diagnosis dan pengelolaan anemia defisiensi besi

8/17/2019 Diagnosis Dan Pengelolaan Anemia Defisiensi Besi

1/15

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Diagnosis and management of iron deficiency anaemia:

a clinical update

Disusun oleh:

Syaida !maniyya "amadan

#IM: $%&$$&'$()

Pembimbing:

dr* +nny Pasolang, Sp*PD

P"-."!M S/UDI P+#DIDIK!# P"-F+SI D-K/+"

0urnal "eading


2/15

"SUD !BDU1 2!3!B S0!3"!#I+ S!M!"I#D!

F!KU1/!S K+D-K/+"!# U#I4+"SI/!S MU1!2!"M!#

S!M!"I#D!

5$&6

Diagnosis and management of iron deficiency anaemia:

a clinical update

Sant7"ayn S Pasrica, Stepen 8 Flecknoe7Brown, Katrina 0 !llen, Peter "

.i9son, 1awrence P McMaon, 0on K -lynyk, Simon D "oger, 3elen FSavoia, "amdas /ampi, !manda " /omson, +rica M 2ood and Katryn 1

"o9inson

Diagnosis dan manajemen anemia defisiensi besi (IDA) masih menjadi

tantangan. Ini adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting di Australia,

dengan Organisasi esehatan Dunia (!"O) memperkirakan bah#a $% dari anak&

anak prasekolah, '% dari #anita hamil dan '% #anita tidak hamil usia

reproduksi di Australia mengalami anemia, dengan IDA sebagai penyebab utama.

Meta9olisme Besi: gam9aran singkat

ebanyakan besi tubuh (yaitu .* g dari +& g) beredar sebagai

hemoglobin ("b), yang merupakan hasil daur ulang dari sel darah merah yang

menua. -atu gram disimpan dalam hati dan , g dalam mioglobin dan sitokrom.

-ejumlah ke/il (+ mg) beredar berikatan dengan transferin plasma. Pria dan

#anita yang tidak menstruasi kehilangan sekitar ' mg 0at besi tubuh per hari, pada

#anita yang menstruasi mungkin kehilangan ' mg tambahan rata&rata setiap

harinya. 1ayi /ukup bulan dilahirkan dengan '$ mg besi, tapi akan menjadi dua

kali lipat massa sel darah merah mereka dalam ' bulan (bayi berat badan lahir

rendah perlu lebih dari dua kali lipat massa sel darah merah mereka). Akan terjadi

peningkatan pesat selama masa remaja dengan terjadinya peningkatan 2olume

darah dan massa tubuh tanpa lemak, ditambah pada #anita dengan onset


3/15

menstruasi, dan pada kehamilan oleh karena peningkatan massa sel darah merah

ibu dan eritropoiesis janin.

3akanan yang mengandung 0at besi antara lain haem (sumber he#ani)

dan non-haem besi (berasal dari sereal dan sayuran). 1esi haem (terikat pada "b

dan mioglobin) diserap lebih baik daripada besi non&heme. 1esi non&haem yang

diserap oleh sel&sel luminal usus melalui transporter tertentu (transporter logam,

terletak di api/al membran enterosit usus), dan dilepaskan ke sirkulasi di mana ia

berikatan dengan transferin. 4eseptor transferrin pada erythroblasts menerima

kompleks besi&transferin, ini merangsang terjadinya endositosis dan besi

dimasukkan ke dalam "b. !alaupun mekanisme spesifik penyerapan heme besi

masih belum jelas, transporter diduga telah teridentifikasi.'

Penyerapan 0at besi diregulasi oleh kekurangan 0at besi dan peningkatan

eritropoiesis, dan regulasi menurun jika terjadi peradangan dan /adangan 0at besi

ter/ukupi, dimediasi oleh regulator homeostasis besi, hep/idin, yang menghalangi

pelepasan besi dari enterosit dan makrofag. 5adangan 0at besi pada tubuh

tergantung dari regulasi penyerapan besi. 1esi non&heme paling baik diserap

dalam bentuk besi (6e 7). Pengurangan besi feris (6e+ 7) oleh asam lambung,

makanan yang megandung asam askorbat dan reduktase luminal mengoptimalkan

penyerapan. Penyerapan 0at besi non&haem dihambat oleh konsumsi se/ara

bersamaan dari phytates (dalam sereal dan ka/ang&ka/angan), tanin (dalam teh)

dan kalsium. onsumsi se/ara bersamaan dari sumber besi heme dan asam

askorbat akan meningkatkan penyerapan. urang dari % besi dapat diserap

pada diet khas 1arat, masih lebih rendah daripada diet 2egetarian. Asupan harian

0at besi yang direkomendasikan pada berbagai tahap kehidupan ter/antum dalam

8abel '.


4/15

8abel '

Penye9a9 kekurangan ;at 9esi

ekurangan 0at besi terjadi ketika kehilangan 0at besi atau terjadi

gangguan penyerapan, dan seringnya merupakan multifaktorial. "al ini sering

terjadi pada anak selama masa pertumbuhan dan perkembangan eritrosit, terutama

pada kelahiran prematur atau bayi berat lahir rendah, balita dan anak&anak

prasekolah, dan selama masa remaja. ebutuhan 0at besi pada kehamilan sekitar

' mg.+ 3enyusui dapat menghilangkan ' mg 0at besi per hari, namun

kehilangan ini diringankan dengan adanya amenorea yang diinduksi oleh laktasi.

ehilangan darah adalah penyebab yang paling penting dari kekurangan 0at besi

pada orang de#asa. -etiap mililiter dari kehilangan darah (jika "b adalah ' g 9

) sekitar , mg 0at besi hilang. Perdarahan gastrointestinal adalah penyebab

yang paling penting pada #anita pas/a menopause dan laki&laki. -ementara itu

kehilangan darah menstruasi yang sering menyebabkan IDA pada #anita

premenopause, disertai dengan lesi pada gastrointestinal sudah sering

teridentifikasi. 3alabsorpsi besi mungkin disebabkan oleh gangguan mukosa usus

(paling sering, /elia/ disease), gangguan sekresi asam lambung (termasuk

penggunaan proton pomp inhibitor), dan prosedur bypass pada lambung 9 usus.


5/15

olonisasi Helicobacter pylori juga berhubungan dengan IDA dan mungkin

mengganggu penyerapan 0at besi dan meningkatkan kehilangan besi. Anemia

pada atlet (; sports anemia;) telah dikaitkan dengan defisiensi besi (karena asupan

0at besi berkurang, gangguan penyerapan disebabkan oleh peningkatan hep/idin,

perdarahan gastrointestinal dan kehilangan keringat), seperti mekanisme dari

hemolisis dan haemodilution.

IDA dikaitkan dengan gangguan pengembangan kognitif pada anak usia

prasekolah serta produkti2itas kerja yang berkurang dan kognitif dan gangguan

perilaku pada de#asa.*,


6/15

Diagnosis dan evaluasi ID!

Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi "b di ba#ah kisaran referensi

(spesifik untuk usia, jenis kelamin dan kehamilan) pada hasil tes laboratorium.

!"O mendefinisikan anemia adalah tingkat "b di ba#ah '+ g9 pada laki&laki,

' g9 pada #anita, dan '' g9 pada #anita hamil dan anak&anak prasekolah. '>

ekurangan 0at besi harus dibedakan dari penyebab anemia lainnya karena

kaitannya dengan kondisi yang mendasarinya memerlukan penyelidikan yang

spesifik, dan karena pengobatannya yang sederhana, aman dan efektif. Anemia

dengan mean corpuscular volume (MCV) atau mean corpuscular hemoglobin

(MCH) yang rendah /enderung karena kekurangan 0at besi= diagnosis diferensial

yang penting adalah thalasemia. -ebuah strategi untuk penilaian dan manajemen

IDA diuraikan dalam 8abel .


7/15

8abel

Pasien yang diduga defisiensi besi harus dilakukan pemeriksaan besi dan

hasilnya dikorelasikan dengan indeks sel darah merah. 8abel + memberikan

panduan untuk interpretasi hasil tes laboratorium dari status 0at besi. ?umlah

serum feritin adalah yang paling sederhana untuk menunjukkan defisiensi 0at

besi. Anemia pada orang de#asa, tingkat ferritin di ba#ah ' g9 adalah

diagnostik dari kekurangan 0at besi, dan tingkat antara ' dan + g9 sangat

di/urigai. 1atas paling rendah (dari ' sampai ' g 9 ) digunakan untuk anak&

anak.'>, @amun, ferritin juga merupakan protein fase akut dan meningkat ketika


8/15

terjadi peradangan, infeksi, penyakit hati dan keganasan. "al ini dapat

mengakibatkan kesalahan antara kadar feritin meningkat pada pasien defisiensi

besi atau pasien dengan penyakit sistemik. Pada orang tua atau pada pasien

dengan peradangan, kekurangan 0at besi mungkin masih bisa terjadi dengan nilai

feritin hingga *&'g9.+, Penanda seperti C-reactive protein dapat membantu

mengidentifikasi adanya peradangan. adar 0at besi -erum memiliki 2ariasi

diurnal yang signifikan, rendah pada kekurangan besi maupun peradangan, dan

tidak bisa digunakan untuk mendiagnosa kekurangan 0at besi.

ekurangan 0at besi fungsional (6ID) mun/ul ketika meskipun /adangan

memadai, besi tidak dapat dimobilisasi untuk eritropoiesis, yang dimediasi oleh

peningkatan hep/idin. "al ini sering terlihat pada pasien dengan penyakit ginjal

stadium akhir, dimana respon untuk eritropoietin-stimulating agen dapat

dioptimalkan ketika kadar feritin melebihi g9 m. 6ID juga dapat

berkontribusi untuk anemia pada pasien dengan penyakit inflamasi seperti

rheumatoid arthritis. Persentase sel darah merah hipokromik dan jumlah

retikulosit hemoglobin (tersedia pada beberapa analisis hematologi otomatis) telah

digunakan untuk menilai status besi pada pasien yang menerima agen

erythropoietin&stimulating dan mungkin menjadi indikator yang berguna untuk

6ID.*,<

Indeks besi tambahan adalah konsentrasi transferin reseptor terlarut

(-8f4), yang meningkat pada defisiensi besi jaringan dan tidak peka terhadap

peradangan= s8f4 9 jumlah rasio feritin sangat berhubungan dengan /adangan besi

tubuh.$. Pemeriksaan sumsum tulang tetap merupakan periksaan gold-standard

dari IDA dalam kasus yang kompleks, meskipun biasanya dapat dihindari.

"ep/idin mungkin mun/ul sebagai bantuan yang berguna untuk penilaian status0at besi. etika diagnosis belum jelas, dokter harus men/ari bimbingan dari ahli

patologi atau ahli lain yang rele2an.

Mana


9/15

pada beberapa #anita premenopause, e2aluasi untuk lesi gastrointestinal jinak

ataupun ganas, kondisi peradangan (seperti penyakit radang usus) dan ulkus

peptikum harus diidentifikasi. -krining untuk celiac disease harus dilakukan.,>

/erapi Makanan

3eningkatkan asupan 0at besi saja tidak /ukup untuk mengobati IDA dan

dosis tinggi suplemen 0at besi yang diperlukan (8abel ). @amun, meningkatkan

konsumsi 0at besi dan mengoptimalkan penyerapan dengan meminimalkan

inhibitor mungkin berguna sebagai pen/egahan sekunder dari kekurangan 0at besi.

Asupan makanan harian 0at besi pada berbagai usia yang direkomendasikan

disajikan di 8abel '.

8abel +


10/15

/erapi -ral

3eskipun lebih dari ' preparat yang mengandung 0at besi tersedia di

Australia, hanya beberapa yang mengandung unsur besi yang /ukup untuk

mengobati IDA se/ara efektif. Dosis 0at besi oral yang biasa direkomendasikan

untuk pengobatan IDA pada orang de#asa adalah '&mg preparat besi harian

atau dalam sampai + dosis terbagi.+ Dosis yang direkomendasikan untuk anak&

anak adalah +&*mg9kg9hari preparat besi.,+' 6ormulasi yang tepat disajikan dalam

8abel . -uplemen multi2itamin&mineral seharusnya tidak digunakan untuk

mengobati IDA karena kandungan besi yang rendah dan akan menggangu

penyerapan.

8abel


11/15

Penelitian pada #anita dan anak&anak telah menunjukkan bah#a dosis

yang lebih rendah dari besi oral mungkin efektif dan memberikan efek samping

yang lebih rendah pada gastrointestinal.+ Pada orang de#asa, dosis yang lebih

rendah dapat diberikan baik melalui tablet dosis menengah (mengandung sekitar

+&* mg preparat besi) atau dosis intermiten. 8erapi yang terakhir telah

direkomendasikan oleh !"O untuk beberapa negara berkembang. 3asing&

masing terapi mungkin berguna pada pasien dengan IDA ringan yang mengalami

gangguan gastrointestinal dengan dosis besi standar,tetapi kenaikan "b yang /epat

tidaklah penting= namun, tablet besi dosis menengah tidak tersedia di Australia.

Bangguan gastrointestinal juga dapat dikurangi dengan mengkonsumsi preparat

besi dengan makanan atau di malam hari.

-etelah terapi 0at besi oral, retikulositosis seharusnya terjadi dalam #aktu


12/15

8abel

/erapi Besi Parenteral

Terapi Besi Intramuskular (IM)

3eskipun injeksi besi se/ara I3 efektif, hal itu menyakitkan dan tidak

lebih aman daripada infus IC. Oleh karena itu penggunaannya dibatasi + , ke/uali

terapi lain tidak bisa dilakukan

Terapi Besi Intravena (IV)

-ementara 0at besi oral tetap menjadi landasan terapi IDA, beberapa

pasien memerlukan terapi besi IntraCena (8abel *). urangnya pemakaian besi IC

mungkin berasal dari kekha#atiran tentang risiko yang serius seperti reaksi alergi

,*% dari pasien yang diobati dengan dekstran besi berat molekul tinggi (tidak

lagi tersedia di Australia) memiliki resiko alergi yang mengan/am ji#a +. Iron

polymaltose (6errum " Aspen Pharma/areE, 6errosig -igma Pharma/euti/alsE)


13/15

dan besi sukrosa (2enofer Aspen Pharma/areE) adalah formulasi besi parenteral

yang saat ini tersedia di Australia. 8otal Dosis infuse (di mana /adangan besi

dapat terpenuhi dalam episode pengobatan tunggal) dapat diberikan hanya dengan

polymaltose besi.

8abel *

Besi olymaltose

3eskipun besi polymaltose (besi dekstrin) telah banyak digunakan di

Australia sejak tahun '>*&an, ada beberapa literatur yang membahas tentang

keamanannya, terutama pada pengaturan nefrologi. Audit keselamatan Australia

pada keamanan rumah sakit dan toleransi besi polymaltose mengidentifikasi tidak

ada kasus anafilaksis atau gangguan kardiorespirasi lainnya pada ' infus, dan

men/atat efek samping ringan jarang terjadi selama pemberian infus.+* "al ini

sejalan dengan pengalaman klinis dari beberapa anggota kelompok kami. Ffek

samping ringan yang terjadi hingga hari setelah infus, termasuk sakit kepala,

demam dan arthralgia, mempengaruhi *% dari pasien pada penelitian akhir&akhir

ini.+<

4ata&rata total dosis infus besi polymaltose (yang /ukup untuk mengisi

/adangan besi, umumnya ' mg&mg untuk orang de#asa), diberikan pada

tingkat yang direkomendasikan dalam produk yang disetujui Australia, memakan


14/15

#aktu sekitar jam. -ebuah sur2ei terbaru dari kebijakan di pelayanan kesehatan

@e# -outh !ales menemukan berbagai infus dan terapi premedikasi yang

berbeda.+$ 1eberapa data yang diterbitkan menunjukkan tingkat ter/epat yang

aman untuk baik infus dosis total atau dosis infus yang lebih ke/il diberikan

dalam pengaturan ginjal (&'mg atau kurang). 1eberapa unit nefrologi

Australia telah mengembangkan protokol dan digunakan untuk memper/epat

infus (4o#an !alker, !akil Direktur @efrologi, 4umah -akit 4oyal 3elbourne,

Ci/toria, dan Ashley Irlandia, -enior -taf Ahli Binjal, 4umah -akit 4oyal Perth,

Australia 1arat, komunikasi pribadi). Pengiriman dosis besi polymaltose infus

total pada tingkat yang diper/epat telah dikelola dengan aman oleh beberapa

penulis (-5 6&1, 48, P 4B) di pusat pengobatan ra#at jalan dokter spesialis,

dengan dan tanpa premedikasi rutin.

Besi !ukrosa

1esi sukrosa didanai oleh Pharma/euti/al 1enefits -/heme untuk

kekurangan 0at besi hanya pada pasien dengan penyakit ginjal kronis yang

memiliki agen erythropoietin-stimulating dan bereaksi se/ara sistemik untuk

polymaltose besi. @amun, telah dilisensi untuk pengobatan IDA di Fropa selama

beberapa dekade dan memiliki keamanan yang terdokumentasi dengan profil

baik.+> "al ini tidak dapat diberikan sebagai infus total dosis tunggal (karena laju

pelepasan besi 2asoaktif), tetapi sebaliknya diberikan sebagai beberapa dosis IC

yang lebih ke/il (umumnya '&mg). 3eskipun ini memiliki batasan, ia

memiliki potensi untuk memberikan alternatif fleksibel untuk polymaltose besi,

yang dii0inkan untuk digunakan sebagai ;injeksi IC lambat; di banyak negara di

luar Australia, termasuk Inggris dan @e#Geeland. 1esi sukrosa mungkin bergunauntuk menggantikan sebagian /adangan besi, membantu untuk memastikan

kenaikan "b lebih /epat ketika se/ara klinis diperlukan. 5adangan besi dapat

sepenuhnya diganti dengan terapi oral (jika ditoleransi), dengan besi polymaltose

IC atau dosis lebih lanjut dari besi sukrosa IC. 1eberapa komite obat rumah sakit

telah menyetujui menggunakan sukrosa besi untuk IDA, termasuk penggunaan

perioperatif.


15/15

reparat Besi IV Baru

Ada sejumlah preparat besi IC baru. Iron cartabelymaltose, yang tersedia

di Fropa, tetapi belum mendapatkan persetujuan pemasaran di Australia,

tampaknya memiliki risiko efek samping serius yang rendah, dan infus ' mg

dapat diberikan lebih dari ' menit. Preparat lain yang tersedia se/ara

internasional termasuk dekstran besi berat molekul rendah, besi glukonat dan

"erumo#ytol .

Trans"usi !el $arah Merah

8ransfusi sel darah merah tetap merupakan pengobatan berlebihan untuk

IDA.' "al ini juga mahal dan berpotensi berbahaya. Dalam fisiologis pasien yang

terkompensasi, transfusi memba#a risiko yang tidak perlu dan gagal untuk

mengisi /adangan kekurangan 0at besi. Dosis yang /ukup dari 0at besi oral dapat

meningkatkan konsentrasi "b dalam beberapa minggu, dan besi IC diperkirakan

dapat meningkatkan "b lebih /epat baik se/ara klinis maupun laboratorium.

8ransfusi dikaitkan dengan beberapa efek samping, antara lain kelebihan /airan

(sekitar '% dari pasien), dan berbagai respon imunologi serta bahaya infeksi.

Oleh karena itu, harus segera tersedia manajemen target pada pasien dengan

anemia berat dengan kegagalan fungsi organ (misalnya, angina pe/toris atau

gagal jantung) atau ketika terjadi komplikasi IDA yang serius, seperti perdarahan

akut. 8erapi besi harus selalu mengikuti transfusi untuk mengisi /adangan besi.

Kesimpulan

IDA tetap menjadi gangguan yang umum dan penting. angkah&langkah

untuk meringankan beban IDA di Australia harus men/akup strategi untuk meningkatkan kesadaran akan masalah antara dokter dan masyarakat umum,

meningkatkan ketersediaan formulasi oral yang sesuai, meningkatkan akses ke

terapi besi IC modern, dan penelitian epidemiologi prospektif, penyelidikan dan

pengobatan IDA, yang akan menginformasikan perkembangan pedoman praktek

terbaik.

diagnosis dan pengelolaan anemia defisiensi besi

Documents