TINJAUAN PUSTAKA

LAPORAN JAGA COASS OBSGYNSelasa , 5 Februari 20131Daftar Pasien MasukNoIdentitasDiagnosisKeterangan1Ny. Sri Pamaningsih0117512536 tahunMultigravida hamil postdate bdpG3P2A02Ny. Tri Wulandari0117646030 tahunImpending eklamsia multigravida hamil preterm bdpHELLP sindrom, hipoalbuminG1P0A03Ny. Mariyem0117642533 tahunPresbo KPD 1 hari, PER sekundigravida hamil aterm bdpG2P1A04Ny. Fransiska0117658733 tahunRiwayat APH pada multigravida hamil pretermG3P2A0NoIdentitasDiagnosisKeterangan5Ny. Wijiasih0117656548 tahunBlighted ovumG3P2A06Ny. Sri Rejeki0079778531 tahunPresbo sekundigravida hamil aterm dp kala I fase aktifG2P1A07Ny. Winarni0117646526 tahunKPD 1 hari pada primigravida hamil preterm bdpG1P0A08Ny. Maryani0117661030 tahunKPD 15 jam multigravida hamil aterm bdp, riwayat SCG3P2A0NoIdentitasDiagnosisKeterangan9Ny. Elvi Cendra0117661730 tahunDKP janin besar multigravida hamil aterm dp kala I fase latenG2P1A010Ny. Partini0117665934 tahunKPD 20 jam primigravida h.aterm dp Kala 1 fase laktifG1P0A011Ny. Ismi Handayani0117637532 tahunSekundigravida hamil postterm bdp dengan oligohidramnion, riwayat SC 5 tahun yllG2P1A012Ny. Dewi Sri S.0117664446 tahunImpending eklamsia grandemultipara hamil aterm kala II fase aktifG6P5A0NoIdentitasDiagnosisKeterangan13Ny. Sri Marwanti0117661834 tahunKPD 10 jam pada multigravida hamil aterm bdp dengan riwayat SC (a/i DKP panggul sempit)G3P2A014Ny. Atika Deasy N.A.0117124719 tahunPrimigravida hamil postdate bdpG1P0A015Ny. Purwatiningsih0117664835 tahunKPD 2 hari sekundigravida hamil preterm bdpG2P1A016Ny. Ratna Y.0107815528 tahunKPD 20 jam sekundigravida nulipara hamil aterm dp kala I fase latenG2P0A1NoIdentitasDiagnosisKeterangan17Ny. Iin Puji L.0117663622 tahunKPD 15 jam primigravida hamil aterm dp kala I fase latenG1P0A018Ny. Frisca01175907 tahunPresbo primigravida h.aterm dp Kala 1 Fase aktifG1P0A0Laporan Kasus A. Identitas PasienNama: Ny. ECUmur : 30 tahunAlamat: Cinderejo, SurakartaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal Masuk : 5 Februari 2013Tanggal Pemeriksaan : 5 Februari 2013No. RM : 01176617I. ANAMNESISB. Keluhan Utama Kenceng-kencenganC. Riwayat Penyakit SekarangPasien G5 P3 A1, usia 30 tahun, hamil 40 minggu datang sendiri dengan keluhan kenceng-kencengan. Pasien merasakan hamil 9 bulan. Air kawah dirasakan sudah keluar sejak 3 jam yang lalu SMRS. Gerakan janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan sejak 8 jam yang lalu. Lendir (+), darah (+).D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DM: (+) sejak 5 tahun yllRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat sakit asma: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat alergi : disangkal

E. Riwayat haidMenarche : 13 tahunLama haid: 6-7 hariSiklus haid : 28 hariF. Riwayat perkawinanMenikah 1 kaliLama : 6 tahunF. Riwayat KBKB (-)

Status GeneralisKeadaan Umum: Baik, CM, gizi kesan cukupTanda vitalTek. Darah: 120/80 mmHgFrek. Napas : 20 x/menitNadi: 80 x/menitSuhu: 36,60 C

II. PEMERIKSAAN FISIK

Konjungtiva pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Abdomen :Supel, NT (-), teraba janin tunggal IU, preskep, puki, HIS (+), 10/30/kuat, DJJ (+) 12-12-12 reguler, bagian terbawah janin sudah masuk panggul 1/3, TFU 44 cm, TBJ 4500 gramCor: BJ I-II, intensitas (N), reguler, bising (-)Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)Genital: Inspekulo: v/u tenang, dinding vagina dbn, porsio (-), OUE terbuka lengkap, kepala turun H III, , KK (-), UUK jam 12. AK (+) agak keruh, STLD (+). 15III. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG USG (31 Januari 2013)

USG : VU terisi cukup, tampak janin tunggal intrauterin memanjang, preskep, dengan DJJ (+).

BPD 10,2 / AC 351 / FL 7,6 / EFW 4500 gram, air kawah kesan cukup, tak tampak adanya kelainan kongenital mayor

Kesan : Saat ini janin dalam kondisi baik

KesimpulanSeorang G5 P3 A1, 30 tahun, UK 40 minggu. Pasien merasa hamil 9 bulan dengan kenceng-kencengan.

Dari pemeriksaan fisik: Supel, NT (-), teraba janin tunggal IU, preskep, puki, HIS (+), 10/30/kuat, DJJ (+) 12-12-12 reguler, bagian terbawah janin sudah masuk panggul 1/3, TFU 44 cm, TBJ 4500 gram.

Dari inspekulo v/u tenang, dinding vagina dbn, porsio (-), OUE terbuka lengkap, kepala turun H III, , KK (-), UUK jam 12. AK (+) agak keruh, STLD (+)

Pemeriksaan USG menyokong kehamilan intrauterin UK 40 minggu dengan presentasi kepala.DiagnosisDalam persalianan Kala II, multigravida hamil aterm dengan riwayat DM terkontrol.Pimpin persalinan per vaginamHubungi Residen Anak / KBRTSiapkan rawatan neonatus

TERAPIDiabetes Mellitus pada kehamilanPendahuluanSebelum ditemukan Insulin DM dalam kehamilan mortalitas dan morbiditas.Pemahaman patofisiologi & penanganan adekuat mortalitas janin & neonatal (65% 2-5 %)Akibat :- IUFD & malformasi kongenital- Intoleransi karbohidrat DMGPatofisologi

Kehamilan terjadi perubahan hormonal mayor, terdapat penyesuaian metabolisme karbohidrat maternal dan fetal. Wanita hamil normal : penurunan gula darah puasa dan tingkat asam amino, peningkatan gula darah postprandial, asam lemak bebas, keton, trigliserida dan sekresi insulin sebagai respon terhadap glukosa menjaga tersedianya pasokan nutrient ke janin tetap konstanPada kehamilan awal (kurang dari 20 minggu) metabolisme karbohidrat maternal dipengaruhi peningkatan estrogen dan progesteronEstrogen memperkuat kerja insulin dengan menstimulasi sekresi insulin dari pankreas dan memperbaiki penggunaan glukosa perifer Patofisologi

Pada keadaan lanjut dari kehamilan, level basal insulin meningkat. Laktogen plasenta manusia yang disekresi oleh sinsitiotrofoblas plasenta setelah umur kehamilan lebih dari 20 minggu merupakan suatu antagonis insulin. Pada tingkat sel, peningkatan ikatan insulin ke jaringan sel adipose dan sel hepatosit menyebabkan resistensi insulin dikarenakan mekanisme postreseptorPada keadaan hamil apabila sel beta pankreas tidak dapat secara cukup mensekresi insulin resistensi insulin pada organ-organ yang sensitif insulin seperti hati dan otot diabetes gestasional.Klasifikasi1. Berdasarkan kebutuhan insulin - NIDDM- IDDM2. Berdasarkan Onset & Komplikasi (menurut Klasifikasi White : A F)KLASIFIKASIKelasAwitanGlukosa Plasma PuasaGlukosa 2 Jam PostprandialTerapiA1Gestasional< 105 mg / dl< 120 mg / dlDietA2Gestasional> 105 mg / dl> 120 mg / dlInsulinKelasUsia Awitan( th )Durasi ( th )Penyakit VaskularTerapiB> 20< 10Tidak adaInsulinC10-1910-19Tidak adaInsulinD< 10> 20Retinopati jinakInsulinFsemuasemuaNefropati aInsulinRsemuasemuaRetinopati proliferatifInsulinHsemuasemuaJantungInsulinCunningham FG,dkk, Diabetes in Williams Obstetri : 22 ed, Mc Graw Hill, New York 2005. ( hal 1523-1543 Faktor Risiko DMG1. Riwayat Obstetri :- Beberapa kali keguguran- Riwayat Still birth tanpa sebab jelas- Riwayat bayi dengan cacat bawaan- Pernah melahirkan > 4000 gram- Polihidramnion2. Riwayat Maternal :- Hamil > 30 tahun- Riwayat DM pada keluarga- Riwayat DMG kehamilan sebelumnya- Infeksi saluran kemih berulang saat hamilDiagnosa DMGSkrining : glukosa oral 50 gramBila skrining 1 jam (glukosa oral 50g) , glukosa plasma > 200 mg/dL TIDAK PERLU TES TOLERANSI GLUKOSAPasien dengan hasil skrining 1 jam 140 mg/dL TES TOLERANSI GLUKOSA 3 JAM (Glukosa Oral 100 g)

Test Toleransi Glukosa Oral ( TTGO)Cara : - Cukup kalori 3 hari (150 g/hari) sebelumpemeriksaan- Puasa 8 12 jam- dilakukan pembebanan glukosa 100 g28WANITA HAMILTTGGlukosa 50 gramGlukosa darah1 jam< 140 mg%Normal 140 mg% > 200 mg%DMGTTGOGlukosa 100 gr< 140 mg%Normal 140 mg%DMGCARA WHOWanita hamilTTGO75 gramGlukosa darah2 jam140 mg %Normal 140 mg %TTGO-DMGKriteria Diabetes Melitus Menurut WHOGlukosa darah puasa (mg%)Vena mg %Normal< 100< 140Diabetes Meillitus 140 200Gangguan Toleransi Glukosa100 139 140 199 Strategi Penepisan Untuk Mendeteksi Diabetes Gestasional (Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes )Risiko RendahPemeriksaan glukosa darah (-):Berasal dari kelompok etnik yang prevalensi diabetes gestasionalnya rendah.Tidak ada anggota keluarga dekat (first-degree relative) yang mengidap diabetesUsia kurang dari 25 tahunBerat sebelum hamil normalTidak ada riwayat kelainan metabolisme glukosa dan obstetrik yang buruk

Resiko sedangLakukan pemeriksaan glukosa darah pada minggu ke 24-28 dengan menggunakan salah satu dari berikut:Wanita keturunan Hispanik, Afrika, pribumi Amerika, Asia Selatan atau TimurRisiko tinggi Wanita yang jelas kegemukan, jelas memiliki riwayat diabetes tipe 2 pada anggota keluarga, riwayat diabetes gestasional, atau glukosuria.

Risiko Tinggi Lakukan pemeriksaan glukosa darah sesegera mungkin:Apabila diabetes gestasional tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada minggu ke-24-28 atau setiap saat pasien memperlihatkan gejala atau tanda yang mengarah ke hiperglikemia.

Penilaian Test Pembebanan Glukosa Oral75 100 g glukosa 3 jamNilai :- Puasa < 95 mg/dl- 1 jam < 180 mg/dl- 2 jam < 160 mg/dl- 3 jam < 140 mg/dlJika 2 dari 4 nilai abnormal DMGModifikasi menurut WHO Perkeni (1997)Hanya periksa kadar glukosa 2 jam setelah pembebanan :- > 200 mg/dl DMG- 140 200 mg/dl GTT- < 140 mg/dl NormalNilai 140 200 mg/dl ditangani sebagai DMGPermasalahan DMGMATERNALPreeklamsiaPolihidramnionISKPersalinan SCTrauma jalan lahirPERINATALMakrosomiaHipoglikemiaIUGRCacat bawaanHipokalemiaHiperbilirubinemiaPolisitemiaAsfiksia PerinatalSindroma gawat nafasAntenatal Fetal SurvaillanceSkrening analisa serum ( 16 mgg anomali.USG :- Trim. I : konfirmasi viabilitas Janin- Trim II : 18 20 mg anomali- Trim III : - Biometri IUGR/makrosomia- Hidramnion- Malformasi- Fetal well-being : BPS, NST, OCT, gerakan 10Manajemen DMGPrinsip :1. Kontrol glukosa darah2. Cegah Infeksi3. Penanganan bayi lahirPendekatan secara Tim :- UPD- Gizi-Perinatologi- ObstetriTujuan :1. Kadar glukosa terkendaliGDP < 105 mg/dl & GD 2 jam PP < 120 mg.dl2. Kadar Hb glikosilat < 6 %3. Tidak ada episode hipoglikemia4. Tidak ada ketonuria/ketoasidosis diabetik5. Pertumbuhan janin normalKontrol Glukosa DarahDiet : 1 2 mgg gagal InsulinOlah RagaKeperluan Kalori :- Basal 25 kal/kgbb/ideal- Kegiatan jasmani 10 30 %- Kehamilan 300 kalori- Perkiraan keperluan : 2000 2500 kalProtein : 1 1,5 gr/kgBBJadwal : 3 x makan diselingi snackSnack pd malam hari mencegah hipoglikemiaKomposisi: KH 50 - 60 % : P 20 % : L 25 30 %Kenaikan BB :- trimester I : 1 2,5 kg- Selanjutnya : 0,5 kg/minggu- Kenaikan BB ideal selama hamil :- BB < : 14 20 kg- BB N : 12,5 17,5 kg- BB > : 7,5 12,5 kg- Gemuk : 8 kgInsulin Terapi GDP > 105 mg/dl ,menetap setelah terapi diet. Dosis total 20 - 30 U, 1x/hari sebelum sarapan : terapi awal 2/3 insulin kerja sedang dan 1/3 insulin kerja singkat. Dosis diubah-ubah hiperglikemia ,asidosis & hipoglikemik. Pada hiperglikemia berat dan keto-asidosis diberi insulin secara inf IV dengan kecepatan 2-4 satuan/ jam untuk mengatasi komplikasi Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin. Obat Hiperglikemik OralObat-obat penurunan kadar glukosa oral tidak dianjurkan bagi wanita hamil oleh American Diabetes association (1999).

DMGGDP < 130 mg/dlGDP >130 mg/dlDiet 1 2 mggPantau GD : 2x/mggHb A Ic : : 6 8 mggGDP < 105 mg/dl2 jam PP < 120 mg/dlGDP > 105 mg/dl2 jam PP >120 mg/dlDiet diteruskanDiet + insulinPengaruh kehamilan pada DMKehamilan :- pre-diabetes manifestasi- peny lebih berat & sukar dikendalikan - HG mengubah metab. KH- Glikogen >> miometrium & jaringan- Pertumbuhan Janin >> kalori- Pankreas & adrenal janin berfungsi- Metab.basal cad.glikogen- Insulin ibu > pemakaian glukosa hipoglikemiNifasLaktasi keluarnya zat makanan (KH)Pengaruh DM pada kehamilanKehamilan :- Abortus dan partus prematurus- Preeklamsia- Hidramnion- Kelainan letak- Insufisiensi plasentaPersalinan :- Inersia uteri & atonia uteri- Distokia bahu- Still birth- Partus dengan tindakan- Infeksi- Mortalitas maternalNifas- Infeksi nifas dan sepsis- Penyembuhan luka > Glukosa hiperinsulinemia >> cadangan lemak dan glikogen makrosomia partus dengan tindakanRDSHiperinsulinemia antagonis kortisol fosfatidilgliserol pematangan paru tergangguHipoglikemiaSaat bayi lahir pasokan gula dari ibu terhenti, dalam keadaan hiperinsulin. Cadangan lemak hipoglikemia perkembangan syarafHipokalsemia & hipomagnesia insulinNON STRESS TEST( 28 32 MINGGU)ReaktifNon - reaktifCST atau BPSNegatifPositifFollow uptestingAmniosintesis(jika prematur)Terminasi(atem /distress akut)atauLabor/delivery : - Waktu : Dapat ditunda DM terkendali dan tidak ada komplikasi kehamilan.- Elektif 38 39 mgg Pematangan paru (Tx kortikosteroid )- Cara : tergantung komplikasi pada ibu atau janin - Kontrol glukosa bayi dengan baikPostnatal- kebutuhan insulin- Monitoring lanjut glukosa- Anjurkan laktasi- KontrasepsiDMGTerkendaliTidak TerkendaliMonitor setiap minggu GD, USG, CTGJanin sehat38 39 mingguPartus biasaGawat janin, makrosomia, IUGRRawat Inap 34 36 minggu Monitor setiap minggu GD, USG, CTGAmniosintesisParu matangParu belum matangTerminasi(UK 38 39 mgg)SteroidPenanggulangan obstetrik Wanita dengan diabetes gestasional yang tidak memerlukan insulin jarang membutuhkan pelahiran dini atau intervensi lain (American College of Obstetricians and Gynecologist, 1994)Memerlukan pengobatan insulin (36 -38 mgg) kehamilan diakhiri + komplikasi kehamilan diakhiri lebih dini~ kehamilan 40 minggu partus spontan Bila kehamilan > 40 mgg induksiDalam pelaksanaan partus per vaginam, dengan atau tanpa induksi, keadaan janin harus diawasi ketat terus-menerusKonsekuensi PostpartumBila selama kehamilan terjadi hiperglikemia (puasa) maka diabetes akan menetap post partum Wanita dengan diabetes gestasional beresiko menderita diabetes tipe 2 post partum dan komplikasi kardiovaskuler yang berkaitan dengan lemak serum serta hipertensi dan kegemukan Perubahan prilaku gaya hidup (pengendalian berat badan dan olah raga) diantara dua kehamilan bermanfaat mencegah kekambuhan diabetes gestasional serta diabetes tipe 2 pada usia selanjutnya.Kontrasepsi oral dosis rendah aman untuk wanita yang baru mengalami diabetes gestasional Fourth workshop Conference menganjurkan wanita dengan diabetes gestasional menjalani evaluasi dengan uji toleransi glukosa

Evaluasi postpartum untuk intoleransi Glukosa pada Wanita dengan Diabetes GestasionalWaktu PemerikasaanGlukosa Plasma pada Uji ToleransiGlukosa Oral 75 g, 2 jam (mg/dl)Tidak Ada DiabetesGangguan ToleransiGlukosaDiabetesPuasa 2001 pemeriksaan > 2002 Jam 200Diabetes OvertDiabetes pada wanita yang sudah menderita diabetes sebelum hamilKadar glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl + tanda klasik berupa polidipsi, poliuri, dan penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya, atau glukosa puasa 126 mg/dl (American Diabetes Assosiation,1999)Efek Pada Janin AbortusPelahiran Preterm MalformasiHidramnionKematian Janin yang tidak dapat dijelaskanEfek Pada Neonatus Gawat napas

Hipoglikemia

Perkembangan Kognitif Jangka Panjang

Gangguan Pertumbuhan Janin

Pewarisan Diabetes

Efek Pada IbuNefropati Diabetik Retinopati DiabetikNeuropati DiabetikPreeklamsiaKetoasidosisInfeksi

Kontrasepsi

Tidak ada metode kontrasepsi yang cocok wanita dengan diabetes Pemakaian kontrasepsi oral meningkatnya resiko strokeSebaiknya digunakan dosis estrogen dan progesterone terendah Preparat kontrasepsi oral kombinasi rendah tidak meningkatkan risiko diabetes tipe 2 pada wanita pascapartum dengan diabetes gestasional Banyak wanita dengan diabetes overt memilih sterilisasi masa nifas, dan hal ini sebaiknya tidak ditunda.

PROGNOSISCukup baik penanganan baikKematian Jarang DM lama & berat disertai komplikasiAnak dipengaruhi :- Berat & lama penyakit- Insufisiensi plasenta- Prematuritas- RDS- Cacat bawaan- Komplikasi persalinanDAFTAR PUSTAKAPrawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1992,hal.365-376.

Mochtar. R, Sinopsis Obstetri I, Ed. II, Jakarta, EGG, 1989,hal.300-311. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/R.S Dr. Pringadi Medan, Pedoman Diagnosis dan Therapi Obstetri-Ginekologi R.S. Dr. Pringadi Medan, 1993, halo 6-10,

Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, Obstetri Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset Bandung, halo 110-120.