MORNING REPORT270114

STATUS PASIEN

IDENTITASNama Pasien : Ny. SUmur : 54 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Siman Pekerjaan : IRTStatus Perkawinan : Menikah Agama : IslamSuku : JawaTanggal Masuk RS : 25 Januari 2014Tanggal Pemeriksaan: 25 Januari 2014Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut terasa melilit terus menerus sejak 4 hari yang lalu serta mencret >10x/hari. BAB konsistensi cair (banyaknya pasien tidak tahu), bewarna kemerahan, ampas (+), lendir (+), darah (+). Pasien BAK sedikit, rasa haus (++). Selain itu pasien susah makan, mual (-), muntah 2x (muntahan berupa makanan dan tidak ada darah), pusing (+), lemas (+), kembung (-), perut terasa kaku.

Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter saat hari pertama mulai nyeri perut dan diberi obat minum (metronidazol 500mg, diaform, dan loperamid). Namun tidak membaik dan kondisi semakin lemas. Akhirnya dibawa ke RSUD dr.Hardjono Ponorogo.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Komorbid lain HT (-), DM (-), Jantung(-), liver (-), asma (-) ginjal (-)

Riwayat Alergi Disangkal

Riwayat Operasi Disangkal

Riwayat Opname disangkal

Riwayat trauma Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Keadaan Umum: lemahKesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

TD : 120/80 mmHg (berbaring,pada lengan kanan)N : 120x/ mntRR : 24x/ mntS : 36,5⁰C( aksiler)

Vital Sign

Kepala :konjungtiva palpebra anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-).

ThoraxPARUInspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-)

fremitus

NormalNormal

Perkusi

Auskultasi

sonorsonor

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

- - -

- - -- + +

Pinggang:

Nyeri ketok costovertebra dextra dan sinistra (-/-)

EKSTREMITAS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Hb : 14,0 gr/dL (11 – 16 gr/dL)

o Leukosit : 6,0 x 103/µL (4,0–10,0 10³/µL)

o Limfosit : 1,0 103/µL (0,8 – 4,0 10³/µL)

o Granulosit : 80,2 % (50,0-70,0 %)

o Hematokrit : 37,7 % (37-54 %)

o MCV : 76,4 FL (80-100 FL)

o MCH : 28,3 Pg (27-34 pg)

o MCHC : 37,1 g/dL (32-36 g/dL)

o Trombosit : 172 103/µL (100-300 103/µL)

Laboratorium

o GDA : 465 mg/dl (<140 mg/dl)

o DBIL : 0,14 mg/dl (0-0,35 mg/dl)

o TBIL : 0,61 mg/dl (0,2-1,2 mg/dl)

o GamaGT : 19,7 mg/dl (8-34 mg/dl)

o CREAT : 1,07mg/dl (0,7-1,2mg/dl)

o Urea : 37,3mg/dl (10-50mg/dl)

o UA : 4,4 mg/dl (2,4-5,7 mg/dl)

o SGOT : 31,3 U/l (0-31 U/l)

o SGPT : 16,0 U/l (0-31 U/l)

o ALP : 176 U/l (98-279 U/l)

o TP : 6,5 g/dl (6,6-8,3 g/dl)

o Alb : 2,8 g/dl (3,5-5,5 g/dl)

o GLOB : 3,7 g/dl (2-3,9 g/dl)

FESES LENGKAP

Makroskopis

-Warna : Merah

-Konsistensi : Cair

-Darah : +

-Lendir : +

Mikroskopis

-Eritrosit : Banyak sekali

-Leukosit : 12-13

-Amoeba : Negatif

-Kista : Negatif

-Telur Cacing : Negatif

-Sisa Makanan : Negatif

Benzidin Tes : Positif

RESUME/DAFTAR MASALAH

POMR DAFTAR MASALAH PROBLEM

ASSESMENT

PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORI

NG

• Nyeri perut melilit terus-menerus sejak 4 hari yll

• Perut kaku, NT abdomen regio iliaca sinistra & hypochondriaca

• Mencret >10x/hari, BAB cair, warna kemerahan, lendir (+), darah (+)

• Feses lengkap: makros (warna merah; mikros (leukosit 12-13, eritrosit banyak sekali)

• Lemas• Nadi 120x/menit• RR 24x/menit• BAK sedikt• Rasa haus (++)• Score Daldiyono =

3

-Diare akut infeksi-Dehidrasi sedang (defisit 5-10% BB)

Disentri elektrolit -RL 960 ml dalam 2 jam-RL 20 tpm (maintenance)-Metronidazole drip 3x500mg-Loperamid 3x2mg-Buskopan 1x10mg-Diet makanan lunak

-Klinis-TTV-Elektrolit-Skor ulang

DAFTAR MASALAH

PROBLEM ASSESMENT PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORI

NG

GDA 465 mg/dl

Hiperglikemia Diabetes Melitus

Cek GDA ulangHba1C

RCI 3x4 unit/jam

Cek GDA

Terima kasih