, duodenitis). Meskipun kelainan

mukosa dapat menyebabkan perdarahan massif, umumnya akan swarisma

atau hanya membutuhkan terapi medikamentosa:

o Ranitidine 2-3 mg/kg/hari, diberikan 2 kali sehari

o Pada esophagitis, gastritis berat dan ulkus peptikum: omeprazole

0.6-3 mg/kg/hari, diberikan 1 kali sehari

o Pemasangan ‘clip’ pada perdarahan massif pada ‘visible vessel’

Hipertensi porta. Perdarahan varises esophagus pada awalnya mungkin

dapat berhenti secara spontan tetapi pada perkembangan selanjutnya

memerlukan tatalaksana khusus. Hipertensi porta ditatalaksana sesuai PPM

hipertensi porta

Tatalaksana terhadap kelainan vascular dan koagulasi

10