BAB III

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiStrabismus atau juling merupakan keadaan tidak sejajarnya kedudukan kedua bola mata karena tidak normal penglihatan binokuler atau anomali kontrol neuromuskuler gerakan okuler. Strabismus dapat horizontal, vertikal, torsional, atau kombinasi Dari ketiganya.

B. EtiologiStrabismus disebabkan oleh kurangnya koordinasi antara otot-otot mata. Hal ini dapat terjadi berkaitan dengan : Masalah ketidakseimbangan, atau trauma pada otot-otot penggerak mata Kelainan refraksi yang tidak terkoreksi Kelainan saraf

C. Klasifikasi1. Berdasarkan Status Fusionala. Foria : deviasi laten di mana selalu terdapat reflek fusi .b. Tropia Intermiten: deviasi di mana reflek fusi hanya ada pada beberapa waktu.c. Tropia: deviasi manifes di mana tidak terdapat reflek fusi.2. Berdasarkan variasi deviasi dengan mata terfiksasia. Non Paralitik (concomitant): sudut deviasi sama ke semua arah penglihatan dan tidak berhubungan dengan terbatasnya pergerakan bola mata.b. Paralitik (noncomitant): sudut deviasi tidak sama ke semua arah, bertambah besar bila melihat kearah otot yang parese dan berkurang bila melihat ke arah yang berlawanan dengan otot yang parese.3. Berdasarkan fiksasia. Alternating: pergantian fiksasi secara spontan dari mata yang satu ke mata yang lainnya.b. Monokular: preferensi fiksasi pada satu mata tertentu.4. Berdasarkan onset usiaa. Kongenital: deviasi ditemukan sebelum usia 6 bulan, dapat berhubungan dengan defek yang ada saat lahir; penggunaan istilah infantil lebih tepat diginakan.b. Didapat: deviasi dengan onset yang lebih lambat, setelah periode perkembangan penglihatan normal.5. Berdasarkan jenis deviasia. Horizontal: esodeviasi atau eksodeviasi Esotropia EksotropiaPenyebab eksotropia dapat akibat herediter, inervasi atau pun anatomi (kelainan rongga orbita, misalnya pada penyakit Crouzon).- Intermiten, merupakan jenis yang paling sering ditemui. Eksodeviasi pada pasien ini dikontrol secara intermitten oleh mekanisme fusi, sehingga deviasinya terjadi secara intermitten dan kelainan ini sering disadari setelah berusia 6 bulan.- Konstan, sering ditemui pada pasien lebih tua dengan eksotropia sensorik atau eksotropia intermiten dekompensasib. Vertikal: hiperdeviasi atau hipodeviasic. Torsional: insiklodeviasi atau eksiklodeviasi

D. Diagnosis AnamnesisPertanyaan yang lengkap dan cermat tentang riwayat sakit sangat membantu dalam menentukan, diagnosis, prognosis dan pengobatan strabismus. Dalam hal ini perlu ditanyakan :a. Riwayat keluarga : biasanya strabismus diturunkan secara autosomal dominan.b. Umur pada saat timbulnya strabismus : karena makin awal timbulnya strabismus makin jelek prognosisnya.c. Timbulnya strabismus : mendadak, bertahap, atau berhubungan dengan penyakit sistemik.d. Jenis deviasi : bagaimana pasien menyadari strabismusnya? Bagaimana penglihatan dekatnya? Kapan matanya terasa lelah? Apakah pasien menutup matanya jika terkena sinar matahari? Apakah matanya selalu dalam keadaan lurus setiap saat? Apakah derajat deviasinya tetap setiap saat?e. Fiksasi : apakah selalu berdeviasi satu mata atau bergantian? InspeksiDengan inspeksi sudah dapat ditentukan apakah strabismusnya konstan atau hilang timbul (intermitten), berganti-ganti (alternan) atau menetap (nonalternan),dan berubah-ubah (variable) atau tetap (konstan). Harus diperhatikan pula ptosis terkait dan posisi kepala yang abnormal. Derajat fiksasi masing-masing secara terpisah atau bersama-sama. Adanya nistagmus menunjukkan bahwa fiksasinya buruk dan tajam penglihatannya menurun.

Pemeriksaan Ketajaman PenglihatanTajam penglihatannya harus diperiksa walaupun secara kasar untuk membandingkan tajam penglihatan kedua mata. Kedua mata diperiksa sendiri-sendiri, karena dengan uji binokular tidak akan bisa diketahui kekaburan pada satu mata. Untuk anak-anak yang masih sangat muda, yang bisa dilakukan kadang-kadang hanya berusaha agar mata bisa memfiksasi atau mengikuti sasaran (target). Sasaran dibuat sekecil mungkin disesuaikan dengan usia, perhatian, dan tingkat kecerdasannya. Jika dengan menutup satu mata anak tersebut melawan, sedang dengan menutup mata yang lain tidak melawan, maka mata yang penglihatannya jelek adalah yang ditutup tanpa perlawanan. Pada uji titik (dot test), anak yang diperiksa disuruh menaruhkan jari-jarinya pada sebuah titik yang ukurannya telah dikalibrasi. Ini adalah uji kuantitatif paling awal yang dikerjakan secara berkala (dimulai pada umur 2-2 tahun). Pada umur 2 - 3 tahun anak sudah mampu mengenali dan mengerjakan uji gambar-gambar kecil (kartu Allen). Umumnya anak umur 3 tahun sudah bisa melakukan permainan E (E-game) yaitu dengan kata snellen konvensional dengan huruf E yang kakinya ke segala arah dan sianak menunjukkan arah kaki huruf E tersebut dengan jari telunjuknya.Tajam penglihatan dan kemampuan visual bayi lainnya dapat ditentukan dengan metode melihat apa yang disukai anak (preferential looking method), yang didasarkan pada kebiasaan bayi yang lebih menyukai melihat lapangan yang telah dipola (diberi corak) atau melihat lapangan yang seragam.

Pemeriksaan Kelainan RefraksiMemeriksa kelainan refraksi dengan retinoskop memakai sikloplegik adalah sangat penting. Obat baku yang digunakan agar sikloplegia sempurna adalah atropine. Bisa diberikan dalam bentuk tetes mata atau salep mata 0,5 % atau 1 % beberapa kali sehari selama beberapa hari. Pemberian atropine pada anak-anak usia sekolah sangat tidak disukai karena sikloplegianya berlangsung lama sampai 2 minggu sehingga mengganggu pelajaran sekolah. Pada semua umur bisa digunakan homatropin 5 % atau siklopentolat 1 atau 2 % dan hasilnya baik.

Menentukan Besar Sudut DeviasiA. Uji Prisma dan Penutupan Uji penutupan (cover test) Uji membuka penutup (uncover test) Uji penutup berselang seling (alternate cover test)Penutup ditaruh berselang seling didepan mata yang pertama dan kemudian mata yang lain. Uji ini memperlihatkan deviasi total (heterotropia dan heteroforia) Uji penutupan plus prismaUntuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakkan prisma dengan kekuatan yang semakin tinggi dengan kekuatan satu atau kedua mata sampai terjadi netralisasi gerakan mata pada uji penutup berselang-seling. Misalnya untuk mengukur esodeviasi penuh, penutup dipindah-pindahkan sementara diletakkan prisma dengan kekuatan base out yang semakin tinggi didepan salah satu atau kedua mata sampai gerakan re-fiksasi horizontal dicapai oleh mata yang deviasi.

B. Uji ObjektifUji prisma dan uji tutup bersifat objektif, karena tidak diperlukan laporanlaporan pengamatan sensorik Dari pasien. Namun diperlukan kerjasama dan tajam penglihatan yang utuh. Uji batang Maddox bersifat subjektif, Karena nilai akhir pelaporan berdasarkan laporan pengamatan sensorik pasien. Pada kasus dimana pasien dalam keadaan bingung atau tidak kooperatif, mungkin tidak respon terhadap uji ini. Cara-cara penentuan klinis posisi mata yang tidak memerlukan pengamatan sensorik pasien (uji objektif) jauh kurang akurat, walaupun kadang-kadang masih bermanfaat. Terdapat dua metode yang sering digunakan yang bergantung pada pengamatan posisi reflek cahaya oleh kornea, yakni :1. Metode HirschbergPasien disuruh melihat sumber cahaya pada jarak 33 cm kemudian lihat pantulan cahaya pada kedua kornea mata.1) Bila letaknya ditengah berarti tidak ada deviasi2) Bila letaknya dipinggir pupil maka deviasinya 15 3) Bila letaknya dipertengahan antara pupil dan limbus maka deviasinya 30 4) Bila letaknya dilimbus maka deviasinya 45 2. Metode Refleksi Prisma (modifikasi uji krimsky)Penderita memfiksasi pada cahaya dengan jarak sembarangan. Prisma ditaruh didepan mata sedang deviasi. Kekuatan prisma yang diperlukan agar refleksi kornea pada mata yang juling berada ditengah-tengah pupil menunjukkan besarnya sudut deviasi.

Duksi (rotasi monokular)Satu mata ditutup dan mata yang lain mengikuti cahaya yang digerakkan kesegala arah pandangan, sehingga adanya kelemahan rotasi dapat diketahui. Kelemahan seperti ini bisa karena paralisis otot atau karena kelainan mekanik anatomik.

Versi (gerakan Konjugasi Okular)Uji untuk Versi dikerjakan dengan mata mengikuti gerakan cahaya pada jarak 33 cm dalam 9 posisi diagnosis primer lurus kedepan; sekunder kekanan, kekiri keatas dan kebawah; dan tersier keatas dan kekanan, kebawah dan kekanan, keatas dan kekiri, dan kebawah dan kekiri. Rotasi satu mata yang nyata dan relative terhadap mata yang lainnya dinyatakan sebagai kerja-lebih (overreaction) dan kerja kurang (underreaction). Konsensus : pada posisi tersier otot-otot obliq dianggap bekerja-lebih atau bekerja-kurang berkaitan dengan otot-otot rektus pasangannya. Fiksasi pada lapangan kerja otot paretik menyebabkan kerja-lebih otot pasangannya, karena diperlukan rangsangan yang lebih besar untuk berkontraksi. Sebaliknya, fiksasi oleh mata yang normal akan menyebabkan kerja-kurang pada otot yang paretik.

Pemeriksaan Sensorik1) Uji stereopsisDigunakan kaca sasaran Polaroid untuk memilahkan rangsangan. Sasaran yang dipantau secara monokular hampir-hampir tidak bisa dilihat kedalamannya. Stereogram titik-titik acak (random stereogram) tidak memiliki petunjuk kedalaman bila dilihat monocular. Lapangan titik-titik secara acak (A field of random dots) terlihat oleh mata masing-masing tetapi hubungan titik ke titik yang sesuai antara 2 sasaran adalah sedemikian rupa sehingga bila ada stereopsis akan tampak suatu bentuk yang terlihat stereoskopis.2) Uji supresiAdanya supresi bisa ditunjukkan dengan uji 4 titik Worth. Gagang pencoba dengan 4 lensa merah didepan satu mata dan lensa hijau didepan mata yang lain. Ditunjukkan senter dengan bulatan-bulatan merah, hijau dan putih. Bulatan-bulatan berwarna ini adalah tanda untuk persepsi mata masing-masing dan bulatan putih yang bisa dilihat kedua mata dapat menunjukkan adanya diplopia. Pemilahan bulatan-bulatan dan jaraknya Dari mata, menentukan luasnya retina yang diperiksa. Daerah fovea dan daerah perifer dapat diperiksa dengan jarak dekat atau jauh. 3) Uji kelainan Korespondensi retinaKelainan korespondensi retina dapat ditentukan dengan dua cara :1. dengan menunjukkan bahwa salah satu fovea tidak tegak lurus didepannya2. dengan menunjukkan bahwa titik retina perifer pada satu mata dan fovea mata lainnya mempunyai arah yang bersamaan.4) Uji kaca beralur BagoliniUji ini merupakan uji metode yang kedua. Kaca bening dengan alur-alur halus yang arahnya berbeda tiap-tiap mata ditempatkan didepan mata. Kondisi uji sedapat mungkin mendekati penglihatan normal. Terlihat sebuah titik sumber cahaya dan seberkas sinar tegak lurus pada arah alur. Jika unsur retina perifer mata yang berdeviasi menunjuk berkas cahaya melalui titik sumber cahaya maka berarti ada kelainan korespondensi retina.

E. Penatalaksanaan StrabismusTujuan utama pengobatannya adalah mengembalikan efek sensorik yang hilang karena strabismus (ambliopia, supresi, dan hilangnya stereopsis), dan mempertahankan mata yang telah membaik dan telah diluruskan baik secara bedah maupun non bedah. Pada orang dewasa dengan strabismus akuisita, tujuannya adalah mengurangi deviasi dan memperbaiki penglihatan binokular tunggal. Pengobatan non-bedaha.Terapi oklusi : mata yang sehat ditutup dan diharuskan melihat dengan mata yang ambliopb. Kacamata : perangkat optik terpenting dalam pengobatan strabismus adalah kacamata yang tepat. Bayangan yang jelas di retina karena pemakaian kacamata memungkinkan mekanisme fusi bekerja sampai maksimal. Jika ada hipermetropia tinggi dan esotropia, maka esotropianya mungkin karena hipermetropia tersebut (esotropia akomodatif refraktif). Pengobatan BedahMemilih otot yang perlu dikoreksi : tergantung pengukuran deviasi pada berbagai arah pandangan. Biasanya yang diukur adalah jauh dan dekat pada posisi primer, arah pandangan sekunder untuk jauh, dan arah pandangan tersier untuk dekat, serta pandangan lateral ke kedua sisi untuk dekat.Reseksi dan resesi Cara yang paling sederhana adalah memperkuat dan memperlemah. Memperkuat otot dilakukan dengan cara yang disebut reseksi. Otot dilepaskan dari mata, ditarik sepanjang ukuran tertentu dan kelebihan panjang otot dipotong dan ujungnya dijahit kembali pada bola mata, biasanya pada insersi asal. Resesi adalah cara melemahkan otot yang baku. Otot dilepaskan dari bola mata, dibebaskan dari perlekatan-perlekatan fasial, dan dibiarkan menjadi retraksi. Kemudian dijahit kembali pada bola mata dibelakang insersi asal pada jarak yang telah ditentukan.

BAB IIIILUSTRASI KASUSSeorang pasien perempuan umur 26 tahun masuk bangsal mata RS M.Djamil Padang tanggal 18 Januari 2013 dengan :ANAMNESISKeluhan Utama :Mata kiri terlihat juling keluar sejak kecil.Riwayat Penyakit Sekarang : Mata kiri terlihat juling keluar sejak kecil. Sejak kecil keluarga sudah melihat mata kiri sering juling keluar, namun keluarga tidak pernah membawa pasien berobat ke dokter. Mata kiri hampir selalu lari ke luar, tidak ada waktu mata kiri dalam posisi normal (konstan). Keluhan gangguan penglihatan (-) Keluhan melihat ganda (-). Riwayat trauma (-). Riwayat kelahiran, pasien lahir normal, cukup bulan, BB dan TB lupa. Riwayat ibu sakit atau minum obat-obatan selama kehamilan (-). Riwayat memakai kacamata disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak ada yang penting.Riwayat Penyakit Keluarga :Saudara kandung ibu (paman) juga memiliki mata juling.PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : sedangKesadaran : komposmentis kooperatifTekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 88 x/menit Nafas : 20 x/menitSuhu : 36,5oCStatus oftalmikus :Status OftalmikusODOS

Visus tanpa koreksi Dengan koreksi5/5

5/5

Refleks fundus++

Silia/supersiliaMadarosis (-), trikiasis (-)Madarosis (-), trikiasis (-)

Palpebra superiorUdem (-)Udem (-)

Palpebra inferiorUdem (-)Udem (-)

Aparat lakrimalisLakrimasi normalLakrimasi normal

Konjungtiva tarsalisHiperemis (-), folikel (-), papil (-)Hiperemis (-), folikel (-), papil (-)

Konjungtiva forniksHiperemis (-), folikel (-), papil (-)Hiperemis (-), folikel (-), papil (-)

Konjungtiva bulbiInjeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-)Injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-)

ScleraPutihPutih

KorneaBeningBening

Kamera okuli anteriorCukup dalamCukup dalam

IrisCoklat, rugae (+)Coklat, rugae (+)

PupilBulat, RC (+), 2-3Bulat, RC (+), 2-3

LensaBeningBening

Korpus vitreumBeningBening

Fundus :MediaPapil Pembuluh darahRetina Macula BeningBulat, batas tegas, c/d 0,3Aa:Vv = 2:3Perdarahan (-) eksudat(-)refleks fovea (+)BeningBulat, batas tegas, c/d 0,3Aa:Vv= 2:3Perdarahan (-) eksudat (-)refleks fovea (+)

Tekanan bulbus okuliN (palpasi)N (palpasi)

Posisi bulbus okuliorthoforiaExotropia >45o

erakan bulbus okulibebasbebas

Pemeriksaan lainnya :

Pemeriksaan LainnyaCover test

Uncover testAlternate cover testHirschberg testOS, OD tidak bergerak

OD, OD tidak bergerak OD tidak bergerakOrthoforia OD, OS bergerak ke dalamOS, OS tidak bergerak\OS bergerak ke dalamExotropia > 450

Diplopia 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MotorikDuksi baik, baikVersi baik

Diagnosis Kerja : exotropia konstan OS fiksasi alternatingTerapi : Strabismus repair OSOperasi : 19 Januari 2013

Follow up20 Januari 2013A/ Mata kiri sakit, demam (-) OSVisus5/5Konjungtivahiperemis (+), infeksi (-)Posisiortho (under) 10-150

Diplopia 1 1 1 1 1 1 1 1 1Diagnosis: Post strabismus repair OS hari ITerapi : - Redressing -tutup mata kiri -amoxicillin 3x500mg -asam mefenamat 3x500mg

21 Januari 2013A/ Mata kanan sakit , demam (-) ODVisus5/5Konjungtivahiperemis (+), infeksi (-)Posisiortho (under) 10-150Diplopia 1 1 1 1 1 1 1 1 1Gerak bebasDiagnosis : Post strabismus repair OS hari IITerapi : - Redressing -tutup mata kiri -amoxicillin 3x500mg -Asam mefenamat 3x500mg

BAB IVDISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang perempuan umur 26 tahun, masuk Bangsal Mata RS Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 18 Januari 2013. Dari anamnesis, pasien mengeluhkan mata kiri juling keluar sejak kecil. Sejak kecil sudah terlihat mata kiri sering lari ke luar, namun keluarga tidak membawa pasien berobat. Mata kiri hampir selalu lari ke luar, tidak ada waktu mata kiri dalam posisi normal. Keluhan pandangan ganda (-), keluhan gangguan penglihatan (-). Untuk menentukan jenis deviasi pada mata pasien, dilakukan pemeriksaan cover test, uncover test, alternate cover test dan ter Hirchsberg. Pada pemeriksaan cover test OD, OS masuk ke dalam, menunjukkan eksotropia OS. Pada pemeriksaan Hirschberg OS, didapatkan refleks sinar pada limbus arah medial, menunjukkan deviasi eksotropia OS 45 0. Pemeriksaan alternate cover test, didapatkan mata kiri refiksasi ke arah medial pada setiap uncovering, menunjukkan adanya fiksasi alternating. Pasien didiagnosis kerja dengan Exotropia konstan OS alternate fixation, dan dilakukan terapi strabismus repair, Resesi m.rectus lateral dan reseksi m.rectus medialPada pasien tidak ditemukan tanda atau pun gejala yang biasanya terdapat pada eksotropia seperti diplopia , kelainan posisi kepala, kelainan refraksi, atau pun keluhan kesulitan membaca. Hal ini diduga karena pasien menggunakan kedua mata secara bergantian (fiksasi alternating).

19