DMK Penyakit DalamDiabetes Mellitus

Oleh:

Rizky Ikwan 010911164Pembimbing :

dr. Ummi Maimunah Sp.PD, K-AI, FINASIMdr. Lita Diah Rahmawati Sp.PDdr. Artharia Tjempakasari Sp.PDFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

2014I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. RUmur

: 49 th

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Mojo Klangu Lor, SurabayaPekerjaan

: Teknisi bengkel mobilAgama

: Islam

Suku bangsa

: jawa

Status pernikahan

: menikahTanggal MRS

: 2 Maret 2014Tanggal pemeriksaan: 24 Maret 2014No. DMK

: 12.31.39.38II. DATA DASAR

Anamnesa

Keluhan utama : Luka di kaki kiriRiwayat penyakit sekarang :

Tuan R datang dengan keluhan luka pada betis kaki kiri sejak tiga bulan lalu yang tak kunjung sembuh. Luka terasa nyeri, bernanah, membengkak serta berbau. Luka pada betis kaki kiri tersebut berada pada sisi bagian luar dan sisi sebelah dalam. Luka pada betis sisi yang luar berwarna kehitaman, dengan ukuran hampir setengah betis kaki kiri dengan kedalaman sebatas kulit, sedangkan sisi sebelah dalam terletak sekitar dua sentimeter di atas mata kaki berukuran lebih kecil sebesar kelapak tangan agak gelap dan bengkak. Luka awalnya hanya sebatas lecet yang muncul setelah pasien menggaruk kaki kiri hingga berdarah, pasien menggaruk kakinya tersebut karena terus merasa gatal setelah kaki kiri pasien sempat tergencet oleh ban mobil saat bekerja di bengkel seminggu sebelum munculnya luka. Kemudian luka terasa bertambah nyeri, semakin meluas, membengkak, bernanah, dan akhirnya menghitam serta berbau. Pasien saat itu juga merasa demam, dan dirasa menghilang sendiri dalam dua hari.

Pasien diketahui menderita kencing manis sejak tujuh tahun yang lalu dan mendapatkan terapi obat glibenclamide namun tidak teratur dalam berobat. Nenek pasien juga menderita penyakit kencing manis. Saat ini pasien mengaku sering merasa haus, sering kencing dan mengalami penurunan berat badan dari 80 kg menjadi 55 kg dalam waktu tiga bulan. Setiap hari pasien makan tiga kali dengan porsi sedang dan mengalami penurunan nafsu makan. Jari tangan dan kaki sering merasa kesemutan, keluhan mata kabur, sesak nafas disangkal Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat kencing manis sejak tujuh tahun yang lalu, mendapat terapi obat glibeclamide oleh Puskesmas Mojo namun tidak rutin kontrol. Pernah dirawat selama sebulan di rumah sakit Soewandhi sekitar setahun yang lalu karena luka pada tumit kaki kanan yang tak kunjung sembuh dan menghitam. Riwayat darah tinggi disangkal.Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat kencing manis pada nenek dari ibu pasien, ayah dan ibu kandung tidak memiliki riwayat kencing manis. Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal.Riwayat psikososial:

Pasien mengaku tidak merokokAnamnesa makanan:

Tn. R memiliki kebiasaan makan teratur tiga kali sehari dengan porsi sedang.Anamnesa review of system:

Kulit

: kuning-, gatal-

Kepala

: pusing +, nyeri kepala-

Mata: kuning-, penglihatan kabur/ganda -, memakai kacamata -, nyeri mata -, katarak -.

Telinga: pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga, telinga berdenging -

Mulut: perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,sariawan -

Hidung dan sinus: mimisan-, sering pilek -

Leher

: nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-.

Paru

: sesak -, batuk- , batuk darah -Jantung

: nyeri dada-, berdebar-

Pencernaan : mual-, muntah -, nyeri ulu hati -, nafsu makan berkurang-, konstipasi+Saluran kencing : kencing malam hari -, sering kencing +.darah-, nyeri pinggang-, nyeri kencing-, kencing batu-

Ekstrimitas: Nyeri sendi-, nyeri tulang- bengkak di kaki kiri, luka di kaki kiri+System syaraf: kejang-, rasa tebal dikaki kiriEndokrin: sering kencing +, sering minum +, keringat malam-, penurunan berat badan +III. Pemeriksaan fisik

Status generalis

Keadaan umum: lemahKesadaran

: compos mentis, GCS 456Keadaan gizi: kurangTensi

: 100/60 berbaring lengan kananNadi

: 86 x/menit regular kuat angkatRR

: 18 x/menit

Temperature: 36,8 C aksilaBB

: 50 Kg

TB

: 160 cmKepala leher

Umum: anemia (-), icterus -, sianosis -, dispneu -Mata

Alis: normal

Bola mata: normal

Kelopak: normalKonjungtiva: pucatSclera: normal

Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +

Lensa: normal

Telinga

Bentuk: normal

Lubang telinga: normal

Can.audit.ext: normal

Pendengaran: normal

Hidung

Penyumbatan: tidak ditemukan penyumbatan

Daya penciuman: normal

Mulut

Bibir: tidak ada tanda sianosis

Gusi: perdarahan minimalLidah: tidak kotor

Mukosa: PucatPalatum: tidak tampak ikterus

Leher

Kel.limfe: tidak ada pembesaran

Trakea

: di tengah

Tiroid

: tidak didapat pembesaran kelenjar

Vena Jugularis: tidak terdapat distensi

Arteri Carotis: teraba pulsasi

Thorax

Umum

Bentuk: simetris

Pergerakan dada: simetris, retraksi-

ICS: tidak ada pelebaran maupun penyempitan

Kulit dada: dalam batas normal

Kulit punggung: dalam batas normal

Axilla: pembesaran KGB -Skeleton: gibbus-

Paru-paru

Inspeksi

Jenis pemeriksaan DepanBelakang

KananKirikananKiri

BentukSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

Palpasi

Jenis pemeriksaan DepanBelakang

KananKiriKananKiri

PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

Fremitus rabaNormalNormalNormalNormal

Nyeri----

Perkusi

Jenis pemeriksaanDepanBelakang

KananKirikananKiri

Suara ketokSonorSonor

Sonor SonorSonor

SonorSonorSonor

SonorSonorSonor

Sonor

Nyeri ketok----

Kronig isthmusNormalNormalNormalNormal

Auskultasi

Jenis pemeriksaanDepanBelakang

KananKiriKananKiri

Suara nafas VesikulerVesikulerVesikulerVesikuler

Suara percakapanNormalNormalNormalNormal

Ronkhi----

Wheezing----

Jantung dan system kardiovaskuler

Inspeksi

Iktus: -

Pulsasi jantung:-Palpasi

Iktus: garis ICS V MCL sinistra

Pulsasi jantung: teraba pada daerah iktus kordis

Suara yang teraba: tidak ada

Getaran ( thrill): tidak ada

Perkusi

Batas kanan: parasternal line dextra ICS 3-4

Batas kiri: ICS V MCL sinistra

Auskultasi

Suara 1, suara2: tunggal, normal

Suara tambahan: murmur-, gallop-, ekstrasistole-

Abdomen

Inspeksi : tak tampak massa, umbilicus masuk kedalamAuskultasi : bising usus menurun, bising aorta -,

Palpasi : Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -, nyeri tekan ulu hati -Perkusi : timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting dullness -Pelvis dan genitaliaTidak dievaluasi

Ekstremitas

Atas

Akral Hangat kering merahTidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis

Tidak didapat deformitas

Sendi: tidak didapat kelainan

Kuku: tidak didapat kelainan

Jari: tidak didapat kelainan

Edema: tidak didapatkan edemaRefleks biceps dextra-sinistra normal

Refleks triceps dextra-sinistra normal

Bawah

Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis

Tidak didapat deformitas

Sendi: tidak didapat kelainan

Kuku: tidak didapat kelainan

Jari: tidak didapat kelainan

Edema: didapatkan edema pada pedis kiriDidapatkan luka pada pedis kiri.Refleks lutut dextra sinistra normal

Refleks achiles dextra normal, sinistra sulit dievaluasiRefleks patologik dextra normal, sinistra sulit dievaluasi

TPLPPLAssessmenPlanning

DxTxMxEx

Sering kencing

Sering minum Penurunan berat badan

Kesemutan

Demam

Penurunan nafsu makan Riwayat minum OAD

Riwayat kencing manis

Luka di kaki kiri Luka berwarna hitam dan berbau Susah BAB

Poliuri

Polidipsi

Riwayat OAD

Riwayat kencing manis Riwayat keluargaDiabetes Melitus tipe 2GDP, GD2jPP, HbA1CDiet G 2000 kkal/hariGDA serialGD2jPPKeluhan

Klinis

Vital signMenjelaskan kepada pasien mengenai penyakit diabetes, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi seperti neuropati, retinopati, microangiopati.Pola makan serta kepatuhan minum obat. Olahraga 1-1,5 jam setelah makan

Luka di kaki Luka berwarna hitam dan berbau Riwayat kencing manis

DemamGangrene diabetikumKultur pus

Uji sensitivitas antibiotik

Rawat luka Metronidazole 4 x 500 mg Ceftriaxone 3 x 500 mgKeluhan

Klinis

Vital sign

KesemutanNeuropati diabetikumklinisRegulasi gula darahKeluhan

Klinis

KonstipasiKonstipasiBOFDulcolax supp.-klinis