diabetes dislipidemi hipertensi.pptx

8/14/2019 DIABETES DISLIPIDEMI HIPERTENSI.pptx

1/46

DIABETES MILITUS TIPE II

DISLIPIDEMIA

HIPERTENSI

Feri sulistya

Pembimbing : dr. A. Riza Sp.PD


2/46

IDENTITAS

Nama Lengkap : Tn. S

Umur : 68 tahun

Pekerjaan : Pensiunan PNS Agama : Islam

Alamat : Pamekasan

No Rm : 96816 Datang ke RS tanggal : 17/9/1683


3/46

ANAMNESIS

Keluhan Utama : badan linu-linu

Keluhan Tambahan: kesemutan pada kedua kaki,gatal-gatal pada perut.

RPS :

Pasien datang ke poli penyakit dalam dengankeluhan badan terasa linu-linu dan terasa pegal padapundak belakang.

OS juga mengeluh sering kesemutan pada keduakakinya dan gatal-gatal didaerah perut terutama padamalam hari. BAK sering terutama pada malam hari bisasampai 5-7x. Sering merasa haus dan sering merasalapar disangkal pasien saat ini. Ada penurunan beratbadan 62 kg55 kg dalam 3 bulan. BAB (+) normal.


4/46

Riwayat Penyakit Dahulu :

DM tipe II sejak 6 bulan SMRS dengan obat rutinglibenklamid

Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dengan obat rutincaptopril.

Riwayat sosial/kebiasaan: Merokok 1 bungkusuntuk 3 hari, sudah berhenti sejak 6 bulan terakhir

Riwayat Penyakit Keluarga: Keluhan serupa sepertipasien disangkal; HT, DM, penyakit jantung, asma,alergi disangkal


5/46

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik

Bb : 55

T b : 150

Status Gizi : 24,4 (NORMAL)

Kesadaran : komposmentis

Tanda Vital TD : 170/90 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 360C

Pernafasan : 18 kali/menit

Kepala : normosefal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : sekret -, darah

Mulut : bibir tidak kering, lidah kotor -

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),


6/46

Toraks

Paru

Inspeksi : dada simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : vocal fremitus ka=ki

Perkusi : sonorAuskultasi : vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra

Perkusi : batas kanan jantung linea parasternalis dextra 3,4

batas kiri jantung pada linea mid clavicula sinistra ICS 5

Auskultasi : bunyi jantung I dan bunyi jantung II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak cembung, efloresensi kulit (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen bagian kiri

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas

Atas :, akral hangat, udem (-)

Bawah : akral hangat, udem (-)


7/46

Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium

Kimia Klinik:

GDP: 168

G2PP : 309

Kolesterol Total: 267 HDL : 44

LDL : 197

Trigliserid: 395

Asam Urat: 5,9

SGOT: 16

SGPT: 22

Ureum: 48

Kreatinin: 1,1


8/46


9/46

Diabetes mellitus American Diabetes Association (ADA) 1680, Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok

penyakit gangguan metabolisme karbohidrat dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi

karena kelainan sekresi insulin baik relative maupun absolut kerja insulin atau kedua-duanya .

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS (PERKENI, 2011) :


10/46

FAKTOR RESIKO DM TIPE 2FAKTOR RESIKO PASIEN

Usia > 45 thn. +

BB berlebih, IMT > 23 kg/m2 +

Hipertensi : TD > 140 / 90 mmhg +

Kebiasaan tidak aktif +

Riwayat DM dalam keluarga, turunan pertama dari orang tua dengan DM -

Riwayat Abortus berulang / riwayat melahirkan bayi makrosomia -

Kolesterol HDL < 45 mg/dl, trigliserida > 250 mg/dl , Kolesterol total > 200

mg/dl

+

Adanya Riwayat TGT atau GDPT sebelumnya, ?

Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular +

Menderita keadaan lain yang terkait resistensi insulin (Obesitas, PCOS,

Dislipidemi)

+


11/46

1. Resistensi insulin

Pada prinsipnya , resistensi

insulin dpt terjadi pd

tingkat reseptor insulin

atau pasca reseptor, o.k

defek pada reseptor, atau

eror post reseptor signalingpathway. (GUYTON, 2007)

2. Difungsi sel Pankreas


12/46

Diagnosis DM tipe 2

ADA, Diabetes

Care 1683

Perkeni, 1681 Pasien

A1C 6.5%. Pemeriksaan HbA1c > 6,5 ?

FPG 126 mg/dl

(7.0 mmol/l).

Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126

mg/dL dengan adanya keluhan klasik.

168 +

2-h plasma

glucose 200

mg/dl (11.1

mmol/l) during an

OGTT.

Tes toleransi glukosa oral (TTGO) >200mg/dl.TTGO dengan beban 75 g glukosa

309 +

a random plasma

glucose 200

mg/dl (11.1

mmol/l)

Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL

Jika keluhan klasik ditemukan

tdl


13/46

Alur diagnostik DM tipe 2 :Sumber : Konsensus DMT2, 1681)


14/46


15/46

2. TERAPI GIZI MEDIS :

KEBUTUHAN KALORI : Rumus Brocca

Kebutuhan kalori basal : 2530 kalori / KgBBI

BBI : ( TB dlm cm100)10%

BB normal : BBI 10 %

Kurus : < BBI10 %

Gemuk : > BBI + 10 %

Kemudian hitung jumlah kalori yang dibutuhkan.

Laki-laki = BB idaman x 30Perempuan = BB idaman x 25

Dan ditambah lagi sesuai dengan kegiatan sehari-

hari.

Kerja ringan : + 10 % dari kalori basal

Kerja sedang : + 20 % dari kalori basal

Kerja berat : + 30 % dari kalori basal

Kurus, tumbuh kembang, terdapat infeksi, sedang

hamil/menyusui + 2030 % dari kalori basal.

Pada pasien ini

BB ideal = (155 cm100)10 % kg.

= 55 -(10% x 55) kg

= (555,5) kg

= 49,5 kgSataus Gizi = (BB aktual:BB ideal) x 100%

= (49,5:45) x 100%

= 110

Jumlah kebutuhan kalori per hari :

- Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 30 kalori

=49,5 x 30 kalori= 1485kalori

- Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 20%

= 20% x 1485 = 297 kalori

- Jadi kebutuhan kalori per hari = 1485 + 297 =

1782 kalori


16/46

3. LATIHAN JASMANI /OLAHRAGA PADA D.M tipe 2

PRINSIP: (CRIPE)

Continuous :Berkesinambungan tanpa berhenti

Rythmic : Otot otot berkontraksi secara teratur

Interval : Selang slg antara grk cepat & lambat Progressive:Bertahap,ringan hingga sedang dst.

Endurance : Olahraga santai / aerobik.

WARMING UP (5)LATIHAN (20)-COOLING (5)

Sesuaikan jenis OR dengan tingkat penyakit & Komplik.

KGD > 250 Olahraga berat : Jangan !

Gejala Hipoglikemi (+), Stopsegera OR !

Pakai sepatu /alas kaki yang sesuai,enak dan aman !

SASARAN OLAH RAGA :

Target H.R = 75-85% D.N.M

Denyut Nadi Maksimum = 220-umur.

Pada pasien ini :

Maximum heart Rate : 220- 64 = 156

Target heart Rate : 75% x 156 = 117x/menit


17/46

11/2/2013 Kuliah DM 17

Macam

Mekanisme kerja

Frekuensi pemberian Efek samping

Cara pemberian

Harga Keterjangkauan


18/46

11/2/2013 Kuliah DM 18

ASK-DNC

Cara Kerja Utama Efek Samping Utama Penurunan A1c

33

Mekanisme Kerja, Efek Samping Utama, dan A1cMekanisme Kerja, Efek Samping Utama, dan A1c

(Konsensus PERKENI 2006)(Konsensus PERKENI 2006)

Insulin Menekan produksi glukosa hati, Hipoglikemia, Potensialstimulasi pemanfaatan glukosa BB naik normal

Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin BB naik, 1,5 - 2,5 %

hipoglikemia

Metformin Menekan produksi glukosa hati

Menambah sensitivitas insulin

Diare, dispepsia, 1,5 - 2,0 %asidosis laktat

Penghambat Menghambat absorpsi glukosa Flatulens 0,5 - 1,0 %Glukosidase Alfa tinja lembek

Tiazolidindion Menambah sensitivitas terhadap Edema 1,3 %(Glitazon) insulin

Glinid Meningkatkan sekresi insulin Data Belum AdaBB naik,

hipoglikemia


19/46

11/2/2013 Kuliah DM 19

ASK-DNC

31Obat Hipoglikemik OralObat Hipoglikemik Oral(Konsensus PERKENI 2002)(Konsensus PERKENI 2002)

Keterangan :

* Produk orisinal

** Belum beredar di Indonesia

*** Kadar plasma efektif terpelihara selama 24 jam

Golongan Generik Nama Dagang Mg/tab Dosis harian Lama kerja Frek/hari WaktuSulfonilurea Klorpropamid Diabenese 100-250 100-500 24-36 1

Glibenklamid Daonil* 2,5-5 2,5-15 12-24 1-2Glipizid Minidiab 5-10 5-20 10-16 1-2

Glucotrol-XL 5-10 5-20 12-16*** 1Gliklazid Diamicron 80 80-320 10-20 1-2

Diamicron-MR 30 30-120 24 1 Sebelum

Glikuidon Glurenom 30 30-120 6-8 2-3 makan

Glimepirid Amaryl* 1,2,3,4 0,5-6 24 1Gluvas 1,2,3,4 1-6 24 1Amadiab 1,2,3,4 1-6 24 1Metrix 1,2,3,4 1-6 24 1

Glinid Repaglinid NovoNorm 0,5, 1, 2 1,5-6 - 3Nateglinid Starlix 120 360 - 3Tiazolidindion Rosiglitazon Avandia 4 4-8 24 1 Tidak bergantung

Pioglitazon Actos* 15,30 15-45 24 1 jadwal makan

Deculin 15, 30 15-45 24 1Penghambat Acarbose Glucobay 50-100 100-300 3 Bersama suapanGlukosidase pertama

Biguanid Metformin Glucophage 500-850 250-3000 6-8 1-3 Bersama/sesudah

Glumin 500 500-3000 6-8 2-3 makan

Metformin XR Glucophage-XR* 500-750

Glumin-XR 500 500-2000 24 1Obat Metformin + Glucovance* 250/1,25 Total 12-24 1-2 Bersama/sesudah

Kombinasi tetap Glibenklamid 500/2,5 Glibenclamid makan

500/5 mid 20 mg/hrRosiglitazon + Avandamet 2mg/500mg 8mg/2000mg 12 2Metformin 4mg/500 mg dosis max.Glimepirid + Amaryl-M** 1mg/250mg 2mg/500mg - 2

Metformin 2mg/500mg 4mg/1000mgRosiglitason + Avandaryl** 4mg/1mg 8mg/4mg 24 1 Bersama/sesudah

Glimepirid 4mg/2mg (dosis max.) makan pagi

4mg/4mg


20/46


21/46


22/46

Alogaritme penanganan DM tipe 2


23/46


24/46

Kapan memulai

kombinasi OHO +

insulin?? (Konsensus DMT2,PERKENI, 1681),

Apabila kadar gula darah tidak terkontrol

dengan baik dalam jangka waktu 3 bulan

(HbA1C 6,5 % ) dengan konsumsi 2 obat oral

indikasi mulai terapi kombinasi.


25/46


26/46

Kriteria pngendalian DM tipe 2(perkeni, 1681)

baik sedang buruk pasien

Glukosa

darah puasa

(mg/dl)

80-100 100-125 126 168 Buruk

Glukosa

darah 2 jam(mg/dl)

80-144 145-179 180 309 Buruk

A1C (%) 8 ?

Kolest. Tot

(mg/dl)

25 23 Sedang

Tek Darah 130/80 130-

140/80-90

>140/90 170/90 buruk


27/46

DISLIPIDEMIA

Dislipidemia adalah kalainan metabolisme

lipid yang ditandai dengan peningkatan

maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma.

Beberapa kelainan fraksi lipid yang utamaadalah kenaikan kadar kolesterol total,

kolesterol LDL, dan atau trigliserida, serta

penurunan kolesterol HDL.


28/46

DISLIPIDEMI DIABETIK

Trigliserid tinggi

HDL - kolesterol rendah

LDL kecil padat tinggi

LDL - kolesterol sering normal

42


29/46

KLASIFIKASI TOTAL, LDL, HDL-KOLESTEROL, DAN TRIGLISERID MENURUT

NCEP ATP III (mg/dl)

LDL kolesterol

< 100

100 - 129

130 - 159

160 - 189

> 190

Total kolesterol

< 200

200 - 239

> 240

HDL kolesterol

< 40

> 60

Optimal

Mendekati optimal

Sedikit tinggi (Borderline)Tinggi

Sangat tinggi

Diinginkan

Sedikit tinggi (Borderline)

Tinggi

Rendah

Tinggi

JAMA 2001;285:24862-497

TRIGLISERIDA

< 150

150 - 199

200 - 499

> 500

Optimal

Sedikit tinggi (Borderline)

Tinggi

Sangat tinggi

PASIEN

267

197

44

395


30/46

Faktor Resiko Pasien

- Umur pria 45 tahun dan wanita 55 tahun.

- Riwayat keluarga PAK (Penyakit Arteri Koroner) dini

yaitu ayah usia < 55 tahun dan ibu < 65 tahun.

- Kebiasaan merokok

- Hipertensi (140/90 mmHg atau sedang mendapat obat

atihipertensi)

- Kolesterol HDL rendah (


31/46

Tiga Kategori Resiko yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai

berdasarkan NCEP (JAMA 2001)

Kategori Resiko Sasaran Kolesterol

LDL (mg/dl)

1. Resiko Tinggi

a. Mempunyai Riwayat PAK danb. Mereka yang disamakan dengan PAK- Diabetes Melitus

- Bentuk lain penyakit arterosklerotik yaitu strok,penyakit arteri perifer, aneurisma aorta

abdominalis- Faktor resiko multipel (> resiko) yang diperkirakan

dalam kurun waktu 10 tahun mempunyai resiko

PAK > 20 %2. Resiko Multipel (2 faktor resiko)3. Resiko Rendah (0-1 faktor resiko)


32/46

- Pada keadaan dimana kadar Trigliserida tinggi misalnya > 400 mg/dl maka perlu dimulai

dengan golongan derivat asam fibrat

- Apabila Kadar TG sudah turundan Kadar LDL blm mencapai sasaran, maka dapat diberikan

pengobatan kombinasi dengan HMG-CoA reductase inhibitors.

- Kombinasi tersebut sebaiknya dipilih Fenofibrat jangan gemfibrozil. (Buku Ajar IPD FK UI, 2006)

- Pada dislipidemia kombinasi (Kadar LDL tinggi dan TG tinggi) dapat digunakan kombinasi

statin dengan fibrat. Perlu kehati-hatian dlm pemberian obat kombinasi tersebut, untuk

mencegah efek samping obat. (PKB IPD, 1682)

Bagan Penatalaksannan Dislipidemia


33/46

R d ti


34/46

Recommendations:Dyslipidemia/Lipid Management (6)

Treatment recommendations and goals (5)

Combination therapy has been shown not to provide

additional cardiovascular benefit above statin

therapy alone and is not generally recommended (A)

Statin therapy is contraindicated in pregnancy (B)

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 1683;36(suppl 1):S31.


35/46

Obat penurun lipid, jenis, cara kerja dan efek samping

No. Jenis Cara kerja Lipoprotein Dosis Efek Samping

1. Bile acid

sequestran

Menghambat sirkulasi

enterohepatik asam

empedu, sintesis

asam empedu dan

reseptor LDL

LDL-C 20-

30%, HDL-C

dan TG

Kolesteramin 8-12 g, dua

atau tiga kali pemberian

Kolestipol 10-15 g, dua atau

tiga kali pemberian

Obstipasi, mual, perut

tidak enak

2. HMG-CoA

reductase

inhibitors

sintesis kolesterol

reseptorLDL

LDL-C 25-40%

VLDL

Lovastatin 10-80 mg/dl

Pravastatin 10-40 mg/dl

Simvastatin 5-40 mg/dl

Fluvastatin 20-40 mg/dl

Atorvastatin 10-80 mg/dl

Rosuvastatin 10-20 mg/dl

Gangguan fungsi hati,

mitosis

3. Derivart asam

fibrat

LPL dan

hidrolisis TG,

sintesis VLDL,

katabolisme LDL

TG 25-40%

atauLDL-C

HDL

Gemfibrozil 600-1200mg

Fenofibrat 160 mg

Mual, gangguan fungsi

hati, mitosis

4. Asam nikotinik sintesis VLDL dan LDL TG 25-85%

VLDL-C 25-35%

LDL-C 25-40%

HDL mungkin

Niasin 50-100 mg tiga kali

pemberian kemudianditingkatkan 1.0-2.5 g tiga kali

pemberian

Flushing, takikardi,

gatal, mual, diare,hiperurisemia, ulkus

peptik, intoleransi

glukosa, gangguan

fungsi hati

5. Ezetimibe absorpsi kolesterol di

usus halus

LDL-C 16-18% 10 mg/hari Sakit kepala, nyeri

perut, dan diare

6. Asam Lemak

omega 3

sintesis VLDL 50-60% pada

hiper TG berat

Mual


36/46

PENATALAKSANAAN

Perubahan gaya hidup (therapeutic lifestyle

changes )

Perencanaan makan (diet)- Kolesterol total dan LDL tinggi : kurangi asupan lemak total dan

lemak jenuh meningkatkan asupan lemak tidak jenuh

- Kadar Trigliserida tinggi: kurangi asupan karbohidrat, alkohol dan

lemak

Olahraga Berhenti merokok

Batasi alkohol

Obat penurun lipid

22


37/46

Pada kasus ini pasien diberikan terapi- Fenofibrat 1x100 mg.

dengan melihat profil lipid dan faktor resiko yangterdapat pada pasien sehingga termasuk

- kategori resiko tinggi menurut PERKENI & NCEPdengan sasaran LDL < 100

- Kategori High menurut AACE dengan sasaran LDL

< 70 dan TG < 150Maka pada pasien ini seharusnya diberikan obatgol statin untuk menurunkan kadar kol. LDL


38/46

HIPERTENSI

Peningkatan tekanan darah TDS 140 mmHg danatau TDD 90 mmHg

Klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII


39/46

DM=diabetes mellitus, CKD=chronic kidney diseases (gagal ginjal kronis), ACEI=angiotensin-

converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; BB=b-blocker;

CCB=calcium channel blocker

Dosis obat yang sudah diberikan dioptimalkan, atau ditambahkan obat lain sampai target TD

tercapai.

Konsultasi dengan spesialis hipertensi sangat dianjurkan

Target TD tidak tercapai

Tidak ada indikasi penyulit

Hipertensi Stage 1

Diuretik tiazid direkomendasikan sebagai

pilihan pertama.

Obat golongan lain yg dapat

dipertimbangkan : ACEI, ARB, BB, CCB

Hipertensi Stage 2

Kombinasi 2 obat untuk sebagian besar

pasien

(diutamakan kombinasi dg salah satunya

adalah diuretik tiazid)

Modifikasi gaya hidup

Target TD tidak tercapai (


40/46

Tekanan Darah > 130/80 mm Hg pada pasien DM (eGFR 50ml/menit)

TDS >20mmHg diatas target

Mulai dengan ACEI atau ARB+ Thiazide atau CCB

TDS < 20mmHG diatas target mualia

dengan ACE atau ARB

Jika TD masih belum mencapai target (130/80)

Tambahkan diuretik thiazide kerja panjang atau CCB Tambahkan CCB atau B-Bloker


Pertimbangkan pengguinaan sub grup CCB yang lain jika sudah menggunakan CCB

dan aldosteron receptor bloker atau dapat menambahkan a-bloker jika blm

menggunakan b-bloker vasodilator yang mempunyai efek alfa


Rujuk ke spesialis Hipertensi klinik

Periksa ulang TD dalam

2-3 minggu


2-3 minggu


4minggu

Algorithma Terapi Hipertensi pada diabetes Menurut ESH/ESC 2007


41/46

Recommendations: Hypertension/Blood Pressure


42/46

Recommendations: Hypertension/Blood PressureControl

Treatment (3)

Pharmacological therapy for patients with diabetes andhypertension (C)

A regimen that includes either an ACE inhibitor or angiotensin II receptorblocker; if one class is not tolerated, substitute the other

Multiple drug therapy (two or more agents at maximal doses)generally required to achieve BP targets (B)

Administer one or more antihypertensive medications at bedtime(A)

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 1683;36(suppl 1):S29.

Goals

People with diabetes and hypertension should be treated to asystolic blood pressure goal of


43/46


44/46


45/46

. .1 Diuretik Tiazid : Hydrochlorothiazide Chlorthalidone


46/46

1. Diuretik Tiazid : Hydrochlorothiazide, Chlorthalidone,Chlorothiazide, Indapamide, Metolazone

Kalium Sparring: Amiloride, Spironolakton, TriamterenDiuretik loop : Furosemide, bumetanide, torsemide

2. Antagonis adrenoreseptor Bloker (propranolol), Selektif 1 (atenolol, metoprolol)Bloker (Prazosin & Doxazosin)

3. ACE inhibitor Captopril, Enalapril

4. Angiotensin Receptor Blocker Losartan, Valsartan

5. Ca Channel Blocker Nifedipine, Amlodipine

6. Adrenolitik Sentral Metildopa, Klonidin

7. Penghambat saraf

adrenergik

Reserpin, Guanetidin

8. Vasodilator Hidralazin, Minoksidil, Diazoxide

diabetes dislipidemi hipertensi.pptx

Documents