Diare kronis

Penderita diare kronis merupakan tantangan karena sulitnya menilai gejala, sangat bervariasinya tanda-tanda, luasnya diagnosis banding, dan beragamnya uji diagnostic yang tersedia. Evaluasinya membutuhkan pengenalan tanda khas diarenya, penentuan diagnosis banding secara individual, pemakaian uji laboratorium yang tepat, dan pada beberapa kasus, perlu manajemen empiris untuk mencapai diagnosis yang benar.

Klasifikasi diare ke dalam jenis akut dan kronis bersifat nutlak, tetapi biasanya diare harus berlangsung paling sedikit 2 minggu untuk dapat disebut diare kronis. Diare adalah keluarnya tinja air dan elektrolit yang hebat. Pada bayi, volume tinja lebih dari 15 g/kg/24 jam disebut diare. Pada umur 3 tahun, yang volume tinja nya sudah sama dengan volume orang dewasa, volume lebih dari 200 g/24jam disebut diare.

Ada 2 kategori diare kronis. Diare yang berhenti jika pemberian makanan (atau obat-obatan) dihentikan disebut diare osmotic, sedangkan diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan disebut diare sekretorik. Kelainan yang menyebabkan diare osmotic kronis sering dijumpai, sebaliknya diare sekretorik jarang dan merupakan suatu kelainan pada bayi. Dicurigai diare sekretorik, apabila frekuensi buang air besar lebih dari 5 kali per 24 jam, diarenya encer dan volumenya banyak. Jika ada kemungkinan diare sekretorik, penderita biasanya membutuhkan perawatan di rumah sakit, istirahat usus total, dan hidrasi intravena untuk menentukan dampak pada pola buang air besarnya.

Diare sekretorik

Diare sekretorik adalah suatu bentuk diare dalam jumlah yang besar yang disebabkan karena sekresi mucosal yang berlebihan dari cairan dan elektrolit. Paling sering disebabkan oleh enterotoksin bakteri, yang merangsang sekresi kripte untuk melakukan sekresi aktif Cl - dan menghambat proses uptake Na2+, Cl-, dan HCO3- adalah siklik AMP, siklik GMP dan Ca2+.

Contoh klasik diare sekretorik adalah kolera. Kolera memproduksi enterotoksin yang mengaktivasi adenil siklase menyebabkan peningkatan siklik AMP yang berakibat sekresi aktif Cl-. Sedangkan Eschericia coli, Yersinia enterocolitica dan Klebsiella pneumoniae, memproduksi enterotoksin yang meningkatkan siklik GMP. Pengaruh siklik GMP dalam menyebabkan diare mirip dengan siklik AMP dan Ca2+. Bacillus cereus, C. perfringens, dan Aeromonas menghasilkan eksotoksin sitotoksik yang mekanisme patogenesa terjadinya sampai saat ini belum diketahui. Penyebab lain diare sekretorik adalah adanya asam empedu intra luminal misalnya karena terputusnya siklus enterohepatik daripada keadaan overgrowth bakteri.

Diare osmotik

Diare osmotik disebabkan meningkatnya osmolaritas intraluminal misalnya absorbsi larutan dalam lumen kolon yang buruk. Sebagai contoh yang klasik adalah defisiensi enzim disakaridase primer ataupun sekunder pada anak yang menderita malnutrisi sehingga menyebabkan gangguan pemecahan karbohidrat golongan disakarida, atau diare yang disebabkan Rotavirus menyebabkan kerusakan mikrovili (brush border). Adanya karbohidrat (lactose) yang tidak dapat diabsorbsi, setelah mencapai usus besar akan difermentasi bakteri menjadi asam organic sehingga akan menyebabkan suasana hiperosmolar yang kemudian dapat mengakibatkan sekresi air ke dalam lumen usus. Diare osmotik dapat juga terjadi pada pemberian laktulose, oralit, ataupun bahan-bahan lain yang bersifat hiperosmolar.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan diare kronis harus dikerjakan bersama-sama dengan pemberian dukungan nutrisi yang cukup untuk memenuhi atau memelihara pertumbuhan normal. Malnutrisi kalori-protein harus dihindari sebisa mungkin karena hal tersebut dapat menjadi variable penggangu yang memperlambat atau menghambat pengembalian ke fungsi usus normal. Oleh karenanya, orang tua memerlukan nasihat khusus mengenai lamanya penghentian makan. Banyak orangtua terlalu keras membatasi makanan sehingga terjadi kekurangan kalori. Lagi pula, rasa enggan untuk memberikan makan sekunder dapat menjadikan masalah besar pada diare kronis.

Apabila diberikan cairan pada pengelolaan diare, hati-hati dalam menentukan komposisi dan jumlahnya. Pada bayi kurang dari usia 2 tahun, kapasitas absorpsi mungkin sudah terlampaui oleh pemasukan yang lebih dari 200 ml/kg/24 jam. Orangtua juga memerlukan pengertian bahwa sensitive terhadap protein susu, reaksi radang yang tercetus oleh protein dalam susu, memerlukan pembatasan diet yang ketat. Sebaliknya, intoleransi terhadap laktosa, gula dalam susu, bukan merupakan fenomena semua atau tidak diberikan sama sekali. Ada bermacam gejala pada penderita intoleransi karbohidrat yang tidak tergantung defisiensi enzim. Walaupun pengobatan spesifik intoleransi laktosa paling baik dimulai dengan diet ketat bebas laktosa, penyembuhan diare jelas mempertegas dasar hubungan untuk menilai derajat intoleransi laktosa pasca enteritis, susu formula baku harus dihentikan selama 4-6 minggu, susu formula yang bebas laktosa atau suatu formula kedelai digunakan sebagai pengganti. Pengobatan jangka panjang intoleransi laktosa harus mencakup pula pengenalan kembali makanan yang mengandung laktosa, tetapi beberapa makanan yang mengandung laktosa ditoleransi lebih baik daripada yang lain. Makanan tinggi lemk, yang memperlambat pengosongan lambung dan dengan demikian memperlambat pula pengangkutan laktosa di dalam usus halus, mungkin bias ditoleransi oleh beberapa penderita intoleransi laktosa.

Pengendalian diare kronis tidak spesifik paling baik dicapai dengan konsumsi diet sehari-hari dan dengan mengurangi pemasukan total cairan nonprotein sampai 90 mL/kg/24 jam. Pengobatan yang tepat penderita yang dicurigai mengalami pertumbuhan bakteri berlebihan di

dalam usus halusnya harus meliputi pertimbangan cara bedah, medis, dan dukungan nutrisi. Pengobatan antibiotic biasanya di mulai dengan antibiotic berspektrum luas ( missal metronidazol, tetrasiklin, kloramfenikol,a mpisilin dan eritromisin dalam kombinasi dengan neomisin). Biasanya dianjurkan pemberian selama 2 minggu. Perbaikan diarenya harus diamati selama 1 minggu asalkan pembatasan diet lemak dan laktosa menjadi bagian dari skema pengelolaan sejak awal. Kegagalan pengobatan yang berulang memerlukan intubasi usus dan biakan untuk mengetahui sensitivitas mikroba. Uji hydrogen pernapasan puasa, uji hydrogen glukosa pernapasan, atau ujia D-xilosa boleh dipakai untuk memantau respon pengobatan.

(Sumber Buku Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 hal 1354-1360)