Download - Diskusi Kasus Dr Dedi
DISKUSI KASUS
A. ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN (Masuk RSF tanggal 3 Februari 2013 jam 21.00)
Identitas pasien :
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 16 tahun
Agama : Islam
Alamat : Gg. Kopral Daman, Sawangan Baru
Pendidikan : SMA
Identitas orang tua :
Nama Ayah : Tn B
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Alamat : Gg. Kopral Daman, Sawangan Baru
Pekerjaan : Pedagang
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : Gg. Kopral Daman, Sawangan Baru
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan orangtua : Anak Kandung
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada ibu pasien pada tanggal 9
Februari 2013
a. Keluhan Utama : Muntah dan Bab hitam sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit
b. Riwayat penyakit sekarang
1
Pasien perempuan dengan usia 16 tahun datang dengan keluhan
muntah dan Bab hitam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien muntah sebanyak 2x/hari, jumlahnya satu sendok makan,
berwarna merah kehitaman. Pasien mengeluhkan nyeri di kepala, serta
terasa panas di dada. BAK pasien normal.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak riwayat gangguan hepar, tidak ada riwayat pemakaian
jamu/obat-obatan, tidak ada riwayat batuk kronik, tidak ada riwayat
penggunaan OAT, tidak ada riwayat luka sukar sembuh.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dikeluarga tidak ada yang mengeluhkan sakit serupa dengan pasien.
e. Riwayat Sosial
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, tidak merokok.
III. Pemeriksaan fisik
Dilakukan pemeriksaan fisik tanggal 8 februari 2013 :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi :
BB : 52 kg
PB : 160 cm
Tanda Vital :
Tekana Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi nadi : 108x/menit
Frekuensi napas : 21x/menit
Suhu : 36.7 o C diukur pada aksila
Kepala :
a. Bentuk : normocephali, deformitas (-)
b. Wajah bentuk simetris tidak pucat
c. Mata : Exoftalmus :(-),
Enoptalmus : (-)
2
Kelopak : edema (-) ptosis (-)
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Nistagmus :
Pupil : bulat isokhor, RCL/RCTL : -/-
Gerakan mata: normal
d. THT :
Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak
hiperemis, tidak ada deviasi septum, tidak keluar sekret
Telinga : normotia, serumen + minimal, sekret –, membran
timpani tidak dapat diobservasi
Tenggorokan: faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang
e. Mulut : stomatitis (-), labiopalatoschizis (-)
Bibir : bibir tidak kering, pucat (-), sianotik (-)
Leher : perbesaran KGB (-)
Thorax :
Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Tidak ada penonjolan atau pembengkakan lokal.
Tidak ada pelebaran pembuluh darah
Tidak ada hiperpigmentasi
Retraksi suprasternal (-)
Retraksi epigastrium (-)
Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Letak areola mamae simetris
Paru :
Inspeksi : simetris kanan kiri dalam kondisi statis dan
dinamis
Palpasi : fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-.
3
Jantung:
a. Inspeksi : tidak tampak pulsus iktus kordis
b. Palpasi : iktus kordis di sela iga V di sebelah medial
midclavicula kiri.
c. Perkusi :
Batas kanan jantung sela iga IV linea sternalis dextra
Batas kiri jantung sela iga V, 1 cm medial linea midclavikula
sininstra
Batas pinggang jantung sela iga III, linea parasternalis sininstra
d. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen :
a. Inspeksi : datar, simetris, petechie(-).
b. Palpasi : supel, turgor baik
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : ballotemen - / -
c. Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
d. Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Genitalia : tidak ada kelainan
Ekstremitas : hangat CRT <2 detik
Kulit : tidak ada kelaianan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 5 Februari 2013
PEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKAN
KETERANGAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,8 gr/dL 12.8-18.6 Menurun
Hematokrit 32 % 35-45 Menurun
Leukosit 17.0 ribu/UI 4,5-13,0 Meningkat
Trombosit 443 ribu/UI 150-440 Normal
Eritrosit 4,84 juta/UI 3,80-5,20 Normal
4
VER/HER/KHER/RDW
VER 80.4 fl 80,0-100,0 Normal
HER 26,9 pg 26,0-34,0 Normal
KHER 33.4 g/dl 32,0-36,0 Normal
RDW 14.5 % 11,5-14,5 Normal
SERO-IMUNOLOGI
ASTO
CRP
Positive
>120 mg/L
Negative
<5 mg/L
Diagnosis Kerja :
Susp. Varises Esophagus
Tatalaksana :
Medikamentosa :
Metronidazole 3x500 mg
Ceftriaxone 2x1,5 g
Propanolol 2x10 mg per oral
Aminofel 1x500 ml
Sandastati 50 ug/jam
IVFD KAEN 3B 380 cc + Dextrose 120 cc = 24 tetes per menit
Pemeriksaan lanjutan
USG Abdomen
Perdarahan Saluran Cerna Atas
5
Batasan dan uraian umum
Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdaharahn yang berasal dari bagian
proksimal ligamentum Treitz dengan manifestasi klinis berupa hematemesis dan
melena. Hematemesis adalah muntah yang mengandung darah berwarna merah
ternag, atau kehitaman akibat proses denaturasi, sedangkan melena adalah perdarahan
saluran cerna atas yang keluar melalui rectum dan berwarna kehitaman atau seperti
ter. Pada perdarahan saluran cerna atas massif, darah yang keluar melalu rectum dapat
berwarna merah terang (hematokesia) akibat waktu singgah yang cepat di dalam
saluran cerna.
Secara garis besar penyebab perdarahan saluran cerna atas pada anak dapat
dikelompokan menjadi 4 bagian, yaitu: 1. Kelainan mukosa
(esophagitis,gastritis,Mallory weis tear, ulkus peptikum), 2 hipertensi prota, 3
kelainan vascular (talangektasia hemoragik), dan 4. Koagulopati (hemophilia A dan
B, penggunaan antikoagulan, dan obat yang mempunyai efek terhadap proses
koagulasi). Umur anak merupakan salah satu factor yang perlu diperhatikan dalam
menentukan penyebab perdarahan saluran cerna atas.
Pendekatan diagnosis
Beberapa hal yang perlu dilakukan sebelum melakukan pendekatan diagnostic:
Memastikan adanya perdarahan saluran cerna
o Singkirkan perdarahan yang berasal dari hidung, gigi, gusi, atau
nasofaring
o Beberapa zat dan makanan dapat memperhatikan tinja
berwarna hitam
Prakiraan jumlah dan karakteristik perdarahan
o Hematemesis berwarna merah terang menunjukan terjadinya
perdarahan massif
o Hematemesis kehitaman (coffe ground) menunjukan adanya
perdarahan yang berlangsung lambat
o Hemtokesia dalam jumlah banyak menunjukan adanya
perdarahan saluran cerna atas massif
6
o Takikardia, pucat, pengisian kapiler yang buruk, berkeringat,
dan gelisah merupakan petunjuk terjadi perdarahan dalam
jumlah yang banyak
Awitan perdarahan (akut atau kronis)
o Hematemesis paling sering diperlihatkan pada perdarahan akut
o Melena berulang umumnya terjadi pada perdarahan kronis
Anamnesis
Mencari pencetus perdarahan saluran cerna atas (refluks
gastroesofagus, infeksi, operasi, luka bakar, truma kepala atau
multiorgan, proses kelahiran sulit).
Riwayat minum obat seperti salisilat (aspirin) atau antiinflamasi
nonsteroid, atau alcohol (pada remaja)
Hematemesis pada 24 jam pertama kelahiran dapat disebabkan oleh
regurgitasi darah ibu yang tertelan saat persalinan atau berasal dari
putting susu ibu yang terluka. Bayi biasanya tampak sehat
Rasa nyeri yang terjadi sebelum perdarahan menunjukan adanya lesi
mukosa saluran cerna.
o Disfagia, iritabelm dan anoreksia menunjukan kemungkinan
adanya lesi pada mukosa esophagus (refluks gasttroesofagus)
o Penyakit peptikum pada umur 1-5 tahun lebih sering
dihubungkan dengan keluhan mual disbanding nyeri perut pada
anak berumur di atas 5 tahun.
o Ulkus stress terjadi beberapa hari setelah trauma, luka bakar,
atau makan obat
Varises esophagus jarang disertai rasa nyeri
o Perdarahan varises esophagus perlu dipikirkan bila ada riwayat
kuning, hepatitis, atau transfuse darah
o Perdarahan umumnya banyak, terlihat sebagai hematemesis dan
atau melena intermitten
o Adanya hematemesis dan atau melena disertai splenomegaly
merupakan petunjuk kemungkinan pecahnya varises esophagus
sebagai penyebab
7
Thrombosis vena porta pada neonates perlu dipikirkan pada keadaan
sepsis, syok, transfuse tukar, omfalitis, dan pemasangan kateter vena
umbilikalis
Koagulopati perlu dipikirkan bila ada riwayat perdarahan dalam
keluarga atau penggunaan obat sebelum persalinan (aspirin,
antikoagulan atau antikonvulsan)
Bayi berumur 1-2 bulan yang mendapat asi dan tidak mendapat
vitamin k profilaksis pada saat lahir dapat menderita defisiensi vitamin
k(APCD)
Pemeriksaan Fisis
Kulit dan membrane mukosa tampak pucat. Denyut nadi yang cepa dan
halus, tekanan darah yang rendah, pengisian ka[iler yang melambat,
dan buang air kecil yang jarang merupakan tanda objektif kehilangan
darah yang perlu diperhatikan
Darah berwarna merah segar menunjukan adanya perdarahan aktif
Nyeri epigastrium merupakan petunjuk kelainan mukosa lambung atau
duodenum
Gastritis hemoragik dan ulkus stress ditemukan pada spsis dan infeksi
susunan saraf pusat (meningitis, ensefalitis)
Oral thrush memungkinkan adanya esophagitis candida, sedangkan lesi
rongga mulut perlu dicurigai kemungkinan tertelan zat korosif
Icterus, eritema palmar, dan distensi abdomen dapat ditemukan pada
penyakit hati kronis, sedangkan hepatomegaly, splenomegaly, dan
asites menunjukan kemungkinan adanya hipertensi porta hepatic
Ekimosis atau peteki dapat ditemukan perlu penyakit hemoragik atau
trauma
Hemangioma atau talangiektasis pada kulit atau mukosa mulut dapat
disertai angiodisplasia pada saluran cerna
Melena yang disertai perdarahan kulit dan umbilicus dapat ditemukan
pada bayi dengan gangguan system hematologi
Meskipun jarang, hematemesis dapat berasal dari hemangioma
nasofaring, tumor esophagus dan lambung (leimiomam, hemangioma,
leimiosarkoma, limfoma).
8
Pemeriksaan penunjang
Darah: kadar hemoglobin, hematocrit, gambaran darah tepi, fungsi hati dan
ginjal, glukosa darah, masa protrombin dan tromboplastin parsial
Pipa nasogastrik. Pemasangan pipa nasogastrik merupakan teknik diagnostic
perdarahan saluran cerna atas yang penting dan bertujuan:
o Membersihkan lambung sebelum tindakan endoskopi
o Mencegah distensi lambung
o Mengevaluasi darah yang keluar
Uji Apt Downey. Uji Apt-Downey dilakukan untuk menentukan apakah sel
darah merah yang terdapat pada cairan aspirat lambung atau tinja berasal dari
bayi atau orang dewasa.
Endoskopi. Indikasi pemeriksaan endoskopi adalah pada hematemesis melena,
darah pada cairan espirat lambung dan perdarahan rektal massif. Pemeriksaan
endoskopi dapat dilihat kelainan yang menyebabkan perdarahan secara
langsung.
Skintigrafi. Pemeriksaan ini dilakukan bila ada kecurigaan diverticulum
Meckel. Kelainan ini umumnya terletak didaerah ileum yang pada
pemeriksaan endoskopi sulit dicapai.
Bleeding scan dilakukan perdarahan dalam jumlah sedikit, bersifat intermiten,
dan tidak dapat dideteksi oleh endoskopi.
Angiografi. Angiografi dapat dilakukan pada perdarahan massif atau
perdarahan kronis/berulang yang tidak terdiagnosis sumber perdarahannya
dengan pemeriksaan endoskopi.
Eksplorasi laparatomi. Apabila dengan pemeriksaan diatas sumber perdarahan
tetap tidak dapat ditentukan maka dilakukan eksplorasi laparatomi yang
merupakan pilihan terkahir untuk mendeteksi sumber perdarahan.
Tata Laksana
Evalusi adanya syok dan anemia
Stabilisasi keadaan umum yang dilakukan secara terkoordinasi dengan
pendekatan diagnosis (anamnesis dan pemeriksaan fisis)
9
Pemberian cairan parenteral
Pemasangan pipa nasogastric dan dilakukan pembilasan lambung dengan
NaCL fisiologis secara berkala
Pemeriksaan penunjang dilakukan setelah keadaan umum stabil
Pemantauan tekanan darah, trekuensi denyut nadi, dan frekuensi napas
secara berkala ( setiap 15 menit sekali) untuk memantau apakah
perdarahan masih berlangsung atau tidak
Kelainan mukosa (esophagitis, gastritis, duodenitis). Meskipun kelainan
mukosa dapat menyebabkan perdarahan massif, umumnya akan swarisma
atau hanya membutuhkan terapi medikamentosa:
o Ranitidine 2-3 mg/kg/hari, diberikan 2 kali sehari
o Pada esophagitis, gastritis berat dan ulkus peptikum: omeprazole
0.6-3 mg/kg/hari, diberikan 1 kali sehari
o Pemasangan ‘clip’ pada perdarahan massif pada ‘visible vessel’
Hipertensi porta. Perdarahan varises esophagus pada awalnya mungkin
dapat berhenti secara spontan tetapi pada perkembangan selanjutnya
memerlukan tatalaksana khusus. Hipertensi porta ditatalaksana sesuai PPM
hipertensi porta
Tatalaksana terhadap kelainan vascular dan koagulasi
10