LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN:

Nama : Kusnadi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir: Magelang, 20 Oktober 1972

Umur : 42 tahun

Alamat : Waled

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Sulit menggerakkan bahu sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Bahu kanan sulit digerakkan sejak ± 1 bulan yang lalu. Bahu kanan sulit digerakkan

setelah jatuh dan terkena gagang pacul. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya kelainan

bentuk pada bahu sebelah kanan. Sesaat setelah kejadian, pasien mengeluhkan adanya

nyeri. Sehari setelah kejadian pasien langsung membawa diri ke tukang urut. Namun,

sampai sekarang tidak ada perubahan. Os meyangkal adanya bengkak (-) pada sendi

bahunya, demam(-), mual (- ) muntah (-). Pasien juga mengaku mengkonsumsi obat

Amoxillin dengan maksud supaya tidak terjadi infeksi. Setelah pasien merasakan adanya

keterbatasan gerak pada bahu sebelah kanan, pasien membawa diri ke RSUD Waled.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat trauma akibat kecelakaan lalu lintas (+)

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal

Riwayat alergi obat, makanan, dan lain-lain disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga di sangkal

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal

Riwayat Pengobatan :

Pasien belum pernah berobat ke dokter, hanya minum obat Amoxillin dengan

tujuan agar tidak terkena infeksi

1. Status Generalis

Keadaan umum : sakit sedang

GCS : E4V5M6

Vital sign :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 68 x/menit

Suhu : 36.3˚C

Pernafasan : 22 x/menit

Kepala dan Leher :

Konjungtiva anemis : (-/-)

Sklera ikterik : (-/-)

Pupil isokor : (± 2mm/± 2mm)

Sianosis : (-)

Dyspneu : (-)

Pembesaran KGB : (-)

Jejas : vulnus ekskoriasi diatas bibir (+)

Thorax :

Paru :

I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-)

P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris

P : perkusi paru sonor kanan dan kiri

A : suara nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung :

I: iktus kordis tidak terlihat

P: iktus kordis teraba dan kuat angkat

P: batas jantung dalam batas normal

A:bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : soefl

A : bising usus (+) normal

P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P : timpani

Ekstremitas

Atas : Akral hangat +/+, oedem -/-, jejas -/-, memar -/-, luka -/-

Bawah : akral hangat +/+. Oedem -/-, jejas -/-, memar -/-, luka -/-

2. Status lokalis : Regio Glenohumeral dekstra

Look

Tampak deformitas pada sendi bahu, bahu kanan terlihat lebih rendah

dari bahu kiri

Feel

Tenderness (+), hangat (-), CRT <2”, pulsasi arteri radialis ++/++

Move

Terbatas akibat nyeri

Kekuatan motorik :

- 33 55

55 55

- Range of Motion (ROM) : sendi glenohumeral

i. Abduksi : 20 ◦ menurun , normalnya : 180◦

ii. Adduksi : 60◦ menurun, normalnya : 75◦

iii. Fleksi : 20◦ menurun, normalnya : 160-180◦

iv. Ekstensi : 20◦ menurun, normalnya : 60◦

v. Rotasi lateral dan rotasi medial tidak dapat dilakukan karena nyeri

III. Hasil Pemeriksaan Radiologi

IV. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin 9,7 g/dL 13,5-17,5 g/dL

Leukosit 5,500/uL 4,100-10900/uL

Hematokrit 30 % 41-53 %

Eritrosit 4,38 4,5-5,5 juta/uL

Trombosit 502000/uL 140000-440000 /uL

MCV 68 80-100fL

MCH 22 26-34pg

MCHC 33 31-36 g/dL

Hitung jenis:

Basofil 1 0-2%

Eosinofil 6 0-5%

Batang 0 2-6%

Segmen 46 47-80%

Limfosit 29 13-40%

Monosit 8 2-11%

LED 40 <10

Hemostasis

APTT 42,2 27-42

PT 14,6 12-19

Kimia darah

GDS 79 <140

Fungsi hati

SGOT 13 10-35 U/L

SGPT 6 9-43 U/L

Albumin 4,05 4,0-5,2

Fungsi ginjal

Kreatinin 0,7 0,5-1,5

Ureum 10 17-43

Elektrolit

Na 134 135-147mmol/L

K 3,3 3,5-5,0 mmol/L

Cl 106 96-108 mmol/L

V. Hasil Pemeriksaan EKG

VI. RESUME

Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan bahu kanan sulit digerakkan

sejak ± 1 bulan yang lalu. Bahu kanan sulit digerakkan setelah jatuh dan terkena gagang

pacul. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya kelainan bentuk pada bahu sebelah

kanan. Sesaat setelah kejadian, pasien mengeluhkan adanya nyeri. Sehari setelah

kejadian pasien langsung membawa diri ke tukang urut. Namun, sampai sekarang tidak

ada perubahan. Pasien juga mengaku mengkonsumsi obat Amoxillin dengan maksud

supaya tidak terjadi infeksi. Setelah pasien merasakan adanya keterbatasan gerak pada

bahu sebelah kanan, pasien membawa diri ke RSUD Waled.

Os meyangkal adanya bengkak (-) pada sendi bahunya, demam(-), mual (- ) muntah

(-). Pada status lokalis : Regio Glenohumeral dekstra, pada :Look, tampak deformitas

pada sendi bahu, bahu kanan terlihat lebih rendah dari bahu kiri , Feel :Tenderness (+),

hangat (-), Nyeri tekan (+), CRT <2”, pulsasi arteri radialis ++/++, Move : Terbatas

akibat nyeri , Kekuatan motorik : 33 55

55 55

Range of Motion (ROM) :

Sendi glenohumeral , Abduksi : 20 ◦ menurun , normalnya :180◦, Adduksi : 60◦

menurun, normalnya : 75◦, Fleksi : 20◦ menurun, normalnya : 160-180◦, Ekstensi :

20◦ menurun, normalnya : 60◦, Rotasi lateral dan rotasi medial tidak dapat dilakukan

karena nyeri,.

Pada pemeriksaan laboratorium, Hb (9,7g/dl), Ht (30%), trombosit (50200/uL), LED

(40). Pada pemeriksaan rontgen region sendi glenohumeral menunjukkan adanya

fraktur dan dislokasi dari sendi glenohumeral kanan.

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Susp. Neglected Dislokasi Shoulder Joint Dekstra

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

IVFD Ringer Laktat 20tpm/24 jam

Hypobac 2x 200mg

Ketorolac (analgetik) 3x 1amp

Ranitidin 2x1 amp

Operatif : Shoulder Herniatoplasty

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanasionam : Dubia ad bonam