Sejarah tentang hiperglikemia pada kehamilan

David R. Hadden

Daerah Endokrinologi dan pusat Diabetes, Royal Victoria Hospital, Belfast, Irlandia Utara, Inggris

PRAKTEK POIN

Konsep sejarah yang mendasari

praktek saat ini.

Diabetes sebagai gangguan klinis

memiliki sejarah yang sangat panjang.

Sebelum 200 tahun yang lalu tercatat

kasus kehamilan pada ibu dengan

diabetes. Prognosis masih sangat

kurang

Seratus tahun kemudian kasus

pertama dengan pemberian insulin

digunakan memiliki hasil yang

sukses.

Diabetes gestasioner masih dalam

konsep penyelidikan – sumber

penyakit kembali ke riwayat awal

penderita.

Bab yang membahas tentang

konsep sejarah yang memerlukan

tanggal untuk mengatur keadaan

diabetes. Diabetes memiliki bibliografi

yang sangat kuno, berawal dari Mesir

Ebers papyrus pada tahun 1500 SM,

yang selanjutnya di Yunani oleh

Hippocrates dan Aristoteles, diperbarui

oleh dokter Avicenna dari Arab, serta

pengamatan secara bebas dalam naskah

awal Hindu, Cina, dan Jepang. Catatan

tertulis kehamilan manusia tua. Jadi,

aneh jika referensi/sumber pertama

untuk diabetes pada kehamilan adalah

akhir tahun 1824. Kisah pasien dengan

diabetes gestasional, dan masalah dalam

memberikan bayi lahir mati 12 lb bayi,

telah dicatat oleh Dr Heinrich Bennewitz

di Berlin.1 Pengobatan yang dilakukan

adalah venaseksi, istirahat, dan beberapa

suplemen makanan terbatas.

  Pada tahun 1882 Dr J. Matthews

Duncan (Gambar 4.1), di St

Bartholomew 's Hospital London,

menekankan pandangan yang sangat

minim bagi ibu dan janin 2. Dari

laporannya dari 22 kehamilan terdapat

15 ibu diabetes – setengah dari ibu dan

bayinya mati setelah melahirkan. Di

Amerika Serikat, pada tahun 1909 ada

sedikit harapan yang lebih baik. Dr J.

Whitridge Williams, Profesor Obstetri di

Johns Hopkins membangun Rumah

Sakit di Baltimore, untuk menekan

bahwa prognosis itu "tidak selalu

mengkhawatirkan seperti yang sering

disebutkan". Dia telah membuat studi

tentang beberapa jenis glycosuria yang

telah ditemukan dalam kehamilan, dan

dilaksanakan program skrining

prospektif atau dikenal sebagai diabetes

gestasional. Meskipun ini sebagian besar

tergantung pada tes urine sederhana ia

dapat menemukan beberapa kasus

glukosuria dalam sampel dari 167 kasus

yang ditemukan memiliki "gula" dalam

urin mereka selama kehamilan mereka. 3

Dr Eliot Joslin dipraktekkan di

Boston sebelum dan sesudah penemuan

insulin, dan buku dalam edisi selanjutnya

adalah demonstrasi kemajuan besar yang

ditawarkan pengobatan insulin. Pada

1915 ia telah menggunakan tujuh kasus

diabetes dan kehamilan, dan hanya tiga

dari ibu-ibu masih hidup.4 selanjutnya

beberapa orang mewarisan baik untuk

sejarah dokter dalam memberikan

perlindungan terhadap wanita diabetes

pada kehamilan telah baik diringkas oleh

rekan-rekan mereka. 5 - 7

   Seratus tahun setelah publikasi

laporan Bennewitz, publikasi lain

mencatat salah satu diabetes kehamilan

yang dulu berhasil diobati dengan

insulin, yang baru saja ditemukan pada

tahun 1923 oleh Banting dan Best, 8 dan

tersedia dalam bentuk cepat dibuat untuk

penggunaan klinis. Dr George Graham

(Gambar 4.2), juga dari St Bartholomew

's Hospital (Gambar 4.3),

mempresentasikan laporannya kepada

Royal Society of Medicine di London

pada tahun 1924, dan itu sangat berharga

mereproduksi secara penuh sebagai

fokus untuk diskusi pada banyak aspek

perawatan klinis yang masih relevan

selama 80 tahun kemudian. 9 Dilaporkan

di Amerika Serikat pada saat yang sama

pengobatan menggunakan insulin pada

penderita koma yang mengalami

komplikasi diabetes pada kehamilan. 10

     "kemungkinan dari seorang pasien

dengan diabetes mellitus yang benar

menyulitkan kehamilan selalu dianggap

sebagai sangat tidak menguntungkan.

Whitridge Williams melaporkan hasil

dari 66 kasus, 27 persen dari perempuan

baik meninggal pada saat persalinan atau

dalam waktu dua minggu itu, dan 23

persen dalam dua tahun ke depan. Pada

anak-anak, 12 persen kelahiran mati

akibat hasil dari aborsi, dan orang-orang

hingga sampai sekarang, 33 persen

kelahiran pun mati.

   Tidak dapat menunjukkan berapa

banyak wanita memiliki diabetes

mellitus yang parah, karena data yang

kurang, tapi itu wajar terhadap beberapa

pandangan kemungkinan dari pasien

diabetes yang sedang hamil mengalami

kesusahan. Pengenalan insulin dalam

pengobatan diabetes telah mengubah

kemungkinan pasien diabetes, dan

penting untuk mengingat banyaknya

pandangan dari wanita hamil telah

diubah. Saya telah memiliki kesempatan

untuk menonton salah satu wanita yang

telah diobati dengan insulin sebelum

hamil dan telah melahirkan anak yang

sehat.

   Pasien, berusia 34, sudah memiliki

satu anak. Dia cukup baik sampai dia

tiba-tiba mengalami kehausan, dan

mudah marah, pada Oktober 1922. Gula

ini ditemukan oleh Dr Philps sekitar

empat belas hari setelah timbulnya

gejala. Dia telah melakukan diet untuk

mengurangi karbohidrat, tapi hasil tidak

terlalu drastis, dan dia juga tidak

mematuhi terhadap diet yang telah

ditentukan. Saya pertama kali melihat

dia dengan Dr Philps pada bulan Juni

1923, karena dia sangat kurus dan

lemah.Kemudian dia tampak sakit, dan

kehilangan banyak berat badan. Dia

mengalami konstipasi, dan perut

bergerak mengikuti pernafasannya,

seolah-olah dia mendekati koma.

Sentakan lututnya yang aktif, dan tidak

ada tanda-tanda lain dari penyakit itu.

Urin mengandung banyak gula, dan

memberikan reaksi cepat untuk asam

aceto asetat. Gula darah tidak

diperkirakan itu, seperti diagnosis itu

tidak keraguan. "

Pasien adalah pasien pertama yang

telah diobati dengan insulin di London,

pada bulan Juni 1923. Meskipun berusia

34, kehadiran asam aceto asetat dalam

urin (diidentifikasi oleh tes ferric

perchloride, yang kurang sensitif tapi

mudah daripada tes nitroprusside untuk

aseton), dan penurunan berat badan yang

ekstrim akibat kepatuhan diet yang

buruk menunjukkan adanya diabetes tipe

1. Dr Graham terus menggunakan

pembatasan diet yang parah yang semua

itu mungkin sebelum terdapat insulin -

1350 diet kalori nya, memberikan energi

5% sebagai karbohidrat dan 78% sebagai

lemak, tidak akan menyenangkan ahli

gizi hari ini, tapi jelas bekerja dalam

jangka pendek . Setelah 2 bulan dia

mengizinkan peningkatan yang sangat

berhati-hati untuk 1500 kalori. Dosis

kecil insulin oleh standar hari ini (10 U

short - acting insulin sekali sehari) jelas

meningkatkan kesehatan umum dan

kekuatan, tetapi pembatasan energi

mungkin lebih bermanfaat dalam

mencapai tujuannya "mengistirahatkan"

pulau Langerhans - telah ada beberapa

pembaruan dalam konsep ini baru-baru

ini.

Insulin bekerja dalam jangka pendek.

Setelah 2 bulan, dia mengizinkan

peningkatan yang sangat berhati-hati

untuk 1500 kalori. Dosis kecil insulin

oleh standar hari ini (10 U aksi pendek

insulin sekali sehari) jelas meningkatkan

kesehatan umum dan kekuatan, tetapi

pembatasan energi mungkin nilai

manfaat lebih dalam mencapai tujuannya

"beristirahat" pulau Langerhans - telah

ada beberapa pembaruan dalam konsep

ini baru-baru ini.

"Dia diperlakukan secara drastis

dengan dua hari kelaparan, dan lima

unit insulin pada hari sebelumnya. Di

dalam urin terdapat gula bebas setelah

hari kedua, dan diet itu secara bertahap

meningkat hingga: protein 57 grm,

lemak 118 grm, gula 16 grm, nilai kalori

1.360, kalori per kilo 30. Gula darah

satu minggu kemudian adalah 0,11

persen [6,1 mmol / L, 110 mg / dL], dan

insulin administrasi, 10 unit, dimulai

pada hari kesepuluh untuk

memberikanpekerjaan kecil terhadap

pulau Langerhans yang harus dilakukan

sebaik mungkin. Kesehatannya

meningkat pesat dan kekuatan selama

delapan minggu berikutnya saat dia di

tempat tidur, dan naik 1 lb pada berat

badan Meskipun terdapat nilai kalori

rendah diet. Gula darah tetap antara 0,1

persen [5,5 mmol / l, 100 mg / dL] dan

0,12 persen [6,6 mmol / L, 120 mg / dL],

dan diet ini meningkat menjadi 70 grm

protein, lemak 126 grm, gula 21 grm,

kalori 1500 pada tanggal 29 Agustus.

Meskipun ia adalah "di tempat"

untuk terlebih dulu 8 minggu pengobatan

insulin - mungkin di rumah selain di

rumah sakit - ini tidak mengganggu

pembuahan, yang harus terjadi segera

setelah memulai obat baru.

Ada tidak akan pernah ada dalam

kemasan atau Institut Nasional untuk

Kesehatan dan Clinical Excellence

(NICE) pedoman mengenai efek yang

tidak diketahui terhadap terapi baru ini

pada kehamilan sehingga dokter, pasien,

dan suami semua harus telah senang

dengan hasilnya.

"Beberapa waktu sekitar minggu

ketiga setelah pengobatan insulin

dimulai pasien mulai hamil meskipun

tindakan pencegahan. Pada tanggal 29

Agustus 1923, ia telah melewatkan dua

periode menstruasi, tetapi dia tampak

sangat baik, dan gula darah normal.

Saya menyesal sekarang bahwa saya

tidak menguji toleransi gula nya dengan

dosis 50 grm dekstrosa demi

perbandingan dengan kondisi saat ini

dan dengan pasien lainnya. Sampai

dengan 10 Desember 1923, ia tetap

sangat baik, dan kemudian hamil enam

bulan, dan 9 lb lebih berat dari pada

bulan Agustus. Ada tampaknya tidak ada

indikasi untuk mengganggu, terutama

karena orang tua menginginkan anak

lagi. Sayangnya ia mengembangkan

coryza parah sore itu, dan gula darah

adalah 0,19 persen [10,6 mmol / L, 190

mg / dL]. Dia diberitahu untuk tinggal di

tempat tidur, dan untuk meningkatkan

dosis insulin selama dia sakit, tapi untuk

alasan berbagai tujuan domestik dia

tidak melakukannya. Penyakit, yang

mungkin influenza, membuatnya cukup

sakit, dan oleh 4 Januari 1924, ia telah

kehilangan banyak berat badan dan

merasa sangat lemah. Gula darah

adalah 0,24 persen [13,3 mmol / L, 240

mg / dL] meskipun dia telah memiliki 15

insulin unitsof enam jam sebelum darah

dikumpulkan. "

Seperti yang sering terjadi,

pandangan Dr Graham 's bahwa

kehamilan mungkin tidak direncanakan,

tetapi pasien dan suaminya jelas senang

terlepas dari pendapat medis. Ketika dia

melihat dia di 6 bulan usia kehamilan dia

mengembangkan beberapa bentuk

infeksi - ini tidak lama setelah pandemi

parah influenza seluruh Eropa, dan ia

menyarankan istirahat. Tapi itu adalah

waktu Natal, dan dia terus melakukan

aktivitas, tapi kehilangan berat badan

dan menjadi "sangat sakit". Infeksi

adalah penyebab utama ketoasidosis

yang tidak terkendali di hari-hari awal

terapi insulin - kita akan meningkatkan

dosis insulin yang lebih hari ini, bahkan

jika kita masih tidak memiliki

kemoterapi antiviral yang efektif.

    "Pertanyaan untuk mengakhiri

kehamilan dianggap dalam konsultasi

dengan Dr PR bolus dan Dr FGK

Philps, tapi itu memutuskan untuk tidak

melakukan apa-apa pada waktu itu

karena dianggap terlalu berbahaya,

sementara diabetes itu begitu parah. Dia

Oleh karena itu disimpan di tempat tidur

pada diet yang jauh berkurang, dan

insulin meningkat menjadi 15 unit di

pagi hari dan 5 malam. Pada rezim ini

dia berhenti untuk lulus gula dalam urin,

tetapi gula darah puasa adalah 0,2

persen [11,1 mmol / L, 200 mg / dL)

pada 12 Januari. Pada tanggal 26

Januari gula darah turun menjadi 0,14

persen [7,7 mmol / L, 140 mg / dL], dan

dosis insulin dikurangi menjadi 10 unit

di pagi hari dan 5 malam. Diet dijaga

konstan pada 57 grm protein, lemak 117

grm, gula 16 grm, nilai kalori 1.360. Ini

adalah diet yang sama dia sedang

mengalami pada bulan Juli 1923, dan

pada waktu itu ia hanya memiliki 10 unit

insulin dalam hari dan gula darah

normal. Persyaratan insulin pasien itu

karena meningkat sebesar 5 unit, tapi

apakah ini adalah hasil dari kehamilan

atau hanya dari uenza infl dari mana dia

menderita tidak dapat dinyatakan

dengan pasti. Ketika ia merasa lebih

baik namun masih lemah diet

ditingkatkan menjadi protein 74 grm,

lemak 138 grm, gula 23 grm, nilai kalori

1.600. "

    Pemutusan kehamilan pada 7 bulan

adalah pilihan yang drastis, dan dua

rekannya pasti sebagai optimis tentang

kehamilan karena mereka takut diabetes

dan ketoasidosis ditakuti. Operasi caesar,

atau bahkan kelahiran prematur, itu tidak

mungkin, terutama pada pasien diabetes

yang tidak terkontrol. Sebagian besar

kematian ibu pada diabetes pada

kehamilan yang disebabkan oleh

diabetes dan bukan masalah kebidanan.

Peningkatan kecil dalam dosis insulin

mungkin cient suffi mengingat asupan

makanan sangat terbatas. Mungkin siensi

defi gizi membantu untuk mencegah

makrosomia janin pada minggu-minggu

terakhir kehamilan.

"Buruh dimulai pada tanggal 3

Maret 1924, dan dilakukan oleh Dr

Bolus. Skopolamin dan diberi morfin,

dan tenaga kerja yang sangat mudah

dihentikan. Anak itu cukup sehat, dan

pasien tidak terlalu terganggu. Selama

terlebih dulu 10 hari dari masa nifas diet

meningkat sebesar 40 oz susu, dan 15

unit tambahan insulin diberikan untuk

menjaga tambahan gula - 114 grm

protein, lemak 174 grm, gula 65 grm,

nilai kalori 2.250. Gula tambahan

diberikan dengan obyek memiliki lebih

banyak gula dalam tubuh dalam bentuk

yang dapat digunakan, sehingga pasien

mungkin bisa menangani setiap

komplikasi septik minor yang mungkin

timbul. Untungnya tidak ada komplikasi

sama sekali. "

 Nasib baik berpihak pada

keberanian, dan semua berjalan lancar.

Dia tidak berkomentar lebih jauh pada

bayi, yang mungkin dari ukuran normal

dan penampilan. Dengan dosis kecil

insulin ada sedikit risiko hipoglikemia,

yang tampaknya tidak menjadi masalah

pada diabetes pada kehamilan selama

bertahun-tahun, sampai keinginan untuk

glukosa darah benar-benar normal serta

asupan makanan normal mengharuskan

lebih banyak insulin. Berbagai bentuk

panjang - acting insulin mungkin

memperburuk kecenderungan untuk

hipoglikemia, baik di awal kehamilan

dan postpartum.

    "Kenaikan gula menyebabkan dia

mengeluarkan gula lagi, seperti insulin

tidak cukup suffi efisien, tetapi hal itu

dianggap baik untuk memungkinkan dia

untuk mengeluarkan gula selama

beberapa hari daripada menjalankan

risiko overdosis, karena kebutuhan

insulin mungkin telah jauh lebih sedikit

sebagai akibat dari terminasi kehamilan.

Pada hari kesepuluh susu berkurang

menjadi 4oz dan insulin 18 unit di pagi

hari dan 8 unit di malam hari. Dia

membuat pemulihan yang baik dan telah

merasa sangat baik dan jauh lebih kuat.

Pada tanggal 26 Maret 1924, gula darah

adalah 0,2 persen [11,1 mmol / L, 200

mg / dL], meskipun dia tidak melewati

gula, dan seperti itu masih di gurasi fi

pada tanggal 5 April, susu dihentikan

sama sekali dan insulin meningkat lagi 2

unit menjadi 28 unit. "

    Konsep memungkinkan glukosa

darah lebih tinggi segera pasca

pengiriman akan tetap mendukung

penemuan hari itu. Hal ini tidak jelas

apakah bayi itu disusui, tapi ini

kemungkinan pada masa itu, setidaknya

pada awalnya. Kita semua ingin tahu apa

yang terjadi di masa depan - bayi ini

sekarang bisa 94 tahun.

    "Pada meninjau kasus itu adalah

jelas bahwa toleransi gula telah

berkurang jauh selama sepuluh bulan

terakhir, tapi apakah ini disebabkan oleh

kehamilan atau ke influenza adalah

mustahil untuk mengatakan. Prognosis

dalam kasus diabetes mellitus yang

benar dipengaruhi dalam berbagai cara,

dan salah satu yang paling serius adalah

kejadian infeksi apapun. Karena itu, jika

seorang wanita hamil diabetes,

tampaknya mungkin bahwa ia akan

bertanggung jawab untuk banyak

bahaya yang lebih dari sebelumnya,

bahkan jika strain kehamilan tidak

menimbulkan efek sakit. Bahaya khusus

adalah bahwa sepsis selama kelahiran,

sebagai perlawanan pasien untuk ini

mungkin akan sangat kecil. Meskipun

kasus ini menunjukkan bahwa kehamilan

dapat dilakukan melalui berhasil

melakukan diet nilai kalor rendah

dengan bantuan insulin, tampaknya bagi

saya bahw apasien menjalankan risiko

serius dari diabetes yang dibuat

mempertimbangkan-dengan kemampuan

buruk. "

  Dokter selalu cenderung berkutat

pada risiko - rasa takutnya panjang -

eksaserbasi jangka diabetes kehamilan

belum confi rmed. Pengurangan risiko

infeksi mungkin sama pentingnya

penggunaan insulin.

SEJARAH DIABETES DALAM

KEHAMILAN

Penilaian yang paling

komprehensif dari publikasi sejarah pada

diabetes dan kehamilan adalah dengan

Mestman, seorang dokter endokrinologi

dan kebidanan yang telah bekerja di

Southern California sejak tahun 1960. 11

Setelah kertas oleh Matthews Duncan pada

tahun 1882, 2 Mestman menunjukkan

perubahan besar yang diikuti adalah

pengenalan insulin, yang memungkinkan

seorang wanita dengan diabetes untuk

membawa full - kehamilan jangka panjang

dan memberikan bayi yang sehat. Dia

mendokumentasikan penurunan dramatis

dalam angka kematian ibu, dan

peningkatan lebih sederhana angka

kematian perinatal dan morbiditas. Itu

tidak sampai pengakuan tentang perlunya

pendekatan tim, dari dokter kandungan,

dokter anak diabetologist, dan, bahwa hasil

janin improved.12 Pengenalan bertahap

obstetrik (atau ibu / janin kedokteran) tes

untuk menilai fungsi plasenta,13 janin

menjadi baik,14 dan paru janin telah

dewasa15 mengakibatkan pengurangan tiga

penyebab hilangnya janin - kematian

intrauterus mendadak, kematian neonatal,

dan trauma lahir akibat makrosomia. Tidak

semua tes telah berdiri ujian waktu, tetapi

kepentingan akademis yang mereka

dihasilkan sebagian besar bertanggung

jawab atas pengakuan diabetes pada

kehamilan sebagai tinggi - proses yang

berisiko, memerlukan pengawasan khusus

tidak tersedia kecuali di pusat keunggulan.

Ini kiri kelainan bawaan janin sebagai

masalah residual, bahkan di pusat-pusat.

Hewan dasar dan penelitian manusia

kemudian menunjukkan bahwa kontrol

glikemik yang buruk pada saat konsepsi

dan segera setelah itu penyebab utama dari

kedua kelainan bawaan dan abortion.16

spontan Namun, ketentuan ini tingkat

perawatan rincian untuk semua ibu

diabetes di tingkat masyarakat telah lebih

sulit untuk dicapai, dan sejumlah survei

nasional menunjukkan penurunan dalam

banyak aspek dari penyediaan layanan

kesehatan. 17

 Definisi diabetes gestational

Alasan lain untuk hasil yang

berbeda telah menjadi definisi yang

sebenarnya dari "mellitus gestational

diabetes" yang telah diadopsi. Awal

Laporan terkonsentrasi pada spesifik

kehamilan - Masalah diinduksi, yang

diasumsikan tidak telah hadir sebelumnya,

dan terbukti tidak hadir setelah kehamilan.

Topik yang paling kontroversial di hari-

hari awal adalah cance signifikan dari

menemukan gula dari berbagai jenis dalam

urin, dan peran menemukan di diagnosis

diabetes tanpa gejala. JW Williams di

Baltimore, Amerika Serikat datang ke

sejumlah kesimpulan dalam tinjauan

literatur hingga 1909. 3 Penelitian sendiri

menunjukkan bahwa antara 1 dan 3 g / L

gula dalam urin kemungkinan besar

fisiologis, tetapi lebih dari ini diabetes

disarankan, terutama pada awal kehamilan

atau jika gejala yang hadir. Pada tahun

1926 Lambie di Edinburgh terakhir

masalah yang berkaitan dengan glikosuria

dan acetonuria dalam kehamilan, dan

membahas rincian dari 50 - g tes toleransi

glukosa oral dengan perhitungan dari apa

yang disebut ketogenic - antiketogenic

balance.18 Mungkin laporan awal glukosa

"intoleransi "dalam kehamilan, dikutip

Lambie, berada di tesis di Paris pada tahun

1898 oleh Brocard, yang menemukan

glycosuria 2 jam setelah menelan 50 g

glukosa dalam 50% dari kehamilan

dibandingkan dengan 11% dari non -

wanita hamil. Sepuluh tahun setelah

penemuan insulin, tinjauan literatur

lengkap diterbitkan oleh Skipper Eric dari

136 kehamilan pada 118 wanita diabetes,

dan dari 37 lebih lanjut di bawah

perawatan sendiri di Rumah Sakit London. 19 Di antara pengamatan penting lainnya, ia

menarik perhatian pada kematian janin

tinggi (39%) pada wanita di mana

terjadinya jelas diabetes itu selama

kehamilan, hampir setinggi itu dengan

onset sebelum kehamilan (46%). Priscilla

White pada tahun 1949 (Gambar 4.4)

diringkas pengalaman panjang di Klinik

Joslin di Boston dalam sebuah makalah

klasik yang didirikan apa yang menjadi

dikenal sebagai " White klasifikasi " .20

Kelas utih A ditunjukkan wanita dengan

"tes toleransi glukosa yang menyimpang

tapi sedikit dari normal" baik sebelum atau

selama kehamilan, yang diobati dengan

diet saja, dan tidak pernah identik dengan

diabetes gestational, yang jarang pada

populasi diabetes mapan Joslin Clinic.

Selanjutnya, JW Kelinci merevisi

klasifikasi diabetes gestational terpisah

dari daftar alpha-betic,5 tetapi klasifikasi

keseluruhan kini hidup lebih lama

kegunaannya.

Skrining untuk hiperglikemia pada

kehamilan

Skrining antenatal secara bertahap

untuk hiperglikemia yang belum diakui

pada kehamilan menjadi ketetapan,

meskipun tanpa dasar bukti tegas, dan

proses penyaringan yang digunakan

berbeda di negara yang berbeda.21,22 Secara

historis, prosedur skrining dan diagnostik

yang berbeda, bahkan dalam negara yang

sama, serta meningkatnya insiden diabetes

pada populasi latar belakang dan tren

demografi cepat mengubah dalam

reproduksi manusia, telah mengakibatkan

variasi dalam prevalensi yang dilaporkan.

Di Skandinavia hasil kehamilan pada

perempuan pribumi telah bertahun-tahun

lebih baik daripada di bagian lain Eropa,

dan perbedaan ini juga terlihat dalam

populasi diabetes. Peningkatan prevalensi

obesitas dan imigrasi perempuan dari

populasi etnis yang berbeda telah

mengubah ini penemuan, dan studi baru-

baru ini lebih mirip dengan pengalaman

Amerika Utara.

 Setelah studi utama di Boston23

dan Philadelphia24, menjadi penting bagi

dokter kandungan untuk mengidentifikasi

ibu hiperglikemia ringan selama periode

antenatal tanpa pengetahuan tentang status

glikemik mereka sebelum hamil, dan

tindak - lanjut setelah melahirkan hanya

jarang dilakukan. Sejumlah Internasional

kolokium pada Metabolisme Karbohidrat

dalam Kehamilan (empat diadakan di

Aberdeen, Skotlandia antara tahun 1973

dan 1988) gagal mencapai transatlantik

atau konsensus di seluruh dunia tentang

apa dosis glukosa untuk digunakan,

bagaimana memberikannya, atau ketika

mengukur glukosa darah kemudian untuk

menguji hiperglikemia selama kehamilan, 25 dan itu tidak sampai yang pertama dari

lima Lokakarya di Konferensi Gestational

Diabetes, yang telah diselenggarakan di

Chicago, Amerika Serikat, bahwa definisi

"intoleransi karbohidrat variabel

keparahan yang diakui untuk pertama

kalinya dalam kehamilan "diadopsi oleh

sebagian besar pusat.26 Hal ini

memungkinkan defi nite subkelompok

perempuan untuk diidentifikasi pada 28

minggu kehamilan, dan hasil studi pada

populasi yang dipilih tersebut telah

diterbitkan.

 Penggunaan istilah "intoleransi"

terkonsentrasi baik dokter dan peneliti

pada kebutuhan untuk tes toleransi

glukosa. Ini kebutuhan yang dirasakan

untuk menguji intoleransi tetap dalam 50 -

g, 1 - tes skrining jam, yang menjadi

didirikan di Amerika Serikat menyusul

makalah O 'Sullivan.27 Namun, selalu ada

konsep bahwa puasa (atau basal)

hiperglikemia mungkin menjadi indikator

yang lebih baik dari gangguan diabetes

mellitus dibandingkan pasca - pengukuran

glukosa, tapi dalam kehamilan ini bingung

oleh penurunan yang sangat jelas dalam

nilai-nilai glukosa puasa yang terjadi di

awal kehamilan dan berlanjut sampai akhir

trimester ketiga. Jadi, sebuah definisi yang

digunakan nilai puasa mungkin

mengidentifikasi populasi yang berbeda

dari yang menggunakan pasca - nilai

glukosa - terutama jika nilai puasa

dibandingkan dengan baseline yang tidak

hamil. Ini adalah masalah yang dihasilkan

oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

definisi gestational diabetes (yang

diucapkan oleh sebuah komite yang tidak

termasuk dokter kandungan, dan

diasumsikan bahwa non - nilai hamil

hiperglikemia, baik puasa dan glukosa pos,

mereka akan merusak bagi ibu dan janin). 28 Dengan kebingungan terus, apakah

puasa atau kirim - hasil glukosa, atau

keduanya, atau dua dari tiga yang mungkin

atau tidak mungkin termasuk nilai puasa,

panggung didirikan untuk kesulitan yang

banyak dalam mencapai sebuah konsensus

internasional atau membandingkan hasil.

Ini adalah terbaik diperlihatkan oleh studi

skrining besar Brasil, di mana kesesuaian

miskin antara kehamilan diidentifi kasi

oleh kriteria WHO dan Carpenter

disesuaikan dan dimodifikasi Coustan O

'Sullivan kriteria. 29,30

   Publikasi dari Hiperglikemia dan

Hasil Kehamilan merugikan (HAPO) studi

dan konferensi konsensus selanjutnya pada

tahun 2008 akan memungkinkan

kesepakatan di seluruh dunia dan

pengakuan dari tingkat sebenarnya risiko

untuk masalah hasil utama yang

berhubungan dengan derajat ringan

hiperglikemia. 31 Mudah-mudahan,

kebingungan dan perselisihan akan

diturunkan ke buku-buku sejarah, dan

tindakan pencegahan dan pengobatan yang

tepat jika diperlukan akan mengikuti.

  Kelahiran kematian bayi dari seorang

ibu glikosurik

 Telah ada minat dalam penampilan

histologis dari pulau Langerhans di

pankreas bayi dari seorang ibu diabetes

sejak dini dalam bidang ini. Pada tahun

1920 Dubreuil dan Anderodias

menggambarkan pulau mencolok besar

pada anak lahir mati seorang ibu

glycosuric (Gambar 4.5), yang kemudian

ditetapkan oleh peneliti lain. 32 tahun 1938

randstrup dan Okels di Kopenhagen

mampu mengasumsikan bahwa hal itu

merupakan hyperproduction janin insulin,

mereka menduga bahwa ini mungkin

membantu ibu, tapi bisa berakibat fatal

terhadap anak oleh produksi hipoglikemia. 33 Semakin tepat pengertian dari apa yang

sekarang dikenal sebagai hipotesis

Pedersen34 berakar pada pengamatan

sebelumnya. Studi bagan retrospektif

terhadap berat lahir bayi yang lahir dari

ibu yang kemudian menjadi diabetes

diikuti penyelidikan patologis, dan konsep

dari periode prediabetic didirikan.35,36

Meskipun tidak semua pekerja setuju

dengan konsep ini,37 angka kematian yang

tinggi prediabetic perinatal tetap menjadi

tantangan kebidanan,38 yang menyebabkan

konsep hiperglikemia pada kehamilan atau

gestational diabetes seperti yang kita

mengerti hari ini.

Gambar. 4,5 "Raksasa pulau Langerhans". Dari

laporan pertama dari respon islet janin untuk

hiperglikemia ibu. (A) dari bentuk Pankreas, bayi

dihasilkan dari seorang ibu glycosuric. IL, pulau raksasa

Langerhans, Ac, pankreas asinus. (B) Pankreas bayi yang

baru lahir normal. Cl inlob, septum interlobular.

(Direproduksi dari Dubreuil dan Anderodias32.)

 KESIMPULAN

 Hampir 200 tahun setelah terlebih

dulu mencatat kehamilan pada ibu

diabetes, dan lebih dari 80 tahun sejak

kehamilan terlebih dulu sukses di mana

insulin digunakan, masih menarik untuk

meninjau kembali beberapa kertas asli

menggambarkan kegagalan dan lebih baru-

baru ini keberhasilan dari pelopor dalam

bidang ini. Apakah penulis menganggap

kehamilan itu mempersulit diabetes atau

sebaliknya tergantung pada apakah mereka

diabetologists atau dokter kandungan,

akhirnya menjadi jelas bahwa keduanya

diperlukan untuk bekerja sama. Para

penulis bekerja dengan pemahaman jauh

lebih sedikit dari apa yang terjadi dari

sudut pandang fisiologis, dan tanpa

pedoman terapi dan dasar bukti kita

sekarang terbiasa, namun data yang

mereka direkam tetap dasar praktik kami

hari ini. yang mereka direkam tetap dasar

praktik kami hari ini.

REFERENSI

1 Bennewitz HG . De Diabete

Mellito, Gravidatatis Symptomate .

MD Thesis, University of Berlin,

1824 .

2 Duncan JM . On puerperal

diabetes . Trans Obstet Soc London

1882 ; 24 : 256 – 85 .

3 Williams JW . The clinical signifi

cance of glycosuria in pregnant

women . Am J Med Sci 1909 ; 137

: 1 – 26 .

4 Joslin EP . Pregnancy and

diabetes mellitus . Boston Med Surg

J 1915 ; 173 : 841 – 9 .

5 Hare JW . The Priscilla White

legacy . In: Hod M , Jovanovic L

, Di Renzo GC , de Lieva A ,

Langer O (eds). Textbook of

Diabetes and Pregnancy . London :

Martin Dunitz , 2003 : 13 – 22 .

6 Molsted - Pedersen L . The

Pedersen legacy . In: Hod M ,

Jovanovic L , Di Renzo GC , de

Lieva A , Langer O (eds).

Textbook of Diabetes and Pregnancy .

London : Martin Dunitz , 2003 : 23 –

9 .

7 Metzger BE . The Freinkel legacy .

In: Hod M , Jovanovic L , Di

Renzo GC , de Lieva A ,

Langer O (eds). Textbook of

Diabetes and Pregnancy . London :

Martin Dunitz , 2003 : 30 – 8 .

8 Banting FG , Best CH . The

internal secretion of the pancreas . J

Lab Clin Med 1922 ; 7 : 256 – 71 .

9 Graham G . A case of diabetes

mellitus complicated by pregnancy,

treated with insulin . Proc R Soc Med

1923 – 4 ; 17 : 102 – 4 .

10 Reveno WS . Insulin in diabetic

coma complicating pregnancy .

JAMA 1923 ; 1: 2101 – 2 .

11 Mestman JH . Historical notes on

diabetes and pregnancy .

Endocrinologist 2002 ; 12 : 224 –

242 .

12 Harley JMG , Montgomery DAD

. Management of pregnancy

complicated by diabetes . Br Med J

1965 ; i : 14 – 16 .

13 Rivlin MR , Mestman JH , Hall

TD , et al . Value of estriol

estimations in the management of

diabetic pregnancy . Am J Obstet

Gynecol 1970 ; 106 : 875 – 84 .

14 Manning F , Platt L , Sipos L.

Antepartum fetal evaluation:

Development of a fetal biophysical

profi le . Am J Obstet Gynecol 1980

; 136 : 878 .

15 Bhagwanani SG , Fahmy D ,

Turnbull AC . Prediction of neonatal

respiratory distress by estimation of

amniotic fluid lecithin . Lancet

1972 ; i : 159 – 62 .

16 Eriksson UJ . Congenital

malformations in diabetic animal

models: a review . Diabetes Res

1984 ; 1 : 57 – 66 .

17 Confi dential Enquiry into Maternal

and Child Health . Pregnancy in

women with Type 1 and Type 2

diabetes in 2002 – 2003; England,

Wales and Northern Ireland. London:

CEMACH, 2005 : 38 .

18 Lambie CG . Diabetes and pregnancy

– Part 1; Glycosuria and acetonuria in

pregnancy and the puerperium . J

Obstet Gynecol Br Emp 1926 ; 33 :

564 – 81 .

19 kipper E . Diabetes mellitus and

pregnancy. A clinical and analytical

study, with special observations upon

thirty - three cases . QJM 1933 ; 2 :

353 – 80 .

20 White P . Pregnancy complicating

diabetes . Am J Med 1949 ; 5 : 609

– 16 .

21 Hadden DR . Screening for

abnormalities of carbohydrate

metabolism in pregnancy 1966 – 1977:

the Belfast experience . Diabetes Care

1980 ; 3 : 440 – 6 .

22 Roberts RN , Moohan JM , Foo

RLK , Harley JMG , Traub AI ,

Hadden DR . Fetal outcome in

mothers with impaired glucose

tolerance in pregnancy . Diabetic

Med 1993 ; 10 : 438 – 43 .

23 Wilkerson HLC , Remein QR .

Studies of abnormal carbohydrate

metabolism during pregnancy .

Diabetes 1957 ; 6 : 324 – 9 .

24 Carrington ER , Shuman CR ,

Reardon HS . Evaluation of the

prediabetic state during pregnancy .

Obstet Gynecol 1957 ; 9 : 664 – 9 .

25 Hadden DR . Glucose tolerance

tests in pregnancy . In: Sutherland

HW , Stowers JM (eds).

Carbohydrate Metabolism in

Pregnancy and the Newborn .

Edinburgh : Churchill Livingstone ,

1975 : 19 – 41 .

26 Hadden DR . Geographic, ethnic

and racial variations in the incidence of

gestational diabetes . Diabetes

1985 ; 34 ( Suppl 2 ): 8 – 12 .

27 O ’ Sullivan JB . Gestational

diabetes. Unsuspected, asymptomatic

diabetes in pregnancy . N Engl J Med

1961 ; 264 : 1082 – 5 .

28 World Health Organization Expert

Committee on Diabetes Mellitus .

Technical Report Series (Defi nition,

Diagnosis and Classifi cation) 646 .

Geneva : WHO , 1980 : 9 – 14 .

29 Carpenter MW , Coustan DR .

Criteria for screening tests for

gestational diabetes . Am J Obstet

Gynecol 1982 ; 144 : 763 – 73 .

30 Schmidt MI , Duncan BB ,

Reichelt AJ , et al . Gestational

and adverse pregnancy outcomes .

Diabetes Care 2001 ; 24 : 1151 – 5 .

31 HAPO Study Cooperative Research

Group . Hyperglycemiaand adverse

pregnancy outcomes . N Engl J Med

2008 ; 358 : 1991 – 2002 .

32 Dubreuil G , Anderodias. Il ô ts de

Langerhans g é ants chez un nouveau -

n é , issue de m è re glycosurique .

Comptes Rend Soc Biol (Paris)

1920 ; 83 : 1490 – 3 .

33 Brandstrup E , Okkels H .

Pregnancy complicated with diabetes .

Acta Obstet Gynecol Scand 1938 ;

18 : 136 – 63 .

34 Pedersen J . Diabetes and

Pregnancy. Blood Sugar of Newborn

Infants . MD Thesis. Copenhagen:

Danish Science Press, 1952 .

35 Miller HC . The effect of the

prediabetic state on the survival of the

fetus and the birthweight of the

newborn infant . N Engl J Med 1945

; 233 : 376 – 8 .

36 Hadden DR . Prediabetes and the

big baby . Diabetic Med 2008 ; 25 :

1 – 10 .

37 Pirart J . The so - called prediabetic

syndrome of pregnancy . Acta

Endocrinol 1955 ; 10 : 192 – 208 .

38 Hoet JP . Carbohydrate metabolism

during pregnancy . Diabetes 1954 ;

3 : 1 – 12 .

Skrining untuk hiperglikemia pada kehamilan

David A.Sacks

Department of Obstetrics and Gynecology, Kaiser Foundation Hospital, Bellfl ower, CA, USA

PRAKTEK POIN

Tes skrining mengidentifikasi wanita

yang beresiko untuk penyakit, dan

digunakan untuk memilih mereka

yang berisiko tinggi penyakit untuk

menentukan tes untuk diabetes

mellitus gestasional (GDM).

Saat ini, tidak ada konsensus

internasional mengenai kriteria baik

penyaringan atau penentuan tes untuk

GDM.

Semakin rendah glukosa ambang

konsentrasi untuk menunjukkan tes

toleransi glukosa oral (OGTT),

semakin besar jumlah perempuan

yang akan perlu menjalani penentuan

tes.

tantangan Tes Glukosa yang buruk

direproduksi dan bervariasi dengan

waktu hari dan waktu sejak makan

terakhir sebelum ujian.

Penggunaan glukosa acak dan glukosa

puasa sebagai tes skrining belum

terbukti unggul untuk pengujian

dengan 50 - g beban glukosa.

Reproduktifitas miskin 50 - g, 1 -

glukosa tes skrining jam (GST) dapat

mengakibatkan mereka yang berisiko

untuk GDM tidak sedang dirawat

karena GDM.

Pengembangan skrining sederhana

dan / atau tes diagnostik untuk GDM

harus dievaluasi dalam terang hasil

studi HAPO.

SEJARAH PENYAKIT

 Seorang wanita tua 37 tahun,

G3P2, menyajikan untuk kunjungan

pertama kehamilannya pada 9 minggu

kehamilan. Dia memberikan sejarah telah

memiliki insulin - diabetes membutuhkan

ditemukan selama kehamilan terakhirnya.

Yang terakhir ini berakhir dalam

pengiriman vagina dari 4200 - g neonatus

induksi berikut tenaga kerja di 38 minggu.

Ayahnya dan salah satu dari saudara dua

nya sedang dirawat untuk diabetes dengan

diet dan obat hipoglikemik oral. Saat

tubuhnya mass index (BMI) adalah 41

kg/m2. Pada kunjungan ini, ia diberi 50 -

g, 1 - jam GST, dengan hasil 6,7 mmol / L

(121 mg / dL).

• Apa rekomendasi skrining saat ini

GDM?

• Jika wanita ini diperlakukan secara

empiris untuk GDM atau intoleransi

glukosa?

• Haruskah dia mulai pemantauan

glukosa darah?

• Jika sekarang wanita ini memiliki

OGTT baru, atau nanti pada

kehamilan? Jika yang terakhir, harus

tes skrining 1 -jam dilakukan untuk

menentukan kebutuhan untuk OGTT?

• Bila pada kehamilan kapan tes kedua

harus diberikan?

• Apakah alat skrining yang berbeda

dapat digunakan?

• Jika tes skrining kedua yang dipilih,

apakah sebaiknya yang sama 50 - g

dosis dapat digunakan?

• Apakah akan ada bedanya pada hari apa

waktu tes dilakukan, atau apakah

wanita tersebut telah berpuasa selama

beberapa jam sebelum mengambil tes

skrining?

LATAR BELAKANG

  Pertanyaan yang diajukan dalam

sejarah kasus telah dibahas dalam

beberapa penelitian. Tidak semua studi

telah mencapai kesimpulan yang sama

tentang masalah yang sama. Beberapa

telah mempertanyakan perlunya setiap

skrining untuk GDM. Argumen mereka

bertumpu pada kurangnya data yang

menunjukkan bahwa pengobatan GDM

menyebabkan perubahan positif dalam ibu,

hasil perinatal, atau neonatal. 1 Namun, dua

percobaan terkontrol acak telah

menunjukkan penurunan besar untuk

neonatus usia kehamilan dan trauma

kelahiran dengan pengobatan untuk GDM. 2,3

   Secara konvensional, tes skrining

digunakan untuk menentukan suatu tes

diagnostik (OGTT, dalam konteks GDM)

diindikasikan. Selama bertahun-tahun

banyak kontroversi dan kebingungan

tentang bagaimana dan kapan dilakukan

skrining untuk GDM. Berbagai tes

skrining dan protokol pengujian telah

direkomendasikan (Tabel 5.1 A). 4 - 10 Bab

ini akan meninjau isu-isu saat ini sekitar

skrining untuk GDM. Ini akan mengatasi

kekhawatiran mengenai metode, waktu,

dan frekuensi pengujian untuk

hiperglikemia pada kehamilan, nilai

ambang batas yang digunakan untuk

menunjukkan OGTT, dan apakah tes

skrining perlu dimanfaatkan dalam

memutuskan atau apakah tidak untuk melakukan OGTT selama kehamilan.

DEFINISI

Istilah "screening" dan "diagnosis"

sering digunakan secara bergantian. Dalam

konteks mendeteksi intoleransi glukosa

pada kehamilan, suatu tes screening adalah

salah satu yang mengidentifikasi wanita

berisiko lebih besar atau lebih rendah

untuk diabetes, tergantung pada apakah

hasil tes jatuh di atas atau di bawah

ambang batas konsentrasi glukosa,

masing-masing. bagaimanapun,

mengidentifikasi mereka yang memiliki

atau tidak memiliki penyakit. Pengujian

Algoritma bahwa konsentrasi perempuan

melebihi ambang batas pada tes skrining

jika melanjutkan ke tes definitif (OGTT).

Dengan demikian, tes skrining untuk

diabetes mengidentifikasi populasi

subkelompok yang berisiko besar untuk

penyakit diabete. Dalam subkelompok ini,

minoritas ditemukan memiliki diabetes.

Sebaliknya, dalam subkelompok

didefinisikan berisiko rendah, akan ada

lagi minoritas yang, jika diuji, juga akan

ditemukan memiliki diabetes. Berbeda

dengan tes skrining, sebuah OGTT (tes

diagnostik) biasanya akan memberikan

jawaban pengertian mengenai ada atau

tidak adanya diabetes.

PEMERIKSAAN

Perbandingan pemeriksaan umum

dengan selektif

Tidak ada konsensus di antara

badan-badan internasional, apakah

skrining untuk GDM adalah justifi ed, dan

jika demikian, apakah skrining universal

atau selektif yang paling tepat (Tabel 1A). 4 – 10     Argumen untuk skrining selektif

terutama salah satu dari penghematan

biaya. Namun, untuk menjadi biaya yang

efektif dan bermanfaat secara klinis, tes

skrining harus sensitif dan spesifik. Seperti

yang akan dibahas, beberapa data yang ada

untuk menentukan kedua karakteristik

penting untuk setiap tes skrining untuk

GDM. Yang ideal akan mengembangkan

tes definitif yang membutuhkan sedikit

persiapan dan membutuhkan sedikit waktu

untuk melakukan, tanpa memerlukan

penempatan sebelumnya tes skrining, dan

yang dapat diterapkan pada populasi

obstetri keseluruhan. Pendekatan universal

untuk pengujian untuk GDM telah

direkomendasikan oleh beberapa.

Pemeriksaan oleh Karakteristik klinis

Dalam semua kemungkinan,

karena waktu dan biaya pemeriksaan,

kriteria berdasarkan demografi pasien dan

sejarah medis telah diusulkan untuk

memilih pasien yang harus menerima tes

definitif untuk GDM. Metode skrining

menarik, karena menggunakan informasi

yang mudah dapat diketahui. Termasuk di

antara faktor-faktor risiko yang digunakan

untuk memilih wanita untuk pengujian

definitif meningkat usia ibu, keanggotaan

kelompok etnis diketahui atau diduga

memiliki prevalensi yang lebih besar dari

GDM dan / atau non - diabetes gestational,

glycosuria acak, GDM pada kehamilan

sebelumnya, kelebihan berat badan dan

obesitas, riwayat keluarga diabetes, dan

bayi besar sebelumnya (Tabel 5.1 B).

Sayangnya, masing-masing faktor tidak

seragam, dan kadang-kadang samar-samar,

yang didefinisikan. Selanjutnya, untuk

menentukan proporsi perempuan dengan

satu atau lebih dari faktor-faktor risiko

yang memiliki GDM (nilai prediksi

positif), glukosa pengujian toleransi harus

dilakukan hanya pada wanita yang

memiliki satu atau lebih faktor risiko.

Untuk menentukan proporsi dari semua

wanita dengan GDM yang memiliki faktor

risiko satu atau lebih (sensitivitas), dan

mereka yang memiliki faktor risiko GDM

tapi tidak ada (tingkat negatif palsu),

definitif (toleransi glukosa) pengujian

harus dilakukan pada semua wanita hamil.

Beberapa penelitian dengan desain ini

telah dilaporkan. Mungkin sebagai akibat

dari kurangnya data yang bersangkutan,

pemilihan faktor risiko saat ini dianjurkan

untuk menentukan pencalonan untuk

pengujian toleransi glukosa tidak seragam

(Tabel 5.1 B). 4 – 10

skrining tes menggunakan beban

glukosa

Skrining untuk hiperglikemia

selama kehamilan menggunakan 50 - g

glukosa oral yang diikuti dengan beban

sampel darah untuk glukosa 1 jam

kemudian konsentrasi kemungkinan

metode yang paling umum digunakan

untuk menentukan apakah atau tidak

pasien manfaat OGTT suatu. Meskipun

menawarkan keuntungan dari

kesederhanaan dan kemudahan

interpretasi, tes memiliki kelemahan

signifikan bisa, yang telah menjadi jelas

selama bertahun-tahun.

Sejarah

  Untuk menentukan jumlah sampel

pasien yang benar atau salah diidentifikasi

sebagai beresiko untuk penyakit tertentu,

baik skrining dan tes definitif harus

diberikan untuk semua mata pelajaran.

Pada tahun 1973, O 'Sullivan et al

menerbitkan sebuah studi di mana kedua

50 - g, 1 - jam GST dan 100 - g OGTT

yang diberikan kepada 752 wanita yang

tidak dipilih, kebanyakan dari mereka

adalah pada trimester kedua dan ketiga.

Para penulis menentukan bahwa Nilai

ambang 7,2 mmol / L (130 mg / dL)

terdeteksi 79% dari wanita yang kemudian

memiliki OGTT positif, sedangkan 87%

dari mereka yang tidak GDM tidak akan

(tidak perlu) diuji dengan OGTT 11 (Tabel

5.2). Meskipun beberapa studi telah sejak

muncul menggunakan berbagai tes

skrining untuk GDM, hanya sedikit yang

diberikan baik skrining dan tes

menentukan untuk semua persoalan. Ini

adalah kelalaian yang penting, saat

meninggalkan terjawab pertanyaan tentang

apa proporsi sampel pasien yang telah

GDM akan terdeteksi atau tidak terjawab

dengan pengujian hanya mereka di atas

nilai ambang batas yang dipilih untuk tes

skrining tertentu.

Gambar. 5.1 Hipotesis distribusi hasil diagnostic uji (kurva) dan tes skrining untuk penyakit (garis horizontal).

Ujung bawah dari distribusi nilai adalah di sebelah kiri, dan ujung atas di sebelah kanan. pengaruh menaikkan atau

menurunkan ambang pada tes skrining dapat dibayangkan dengan memindahkan garis vertikal ke kanan atau ke kiri.

(Direproduksi dari Carpenter dan Coustan, 13 dengan izin dari Elsevier.)

Tes skrining ambang

Tidak jelas dari data O 'Sullivan

mengapa ambang batas 7,2 mmol / L (130

mg / dL) dipilih untuk 50 - g, 1 - tes

skrining jam. Pemilihan hasil skrining

yang lebih rendah ambang deteksi ukuran

yang lebih besar dari perempuan dalam

populasi yang memiliki GDM (yaitu

meningkatkan sensitivitas tes skrining),

tapi pada biaya memilih untuk menentukan

pengujian lebih banyak perempuan tanpa

GDM (yaitu dikurangi spesifik kota ) (Gbr.

5.1). Dalam O 'Sullivan penelitian,

pemilihan ambang 7,2 mmol / L (130 mg /

dL) memberikan sensitivitas yang wajar

dari 79% dan spesifisitas 87%, namun

perlu dicatat bahwa hanya ada 19 subyek

yang memiliki GDM antara 752 diteliti.

Ada kemungkinan bahwa lebih diabetes

beberapa perempuan di kedua sisi dari

ambang 7,2 mmol / L (130 mg / dL) akan

secara substansial mengubah kinerja tes

skrining (Tabel 5.2).

 Salah satu kesulitan dalam

menerapkan O 'Sullivan data bahwa

selama bertahun-tahun telah terjadi

perubahan dalam metode pengujian

glukosa dan media diuji. Pertama,

(Somogyi - Nelson) kurang spesifik

metode, yang tes untuk semua bahan

pereduksi, telah digantikan oleh enzim -

tes berbasis spesifik untuk glukosa

(misalnya glukosa oksidase, heksokinase,

dehidrogenase glukosa). Kedua, uji

glukosa kini dilakukan pada plasma

daripada darah utuh. Konsentrasi glukosa

dalam plasma lebih besar daripada yang di

sel darah merah. Dengan demikian,

berdasarkan metodologi saat ini (uji enzim

plasma) saja, untuk menjaga kesetaraan

dengan hasil yang diperoleh oleh O

'Sullivan ambang GST harus numerik

diturunkan jika hanya perbedaan dalam

metode pengujian dianggap, tetapi

dibesarkan jika hanya perbedaan

konsentrasi glukosa dalam plasma

dibandingkan dengan dalam darah

keseluruhan dianggap. Penimbangannya -

nilai Coustan ambang diagnostik

mendefinisikan GDM12 yang diturunkan

secara empirik dengan menambahkan 14%

ke O 'Sullivan kriteria11 untuk

menyesuaikan perbedaan antara seluruh

darah dan plasma, dan mengurangkan 0,28

mmol / L (5 mg / dL) untuk menyesuaikan

perbedaan dalam metode pengujian.

Sebuah studi selanjutnya mengembangkan

persamaan konversi dengan

membandingkan hasil menggunakan darah

pasien yang sama 'spesimen konsentrasi

glukosa dalam darah keseluruhan diuji

dengan metode Somogyi - Nelson dengan

yang diperoleh oleh pengujian plasma

mereka dengan oksidase glukosa. secara

empiris penimbangan diturunkan -

Coustan kriteria semua ditemukan dalam

dence interval 95% confi dari ambang

batas glukosa yang diperoleh dengan

rumus ini.13

  Pengaruh menaikkan atau

menurunkan 50 - g, 1 - jam ambang GST

pada sensitivitas dan spesifik kota

dievaluasi dalam sebuah studi dari 704

wanita hamil yang tidak dipilih antara 24

dan 28 minggu kehamilan. Semua subjek

diberi 50 - g GST dalam keadaan puasa

diikuti oleh 100 - g, 3 - OGTT jam dalam

1 minggu dari tes skrining. Menggunakan

receiver - kurva karakteristik operator,

penulis menemukan bahwa keseimbangan

optimal sensitivitas dan spesifik kota

(masing-masing 91% dan 73%)

menggunakan penimbangan – ambang

diagnostik kriteria13 dicapai pada ambang

tes skrining dari 7,8 mmol / L (141 mg /

dL). 14

  Timbulnya GDM di kalangan wanita

yang telah memiliki OGTT setelah 1 jam

maka hasil tes skrining jam lebih besar

dari atau sama dengan 11,1 mmol / L (200

mg / dL) dilaporkan bervariasi dari 10%

menjadi 47%.15 - 19 Jadi, tampaknya

bijaksana untuk melakukan OGTT suatu

menyusul hasil GST tinggi dari tingkatan

apapun.

Waktu pengujian

 Prosedur skrining standar tidak

membuat penyesuaian untuk usia

kehamilan saat pengujian. Beberapa

menetapkan waktu hari itu tes ini adalah

untuk diberikan atau waktu pengujian

relatif terhadap makanan terakhir. 5

Lainnya menyatakan bahwa tes harus

diberikan tanpa memperhatikan baik..4,6

Pengaruh potensi usia kehamilan diperiksa

dalam studi menggunakan cross - sectional

Data di mana wanita diuji serial pada 20,

28, dan 34 minggu. Di antara mereka yang

sebelumnya hasil tes kurang dari 7,8 mmol

/ L (140 mg / dL), kenaikan rata-rata pasca

- tantangan glukosa plasma adalah 0,06

mmol / L / minggu (1,1 mg / dL / minggu). 20 Sebuah peningkatan yang sama tercatat

dalam studi lebih lanjut di mana semua

wanita yang dites negatif untuk GDM pada

trimester terlebih dulu menjalani tes

skrining ulang pada trimester ketiga.

Dalam studi kedua, dari pasien yang hasil

trimester pertama adalah kurang dari atau

sama dengan 6,1 mmol / L (110 mg / dL)

(56% dari 124 subyek dalam penelitian),

hanya 10% menyamai atau melampaui 7,5

mmol / L (135 mg / dL) pada ambang

batas tes ulang pada trimester ketiga, dan

tidak ada yang terakhir ditemukan

memiliki GDM pada pengujian dengan

OGTT. Para penulis menyimpulkan bahwa

itu mungkin tidak perlu untuk melakukan

pengujian lebih lanjut untuk GDM jika tes

skrining trimester pertama adalah kurang

dari atau sama dengan 6,1 mmol / L (110

mg / dL). 21 

 Dua studi meneliti pengaruh dari

waktu makan terakhir sebelum GST, dan

menunjukkan bahwa semakin lama puasa

sebelum beban glukosa, semakin tinggi

konsentrasi glukosa ibu 1 jam setelah

loading.22,23 Satu studi mencatat J-shaped

antara durasi berbentuk puasa sebelum tes

dan Hasil uji (Gambar 5.2). Dalam laporan

lainnya, hasil tes skrining wanita dengan

GDM yang signifikan lebih rendah jika

perempuan telah makan 1 jam sebelum

pengujian dibandingkan dengan mereka

yang diuji secara langsung mengikuti

puasa semalam. Dalam laporan yang

terakhir tidak ada perbedaan signifikan

tidak bisa pasca - hasil uji beban glukosa

yang ditemukan antara wanita diabetes non

yang memiliki atau belum makan sebelum

pembebanan glukosa. 23   Jadi, sementara

waktu makan terakhir sebelum

administrasi 50 - g beban glukosa tidak

mempengaruhi hasil GST, yang

menemukan pembuangan glukosa

meningkat menyusul beban glukosa

berturut-turut (Staub - Traugott efek24,25)

pada wanita hamil tetap dijelaskan.

 Waktu beban glukosa diberikan

juga dapat mempengaruhi hasil tes. Data

membandingkan hasil tes ketika beban

glukosa diberikan di pagi hari dengan

orang-orang ketika GST diberikan pada

sore hari untuk kelompok demografis yang

sama26 dan subyek yang sama27

menunjukkan peningkatan signifikan.

Gambar. 5.2 Hubungan antara beban pasca pemberian 50 g glukosa plasma ibu dan waktu berlalu di jam sejak

makan terakhir. (Direproduksi dari Sermer et al, 22 dengan izin dari Elsevier.)

Reproduktifitas skrining dan tes

diagnostik

Dua studi meneliti perbedaan

dalam 50 - g, 1 - jam GST hasil ketika

wanita hamil yang sama diuji pada dua

hari berturut-turut. Terlebih dulu dilakukan

pengujian dalam berbagai kondisi

makanan sebelum. Terlepas dari apakah

pasien diuji awal (12 - 24 minggu) atau

akhir (24 - 28 minggu) pada kehamilan,

hari tidak bisa statistik signifikan

perbedaan hari dalam hasil tes ditemukan

di antara mereka yang diuji dalam keadaan

puasa pada hari kedua (hari pertama hasil

tes lebih besar dari hari kedua), atau diuji

secara acak, berpuasa satu hari dan makan

yang lain (hasil tes puasa berikut yang

lebih besar). Perbedaan hasil tes tidak bisa

statistik signifikan kecuali di antara

mereka diuji setelah diberi makan pada

hari kedua. Di antara mereka diuji di awal

kehamilan, kesempatan kedua hasil tes

pertama dan kedua melebihi ambang batas

7,2 mmol / L (130 mg / dL), 7,5 mmol / L

(135 mg / dL), dan 7,8 mmol / L (140 mg /

dL) adalah 61%, 47%, dan 43%, masing-

masing. Namun, di antara mereka diuji di

akhir kehamilan, kemungkinan penemuan

yang sama lebih besar dari 83%.28 Dalam

studi kedua, perempuan pada usia

kehamilan rata-rata 27 minggu

diperintahkan untuk kembali pada waktu

yang sama hari setelah makan makanan

yang sama dan terlibat dalam kegiatan

yang sama atau serupa pada waktu yang

sama pada dua hari berturut-turut

pengujian. Di antara 30 perempuan yang

dikenal memiliki GDM tetapi belum

diobati, tiga telah skrining hasil tes di

bawah ambang batas 7,5 mmol / L (135

mg / dL) pada hari kedua, dan 10 lainnya

melebihi ambang batas hanya pada salah

satu dari dua hari pengujian (lima pada

hari 1 dan lima pada hari 2,. Gambar 5.3).

Dengan demikian, pada setiap hari

pengujian tertentu, berpotensi 27%

(delapan dari 30) dari wanita dengan GDM

mungkin sudah teruji dan terdeteksi. 29

Data serupa telah dilaporkan untuk

pengujian toleransi glukosa pada wanita

pada jam-1 GST hasilnya lebih besar dari

atau sama dengan 7,5 mmol / L (135 mg /

dL). Ketika wanita yang sama diberi

OGTTs 1 тАУ 2 minggu terpisah, 22%

dan 24% 30 31 ditemukan di dua studi,

masing-masing, untuk memiliki GDM

hanya pada salah satu dari dua tes.

Reproduktifitas yang kurang tersebut

(toleransi glukosa) tes, kebutuhan yang

ditentukan oleh buruk direproduksi (1 -

glukosa pasca jam) tes skrining,

menunjukkan bahwa besar sebagian

wanita dengan GDM mungkin tidak

terdeteksi menggunakan dua - langkah

pendekatan. Alternatif termasuk

menurunkan ambang GST digunakan

untuk menunjukkan pengujian, atau

menghilangkan sama sekali skrining dalam

mendukung OGTT tunggal untuk semua

pada - perempuan berisiko.

Gambar 5.3. Plot dari hasil tes skrining glukosa pada hari 1 dan hari 2 untuk GDM dan kelompok kontrol. Sebuah

garis menghubungkan nilai pada hari berturut-turut dari individu yang sama. Sebuah ambang 7,5 mmol / L (135 mg / dL)

digunakan untuk menunjukkan suatu tes toleransi glukosa oral. (Direproduksi dari Sacks et al, 29 dengan izin dari Elsevier.)

 Cara lain pembebasan glukosa atau

karbohidrat yang tertimbun

 Karena efek samping dari 50 - g

glukosa - minuman cola yang mengandung

(misalnya mual, sakit kepala), cara lain

penghilangan glukosayang tertimbun telah

dieksplorasi. Satu studi menguji pasien

yang sama dalam urutan yang sama (uji

cola diikuti oleh 18 Brach jelly bean test)

dalam waktu 2 minggu. Semua subjek

diberi 100 - g, 3 - OGTT jam. Pada

ambang batas 7,8 mmol / L (140 mg / dL)

untuk kacang cola dan jelly kepekaan

masing-masing adalah 46% dan 31%, dan

masing-masing nilai prediktif positif untuk

GDM 18% dan 40%. 32 Dalam studi lain,

subyek diberi 50 - g cola dan 28 Brach

jelly kacang dalam urutan acak. Semua

subjek diberi sebuah OGTT. Konsentrasi

glukosa rata-rata ibu setelah kacang cola

dan jelly adalah 6,5 mmol / L (116,5 mg /

dL) dan 6,5 mmol / L (116,9 mg / dL),

masing-masing. Namun, dari kelima kasus

telah ditemukan memiliki GDM, hanya

satu memiliki kedua hasil tes skrining

yang sama atau lebih besar dari ambang

7,8 mmol / L (140 mg / dL). 33 Pilihan

untuk kacang jelly selama cola

diungkapkan oleh subyek dalam kedua

studi. 32,33 

 Solusi standar yang digunakan

untuk 50 - g glukosa uji tantang

mengandung 50 - g glukosa dilarutkan

dalam 150 ml cairan berkarbonasi. Untuk

menguji hipotesis bahwa retensi yang lebih

besar dari cola hiperosmolar di perut

mungkin gagal untuk menantang pulau

untuk memproduksi insulin dibandingkan

dengan glukosa kandungan lebih encer,

pada pasien yang sama, secara acak,

dengan 50 - g, 150 ml glucola dan solusi

dari 50 - g cola diencerkan dengan 300 ml

air tambahan. Kedua tes skrining diikuti

oleh 100 - g OGTT. Dalam kedua non -

subyek diabetes dan diabetes, yang 30 -

menit konsentrasi glukosa ibu yang

mengkonsumsi berikut lebih besar dari

solusi yang encer. hasi ke-1 glukosa jam

itu meningkat untuk wanita diabetes saja.

kedua, diabetes dan wanita non –diabetes

konsentrasi insulin yang signifikan lebih

besar setelah larutan glukosa encer.34

Menilai glikemia ibu setelah

makan standar tampaknya pendekatan

yang lebih fisiologis untuk skrining

daripada pengujian setelah beban glukosa.

Satu kelompok dibandingkan konsentrasi

glukosa dari subyek yang sama 1 jam

setelah makan 600 kalori dengan mereka

jam 1 setelah 50 - g beban glukosa. Para

peneliti melaporkan deteksi lebih dari 90%

dari GDM pada ambang 5,6 mmol / L (100

mg / dL) untuk mantan dan 7,8 mmol / L

(140 mg / dL) untuk yang kedua. Masing-

masing spesifik kota adalah 74% dan 88%.

Harus dicatat, bagaimanapun, bahwa

GTTS dalam penelitian ini dilakukan

hanya jika nilai glukosa ibu menyamai

atau melebihi 7,2 mmol / L (130 mg / dL)

pada 50 - g GST. 35

Penggunaan polimer glukosa

sebagai pengganti glukosa - mengandung

solusi tantangan telah diselidiki.

Sementara kesesuaian wajar ditemukan

antara glukosa dan hasil tantangan uji

polimer, ada perbandingan deteksi GDM

atau salah - tingkat positif dilaporkan.36

Glukosa darah acak sebagai tes skrining

Menggunakan glukosa darah acak

sebagai tes skrining memiliki keuntungan

dari kesederhanaan, dan toleransi pasien

dan kepatuhan dengan pengujian. Dalam

studi yang berbeda ambang dipilih adalah

99,37 97.5,38 atau 9039 sentil berasal dari

opulation yang diteliti. Ambang ini

kemudian diterapkan pada sampel pasien

kedua.37,38 sebagian dari, pertama39 atau

seluruh kelompok40 untuk menentukan

subjek diperlukan suatu OGTT. Studi lain

dilakukan OGTT hanya bila ambang

terpilih untuk kedua glukosa acak dan

glukosa puasa yang menyamai atau

melebihi.41 Meskipun pendekatan ini

memungkinkan penentuan proporsi

mereka yang melebihi ambang batas yang

memiliki GDM (nilai prediksi positif),

tidak memungkinkan penentuan proporsi

perempuan yang memiliki GDM dan yang

melebihi ambang batas glukosa acak

(sensitivitas) atau proporsi pasien yang

acak glukosa konsentrasi melebihi ambang

batas tetapi tidak memiliki GDM (palsu -

tingkat positif). Dua penelitian lain telah

dilakukan baik glukosa acak dan pengujian

toleransi glukosa pada semua wanita

hamil. Kedua studi dipekerjakan hasil

glukosa darah acak untuk beberapa

perhitungan mereka, dalam terlebih dulu,

rata-rata nilai kelima diambil pada satu

hari selama trimester ketiga,42 dan kedua,

tertinggi sampel acak yang diambil selama

kehamilan.43   Karena kepekaan dan kota

spesifik hanya dua ambang batas glukosa

darah acak dilaporkan dalam studi

pertama, 42    itu tidak mungkin untuk

memilih ambang optimal untuk

menunjukkan OGTT dari data tersebut.

Dalam studi kedua, sensitivitas tertinggi

(75%) diperoleh pada glukosa darah acak

dari 6,5 mmol / L (117 mg / dL). Kota

spesifik yang sesuai adalah 78%. Dari

laporan-laporan ini tampaknya masuk akal

untuk menyimpulkan bahwa jumlah yang

tidak memadai data yang saat ini tersedia

untuk mendukung penggunaan pengujian

glukosa secara acak sebagai tes skrining

untuk GDM.

Puasa glukosa sebagai tes skrining

 Mendapatkan sampel darah puasa

lebih sederhana, kurang menyenangkan,

dan lebih murah daripada mendapatkan

sampel waktunya setelah beban glukosa.

Hasil dari penelitian ini menggunakan alat

skrining telah tidak konsisten,

kemungkinan besar berkaitan dengan

perbedaan dalam desain penelitian, usia

ibu dan kehamilan pada pengujian,

ambang glikemik ibu digunakan untuk

mendefinisikan GDM, dan prevalensi

intoleransi glukosa dalam populasi diuji.

 Beberapa studi yang tampak pada

penggunaan potensiglukosa plasma puasa

(FPG) sebagai tes skrining untuk

GDMtelah dilaporkan.44 - 50 Pada nilai FPG

yang memberikan sensitivitas mirip

dengan 79% dilaporkan oleh O 'Sullivan13

(Kisaran 76-87%), Kota spesifik berkisar

antara 43% sampai 76%.43 - 49 Dalam semua

kecuali satu dari laporan-laporan ini,46

glukosa plasma puasa komponen dari GTT

digunakan sebagai tes skrining FPG.

Dengan melakukan analisis dengan cara

ini, asumsi yang mendasarinya adalah

bahwa ada sedikit dari hari ke hari di FPG

variabilitas hasil dalam individu yang

sama. Bahwa hal ini tidak mungkin kasus

ini disarankan dalam sebuah studi di mana

glukosa plasma puasa diuji pada dua hari

berturut-turut di delapan wanita normal

pada 37 minggu kehamilan adalah signifi

kan berbeda. 51 Seperti dengan 50 - g, jam

ke-1 GST, hari yang buruk untuk

reproduktifitas tes skrining FPG dapat

menyebabkan kurangnya diagnosis GDM. 28,29

 Idealnya untuk tes skrining akan

menjadi salah satu di mana hasil tes

bervariasi sedikit selama kehamilan. Data

pada perubahan FPG selama kehamilan

tidak setuju, dengan beberapa

menunjukkan perbedaan dalam hasil FPG52

dan lain-lain melaporkan hasil FPG sama

dengan memajukankehamilan.53,54 Semua

studi dilakukan menggunakan normal

wanita hamil.

 Perbandingan telah dibuat untuk

kinerja tes FPG dan 50 - g, 1 - jam GST

sebagai prediktor GDM. Tidak ada

perbedaan signifikan secara statistik tidak

bisa ditemukan di wilayah di bawah

penerima - kurva karakteristik operator

kedua tes skrining. 50,55  

Singkatnya, di FPG nilai-nilai yang

memberikan sensitivitas yang memadai,

beberapa telah menemukan palsu tinggi -

tingkat positif. Ada kekurangan data

mengenai reproduksibilitas tes FPG.

Dalam beberapa studi banding yang

dipublikasikan, tes FPG muncul untuk

melakukan serta 50 - g, jam ke-1 GST.

Hemoglobin terglikasi dan albumin

terglikasi sebagai tes skrining

 Ketika glukosa plasma secara

konsisten meningkat dari waktu ke waktu,

glikasi hemoglobin terjadi. Prosesnya

adalah salah satu ireversibel non-enzimatik

dari molekul glukosa ke N - terminal valin

pada rantai beta dari molekul hemoglobin.

Hemoglobin A1c yang dihasilkan (HbA1c)

masih beredar di sel darah merah, dan

dengan demikian berlaku efektif glukosa

darah rata-rata pasien sebelum 2-3 bulan.

Hasilnya dinyatakan sebagai persentase

dari total hemoglobin yang telah terglikasi.

HbA1c telah dievaluasi sebagai tes

skrining untuk GDM. Hasil pengujian

pada wanita hamil normal bervariasi

dengan etnis dan dengan usia kehamilan.56

Distribusi nilai HbA1c ditemukan menjadi

tidak berbeda antara perempuan yang

memiliki dan mereka yang tidak memiliki

GDM. 57 Dalam perbandingan antara

HbA1c dan 50 - g, 1 jam screen glukosa,

yang terakhir adalah mampu membedakan

antara perempuan lebih berisiko

morbiditas maternal dan perinatal,

sedangkan mantan tidak.58 Dengan

demikian, HbA1c tidak muncul untuk

menjadi prediktor yang berguna baik

GDM atau morbiditas yang menyertainya.

 Fruktosamin adalah albumin

terglikasi dibentuk oleh reaksi enzimatik

non antara fruktosa dan amonia atau

amina. Hal ini juga terbentuk ketika gugus

karbonil dari molekul glukosa bereaksi

dengan gugus amino dari protein. Karena

paruh - kehidupan albumin adalah 2 - 3

minggu, konsentrasi fruktosamin adalah

refleksi dari konsentrasi glukosa untuk

jangka waktu singkat. Fruktosamin telah

diperiksa sebagai tes skrining potensial

untuk GDM. Seperti HbA1c, konsentrasi

fruktosamin bervariasi dengan usia

kehamilan59 dan tingkat albumin yang

berlaku.59 Temuan konsentrasi fruktosamin

yang melakukan60 dan tidak61 berbeda

antara perempuan yang memiliki GDM

dan mereka yang tidak dilaporkan. Daerah

di bawah operator penerima kurva untuk

50 - g, 1 - tes skrining jam dilaporkan

menjadi lebih besar daripada yang di

bawah kurva untuk fruktosamin,

menunjukkan bahwa pada hresholds

kebanyakan tes mantan lebih sensitif dan

spesifik daripada yang terakhir.62 Dengan

demikian, tidak seperti hemoglobin

glikosilasi, sebagian besar bukti yang

dipublikasikan menunjukkan bahwa

terglikasi albumin bukanlah sebuah alat

screening yang bermanfaat untuk GDM.

KESIMPULAN

  Meskipun skrining tes untuk

GDM dapat menurunkan menentukan

kebutuhan OGTT, mereka memiliki

kelemahan yang signifikan. Tergantung

pada nilai ambang dipilih untuk

menunjukkan suatu OGTT, sebagian dari

mereka yang memiliki GDM tidak akan

diidentifikasi, dan sebagian besar dari

mereka yang tidak memiliki penyakit

tersebut akan menjalani tes. Sebuah

sebelum test-glukosa buruk direproduksi.

Dengan demikian, seorang wanita yang

disaring dengan 50 - g, 1 - glukosa

tantangan jam dan yang memiliki GDM

mungkin tidak terdeteksi kecuali jika

disaring pada beberapa kesempatan

sebelum menjalani OGTT. Sebuah tes

tunggal, mudah dijalankan, dan ditoleransi

menentukan diagnostic, tampaknya lebih

baik untuk dua langkah prosedur. Setelah

penerimaan universal dari kriteria untuk

GDM yang menetapkan perkembangan

data yang dihasilkan oleh studi HAPO,63

eksplorasi dapat dilakukan untuk mencoba

untuk mengembangkan sederhana, sensitif,

dan spesifik untuk tes skrining GDM.

REFERENSI

1 Hillier TA , Vesco KK ,

Pedula KL , Beil TL , Whitlock

EP , Pettitt DJ . Screening for

gestational diabetes mellitus: a

systematic review for the U.S.

Preventive Services Task Force . Ann

Intern Med 2008 ; 148 : 766 – 75 .

2 Crowther CA , Hiller JE ,

Moss JR , McPhee AJ , Jeffries

WS , Robinson JS . Effect of

treatment of gestational diabetes

mellitus on pregnancy outcomes . N

Engl J Med 2005 ; 352 : 2477 – 86 .

3 Landon MB , Spong CY ,

Thom E , et al. A multicenter,

randomized trial of treatment for mild

gestational diabetes . N Engl J Med

2009 ; 361 : 1339 – 48 .

4 American Diabetes Association .

Diagnosis and classifi cation of

diabetes mellitus . Diabetes Care

2008 ; 31 (Suppl 1 ): S55 – S60 .

5 Hoffman L , Nolan C ,

Wilson JD , Oats JJN , Simmons

D . Australasian Diabetes in

Pregnancy Society. Gestational

diabetes - management guidelines .

Med J Aust 1998 ; 169 : 93 – 7 .

6 Meltzer S , Leiter L ,

Daneman D , et al . 1998 clinical

practice guidelines for the management

of diabetes in Canada . Can Med

Assoc J 1998 ; 8 (Suppl): S1 – 29 .

7 Sheshia V , Das AK , Balaji

V , Joshi SR , Parikh MN ,

Gupta S . Gestational diabetes –

Guidelines . J Assoc Phys India

2006 ; 54 : 622 – 8 .

8 National Institute for Health and

Clinical Excellence . Diabetes in

pregnancy. NICE clinical guideline 63.

National Collaborating Center for

Women ’ s and Children ’ s Health ,

2008 . www.nice.org.uk

9 Scottish Intercollegiate Guidelines

Network . Management of Diabetes ,

55, 2001 . www.sign.org.uk

10 Alberti KJMM , Zimmet PZ .

Defi nition, diagnosis and clas-sifi

cation of diabetes mellitus and its

complications. Part 1: Diagnosis and

classifi cation of diabetes mellitus.

Provisional report of a WHO

consultation . Diabet Med 1998 ; 15

: 539 – 353 .

11 O ’ Sullivan JB , Mahan CM ,

Charles D , Dandrow RV .

Screen-ing criteria for high - risk

gestational diabetic patients . Am J

Obstet Gynecol 1973 ; 116 : 895 –

900 .

12 Sacks DA , Abu - Fadil S ,

Greenspoon JS , Fotheringham

N . Do the current standards for

glucose tolerance testing in pregnancy

represent a valid conversion of O ’

Sullivan ’ s original criteria? Am J

Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 638 –

41 .

13 Carpenter MW , Coustan

DR . Criteria for screening tests for

gestational diabetes . Am J Obstet

Gynecol 1982 ; 144 : 768 – 73 .

14 Bonomo M , Gandini ML ,

Mastropasqua A , et al . Which

cutoff level should be used in

screening for glucose intoler-ance in

pregnancy? Am J Obstet Gynecol

1998 ; 179 : 179 – 85 .

15 Landy HJ , G ó mez - Mar í n

O , O ’ Sullivan MJ . Diagnosing

gestational diabetes mellitus: Use of a

glucose screen without administering

the glucose tolerance test . Obstet

Gynecol 1996 ; 87 : 395 – 400 .

16 Bobrowski RA , Bottoms SF ,

Micallef J - A , Dombrowski MP .

Is the 50 - gram glucose screening test

ever diagnostic? J Matern Fetal Med

1996 ; 5 : 317 – 20 17 Atilano

LC , Lee - Parritz A , Lieberman

E , Cohen AP , Barbieri RL .

Alternative methods of diagnosing

gestational diabetes mellitus . Am J

Obstet Gynecol 1999 ; 181 : 1158 –

61 .

18 Sacks DA , Abu - Fadil S ,

Karten GJ , Forsythe AB ,

Hackett JR . Screening for

gestational diabetes with the one - hour

50 - g glucose test . Obstet Gynecol

1987 ; 70 : 89 – 93 .

19 Shivers SA , Lucas MJ .

Gestational diabetes. Is a 50 - g

screening result ≥ 200 mg/dl

diagnostic? J Reprod Med 1999 ; 44

: 685 – 88 .

20 Watson WJ . Serial changes in

the 50 - g oral glucose test in

pregnancy: implications for screening .

Obstet Gynecol 1989 ; 74 : 40 – 3 .

21 Nahum GG , Huffaker BJ .

Correlation between fi rst - and early

third - trimester glucose screening test

results . Obstet Gynecol 1990 ; 76 :

709 – 13 .

22 Sermer M , Naylor D , Gare

DJ , et al . Impact of time since last

meal on the gestational glucose

challenge test . Am J Obstet Gynecol

1994 ; 171 : 607 – 16 .

23 Coustan DR , Widness JA ,

Carpenter MW , Rotondo L ,

Pratt DC , Oh W . Should the fi

fty - gram, one - hour plasma glucose

screening test for gestational diabetes

be administered in the fasting or fed

state? Am J Obstet Gynecol 1986 ;

154 : 1031 – 5 .

24 Staub H . Examination of sugar

metabolisms in humans . Z Klin Med

1921 :91: 4

25 Traugott K . In reference to the

reactions of blood sugar levels in

repeated and varied types of enteral

sugar increases and their signifi cance

in liver function . Klin Wochenschr

1922 ; 1 : 892 – 4 .

26 McElduff A , Hitchman R .

Screening for gestational diabetes: the

time of day is important . Med J Aust

2002 ; 176 : 136 .

27 Aparicio NJ , Joao MA ,

Cortelezzi M , et al . Pregnant

women with impaired tolerance to an

oral glucose load in the after-noon:

evidence suggesting that they behave

metabolically as patients with

gestational diabetes . Am J Obstet

Gynecol 1998 ; 178 : 1059 – 66 .

28 Espinoza de los Monteros A ,

Parra A, Cari ñ o N, Ramirez A. The

reproducibility of the 50 - g, 1 - hour

glucose screen for diabetes in

pregnancy . Obstet Gynecol 1993 ;

82 :515 – 8 .

29 Sacks DA , Abu - Fadil S ,

Greenspoon JS , Fotheringham

N . How reliable is the fi fty - gram,

one - hour glucose screening test?

Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 :

642 – 5 . 30 Harlass FE ,

Brady K , Read JA .

Reproducibility of the oral glucose

tolerance test in pregnancy . Am J

Obstet Gynecol 1991 ; 164 : 564 –

8 . 31 Catalano PM , Avallone

DA , Drago NM , Amini SB .

Reproducibility of the oral glucose

tolerance test in pregnant women .

Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 :

874 – 81 .

32 Boyd KL , Ross EK ,

Sherman SJ . Jelly beans as an

alternative to a cola beverage

containing fi fty grams of glucose .

Am J Obstet Gynecol 1995 ; 173 :

1889 – 92 .

33 Lamar ME , Kuehl TJ ,

Cooney AT , Gayle LJ ,

Holleman S , Allen SR . Jelly

beans as an alternative to a fi fty -

gram glucose beverage for gestational

diabetes screening . Am J Obstet

Gynecol 1999 ; 181 : 1154 – 7 .

34 Schwartz JG , Phillips WT ,

Blumhardt MR , Langer O . Use

of a more physiologic oral glucose

solution during screening for

gestational diabetes mellitus . Am J

Obstet Gynecol 1994 ; 171 : 685 –

91 .

35 Coustan DR , Widness JA ,

Carpenter MW , Rotondo L ,

Pratt DC . The “ breakfast tolerance

test ” : Screening for gestational

diabetes with a standardized mixed

nutrient meal . Am J Obstet Gynecol

1987 ; 157 : 1113 – 7 .

36 Reece EA , Holford T ,

Tuck S , Bargar M , O ’ Connor

T , Hobbins JC . Screening for

gestational diabetes: One - hour

carbohydrate tolerance test performed

by a virtually tasteless polymer of

glucose . Am J Obstet Gynecol 1987

; 156 : 132 – 4 .

37 Lind T , McDougall AN .

Antenatal screening for diabetes

mellitus by random blood glucose

sampling . Br J Obstet Gynaecol

1981 ; 88 : 346 – 51 .

38 Hatem M , Dennis KJ . A

random plasma glucose method for

screening for abnormal glucose

intolerance in pregnancy . Br J Obstet

Gynaecol 1987 ; 94 : 213 – 16 .

39 Nasrat AA , Johnstone FD ,

Hasan SA . Is random glucose an

effi cient screening test for abnormal

glucose tolerance in pregnancy? Br J

Obstet Gynaecol 1988 ; 95 : 855 –

60 .

40 Stangenberg M , Persson B ,

Norlander E . Random capillary

blood glucose and conventional

selection criteria for glucose tolerance

testing during pregnancy . Diabetes

Res 1985 ; 2 : 29 – 31 .

41 Nielsen K , Vinther S ,

Birch K , Lange A . Random

blood glucose sampling as an early

antenatal screening test for diabetes

mellitus . Diabetes Res 1988 ; 8 : 31

– 3 .

42 Jowett NI , Samanta AK ,

Burden AC . Screening for diabetes

in pregnancy: Is a random blood

glucose enough? Diabet Med 1987 ;

4 : 160 – 3 .

43 Ö stlund I , Hanson U .

Repeated random blood glucose

measurements as universal screening

test for gestational diabetes mellitus .

Acta Obstet Gynecol Scand 2004 ;

83 : 46 – 51 .

44 Fadl H , Ö stlund I ,

Nilsson K , Hanson U . Fasting

capillary glucose as a screening test for

gestational diabetes . Br J Obstet

Gynaecol 2006 ; 113 : 1067 – 71 .

45 Agarwal MM , Dhatt GS ,

Punnose J , Zayed R . Gestational

diabetes. Fasting and postprandial

glucose as fi rst prenatal screening

tests in a high - risk population . J

Reprod Med 2007 ; 52 : 299 – 305 .

46 Sacks DA , Chen W , Wolde

- Tzadik G , Buchanan TA .

Fasting plasma glucose test at the fi rst

prenatal visit as a screen for gestational

diabetes . Obstet Gynecol 2003 ;

101 : 1197 – 203 .

47 Perucchini D , Fischer U ,

Spinas GA , Huch R , Huch

A , Lehmann R . Using fasting

plasma glucose concentrations to

screen for gestational diabetes

mellitus: prospective population based

study . Br Med J 1999 ; 319 : 812 –

5 .

48 Reichelt AJ , Spichler ER ,

Branchtein L , Franco LJ ,

Schmidt MI . Fasting plasma glucose

is a useful test for the detection of

gestational diabetes . Diabetes Care

1998 ; 21 : 1246 – 9 .

49 Agarwal MM , Hughes PF ,

Ezimokahi M . Screening for

gestational diabetes in a high - risk

population using fasting plasma

glucose . Int J Gynecol Obstet

2000 ; 68 : 147 – 8 .

50 Rey E , Hudon L , Michon

N , Boucher P , Ethier J , Saint

- Louis P . Fasting plasma glucose

challenge test: screening forgestational

diabetes and cost effectiveness . Clin

Biochem 2004 ; 37 : 780 – 4 .

51 Campbell DM , Bewsher PD ,

Davidson JM , Sutherland HW .

Day - to - day variations in fasting

plasma glucose and fasting plasma

insulin levels in late normal

pregnancy . J Obstet Gynaecol Br

Com 1974 ; 81 : 615 – 21 .

52 Agardh C - D . Å berg A ,

Nord é n N . Glucose levels and

insulin secretion during a 75 g

glucose challenge test in normal

pregnancy . J Intern Med 1996 ; 240

: 303 – 9 .

53 Lind T , Billewicz WZ ,

Brown G . A serial study of changes

occurring in the oral glucose tolerance

test in pregnancy . J Obstet Gynaecol

Br Com 1973 ; 80 : 1033 – 9 .

54 K ü hl C . Glucose metabolism

during and after pregnancy in normal

and gestational diabetic women . Acta

Endocrinol 1975 ; 79 : 709 – 19 .

55 Tam W - H , Rogers MS ,

Yip S - K , Lao TK , Leung TY

. Which screening test is the best for

gestational impaired glucose tolerance

and gestational diabetes mellitus?

Diabetes Care 2000 ; 23 : 1432 .

56 Loke DFM . Glycosylated

haemoglobins in women with low risk

for diabetes in pregnancy . Singapore

Med J 1998 ; 36 : 501 – 4 .

57 Agarwal M , Dhatt GS ,

Punnose J , Koster G .

Gestational diabetes: a reappraisal of

HBA1c as a screening test . Acta

Obstet Gynecol Scand 2005 ; 84 :

1159 – 63 .

58 Cousins L , Dattel B ,

Hollingsworth D . Hulbert D ,

Zettner A . Screening for

carbohydrate intolerance in pregnancy:

a com-parison of two tests and

reassessment of a common approach .

Am J Obstet Gynecol 1985 ; 153 :

381 – 5 .

59 Bor MV , Bor P , Cevik

C . Serum fructosamine and

fructosamine - albumen ratio as

screening tests for gestational diabetes

mellitus . Gynecol Obstet 1999 ;

262 : 105 – 11 .

60 Huter O , Heinz D ,

Brezinka C , Soelder E , Koelle

D , Patsch JR . Low sensitivity of

serum fructosamine as a screening

parameter for gestational diabetes

mellitus . Gynecol Obstet Invest

1992 ; 34 : 20 – 3 .

61 Cefalu WT , Prather KL ,

Chester DL , Wheeler CJ ,

Biswas M Pernoll MI . Total

serum glycated proteins in detection

andmonitoring of gestational diabetes .

Diabetes Care 1990 ; 13 : 872 – 5 .

62 Roberts AB , Baker JR ,

Metcalf P , Mullard C .

Fructosamine compared with a glucose

load as a screening test for gestational

diabetes . Obstet Gynecol 1990 ;

76 : 773 – 5 .

63 HAPO Study Cooperative

Research Group , Metzger BE ,

Lowe LP , Dyer AR , et al .

Hyperglyceimia and adverse

pregnancy outcome . N Engl J Med

2008 ; 358 : 1991 – 2002 .

Diagnosis hiperglikemia pada kehamilan Marshall W. Carpente

St Elizabeth ’ s Medical Center, Boston, MA, USA

PRAKTEK POIN

• Kontroversi seputar makna dari efek

kecil derajat hiperglikemia ibu

terhadap kesehatan perinatal dan

pembentukan janin yang dapat

menyebabkan karakteristik dari

sindrom metabolik, termasuk obesitas

dan hiperglikemia, sebelum pubertas.

• kriteria diagnostik yang berbeda untuk

intoleransi glukosa ibu saat ini bekerja

mencerminkan adanya penelitian buta

cukup besar untuk mengidentifikasi

kemungkinan rangkaian risiko

glikemik untuk pengeluaran janin.

• Di AS, kriteria O'Sullivan dan Mahan

secara tradisional telah digunakan,

dengan 100 g glukosa oral (OGTT)

selama 3 jam uji toleransi, sementara

di tempat lain merupakan digunakan

75 g dengan 2 jam sering digunakan

untuk OGTT, dilihat dari kriteria

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).

• Sebuah persetujuan telah mengusulkan

bahwa puasa sesuai nomornya yang

sama, 1 dan 2 jam pasca digunakan

glukosa ambang untuk kedua adalah 75

- g dan 100 - g OGTT.

• Hiperglikemia dan Adverse Outcome

Perinatal (HAPO) merupakan studi

diabetes terbuka tanpa memakai 75 - g

OGTT dengan langkah-langkah rinci

hasil ibu dan perinatal. Studi

internasional kemungkinan akan

memberikan dasar untuk kriteria

diagnostik universal.

SEJARAH PENYAKIT

Ibu Smith adalah 28 - tahun -

berusia G2P1 pasien yang pertama

kehamilan tidak terjadi komplikasi. Dia

telah menjalani tes toleransi glukosa 100 g

(GTT) pada 29 minggu kehamilan karena

50g nya, 1 jam tes skrining glukosa (GST)

(praktek rutin di AS) nilai adalah 8,6

mmol / L (155 mg / dL). 100g berikutnya,

3 jam tes normal oleh Diabetes 1.979

National Data Group US standar1 bekerja

pada waktu itu. Ia menjalani persalinan

normal dan memiliki berat bayi 4,1 kg (9 2

lb oz) tanpa komplikasi. Lima tahun

kemudian ia kembali hamil. Dia tercatat

untuk menimbang 2,3 kg (5 lb) lebih dari

berat badannya ketika dia mendaftar untuk

perawatan pada kehamilan terlebih

dulunya. Karena praktek yang biasa dari

skrining universal di Amerika Serikat dan

sadar akan berat lahir anak pertamanya, ia

kembali mengalami GTT pada 27 minggu

kehamilan, yang menunjukkan nilai-nilai

glukosa mirip dengan yang di kehamilan

pertama. Namun, karena kriteria baru

disarankan oleh American Diabetes

Association (ADA) yang sekarang

digunakan, ia didiagnosis dengan diabetes

gestational. Dia tidak membutuhkan

perawatan medis hanya perlu diet dan

sering beraktivitas, dan kehamilannya itu

tidak rumit. Dokter kandungannya

mengamati pertumbuhan fundus normal,

tetapi karena diagnosis sebelumnya,

memerintahkan biometri janin sonografi

pada 38 minggu. Ini menunjukkan berat

janin diperkirakan 4432 g ( 9lb 12 oz).

Setelah konseling dengan dokter

kandungannya, ibu Smith menjalani

operasi sesar primer produktif dari 3920 g

( 8lb 10 oz) bayi.

 Ibu Smith kecewa bahwa ia telah

memilih persalinan sesar dan bertanya

mengapa ia telah menasihati untuk

menjalani operasi. Dokter kandungannya

menyatakan bahwa praktek ini untuk

memeriksa berat badan janin pada semua

wanita dengan diabetes gestational karena

kekhawatiran tentang trauma kelahiran. Ia

menjelaskan bahwa perkiraan berat janin

yang tidak akurat, sering terjadi sebanyak

15%.

• Apakah skrining universal untuk

intoleransi glukosa ibu membawa

resiko bagi kesehatan ibu?

• Apakah ada bukti ilmiah yang

mendukung penurunan ambang

diagnostik untuk diabetes gestational

dari yang direkomendasikan pada

tahun 1979?

• Apa risiko makrosmia pada janin

terkait dengan intoleransi glukosa pada

ibu?

DASAR PEMIKIRAN UNTUK

MENDIAGNOSIS HIPERGLIKEMIA

IBU

Hiperglikemia  Gestational seperti

yang didefinisikan untuk kriteria "toleransi

glukosa" yang diterima oleh WHO2 atau

sebagai "diabetes gestasional" oleh ADA3

telah dikaitkan dengan kelahiran mati,

pertumbuhan berlebih janin, dan cedera

saat lahir. ADA menegaskan diabetes

gestational sebagai "derajat untuk

intoleransi glukosa dengan onset atau

pertama kali diketahui selama kehamilan",

tetapi memberikan ambang diagnostik

untuk nilai pemuatan puasa dan pasca-

glukosa3 (Tabel 6.1). Gravidas dengan

hiperglikemia ringan yang berada pada

peningkatan risiko keturunan dengan

ketidakcukupan pernapasan, polisitemia

hipoglikemia, dan hiperbilirubinemia.

Hubungan tindakan hiperglikemia ibu

dengan hasil perinatal yang merugikan,

terutama pada kematian saat melahirkan,

telah diakui selama puluhan tahun dan

terus diidentifikasi dalam laporan baru-

baru ini. Pada tahun 1972, Karlsson dan

Kjellmer7 melaporkan empat - kali lipat

peningkatan dalam saat dilahirkan pada

ibu dengan nilai rata-rata glukosa 5,6-8,3

mmol / L (100 - 150 mg / dL)

dibandingkan dengan nilai rata-rata yang

lebih rendah. O 'Sullivan et al4 memilih

kriteria diagnostik statistik hiperglikemia

ibu (dua atau lebih dari empat nilai di ≥ 2

SD atas rata-rata) dari 100 g 3 jam lisan

GTT. Mereka mampu mengidentifikasi

subkelompok gravidas, lebih tua dari 24

tahun, dengan empat - kali lipat untuk

risiko bayi kematian dalam melahirkan.8

Meskipun studi O 'Sullivan et al' s mencari

kriteria diagnostik prediksi kemudian ibu

diabetes Tipe 2, kriteria mereka untuk

menyajikan teknik assay, telah diadopsi di

AS untuk menentukan diabetes mellitus

gestasional (GDM). 3

  Kajian yang lebih mutakhir

menunjukkan bahwa, meskipun perbaikan

dalam perawatan kebidanan, diabetes

gestasional masih terkait dengan risiko

kematian saat melahirkan meningkat.

Aberg et al mempelajari perhitungan

kematian saat melahirkan pada kehamilan

sebelumnya kalangan wanita di Swedia

yang baru didiagnosis dengan diabetes

gestasional pada kehamilan berikutnya.

Mereka menemukan tingkat bayi mati dari

14,9 per 1000 kehamilan pada sebelumnya

(kelahiran dari1987-1992), peningkatan

risiko yang signifikan (RR 1,6, 95%CI 1,1-

2,2) dibandingkan dengan tingkat

populasi.9 Obesitas juga diakui

predisposisi intoleransi glukosa.

Pemeriksaan asosiasi obesitas ibu dengan

kematian saat melahirkan telah

menunjukkan peningkatan risiko kematian

saat melahirkan dari RR dari 1,2 (95% CI

0,6-2,2) menjadi 3,1 (95% CI 1,6-5,9)

antara gravidas dengan indeks massa tubuh

(BMI) 25 - 29 dan 30 atau lebih besar

dibandingkan dengan BMI dari 18,5-

24,9.10 dari Cohort sebagai akhir

pertengahan 1990 - an pertunjukkan yang

terus meningkatkan risiko bayi mati saat

dilahirkan, bahkan di antara mereka yang

didiagnosis mengalami GDM. Conde -

Agudelo et al mendokumentasikan 1,9 -

kali lipat (95% CI 1,5-2,1) risiko bayi mati

saat dilahirkan antara gravidas dengan

gestational diabetes dibandingkan dengan

non - kontrol diabetes.11 Akibatnya, wajar

dapat disimpulkan bahwa hiperglikemia

ibu subklinis selama kehamilan merupakan

predisposisi kematian janin akhir, sehingga

menekankan pentingnya pemantauan

glikemik dekat pada kehamilan diabetes.

 Glikemik pemantauan dan liberal

menggunakan insulin untuk mencapai

euglycemia ibu telah dikaitkan dengan

penurunan tingkat kematian perinatal.

Beischer et al12 retrospektif diperiksa

sekelompok gravidas menerima

pengobatan GDM (1981 - 1995) yang 75 -

g, 1 - nilai OGGT jam glukosa berbaring

antara 9 dan 10 mmol / L (163-180 mg /

dL) dan 2 jam nilainya antara 7 dan 7,8

mmol / L (127-140 mg / dL) kontrol, dan

sejarah (1971 - 1980) dalam stratum

OGTT yang sama yang tidak diidentifikasi

sebagai memiliki gestational diabetes dan

hanya menerima pemeriksaan kehamilan

rutin. Mereka diidentifikasi sebagai

memiliki GDM memiliki angka kematian

perinatal kurang dari satu - sepertiga dari

kelompok kontrol sebelumnya (7 1000 vs

26 dari 1000).

Penelitian observasional telah

menunjukkan adanya hubungan antara

GDM dan makrosomia saat lahir13,14 dan

percobaan acak telah menunjukkan bahwa

pengobatan hiperglikemia ibu yang

bersahabat mengurangi makrosomia

janin.15,16 Data ini menunjukkan bahwa

kation identifikasi dan pengobatan wanita

dengan derajat ringan intoleransi glukosa

dapat mengurangi angka kematian

perinatal dan meningkatkan tingkat

morbiditas perinatal.

 Berlebih janin dalam konteks

gestational diabetes ibu (ADA kriteria)

juga tampaknya menjadi penanda bukti

kemudian pencetakan janin yang

mengarah ke gangguan metabolisme

kemudian. Keturunan dari ibu dengan

GDM yang menunjukkan pertumbuhan

berlebih janin telah ditemukan berada pada

peningkatan risiko obesitas pada usia 1

tahun.17 Selanjutnya, ibu glukosa toleran

(ADA kriteria) dengan berat lahir di atas

sentil ke-90 menunjukkan 3,6 - Risiko kali

lipat terkena sindrom metabolik (dua atau

lebih hal berikut: obesitas, hipertensi

[sistolik atau diastolik], intoleransi

glukosa, dan dislipidemia) sedini 11 tahun

dibandingkan dengan mereka dengan berat

lahir normal. 18

  Karena atribusi risiko janin untuk

hiperglikemia ibu sederhana, glukosa

pengujian oral gravidas untuk intoleransi

glukosa menjadi meluas. Di AS, skrining

tersebut telah mengambil bentuk kation

modifikasi dari protokol O 'Sullivan, di

mana semua pasien diuji pada sore hari

setelah 50 g glukosa oral.4 Saat praktik

AS memungkinkan untuk pengujian pada

24 - 28 minggu kehamilan. Beban glukosa

dapat diberikan pada setiap saat sepanjang

hari, tanpa memperhatikan waktu yang

telah berlalu sejak makan terakhir.

Glukosa plasma diukur 1 jam setelah

konsumsi. 100 - g, 3 jam OGTT

dianjurkan bagi mereka dengan nilai tes

skrining lebih 7,8 mmol / L (140 mg / dL).

O asli 'Sullivan ambang telah modifikasi

berdasarkan pada penggunaan saat ini

metode oksidase glukosa dalam plasma

(Tabel 6.1).

 Praktek skrining untuk intoleransi

glukosa subklinis telah menjadi

kontroversi. Sermer et al19 membutakan

pasien dan pengasuh untuk hasil pengujian

glukosa gravidas memenuhi, kemudian

yang lebih rendah - kriteria ambang batas

untuk diabetes gestational,20 tapi bukan

sebelumnya, lebih tinggi - kriteria ambang

batas.1 ini subyek menerima perawatan

kehamilan biasa tapi tidak diidentifikasi

sebagai memiliki diabetes gestasional.

Mereka subyek memenuhi tinggi - kriteria

ambang batas menjalani pengawasan

glukosa dan pengobatan. Dibandingkan

dengan kontrol euglycemic, mereka (tidak

diobati) subyek hanya memenuhi yang

lebih rendah - kriteria ambang memiliki

tingkat peningkatan makrosomia janin

(28,7% vs 13,7%) dan kelahiran sesar

(29,6% vs 20,2%). Sebaliknya, gravidas

memenuhi tinggi (National Diabetes Data

Group [NDDG]) kriteria glukosa threshold

dan yang telah dirawat untuk mencapai

nilai-nilai glukosa lebih normal, memiliki

tingkat penurunan janin makrosomia,

dibandingkan dengan kontrol euglycemic.

Namun, meskipun berat badan janin

normal, mereka yang diberi label dengan

gestational diabetes memiliki tingkat

bedah sesar dari 33%, yang lebih tinggi

dari glukosa yang tidak diobati - gravidas

toleran. Temuan ini mendukung

rekomendasi sebelumnya dari US

Preventive Services Task Force21 yang

skrining untuk intoleransi glukosa pada

kehamilan harus ditinggalkan karena

kurangnya manfaat ibu atau janin

menunjukkan. Laporan tersebut

menyarankan bahwa percobaan secara

ilmiah dan klinis secara acak menunjukkan

manfaat perinatal diperlukan untuk

membenarkan program skrining.

 Pada tahun 2005, Crowther et al22

melakukan double blind, uji coba secara

acak dari 1000 gravidas yang pertama

diidentifikasi oleh faktor risiko diabetes

atau oleh 50 g, 1 jam glukosa uji (≥ 7,8

mmol / L [140 mg / dL ]), dan kemudian

didiagnosis sebagai GDM antara 24 dan 34

minggu kehamilan oleh 75 - g, 2 - jam

GTT (kriteria WHO: plasma nilai glukosa

puasa <7,8 mmol / L [<140 mg / dL]) dan

2 jam pasca kemudian - beban nilai 7,8-11

mmol / L (140-198 mg / dL). Dengan

demikian, efektif kecuali pasien dengan

derajat yang signifikan dari intoleransi

glukosa. Gravidas secara acak intervensi

(diet konseling, instruksi pemantauan

glukosa, empat - pengujian kali sehari

glukosa, insulin dan pengobatan untuk

nilai berulang lebih dari 5,5 mmol / L [99

mg / dL] puasa dan 7,0 mmol / L [126

mg / dL] 2 jam sesudah makan) atau

pemeriksaan kehamilan rutin. Perawatan

prenatal pada kelompok intervensi adalah

yang biasanya diberikan kepada wanita

dengan GDM pada setiap situs perawatan.

Kedua pasien bukan kelompok pasien

intervensi dan pengasuh mereka buta

untuk memiliki diabetes gestational.

Meskipun pendaftaran pasien hanya

dengan intoleransi glukosa ringan, 1%

keturunan pada kelompok intervensi

dibandingkan 4% dari kontrol

berkelanjutan hasil perinatal yang serius

(kematian, distosia bahu, fraktur, atau

kelumpuhan saraf), risiko relatif,

disesuaikan dengan usia ibu, ras atau

kelompok etnis, dan paritas, dari 0,33,

tetapi tanpa perbedaan tidak bisa statistik

signifikan dalam angka kelahiran sesar

(31% dan 32%, masing-masing). Ada

kematian perinatal lima antara kontrol,

tetapi tidak ada pada mereka diberikan

perawatan diabetes. Temuan ini intervensi

kehamilan berkhasiat antara mereka

dengan intoleransi glukosa ringan berubah

perdebatan itu apakah skrining untuk

intoleransi glukosa ibu adalah

membenarkan dalam menangani ambang

diagnostik terbaik untuk pekerjaan.

KRITERIA DIAGNOSTIK IBU

HIPERGLIKEMIA

 Seperti disebutkan di atas, O

'Sullivan et al4 dipekerjakan efek

diabetogenik kehamilan sebagai syarat

untuk memprediksi kemudian diabetes

pada wanita. Mereka memilih batas

diagnostik statistik lebih besar dari atau

sama dengan 2 SD di atas nilai rata-rata

glukosa dari 100 - g, 3 jam OGTT . Studi

O 'Sullivan' bersama Somogyi - Nelson

dengan metode yang mengidentifikasi

bahan pereduksi lain selain glukosa.

Akibatnya, konsentrasi glukosa meningkat

sekitar 0,28 mmol / L (5 mg / dL) lebih

dari itu ditentukan oleh metode enzim

yang lebih spesifik, sekarang bekerja

universal. Selanjutnya, O 'Sullivan

mengukur glukosa dalam darah vena

keseluruhan; pengukuran dalam plasma

menjadi sekitar 14% lebih tinggi. Studi

selanjutnya telah dikonfirmasi bahwa lebih

baru terjemahan data O 'Sullivan akurat

menggambarkan langkah-langkahnya

dalam menggunakan metode glukosa

oksidase di vena plasma. 20,23

   ADA 100 g, 3 jam OGTT,

transliterasi dari uji O 'Sullivan' asli untuk

nilai laboratorium modern, yang paling

umum digunakan di Amerika Serikat. Pada

tahun 2003 - 4, itu diidentifikasi GDM

antara 4,2% dari gravidas.24 risiko

kematian perinatal antara kehamilan

dengan GDM (ADA kriteria) tetap pada

kira-kira dua kali lipat dari kehamilan

tanpa diabetes. Laporan terbaru dari

prevalensi preeklampsia atau kehamilan -

hipertensi terkait antara gravidas dengan

GDM menggunakan kriteria ADA telah

berkisar luas. Namun, ringkasan dari 10

laporan risiko gangguan pada kehamilan

dengan dibandingkan tanpa GDM

mengamati peningkatan risiko keseluruhan

gangguan hipertensi hanya 8% di antara

total lebih dari 4000 kehamilan dengan

GDM. 25

   Pada tahun 1991, Lind et al

melaporkan GTTS di 1009 gravidas tidak

dipilih di lebih dari 16 minggu

kehamilan.26 Mereka mengusulkan bahwa

nilai-nilai dari 2 SD di atas rata-rata saat

puasa, 1 dan 2 jam setelah 75 g beban oral

(masing-masing 7, 11, dan 9 mmol / L

[126, 198, dan 162 mg / dL]) dapat

digunakan untuk ambang diagnostik, dan

bahwa 2 ditinggikan - jam dan baik

sebagai puasa tinggi atau 1 -jam nilai

diminta untuk mendiagnosa GDM.

Penggunaan ambang ini mengakibatkan

perkiraan kejadian 1,2%, sekitar satu -

sepertiga dari itu untuk kriteria modifikasi

O 'Sullivan. Korelasi dengan morbiditas

perinatal tidak disediakan.

 Di luar AS, 75 - g, 2jam OGTT

diadopsi oleh WHO2 telah paling umum

digunakan untuk mendiagnosis diabetes

gestational. Tes menggunakan kriteria

yang sama untuk menentukan diabetes

gestational seperti yang digunakan untuk

menjelaskan gangguan toleransi glukosa

ibu tidak hamil, berdasarkan hubungan

mereka dengan morbiditas terkait diabetes.

Sebuah hasil tes abnormal hanya

membutuhkan satu nilai normal (Tabel

6.1)

Seperti disebutkan di atas,

pengujian yang paling di AS telah

diadaptasi dari O 'Sullivan, di mana 50 - g,

1 jam tes skrining diterapkan tanpa

memperhatikan waktu hari atau waktu

sejak makan terbaru, obat-obatan atau

latihan , namun dengan nilai ambang batas

yang ditetapkan cukup rendah (7,2-7,8

mmol / L [130-140 mg / dL]) untuk

mengidentifikasi masing-masing, antara

94% dan 91% dari gravidas glukosa

toleran. 27

  Perbandingan dari dua tes belum

cukup diteliti. Weiss et al 28 dilakukan

secara acak, silang atas percobaan 75 - g

dan 100 - g GTTS pada kehamilan

pertengahan. Mereka menunjukkan bahwa

100 - g, 1 - dan 2 - nilai jam adalah,

masing-masing, 0,9 mmol / L (16 mg / dL)

dan 0,5 mmol / L (9 mg / dL) lebih tinggi

daripada setelah 75 - beban g.

 Sebuah penelitian di Brazil dari

perjanjian antara ADA dan WHO 75 - g

tes dilakukan antara 4977 gravidas

terdaftar antara tahun 1991 dan 1995. Para

penulis diperlukan bahwa dua dari tiga

nilai ambang batas ADA dipenuhi untuk

mengidentifikasi gravidas sebagai

memenuhi kriteria ADA tetapi hanya salah

satu dari WHO batas uji diperlukan untuk

diagnosis. Proporsi subyek memenuhi

kriteria ini adalah 2,4% dan 7,2%, masing-

masing.29 fungsi uji telah disesuaikan

untuk penelitian pusat, etnis, jenis kelamin

bayi, tinggi badan ibu, usia, BMI sebelum

hamil, dan berat mendapatkan sampai

dengan saat pendaftaran studi. Tujuh puluh

- tiga persen dari pertemuan mereka

dengan kriteria WHO tidak diidentifikasi

dengan uji ADA dan 22% dari yang

memenuhi kriteria ADA tidak

diidentifikasi oleh WHO standar. Kedua

tes muncul untuk mengidentifikasi wanita

yang telah meningkatkan rasio risiko

makrosomia (1,29 dan 1,45), preeklampsia

(2,28 dan 1,94), dan kematian perinatal

(3.10 dan 1.59) Namun, risiko ADA rasio

makrosomia dan WHO rasio risiko

kematian perinatal gagal mencapai

signifikansi statistik, mungkin karena

sampel penelitian relatif kecil.

 Studi yang tersedia terbatas

menunjukkan bahwa beban yang berbeda

tes 'glukosa oral, nilai ambang batas, dan

jumlah ambang batas yang diperlukan

untuk diagnosis membuat perbandingan

sederhana antara tes realistis. Pada tahun

2001, Komite ADA Praktek Profesional

merekomendasikan penggunaan kriteria

ambang batas yang sama untuk puasa, 1 -

dan 2 - nilai postprandial jam untuk 75 - g,

2 - OGTT jam untuk diagnosis diabetes

gestasional, dengan dua nilai normal

diperlukan untuk diagnosis.5,6

TANTANGAN KARBOHIDRAT TES

ALTERNATIF

Konsentrasi osmolar tinggi

persiapan glukosa sederhana bersekongkol

dengan pencernaan umum gejala

kehamilan menyebabkan mual,

ketidaknyamanan perut, dan muntah

sesekali yang membahayakan kepatuhan

pasien dan uji reliabilitas. Untuk

mengatasi masalah ini tes karbohidrat

alternatif tantangan beberapa telah

diusulkan.

Glukosa oral polimer

 Reece et al30 mempekerjakan glukosa

tersedia secara komersialpolimer yang

mengandung glukosa 3%, maltosa 7%,

maltotriosa 55%, dan polisakarida 85%

keseluruhan, dengan satu - seperlima

beban osmotik umumnya digunakan solusi

glukosa sederhana. Dibandingkan dengan

larutan glukosa sederhana, mereka

menunjukkan korelasi dengan 1 - 50 jam

pasca - g beban (k = 0,62) dan nilai 3 jam

setelah 100 - g beban (k = 0,45). Namun,

data dari percobaan ini dan lainnya

menunjukkan bahwa respon glikemik ibu

ke mulut glukosa tantangan polimer

mungkin cukup rendah sehingga dapat

mengurangi skrining dan sensitivitas

diagnostik.

Sarapan toleransi tes

 Chastang et al31 dilakukan ADA

skrining saat ini dan GTT protokol dan

pengukuran glukosa selama puasa dan 2

jam setelah "biasa sarapan" mengandung

setidaknya 25 g karbohidrat antara 354

gravidas. Untuk tes kedua, GDM

didiagnosis jika nilai puasa lebih besar dari

atau sama dengan 5 mmol / L (≥ 90 mg /

dL) dan nilai postprandial lebih besar dari

atau sama dengan 6,7 mmol / L (≥ 120

mg / dL). Makrosomia didiagnosis pada

14% dari musim semi mati. Tes sarapan

menunjukkan sensitivitas 47% untuk

makrosomia janin pada spesifisitas 68%

dibandingkan dengan nilai 16% dan 80%,

masing-masing, untuk GTT. Meskipun

saat ini belum cukup standar, makanan

nutrisi campuran biasanya lebih baik

ditoleransi, telah ditunjukkan untuk

mendapatkan respon insulin yang lebih

kuat, dan mungkin ukuran yang lebih

fisiologis hiperglikemia ibu dan janin

makrosomia berikutnya.

  Toleransi glukosa intravena pengujian

 OGTT melibatkan fisiologi

kompleks makanan enteral normal, dan

karena itu mungkin berkorelasi terbaik

dengan efek intoleransi glukosa ibu pada

makanan berikut lingkungan janin.

Namun, karena alasan gangguan pada

lambung, kepatuhan pasien tidak memadai

dengan protokol uji atau karena perubahan

dalam pengosongan lambung dan

tanggapan hormonal enterik karena Roux -

en - Y atau operasi lambung lain untuk

mengurangi obesitas morbid, pengujian

glukosa oral mungkin tidak layak atau

yang sesuai. Silverstone et al32 diadaptasi

25 g tes toleransi glukosa intravena

(IVGTT) untuk kehamilan.

 Respon uji laju hilangnya glukosa

dari sirkulasi perifer:

 logey = loge A - kt

di mana y adalah konsentrasi

glukosa plasma, A adalah intersep y dan t

adalah waktu yang dibutuhkan.

Kemiringan, k, dapat dihitung sebagai:

 k = (loge A – loge B)/ (time B - time A) ×

100

menunjukkan bahwa semakin

tinggi nilai k yang lebih cepat hilangnya

glukosa plasma perifer, semakin besar

sensitivitas insulin perifer dan, dengan

kesimpulan, glukosa lebih toleran pasien.

Posner et al33 telah disediakan sebuah meja

yang memungkinkan perhitungan nilai k

dari 10 - dan 60 - menit nilai plasma

postinfusion glukosa. Silverstone et al

menemukan bahwa batas bawah dari nilai

k (rata-rata 2 SD) adalah 1,37 dalam

terlebih dulu, 1,18 di kedua, dan 1,13 pada

trimester ketiga. 32 O 'Sullivan  et al34

mengamati ketiga rata-rata - nilai trimester

k dari 2,02 dan rata-rata nilai postpartum

dari 2,53. Namun, penelitian dari IVGTTs

pada kehamilan belum meneliti hubungan

nilai k dengan respon glikemik ibu untuk

makanan nutrisi campuran atau morbiditas

perinatal.

Analit  lain terkait dengan ibu

hiperglikemia

 Protein terglikasi memiliki potensi

untuk melayani sebagai penanda untuk

hiperglikemia ibu yang berguna dalam

mengidentifikasi glukosa - kehamilan

tidak toleran pada risiko untuk diabetes -

morbiditas perinatal terkait. Glycation

adalah mengikat lambat, hampir

ireversibel, dari gula terfosforilasi untuk

protein. Pengikatan fruktosa pada protein

plasma dan glukosa dengan hemoglobin

(dengan beberapa metode) memiliki

keduanya telah ditemukan berkorelasi

dengan glukosa pada pasien diabetes jujur.

Beberapa penelitian telah menunjukkan

bahwa hemoglobin A1c konsentrasi glikasi

(HbA1c) produk dapat membedakan yang

normal pasien dari orang-orang dengan

diabetes gestational. Kebanyakan,

bagaimanapun, telah gagal untuk

menunjukkan sensitivitas yang cukup

untuk mengidentifikasi GDM pada

spesifisitas tes diterima. Menggunakan

ambang HbA1c sebesar 6,8%, misalnya,

antara gravidas tidak dipilih, Cousins et

al35 mampu mencapai sensitivitas untuk

GDM (ADA kriteria) dari 80% hanya pada

spesifisitas diterima rendah dari 57%.

Produk lain protein terglikasi, fruktosamin,

telah ditemukan hiperglikemia kronis,

namun, seperti HbA1c, tidak memiliki

kekuatan diskriminatif cukup agar berguna

sebagai skrining atau tes diagnostik untuk

intoleransi glukosa. Di antara peneliti

lainnya, Nasrat et al36 menemukan bahwa

di antara gravidas tidak dipilih, kedua dan

ketiga - fruktosamin trimester nilai-nilai

berkorelasi buruk dengan berpuasa nilai

glukosa, mengidentifikasi hanya 50% dari

kasus GDM di ambang di sentil ke-90.

LaPolla et al37  dilakukan 50 - g tes

tantangan glukosa (GCT) pada 758

gravidas diputar di 24 - 27 minggu

kehamilan dan 100 - g GTTS pada orang-

orang dengan GCT abnormal. Makrosomia

dan Ponderal indeks saat lahir tidak

berbeda di antara empat kelompok (GCT

negatif, GCT positif, satu atau dua atau

lebih tinggi nilai GTT). Nilai HbA1c

berkorelasi dengan pengelompokan

intoleransi glukosa ibu. Regresi logistik

diidentifikasi glukosa plasma ibu GCT

sebagai satu-satunya independen

berkorelasi dengan makrosomia dan

indeks Ponderal lebih besar dari atau sama

dengan 2,85. Para penulis menyimpulkan

bahwa HbA1c tidak memprediksi

pertumbuhan berlebih janin pada populasi

obstetri disaring.

KONDISI PENGUJIAN

 Stimulus glikemik diperoleh

dengan pengujian lisan adalah fungsi dari

kecepatan dari pengosongan lambung dan

tanggapan endokrin enterik, mereka diri

fungsi nutrisi di saluran cerna bagian atas.

Sebuah cross - serangkaian kasus

sectional kalangan tidak dipilih gravidas

kehamilan pertengahan oleh Berkus et al38

meneliti efek dari interval antara makanan

terakhir dan administrasi 50 - g glukosa

tantangan nilai glukosa 1 jam. Mereka

menunjukkan hubungan langsung antara

interval waktu dan respon insulin, tetapi

tidak ada perbedaan yang terukur dalam

respon glikemik ketika 50 g tantangan

glukosa dicerna dalam waktu 3 jam dari

makanan terakhir. Namun, agak

ketidaksamaan dalam laporan, di mana

dampak dari jam nutrisi campuran 1

makan sebelum ke 50 g OGT diperiksa

secara terpisah di gravidas dikonfirmasi

dengan dan tanpa diabetes gestational.39

Efek diet kecil sebelumnya ditemukan di

antara non gravidas diabetes. Sebaliknya,

pasien GDM berpuasa dengan 1 jam pasca

50 g nilai glukosa dari yang diperoleh dari

permasalahan yang sama ketika mereka

makan kkal 600 makan nutrisi campuran 1

jam sebelum beban glukosa (9,7 mmol / L

vs 8,6 mmol / L [173,9 mg / dL vs 154,9

mg / dL], p = 0,01). Studi ini tidak

menyelidiki interval berurutan antara

waktu makan dan konsumsi glukosa,

maupun efek makanan sebelumnya pada

respon glikemik antara mereka dengan

derajat yang sangat ringan intoleransi

glukosa.

DIAGNOSTIK GLIKEMIK

EVIDENCE-BASED DAN

INTERVENSI TERAPEUTIK

  Literatur mengenai ambang batas

pengujian telah cacat dalam beberapa hal,

termasuk definisi yang jelas kelompok

belajar, kondisi pengujian, pilihan biologis

dan hasil medis yang menarik, dan yang

paling saliently, kegagalan untuk peneliti

buta, mata pelajaran, dan pengasuh untuk

data uji pasien glikemik. Sampai saat ini,40

tidak ada penelitian yang meneliti

hubungan derajat ringan intoleransi

glukosa ibu dengan hasil janin di antara

sejumlah besar gravidas dalam kelompok

ras dan etnis ganda dan pengaturan

geografis. Selanjutnya, tidak ada studi

besar telah memeriksa hubungan ini

dengan menggunakan petunjukl yang

menjamin bahwa glukosa Status toleransi

tetap tidak diketahui untuk peneliti dan

pengasuh selama periode pengamatan.

Kemungkinan bias dalam perekrutan

subjek, tidak cukup menerangkan (atau

tidak konsisten diterapkan) pengujian dan

penilaian, pembauran dengan intervensi

pengobatan dan pengetahuan tentang

status toleransi glukosa oleh mereka

memeriksa hasil kehamilan memiliki

interpretasi secara signifikan terbatas dan

generalisasi dari temuan penelitian.

Akhirnya, hampir semua studi telah

memilih screening apriori atau ambang

diagnostik, sehingga penilaian terhadap

ambang batas yang paling tepat atau

ambang batas tidak dapat diatasi.

 Crowther et al 's percobaan acak

baru-baru ini diagnosis dan intervensi pada

kehamilan dengan GDM (kriteria WHO)

menetapkan bahwa konseling diet,

pengawasan glukosa, insulin dan

pengobatan meningkatkan hasil pada

populasi dipelajari intoleransi glukosa

yang memenuhi kriteria WHO, tetapi tidak

menyelidiki diagnostik ambang intoleransi

glukosa ringan ibu yang akan

mengidentifikasi orang-orang yang

mendapat manfaat dari intervensi.22

Akibatnya, US Preventive Services Task

Force (USPSTF) melaporkan pada tahun

2008 menyimpulkan bahwa "bukti yang

tidak cukup untuk menilai keseimbangan

manfaat dan bahaya skrining untuk

diabetes gestasional, baik sebelum atau

setelah kehamilan 24 minggu".41

Selanjutnya, para penulis mencatat bahwa

"literatur dibatasi oleh kurangnya standar

yang konsisten untuk skrining atau

diagnosis diabetes gestational".42 Namun,

setelah publikasi laporan USPSTF, yang

lain, acak buta multicenter studi

pengobatan intoleransi glukosa ringan di

AS 1 ditemukan peningkatan hasil ibu dan

perinatal serupa dengan yang dilaporkan

dalam studi Crowther22. Mungkin ini

penegasan kembali manfaat pengobatan

intoleransi glukosa ringan kehamilan akan

cukup untuk mencapai pengakuan manfaat

pengobatan sebesar standar bodieswhich

USPSTF dan lainnya ditetapkan untuk

praktek klinis.

 Terbatasnya pemahaman asosiasi

derajat ringan intoleransi glukosa maternal

dan perinatal hasil yang tidak

menguntungkan adalah alasan untuk

Hiperglikemia dan Hasil Kehamilan

merugikan (HAPO) studi.Temuan awal

baru-baru ini telah published.40 Ini studi

memiliki atribut berikut yang unik akan

membahas banyak pertanyaan di atas:

• studi Observasional Cohort yang

melibatkan lebih dari 25 000 gravidas

di sembilan negara

• 75 - g OGTT (1 dan 2 jam puasa) pada

24 - 32 minggu kehamilan

• Penyidik, subyek, dan perawat telah

menjadi buta untuk hasil tes, kecuali

pada subyek dengan nilai puasa lebih

besar dari 5,8 mmol / L (> 105 mg /

dL) atau 2 - nilai jam lebih besar dari

11,1 mmol / L (> 200 mg / dL)

• Hasil termasuk berat lahir dan usia

relatif absolut, kelahiran sesar utama,

kabel serum c - peptida, petunjuk -

glukosa neonatal dan tingkat bilirubin,

dan hipoglikemia neonatal klinis.

Studi ini telah mengidentifikasi

korelasi yang kuat antara semua tiga nilai

GTT ibu di bawah mereka memenuhi

kriteria studi tersebut pengecualian untuk

diabetes, dan berat lahir absolut dan relatif

dan protokol - c neonatal didorong -

peptida dan glukosa nilai-nilai. Data ini

saat ini sedang diperiksa untuk

menentukan ambang glukosa tes terbaik

yang akan digunakan untuk pengenaan

pengawasan glukosa ibu dan intervensi

selama kehamilan.

KESIMPULAN

  Sejak dikembangkan tahun 1960-

an, kriteria yang digunakan untuk

menentukan hiperglikemia pertama

didiagnosis selama kehamilan telah, dalam

kebanyakan kasus, tidak seragam atau

sebanding. Pusat untuk teka-teki ini telah

kurangnya bukti definitif hubungan antara

derajat yang berbeda intoleransi glukosa

dan hasil ibu dan perinatal klinis penting.

Selanjutnya mengacaukan pembenaran

untuk menetapkan kriteria tersebut adalah

kurangnya bukti kemanjuran pengobatan

perempuan yang diidentifikasi sebagai

memiliki diabetes gestasional. Dalam

beberapa tahun terakhir, sebuah, terkontrol

ganda - studi buta itu menunjukkan bahwa

pengobatan diabetes gestational tidak

menangkal beberapa hasil yang merugikan

perinatal dan ibu. Dalam studi lain, besar

multinasional, sifat hubungan kuantitatif

antara tingkat glikemia ibu dan hasil ibu

dan perinatal yang merugikan ditunjukkan

untuk menjadi progresif dan berkelanjutan.

Diharapkan bahwa studi terakhir akan

memberikan dasar bagi konsensus

internasional untuk intoleransi defi

diagnostik kriteria ning glukosa dalam

kehamilan. Setelah konsensus ini tercapai,

penelitian dapat dirancang untuk

mengevaluasi efektivitas intervensi yang

berbeda pada wanita yang diagnosis

intoleransi glukosa gestational adalah

seragam, dan yang hasilnya sehingga dapat

diterapkan secara universal.

REFERENSI

1 National Diabetes Data Group .

Classifi cation and diagnosis of

diabetes mellitus and other

categories of glucose intoler-ance .

Diabetes 1979 ; 28 : 1039 – 57 .

2 World Health Organization .

WHO Consultation: Defi nition,

Diagnosis and Classifi cation of

Diabetes Mellitus and Its

Complications: Report of a WHO

Consultation. Part 1: Diagnosis and

Classifi cation of Diabetes

Mellitus . WHO/NCD/NCS/99.2.

Geneva : WHO , 1999 .

3 American Diabetes Association .

Gestational diabetes mellitus .

Diabetes Care 2009 ; 32 : S62 –

7 .

4 O ’ Sullivan JB , Mahan

CM . Criteria for the oral glucose

tolerance test in pregnancy .

Diabetes 1964 ; 13 : 278 – 85 .

5 American Diabetes Association .

Gestational diabetes mellitus .

Diabetes Care 2000 ; 23 ( Suppl 1

): S77 – 9 .

6 Professional Practice

Subcommittee, American Diabetes

Association . Clinical Practice

Recommendations . Diabetes Care

2001 ; 2 ( Suppl 1 ): S5 – S10 .

7 Karlsson K , Kjellmer I .

The outcome of diabetic

pregnancies in relation to the

mother ’ s blood sugar level . Am J

Obstet Gynecol 1972 ; 112 : 313

– 20 .

8 O ’ Sullivan JB , Charles D ,

Mahan CM , et al . Gestational

diabetes and perinatal mortality

rate . Am J Obstet Gynecol 1973 ;

116 : 901 – 4 .

9 Aberg A , Rydhstrd ö m H ,

K ä ll é n B , K ä ll é n K .

Impaired glucose tolerance during

pregnancy is associated with

increased fetal mortality in

preceding sibs . Acta Obstet

Gynecol Scand 1997 ; 76 : 212 –

7 .

10 Kristensen J , Vestergaard

M , Wisborg K , Kesmodel U

, Secher NJ . Pre - pregnancy

weight and the risk of stillbirth and

neonatal death . BJOG 2005 ;

112 : 403 – 8 .

11 Conde - Agudelo A , Beliz á n

JM , D í az - Rossello JL .

Epidemiology of fetal death in Latin

America . Acta Obstet Gynecol

Scand 2000 ; 79 : 371 – 8 .

12 Beischer NA , Wein P ,

Sheedy MT , et al . Identifi

cation and treatment of women with

hyperglycaemia diagnosed during

pregnancy can signifi cantly reduce

perinatal mortality rates . Aust N Z

J Obstet Gynaecol 1996 ; 36 : 239

– 47 .

13 Dandrow RV , O ’ Sullivan

JB . Obstetric hazards of

gestational diabetes . Am J Obstet

Gynecol 1966 ; 96 : 1144 – 7 .

14 Coustan DR , Imarah J .

Prophylactic insulin treatment of

gestational diabetes . Am J Obstet

Gynecol 1984 ; 150 : 836 – 42 .

15 O ’ Sullivan JB , Gellis SS ,

Dandrwo RV , et al . The

potential diabetic and her treatment

in pregnancy . Obstet Gynecol

1966 ; 17 : 683 – 9 .

16 Naylor CD , Sermer M ,

Chen E , et al . Cesarean

delivery in relation to birth weight

and gestational glucose intolerance:

pathophysiology or practice style ?

JAMA 1996 ; 275 : 1165 – 70 .

17 Vohr BR , McGarvey ST .

Growth patterns of large - for -

gestational - age and appropriate -

for - gestational - age infants of

gestational diabetic mothers and

control mothers at age 1 year .

Diabetes Care 1997 ; 20 : 1066 –

72 .

18 Boney CM , Verma A ,

Tucker R , Vohr BR .

Metabolic syndrome in childhood:

association with birth weight,

maternalobesity, and gestational

diabetes mellitus . Pediatrics 2005

; 115 : e290 – 6 .

19 Sermer M , Naylor CD ,

Farine D , et al . The Toronto

Tri Hospital Gestational Diabetes

Project. A preliminary review .

Diabetes Care 1998 ; 21 ( Suppl 2

): B33 – 42 .

20 Carpenter MW , Coustan

DR . Criteria for screening tests for

gestational diabetes . Am J Obstet

Gynecol 1982 ; 144 : 768 – 73 .

21 Screening for diabetes mellitus . In:

United States Preventive Services

Task Force Guide to Clinical

Preventive Services , 2nd edn .

Baltimore : Williams & Wilkins ,

1996 : 193 – 208 .

22 Crowther CA , Hiller JE ,

Moss JR , McPhee AJ ,

Jeffries WS ,Robinson JS .

Australian Carbohydrate Intolerance

Study in Pregnant Women

(ACHOIS) Trial Group. Effect of

treatment of gestational diabetes

mellitus on pregnancy out-comes .

N Engl J Med 2005 ; 352 : 2477 –

86 .

23 Sacks , DA , Abu - Fadil S ,

Greenspoon JS , et al . Do the

current standards for glucose

tolerance testing in pregnancy

represent a valid conversion of O ’

Sullivan ’ s original criteria? Am J

Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 638

– 41 .

24 Getahun D , Nath C ,

Ananth CV , et al . Gestational

diabetes in the United States:

temporal trends 1989 through 2004 .

Am J Obstet Gynecol 2008 ; 198 :

525.e1– 5 .

25 Cousins L . Obstetric

complications . In: Reece EA ,

Coustan DR (eds). Diabetes

Mellitus in Women , 3rd edn .

2004. Philadelphia : Lippincott

Williams & Wilkins , 2004 : 351

– 62 .

26 Lind T , Phillips PR . Infl

uence of pregnancy on the 75 - g

OGTT. A prospective multicenter

study. The Diabetic Pregnancy

Study Group of the European

Association for the Study of

Diabetes . Diabetes 1991 ; 40

( Suppl 2 ): 8 – 13 .

27 Bonomo M , Gandini ML ,

Mastropasqua A , et al . Which

cutoff level should be used in

screening for glucose intolerance in

pregnancy? Am J Obstet Gynecol

1998 ; 179 : 179 – 85 .

28 Weiss PAM , Haeusler M ,

Kainer F , et al . Toward

universal criteria for gestational

diabetes: relationships between

seventy - fi ve and one hundred

gram glucose loads and between

capillary and venous glucose

concentrations . Am J Obstet

Gynecol 1998 ; 178 : 830 – 5 .

29 Schmidt MI , Duncan BB ,

Reichelt AJ , et al . Gestational

diabetes mellitus diagnosed with a 2

- h 75 - g oral glucose tolerance test

and adverse pregnancy outcomes .

Diabetes Care 2001 ; 24 : 1151 –

5 .

30 Reece EA , Gabrielli S ,

Abdalla M , et al . Diagnosis of

gestational diabetes by the use of a

glucose polymer . Am J Obstet

Gynecol 1989 ; 160 : 383 – 4 .

31 Chastang N , Hartemann -

Heurtier A , Sachon C , et al .

Comparison of two diagnostic tests

for gestational diabetes in predicting

macrosomia . Diabetes Metab

2003 ; 2 : 139 – 44 .

32 Silverstone FA , Solomons E ,

Rubricius J . The rapid

intravenous glucose tolerance test in

pregnancy . J Clin Invest 1961 ;

40 : 2180 – 9 .

33 Posner NA , Silverstone FA ,

Brewer J , et al . Simplifying the

intravenous glucose tolerance test .

J Reprod Med 1982 ; 27 : 633 – 8

.

34 O ’ Sullivan JB , Snyder PH ,

Sporer AC , et al . Intravenous

glucose tolearance test and its

modifi cation by pregnancy . J Clin

Endocrinol Metab 1970 ; 31 : 33 –

7 .

35 Cousins L , Dattel BJ ,

Hollingsworth DR , et al .

Glycosylated hemoglobin as a

screening test for carbohydrate

tolerance in pregnancy . Am J

Obstet Gynecol 1984 ; 150 : 455

– 60 .

36 Nasrat HA , Ajabnoor MA ,

Ardawi MS . Fructosamine as a

screening - test for gestational

diabetes mellitus: a reappraisal .Int J

Gynaecol Obstet 1991 ; 34 : 27 –

33

37 Lapolla A , Dalfr à MG ,

Bonomo M , et al . Can plasma

glucose and HbA1c predict fetal

growth in mothers with different

glucose tolerance levels? Diabetes

Res Clin Pract 2007 ; 77 : 465 –

70 .

38 Berkus MD , Stern MP ,

Mitchell BD , et al . Does

fasting interval affect the glucose

challenge test? Am J Obstet

Gynecol 1990 ; 163 : 1812 – 17 .

39 Coustan DR , Widness JA ,

Carpenter MW , et al . Should

the 50 gram one hour screening test

for gestational diabetes be

administered in the fasting or fed

state? Am J Obstet Gynecol

1986 ; 154 : 1031 – 5 .

40 HAPO Study Cooperative

Research Group , Metzger BE ,

Lowe LP , et al . Hyperglycemia

and adverse pregnancy out-comes .

N Engl J Med 2008 ; 358 : 2061 –

3 .

41 U.S. Preventive Services Task

Force . Screening for gestational

diabetes mellitus: U.S. Preventive

Services Task Force

recommendation statement . Ann

Intern Med 2008 ; 148 : 759 –

65.

42 Hillier TA , Vesco KK ,

Pedula KL , et al . Screening for

gestational diabetes mellitus: a

systematic review for the U.S.

Preventive Services Task Force .

Ann Intern Med 2008 ; 148 : 766

– 75 .

43 Landon MB SC , Spony CY ,

Thom E , et al. A multicenter

randomized trial of treatment for

mild gestational diabetes . N Engl

J Med 2009 ; 361 : 1339 – 48 .

Alasan untuk pengobatan hiperglikemia pada kehamilan

Robert Fraser

Academic Unit of Reproductive and Developmental Medicine, University of Sheffi eld, Sheffi eld, UK

PRAKTEK POIN

• manajemen modern diabetes mellitus

gestasional (GDM) pada kehamilan

dirancang untuk mengurangi

morbiditas perinatal.

• Semua wanita dengan GDM harus

diberikan saran diet yang tepat

profesional, sesegera mungkin setelah

diagnosis.

• Insulin tetap andalan terapi

hipoglikemik, tapi pendek - acting

sulfonilurea dan metformin biguanide

mungkin memiliki peran yang semakin

penting di masa depan dalam

manajemen GDM.

SEJARAH PENYAKIT

Ibu VR, 34 tahun, memiliki dua

kehamilan sebelumnya tidak rumit 12 dan

6 tahun sebelumnya. Kehamilan pertama

menghasilkan persalinan normal melalui

vagina dari bayi perempuan yang sehat

dengan berat 3,4 kg pada 40 minggu

kehamilan. Kehamilan kedua juga

disampaikan pada panjang tetapi pada

kesempatan ini bayi adalah laki-laki yang

sehat dengan berat 4,8 kg. Para centiles

berat lahir karenanya 60% dan di atas

90%. Pada kehamilan yang paling terakhir,

75 - g OGTT skrining dilakukan pada usia

kehamilan 28 minggu dengan alasan

obesitas (indeks massa tubuh [BMI] 32

kg / m 2) dan bayi makrosomia

sebelumnya nya. Tingkat glukosa plasma

puasa adalah 6,2 mmol / L (112 mg / dL)

dan 2 - jam nilai 10,1 mmol / L (192 mg /

dL), menetapkan diagnosis GDM.

Dia diberi saran diet

standar, tetapi meskipun ini berarti dia

kadar glukosa puasa dan postprandial pada

pengujian rumah adalah 6,3 mmol / L (113

mg / dL) dan 1 - ukuran postprandial jam

berada di rata-rata 12,0 mmol / L (216

mg / dL). Terapi insulin dimulai pada 31

minggu untuk mencapai kadar glukosa

target kurang dari 5.0 mmol / L (90 mg /

dL) dan puasa kurang dari 7,8 mmol / L

(140 mg / dL) 1 - jam postprandial. Scan

ultrasound Serial lingkar kepala pada

tanggal 31, 33, 35, dan 37 minggu semua

di sentil ke-75, tetapi lingkar perut berada

di sentil 97th pada tanggal 31 dan 33

minggu, dan pada sentil 90 pada 35 dan 37

minggu. Hal ini menunjukkan respon

positif terhadap resep insulin dalam

mencegah terulangnya berlebih janin. Bayi

itu disampaikan menyusul induksi

persalinan pada 38 minggu kehamilan, dan

berada di 3,8 kg, sentil ke-90 usia

kehamilan, dan tidak memiliki morbiditas

neonatal. Kasus ini menggambarkan

keberhasilan penggunaan skrining GDM

dan respon positif terhadap terapi insulin

yang ditargetkan.

• Apa efek merugikan pada janin

hiperglikemia pada pertengahan

kehamilan kedua?

• Apakah efek samping dari pengobatan

ditujukan untuk mengurangi

hiperglikemia?

• Apa peran dari terapi diet, insulin,

dan / atau agen hipoglikemik oral

dalam pengendalian hiperglikemia?

LATAR BELAKANG

  Dampak buruk dari hiperglikemia

pada janin telah dikenal sejak wanita

dengan diabetes pertama mulai bertahan

hidup dan bereproduksi. Harga yang

sangat tinggi akhir kehamilan hilangnya

janin, dan pertumbuhan janin secara

berlebihan juga diakui beberapa tahun

yang lalu. Dalam studi observasional

Karlsson dan Kjellmer, misalnya, bukti

tampaknya menunjukkan bahwa kematian

perinatal, jika tidak morbiditas, dapat

dimediasi oleh glikemik ibu gangguan

kontrol.1 Pengakuan bahwa risiko serupa

kematian perinatal meningkat dan

morbiditas hadir di gestational diabetes

benar-benar dimulai dengan studi O

'Sullivan di Boston.

  Pada akhir 1950-an, O 'Sullivan

dan rekan-rekannya mengidentifikasi

kisaran normal untuk 100 g glukosa oral

(OGTT) tes toleransi pada kehamilan,

yang merupakan dasar untuk kriteria

penyaringan masih umum digunakan di

Amerika Serikat saat ini. Dalam

serangkaian percobaan perintis, mereka

dibentuk oleh uji coba terkontrol secara

acak yang GDM diobati dikaitkan dengan

kelebihan kematian perinatal dan

makrosomia janin. Mereka secara acak

wanita dengan GDM terhadap pengobatan

dengan insulin profilaksis (20 U isophane,

10 U insulin reguler) setiap pagi, atau

tanpa pengobatan, dan

membandingkannya dengan kelompok

kontrol non diabetes. Pengobatan insulin

menghasilkan perubahan yang signifikan

terhadap kematian perinatal yang lebih

rendah: diobati 4 dari 111 (3,6%); diobati

10 dari 118 (8,5%). Mereka yang paling

berisiko kehilangan perinatal diidentifikasi

lebih lanjut dengan analisis subkelompok

sebagai terutama wanita di atas usia 25

tahun dan kelebihan berat badan untuk

tinggi. Ada penurunan yang signifikan

dalam makrosomia (berat lahir> 4,0 kg)

saat lahir dari 13,1% pada kelompok yang

tidak diobati menjadi 4,3% pada insulin -

kelompok perlakuan. 2

   Ini menjadi praktek untuk

pengobatan dengan insulin profilaksis

yang akan ditawarkan. Setelah praktek ini

dievaluasi oleh seperti Gabbe et al,3

dilaporkan bahwa pengakuan dan

pengobatan gestational diabetes

sebenarnya terkait dengan kematian

perinatal lebih rendah dari populasi rumah

sakit. Studi yang tidak terkendali lebih

lanjut dari terapi insulin yang ditawarkan

oleh profilaktik Coustan dan rekan4 di AS

menunjukkan bahwa berat lahir sangat

sensitif terhadap rezim sekali - insulin

profilaksis harian, tetapi wanita berhasil

hanya pada pola diet memiliki harapan

berat lahir mirip dengan wanita dengan

GDM yang yang tidak diobati. Sayangnya

penelitian ini adalah observasional bukan

uji coba terkontrol prospektif dan

kemungkinan bahwa bias seleksi infl

uenced hasil yang dilaporkan.

 Satu kelompok kerja di Italia,

dengan menggunakan kriteria diagnostik

AS, mengidentifikasi peningkatan jelas

dalam frekuensi komplikasi neonatal,

termasuk makrosomia, kelainan bawaan,

kematian perinatal, dan prematuritas, serta

komplikasi ibu seperti pre - eclampsia dan

bedah sesar pada wanita yang memiliki

100 g OGTT normal tetapi yang memiliki

tingkat menengah dari 2 - glukosa plasma

jam dalam "kisaran normal". Kelompok ini

mengidentifikasi 16% dari populasi

mereka sebagai berada di risiko diabetes

pada morbiditas terkait daripada yang

diharapkan 3 - 4%.5 Penelitian lebih lanjut

menunjukkan bahwa satu nilai normal

daripada dua dapat dikaitkan dengan hasil

yang merugikan kehamilan. 6

   Pada akhir 1980-an dan awal

1990-an, ide menjadi lebih luas bahwa

penerapan kriteria diagnostik gangguan

toleransi glukosa menggunakan Organisasi

Kesehatan Dunia (WHO) kriteria atau satu

nilai normal menggunakan Diabetes

Nasional Data Group (NDDG) kriteria

yang sangat mungkin juga akan berakhir

mendiagnosis masalah non medis dan

melibatkan perempuan dalam berpotensi

berbahaya program intervensi terapi, dan

pada saat yang sama label mereka sebagai

memiliki tinggi - kehamilan berisiko

padahal sebenarnya mereka tidak.7 Di sisi

lain, ada bukti bahwa tingkat makrosomia,

pre - eklampsia, dan bedah sesar naik pada

wanita dengan derajat ringan toleransi

glukosa abnormal pada dosis - ragam

respon. 8 Ini jelas situasi yang tidak

memuaskan dan dalam menanggapi tiga

besar - percobaan skala didirikan, yang

pertama untuk mengidentifikasi berbagai

hasil buruk yang mungkin berhubungan

dengan diabetes gestasional tidak diobati

ringan (yang Hyperglycemia and Adverse

Perinatal Outcome [HAPO] trial). Dua

penelitian double blind, salah satu yang

dilakukan terutama di Australia (studi

Intoleransi Karbohidrat di Australia pada

Wanita Hamil [ACHOIS])9 dan satu di

Amerika Serikat (The Maternal Fetal

Medicine [MFMU] network randomized

controlled trial), yang dirancang untuk

mengidentifikasi setiap hasil yang

merugikan dari GDM ringan diobati, tetapi

juga untuk mengevaluasi manfaat dari

pengobatan jika hasil buruk yang hadir di

kelompok kontrol.

BUKTI UNTUK PENGOBATAN:

PENGADILAN INTERVENSI

  Hasil uji coba HAPO telah

dibahas dalam bab 6 dan menunjukkan

bahwa pada wanita yang tidak diobati

dengan gestational diabetes ringan ada

peningkatan di setiap hasil penelitian

utama yang terkait dengan meningkatnya

kadar glukosa puasa dan meningkatkan 1

dan / atau 2 jam tingkat glukosa. Ini hasil

utama adalah kelahiran sesar, peningkatan

berat lahir, hipoglikemia neonatal, dan

hiperinsulinisme janin, terdeteksi oleh

pengukuran darah terdapat tali c-peptida.

Penelitian HAPO merupakan penelitian

observasional dan karenanya tidak dapat

digunakan untuk menghasilkan pedoman

pengobatan, tetapi pasti bisa berhubungan

dengan cut - off yang tepat untuk

interpretasi pengujian toleransi glukosa

pada kehamilan.

Percobaan ACHOIS

 percobaan ACHOIS adalah

terlebih dulu melaporkan percobaan

pengobatan diabetes gestasional dengan

desain buta ganda di mana setengah wanita

yang diacak (n = 510) tidak diberitahu

bahwa mereka telah gangguan toleransi

glukosa / diabetes gestasional, tidak pula

petugas medis mereka menyadari hal ini.

Temuan judul dari uji coba ini adalah

bahwa identifikasi dan pengobatan

diabetes gestational dikaitkan dengan

risiko relatif 0,33 (95% CI 0,14-0,75)

komplikasi perinatal yang serius diambil

sebagai komposit mengukur jatuh dari 23

dari 510 (4%) sampai 7 dari 490 (1%).

Induksi persalinan lebih umum pada

kelompok intervensi sebagai unit yang

memiliki kebijakan induksi elektif dengan

diagnosis diabetes gestasional. Proporsi

besar untuk bayi usia kehamilan adalah 68

dari 490 (13%) pada kelompok perlakuan

dan 115 dari 510 (22%) pada kelompok

perawatan rutin (RR 0,62, 95% CI 0,47-

0,81). Angka kelahiran sesar itu identik

dalam dua kelompok.

Penelitian ini melibatkan berbagai

langkah juga psikologis yang menentukan

apakah pengetahuan pasien didiagnosis

diabetes gestasional menyebabkan

kerugian. Bahkan, ada perbaikan umum

dalam suasana hati dan baik - berada

dalam kelompok yang dirawat, dengan

mengurangi separuh dalam kejadian

depresi pasca melahirkan: 23 dari 490

(8%) dibandingkan 50 dari 510 (17%) (RR

0,46, 95% CI 0,29-0,73).

Percobaan ACHOIS menjadi

sasaran sejumlah kritik, paling tidak

karena kejadian total hasil perinatal yang

merugikan adalah bahwa yang diharapkan

ketika menggabungkan kelompok

perlakuan dan tidak diobati. Ini

meningkatkan kemungkinan bahwa

perbedaan yang terlihat adalah kesempatan

menemukan. Hal ini lebih mungkin bahwa

manfaat umum dipandang sebagai akibat

dari efek Hawthorne. 10 Penjelasan yang

paling mungkin untuk tingkat rendah

komplikasi secara keseluruhan adalah

bahwa median 2 jam nilai pada wanita

secara acak dalam sidang ACHOIS adalah

pada akhir rendah dari kisaran gangguan

sebesar 8,6 mmol / L (155 mg / dL).

Bagaimanapun juga, baik percobaan yang

dilakukan dengan titik akhir yang positif,

menunjukkan bahwa pengobatan ringan

pada diabetes gestasional dapat bermanfaat

dan harus direkomendasikan.

Percobaan Jaringan MFMU

MFMU baru-baru ini melaporkan

percobaan memiliki metodologi yang sama

dengan percobaan ACHOIS, 11 tetapi

menggunakan kriteria diagnostik yang

berbeda untuk diabetes gestational ringan.

Ini adalah tingkat glukosa puasa kurang

dari 5,3 mmol / L (<95 mg / dL) dan

setelah 100 - g beban dua atau lebih

pengukuran glukosa per jam di atas batas

berikut: 1 jam 10,0 mmol / L (180 mg /

dL) , 2 jam 8,6 mmol / L (155 mg / dL),

dan 3 jam 7,8 mmol / L (140 mg / dL).

Titik akhir primer adalah hasil gabungan

dari fitur yang berhubungan dengan

hiperglikemia ibu, yang termasuk

kematian perinatal, hipoglikemia neonatal,

hiperbilirubinemia, hiperinsulinemia, dan

trauma kelahiran. Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam hasil primer

komposit (diperlakukan kelompok n =

485, 149 dari 460 [32,4%], kelompok

kontrol n = 473, 163 dari 440 [37,0%], RR

0,87 [97% CI 0,72-1,07]; p = 0,14).

Penelitian Cohort termasuk ada kematian

perinatal. Penelitian itu, melaporkan

penurunan yang signifikan dalam

serangkaian berat lahir sekunder yang

penting out-comes artinya adalah sekitar

100 g kurang pada kelompok perlakuan

dan jumlah besar untuk bayi usia

kehamilan berkurang secara signifikan

pada kelompok perlakuan: 34 dari 477

(7,1%) dibandingkan dengan 66 dari 454

(14,5%) pada kelompok kontrol, RR 0,49

(97% CI 0,32-0,76), p <0,001. Kelahiran

sesar berkurang secara signifikan (26,9%

pada kelompok perlakuan dibandingkan

dengan 33,8% pada kelompok kontrol) dan

distosia bahu juga berkurang secara

signifikan (7 [1,5%] versus 18 [4%],

masing-masing; RR 0,37 [97% CI 0,14 -

0.97], p 0,02).

Dalam kedua studi ini dan

percobaan ACHOIS dilaporkan di atas ada

penurunan yang signifikan dalam

frekuensi pre eklampsia.

Secara bersama-sama dua studi

penting menunjukkan bahwa pengobatan

GDM ringan kemungkinan untuk

meningkatkan hasil kehamilan hingga

membuatnya bermanfaat.

WAKTU DARI INTERVENSI

Diabetes  Gestational adalah

gangguan tahap kedua kehamilan dalam

sebagian besar kasus, dan mungkin

sebagian besar wanita hanya trimester

ketiga. endokrin - menginduksi insulin

mengalami resistensi (kebalikan dari

sensitivitas insulin) kehamilan, sehingga

wanita rentan atas terhadap diabetes

gestational, didirikan oleh sekitar 26

minggu pada sebagian besar wanita

(Gambar 7.1).

 Hal ini terjadi, bagaimanapun,

bahwa sensitivitas insulin pada kehamilan

dapat dimanipulasi baik atas dan ke bawah

dengan pilihan makanan, dan pada wanita-

wanita yang dianggap rentan terhadap

diabetes gestational, terutama mereka yang

obesitas yang ada sebelumnya, penerapan

pola makan yang sehat dari awal

kehamilan mungkin profilaksis terhadap

diabetes gestational kemudian di non -

wanita diabetes. Kami dan lain-lain telah

menunjukkan bahwa karbohidrat yang

tinggi, glikemik rendah index (GI) diet

dikaitkan dengan sensitivitas insulin

ditingkatkan pada kehamilan lanjut.12

Seperti pendekatan diet tidak memiliki

efek samping dikenal, dan bila diterapkan

oleh kelompok DIAGEST dari Romon dan

rekan (Tabel 7.1),13 persentase besar untuk

bayi usia kehamilan pada wanita dengan

diabetes gestational dikelola diet

berbanding terbalik dengan kuintil yang

asupan karbohidrat. Sebuah keuntungan

lebih lanjut dari teori diet rendah GI adalah

penghapusan ketonemia relatif terlihat di

akhir kehamilan pada diet GI relatif tinggi

(Gambar 7.2). Hal ini penting karena

kekhawatiran yang terus ketonemia ibu

pada akhir kehamilan mungkin mampu

merangsang perkembangan saraf cacat,

termasuk penurunan IQ. 14

  Sebaliknya, studi cohort tak acak

melaporkan persyaratan yang lebih rendah

untuk insulin, dan tingkat yang lebih

rendah bagian caesar dan makrosomia baru

lahir dengan rendah karbohidrat.15

Tabel 7.1 Proporsi besar untuk usia kehamilan (LGA) dan kecil untuk usia kehamilan (SGA) bayi oleh seperlima

dari ibu kebiasaan dengan asupan karbohidrat pada diabetes gestasional. (Dimodifikasi dari Romon et al 13.)

TERSTRUKTUR PENDIDIKAN

PROGRAM

  Program pendidikan terstruktur,

seperti DAFNE (Dose Adjustment For

Normal Eating) yang didirikan untuk

pengelolaan diabetes tipe 1, sekarang

menjadi lebih banyak digunakan dalam

diabetes tipe 2. Meski belum ada

penelitian yang tepat telah dilakukan pada

kehamilan, dapat diasumsikan bahwa

program pendidikan terstruktur dengan

komponen manajemen makanan akan

sesuai sebagai titik awal untuk terapi pada

diabetes gestasional yang baru didiagnosis.

Program-program tersebut telah dikaitkan

dengan pengurangan tidak bisa statistik

signifikan dalam diabetes tipe 2 pada A1c

persentase hemoglobin (HbA1c) dan

termasuk X - PERT16 dan DESMOND.17 

Gambar. 7.1 sensitivitas Insulin terhadap individu dan berarti selama kehamilan dinyatakan sebagai persentase dari studi postnatal. Persentase perubahan negatif menunjukkan peningkatan resistensi insulin. (Dimodifikasi dari Stanley et al. dengan izin dari Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:756 - 9).

 Dalam semua peristiwa kehadiran

seorang ahli diet yang telah terlatih

diperlukan dalam tim multidisiplin,

menyediakan perawatan gaya hidup untuk

jangka pendek dan jangka panjang . Istilah

untuk kelompok kerentanan mampu, dan

dalam jangka pendek membantu untuk

menghindari kebutuhan insulin atau terapi

hipoglikemik.

METODE PENGOBATAN

Fig. 7.2 β - Hydroxybutyrate levels in a cross - over study of pregnant subjects ( • ) and non - pregnant subjects ( o ) showing the abolition of pregnancy - induced relative ketonemia by an socaloric low glycemic index (Diet 2) compared with a regular diet (Diet 1). ** statistically significant difference p < 0.01 (Adapted from Fraser et al . with permission12

Cara pemberian insulin

  Dalam sebuah penelitian yang

ditujukan kepada kebijaksanaan praktek

Amerika (lihat di atas) dari insulin

direkomendasikan untuk profilaksis untuk

semua orang dengan diagnosis diabetes

gestasional, Persson dan rekan di Swedia

melakukan uji coba secara acak pada 200

wanita dengan gangguan toleransi

glukosa.18 Pada saat masuk, semua pasien

diberi petunjuk diet dengan ahli gizi untuk

mengambil diet yang mengandung 50%

kalori dari karbohidrat, 20% dari protein,

dan 30% dari lemak. Diet saja kelompok

diberi insulin tambahan selama periode

follow - up pada paruh kedua kehamilan

jika glukosa darah puasa melebihi 7

mmol / L (126 mg / dL) atau 1 - glukosa

darah postprandial melebihi jam 9 mmol /

L (162 mg / dL) pada setidaknya tiga kali

selama periode 7 hari. Kelompok pada

insulin rutin dengan diet yang diresepkan 8

- 12 IU / hari insulin bertindak cepat atau

menengah dan dosis yang disesuaikan

untuk mencoba untuk mempertahankan

glukosa puasa bawah 5 mmol / L (90 mg /

dL) dan 1 - nilai postprandial jam di

bawah 6,5 mmol / L (117 mg / dL). Lima

belas pasien (14%) dalam diet - kelompok

insulin diobati dibutuhkan. Hasil ibu dan

bayi penting adalah diringkas dalam Tabel

7.2, dan dapat dilihat bahwa berat lahir

tidak berbeda nyata juga tidak ada

kelebihan besar untuk bayi usia kehamilan

dalam kelompok diet diobati. easurements

terbuat dari kadar c - peptida dalam darah

sebagai indeks gangguan metabolik dan

tidak ada perbedaan antara kedua

kelompok. Kesimpulan dari penelitian

penting, yang belum digantikan, adalah

bahwa tidak ada manfaat yang jelas untuk

rutin hipoglikemik terapi diabetes

gestasional jika terapi diet mampu

mempertahankan profil glukosa darah

dalam kisaran yang ditargetkan.

Kemungkinan seorang wanita dengan

gestational diabetes membutuhkan terapi

hipoglikemik tambahan adalah sekitar

15%.

 Sebuah penyempurnaan pemilihan

perempuan untuk pengobatan insulin

menggunakan parameter ultrasound

pertumbuhan janin telah dilaporkan dalam

dua studi yang berbeda. Studi tentang

Buchanan dan rekan19 wanita dengan

diabetes gestasional acak yang memiliki

glukosa plasma puasa pada tes toleransi

glukosa, kurang dari 5,8 mmol / L (105 mg

/ dL) dan lingkar perut janin di atas sentil

ke-75 untuk usia kehamilan antara 29 dan

33 minggu kehamilan. Subyek secara acak

baik diet atau diet plus dua kali - sehari

insulin menggunakan target glikemik

premeal kurang dari 5,8 mmol / L (<104

mg / dL) jam glukosa dan 2 postmeal

kurang dari 6,7 mmol / L (<120 mg / dL )

glukosa. Berarti berat lahir di insulin -

perlakuan dibandingkan diet - kelompok

perlakuan adalah 3,64 vs 3,87 kg, dan

prevalensi besar untuk bayi kehamilan

adalah 13% berbanding 45%, masing-

masing, yang secara statistik signifikan.

 Studi kedua Kjos dan rekan20

memiliki desain yang berbeda di mana 98

wanita dengan diabetes gestasional dan

glukosa plasma puasa 5,8-6,7 mmol / L

(105-120 mg / dL) secara acak kelompok

standar, yang semuanya menerima insulin

pengobatan, dan kelompok eksperimental,

yang hanya menerima insulin jika glukosa

plasma puasa mereka melebihi 6,7 mmol /

L (120 mg / dL) atau USG diukur lingkar

perut dalam 4 setiap - minggu periode

berada di atas sentil ke-70. Dalam

penelitian ini hasil ibu dan perinatal tidak

signifikan berbeda, meskipun ada

pengurangan dijelaskan dalam tingkat

operasi sesar di langkah pemberian insulin.

Tiga puluh dari 49 wanita dalam

sekelompok penelitian terakhir pada

insulin sebelum pengiriman tapi ini

ditafsirkan sebagai pengurangan 38%

dalam jumlah pasien yang memerlukan

terapi insulin. Penurunan ini bisa dicapai

anpa peningkatan morbiditas maternal

perinatal.

Target pengobatan

  Salah satu uji coba terkontrol

secara acak di GDM telah diterbitkan

melihat waktu pemantauan glukosa darah

dalam kaitannya dengan terapi insulin. 21

Penelitian ini melibatkan 66 wanita dengan

diabetes gestational yang dinilai

membutuhkan terapi insulin berdasarkan

kadar glukosa plasma puasa ≥ 5,9 mmol /

L (105 mg / dL) atau 1 - kadar glukosa jam

postprandial dari ≥ 7,8 mmol / L mg (140 /

dL) meskipun terapi diet. Pengacakan

adalah dengan jadwal waktu pengukuran

glukosa darah sebagai panduan untuk

terapi. dalam satu kelompok glukosanya

diukur sebelum makan malam dengan

target 3,3-5,0 mmol / L (60 - 90 mg / dL)

dan pada kelompok kedua, glukosa diukur

setelah makan malam 1 jam setelah makan

dengan target kurang dari 7,8 mmol / L

(140 mg / dL).

  Hasilnya diringkas dalam Tabel

7.3, dan dapat dilihat bahwa mayoritas

perempuan bertemu kontrol sasaran

mereka tetapi dosis insulin adalah 25%

lebih tinggi pada setelah makan malam

daripada kelompok sebelum makan

malam, dan ini dikaitkan dengan HbA1c

yang lebih rendah pada hasil akhirnya,

menurunkan berat lahir, dan frekuensi

yang lebih rendah dari besar untuk usia

kehamilan bayi. Ada tidaknya - signifikan

cenderung terhadap tingginya tingkat

distosia bahu dan hipoglikemia neonatal

pada kelompok preprandial, namun sidang

itu jelas dibatasi oleh relative jumlah kecil.

Kelihatannya jelas, bagaimanapun, bahwa

post-prandial target akan menghasilkan

hasil yang lebih baik daripada pra-prandial

target, tetapi melibatkan dosis insulin

secara signifikan lebih tinggi setiap hari.

Oral obat hipoglikemik

  Sementara diet saja jelas efektif

dalam pencegahan morbiditas dan

mortalitas perinatal, cara pemberian

insulin akan dibutuhkan oleh sekitar 15%

dari wanita dengan GDM. Insulin bukan

tanpa risiko, bagaimanapun, dan baru-baru

ini uji coba terkontrol secara acak telah

membahas nilai agen hipoglikemik oral,

termasuk glyburide dan metformin,

sebagai alternatif terhadap insulin.

Pengobatan oral mungkin lebih diterima

oleh wanita daripada injeksi insulin.

Salah satu uji coba terkontrol

secara acak telah diterbitkan22 di mana

404 wanita dengan diabetes gestational

menggunakan glyburide dengan dosis 2,5

mg per hari, naik menjadi 20 mg per hari,

atau insulin 0,7 U / kg, baik mingguan

disesuaikan. Glyburide adalah sulfonilurea

yang memiliki kerja pendek ( dipasarkan

di beberapa negara dikenal sebagai

glibenklamid). Target glikemik adalah

konsentrasi glukosa darah puasa 3,4-5,0

mmol / L (60 - 90 mg / dL), suatu

konsentrasi glukosa darah preprandial dari

4,5-5,3 mmol / L (80 - 95 mg / dL), dan

glukosa darah postprandial Konsentrasi

pada 2 jam setelah makan kurang dari 6,7

mmol / L (120 mg / dL). Dosis gliburid

telah disesuaikan ke atas tetapi yang 20

mg dosis gagal mempertahankan target

glikemik dari delapan wanita (4%). Ini

sekelompok kecil wanita yang beralih ke

terapi insulin tetapi tetap dalam kelompok

asli untuk analisis. Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam persentase HbA1c

pada trimester ketiga, atau dalam proporsi

besar untuk bayi usia kehamilan atau

tingkat insulin, dan juga tidak ada

perbedaan proporsi bayi dengan sindrom

gangguan pernapasan (8% banding 6% ),

hipoglikemia membutuhkan dekstrosa

intravena (14% versus 11%) atau

penerimaan Unit neonatal (6%

dibandingkan 7%). Glyburide adalah tidak

terdeteksi dalam serum tali bayi apapun.

Penelitian ini menunjukkan bahwa ada

kemungkinan untuk menjadi tempat yang

signifikan untuk obat hipoglikemik oral,

termasuk sulfonilurea. Pengobatan tersebut

secara teoritis akan memiliki keunggulan

besar atas insulin dalam hal kenyamanan

dan keamanan. Sulfonilurea,

bagaimanapun, memiliki manfaatnya efek

dengan meningkatkan sekresi insulin,

seperti insulin mungkin menjadi penyebab

retensi lemak berlebihan setelah

kehamilan, terutama pada wanita

kelebihan berat badan atau obesitas.

Metformin

 Sebuah penelitian secara acak

(studi MiG) menggunakan metode yang

sama, menggunakan metformin biguanide

dari pada sulfonilurea, yang baru-baru ini

telah dilaporkan. 23 Metformin akan

memiliki beberapa keuntungan teoritis atas

sulfonilurea, terutama pada wanita dengan

diabetes tipe 2 yang memiliki kelebihan

berat badan pada awal kehamilan. Dalam

studi tersebut, perempuan 363 secara acak

diberikan metformin dan 370 secara acak

untuk diberikan insulin. Pengacakan

terjadi setelah gaya hidup intervensi dan

saran diet meninggalkan wanita dengan

kadar glukosa puasa bertahan darah kapiler

lebih besar dari 5,4 mmol / L (> 97 mg /

dL) atau lebih dari satu 2 - kadar glukosa

jam postprandial lebih besar dari 6,7 mmol

/ L (> 121 mg / dL).

 Pada kelompok metformin

penelitian MiG, 195 subyek menerima

metformin saja, meskipun sembilan

persoalan ini berhenti. Dari seratus 68

persoalan secara acak terhadap insulin

metformin tambahan diperlukan ketika

target glisemik tidak dipertahankan

meskipun dosis metformin maksimum

2500 mg / hari. Semua kecuali 18 dari

wanita ini terus metformin dengan insulin

tambahan. Tidak ada perbedaan yang

signifikan antara metformin dan kelompok

insulin. neonatal out-comes dirangkum

dalam Tabel 7.4. Tidak ada kelebihan

hipoglikemia neonatal pada kelompok

metformin atau sindrom gangguan

pernapasan, trauma kelahiran, atau skor

Apgar yang rendah. Tidak ada perbedaan

signifikan pada tingkat berat lahir di

bawah 10 atau di atas sentil ke-90 atau di

salah satu pengukuran antropometri

neonatal yang dilakukan, termasuk

beberapa ketebalan lipatan kulit dan indeks

Ponderal. Darah tali pusat konsentrasi

insulin serum sedikit lebih tinggi pada bayi

lengan metformin tetapi perbedaan ini

tidak signifikan secara statistik.

 Oleh karena itu akan terlihat

bahwa ada tempat untuk penggunaan

metformin dalam pengobatan diabetes

gestational, namun sampai dengan 46%

dari wanita yang diobati dengan metformin

akan membutuhkan insulin tambahan

untuk mempertahankan target glikemik

yang wajar.

Hasil kedua dari penelitian ini,

yang mungkin membutuhkan jangka

waktu yang berhubungan dengan

kesehatan ibu dan pencegahan diabetes

gestational masa datang atau memang

diabetes tipe 2 di kemudian hari, adalah

perubahan berat bersih dalam dua

kelompok. Hilangnya berat badan dari

pascamelahirkan adalah 8,1 ± 5,1 kg pada

kelompok metformin dan 6,9 ± 5,3 kg

pada kelompok insulin, dan perbedaan ini

sangat signifikan bisa (p = 0,006).

MASA DEPAN PENELITIAN

 Meskipun ada adalah tempat untuk

pengukuran pengganti dari hasil yang

menguntungkan dari pengobatan diabetes

gestational, seperti berat lahir dan distosia

bahu, itu adalah kasus yang ukuran yang

obyektif metabolik jangka panjang janin

tercermin dalam tingkat insulin yang

beredar di janin, yang berbanding lurus

dengan tingkat insulin dalam cairan

ketuban. Gambar. 7.3 dari laboratorium

kita sendiri menunjukkan distribusi insulin

cairan ketuban saat melahirkan, biasanya

dengan operasi sesar, pada 45 wanita

dengan toleransi glukosa normal

dibandingkan dengan kelompok dengan

diabetes gestational dirawat dan kelompok

dengan tipe 1 diperlakukan dan diabetes

tipe 2. Hal ini dapat dilihat bahwa

meskipun latihan kita dari target glikemik

- terapi berorientasi disertai dengan kation

Intensifikasi terapi insulin dengan bukti

USG dari janin makrosomia baru mulai,

masih setidaknya sepertiga dari bayi yang

baru lahir dari wanita dengan diabetes

gestational memiliki tingkat insulin cairan

ketuban di atas batas atas dari distribusi

normal. Ini hampir pasti menjelaskan

morbiditas terus terlihat dalam kasus

tersebut dan merupakan target terapi yang

dapat diatasi dengan kontrol diabetes

ditingkatkan ibu, baik dengan diet dan

insulin atau hypoglycemics oral. Weiss et

al melaporkan sejumlah kecil wanita yang

memiliki amniosentesis yang dilakukan

dan, tingkat insulin mereka berada di atas

kisaran normal, intensifikasi terapi insulin

diterapkan. Dalam setiap kasus yang

dilaporkan, insulinization janin tampaknya

dikoreksi dan penulis melaporkan tidak

ada morbiditas janin khas di series.24

  Satu studi acak telah dilaporkan di

mana 123 perempuan berhasil baik atas

dasar glukosa darah rata-rata atau berarti

glukosa darah dengan terapi insulin

ditingkatkan jika amniosentesis

mengungkapkan hiperinsulinemia janin.

Pengujian dilakukan antara minggu ke-28

dan ke-32 kehamilan. Ada penurunan yang

signifikan dalam proporsi yang besar

untuk bayi usia kehamilan dan frekuensi

hipoglikemia neonatal dalam penelitian

ini. 25

KESIMPULAN

  Ada bukti berkualitas baik bahwa

pengobatan hiperglikemia relatif

kehamilan dikaitkan dengan peningkatan

hasil jangka pendek untuk bayi yang baru

lahir. Sementara insulin tetap andalan

pengobatan, terutama pada mereka dengan

pra - diabetes, pentingnya nasihat

berkualitas baik makanan dan peran

potensial obat hipoglikemik oral akan

semakin penting untuk pengobatan

hiperglikemia pada diabetes gestasional.

REFERENSI

1 Karlsson K , Kjellmer I . The

outcome of diabetic pregnancies in

relation to the mother ’ s blood

sugar levels . Am J Obstet Gynecol

1972 ; 112 : 213 – 20 .

2 O ’ Sullivan JB . Prospective

study of gestational diabetes and its

treatment . In: Sutherland HW ,

Stowers JM (eds). Carbohydrate

Metabolism in Pregnancy and the

Newborn . Edinburgh : Churchill

Livingstone , 1975 : 195 – 204 .

3 Gabbe SG , Mestman JH ,

Freeman RK , Anderson GV ,

Lowensohn RI . Managaement

and outcome of Class A diabetes

mellitus . Am J Obstet Gynecol

1977 ; 127 : 465 – 9 .

4 Coustan DR , Lewis SB .

Insulin therapy for gestational

diabetes . Obstet Gynecol 1978 ;

51 : 306 – 10 .

5 Tallarigo L , Giampietro O ,

Penno G , Miccoli R , Gregori

G , Navalesi R . Relation of

glucose tolerance to complications

of pregnancy in nondiabetic

women . N Engl J Med 1986 ;

315 : 989 – 92 .

Gambar. 7.3 ketuban fluida tingkat insulin (AF) pada persalinan pada kohort perempuan dengan pra - diabetes toleransi glukosa yang ada, GDM, dan normal. Insulin AF di atas kisaran normal menunjukkan tingkat gangguan metabolik yang dialami oleh janin (Fraser R, Bruce C, pengamatan tidak diterbitkan).

6 Langer O , Anyaebunam A ,

Brustman L , Divons M .

Management of women with one

abnormal oral glucose tolerance

value reduces adverse outcome in

pregnancy . Am J Obstet Gynecol

1989 ; 61 : 593 – 99 .

7 Ales KL , Santini DL .

Should all pregnant women be

screened for gestational glucose

intolerance . Lancet 1989 ; 1 :

1187 – 91 .

8 Sermer M , Naylor DC ,

Gare DJ , et al . Impact of

increasing carbohydrate intolerance

on maternal - fetal outcomes in

3637 women with gestational

diabetes: The Toronto tri hospital

gestational diabetes project . Am J

Obstet Gynceol 1995 ; 173 : 146 –

56 .

9 Crowther CA , Hiller JE ,

Moss JR , McPhee AJ ,

Jeffries WS , Robinson JS .

Effect of treatment of gestational

diabetes on pregnancy outcomes .

N Engl J Med 2005 ; 352 : 2477 –

86 .

10 Roethlis - Berger FJ ,

Dickinson WJ . Management and

the Worker: An Account of a

Research Programme Conducted by

the Western Electric Company,

Hawthorne Works, Chicago .

Cambridge : Havard University

Press , 1939 .

11 Landon MB , Spong CY ,

Thom E , et al . A multicenter,

randomised trial of treatment for

mild gestational diabetes . N Engl

J Med 2009 ; 361 : 1339 – 48 .

12 Fraser RB , Ford FA ,

Lawrence GF . Insulin sensitivity

in third trimester pregnancy: A

randomised study of dietary effects .

Br J Obstet Gynaecol 1988 ; 95 :

223 – 9 .

13 Romon M , Nuttens MC ,

Vambergue A , et al . Higher

carbohydrate intake is associated

with decreased incidence of

newborn macrosomia in women

with gestational diabetes . J Am

Dietet Assoc 2001 ; 101 : 897 –

902 .

14 Rizzo TA , Metzger BE ,

Burns WJ , Burns K .

Correlations between antepartum

maternal metabolism and

intelligence of offspring . N Engl J

Med 1991 ; 325 : 911 – 16 .

15 Major CA , Henry J , De

Veciana M , Morgan MA .

The effects of carbohydrate

restriction in patients with diet

controlled gestational diabetes .

Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 600 –

4 .

16 Deakin TA , Cade JE ,

Williams R , Greenwood DC .

Structured patient education: the

diabetes X - PERT programme

makes a difference . Diabet Med

2006 ; 23 : 933 – 4 .

17 Skinner TC , Carey ME ,

Cradock S , et al . Diabetes

education and self - management for

ongoing and newly diagnosed

(DESMOND): process modelling of

pilot study . Patient Educ Counsel

2006 ; 64 : 369 – 77 .

18 Persson B , Stangenberg M ,

Hansson U , Nordlander E .

Gestational Diabetes Mellitus

(GDM) Comparative evaluation of

two treatment regimens, diet versus

insulin and diet . Diabetes 1985 ;

34 ( Suppl 2 ): 101 – 5 .

19 Buchanan TA , Kjos S ,

Montoro MN , et al . Use of

fetal ultrasound to select metabolic

therapy for pregnancies complicated

by mild gestational diabetes .

Diabetes Care 1994 ; 17 : 275 –

83 .

20 Kjos SL , Schaefer - Graf U ,

Sardesi S , et al . A randomised

controlled trial using glycemic plus

fetal ultrasound parameters versus

glycemic parameters to determine

insulin therapy in gestational

diabetes with fasting hyperglycemia

. Diabetes Care 2001 ; 24 : 1904

– 10 .

21 de Veciana M , Major CA ,

Morgan MA , et al .

Postprandial versus preprandial

blood glucose monitoring in women

with gestational diabetes mellitus

requiring insulin therapy . N Engl J

Med 1995 ; 333 : 1237 – 41 .

22 Langer O , Conway DL ,

Berkus MD , Xenakis EMJ ,

Gonzales O . A comparison of

Glyburide and insulin in women

with gestational diabetes mellitus .

N Engl J Med 2000 ; 343 : 1134 –

8 .

23 Rowan JA , Hague WM ,

Gao W , Battin MR , Moore

MP . Metformin versus insulin for

the treatment of gestational diabetes

. N Engl J Med 2008 ; 358 : 2003

– 15 .

24 Weiss PAM , Hofman HM ,

Winter RR , Lichtenegger W ,

P ü rstner P , Haas J .

Diagnosis and treatment of

gestational diabetes according to

amniotic fl uid insulin levels .

Arch Gynecol 1986 ; 239 : 81 –

91 .

25 Hopp H , Vollert W ,

Ragosch V , et al . indication

and results of insulin therapy for

gestational diabetes mellitus . J

Perinat Med 1996 ; 24 : 521 – 30

.