Step 7

1. Mengapa si anak mengeluh panas 4 hari, pusing, nyeri periorbital?

Demam atau febris merupakan suatu keadaan dimana terjadi peningkatan suhu tubuh, dimana suhu tersebut melebihi dari suhu tubuh normal.

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Umumnya, keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin (mikroorganisme) kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh umumnya memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen. Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan memerintahkan tentara pertahanan tubuh antara lain berupa

leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tentara-tentara tubuh itu akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya terjadilah respon dingin/ menggigil. Adanya proses mengigil ( pergerakan otot rangka) ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah demam. (Ref : Fisiologi Sheerwood)

Kurva suhu DHF

Kurva suhu demam dengueHidung berdarah (Kedokteran: epistaksis atau Inggris: epistaxis) atau mimisan adalah satu keadaan pendarahan dari hidung yang keluar melalui lubang hidung.Ada dua tipe pendarahan pada hidung:

Tipe anterior (bagian depan). Merupakan tipe yang biasa terjadi. Tipe posterior (bagian belakang).Dalam kasus tertentu, darah dapat berasal dari sinus dan mata. Selain itu pendarahan yang terjadi dapat masuk ke saluran pencernaan dan dapat mengakibatkan muntah.Penyebab

Secara Umum penyebab epistaksis dibagi dua yaitu :

1. Lokal2. Sistemik

LokalPenyebab lokal terutama trauma, sering karena kecelakaan lalulintas, olah raga, (seperti karena pukulan pada hidung)yang disertai patah tulang hidung(seperti pada gambar di halaman ini),mengorek hidung yang terlalu keras sehingga luka pada mukosa hidung, adanya tumor di hidung, ada benda asing (sesuatu yang masuk ke hidung) biasanya pada anak-anak, atau lintah yang masuk ke hidung, dan infeksi atau peradangan hidung dan sinus (rinitis dan sinusitis)SistemikPenyebab sistemik artinya penyakit yang tidak hanya terbatas pada hidung, yang sering meyebabkan mimisan adalah hipertensi, infeksi sistemik seperti penyakit demam berdarah, demam kuning, atau

cikunguya, kelainan darah seperti hemofilia, autoimun trombositipenic purpura, dan leukemia.Patofisiologi

Semua pendarahan hidung disebabkan lepasnya lapisan mukosa hidung yang mengandung banyak pembuluh darah kecil. Lepasnya mukosa akan disertai luka pada pembuluh darah yang mengakibatkan pendarahan.

Panas:Pirogen DBD: TNF-α, IL-1, IL-6

2. Mengapa anak mengeluhkan nyeri tulang dan nyeri lutut?IFN-γ sebenarnya berfungsi sebagai penginduksi makrofag yang poten, menghambat replikasi virus, dan menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi. Namun, bila jumlahnya terlalu banyak akan menimbulkan efek toksik seperti demam, rasa dingin, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala berat, muntah, dan somnolen (Soedarmo, 2002).

Soedarmo PS. 2002. Infeksi Virus Dengue. In: Soedarmo dkk (ed). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi dan Penyakit Tropis Edisi Pertama. Jakarta: IDAI, pp: 176-209.

3. Mengapa pasien tidak mau makan, minum, perut sakit dan muntah jika diberi makan?Hepatomegali pada pasien DBD terjadi akibat kerja berlebihan hepar untuk mendestruksi trombosit dan untuk menghasilkan albumin. Selain itu, sel-sel hepar terutama sel Kupffer mengalami banyak kerusakan akibat infeksi virus dengue. Bila kebocoran plasma dan perdarahan yang terjadi tidak segera diatasi, maka pasien dapat jatuh ke dalam kondisi kritis yang disebut DSS (Dengue Shock Sydrome) dan sering menyebabkan kematian (Soedarmo, 2002; Nainggolan et al., 2006).Kresno SB. 2001. Respons Imun terhadap Infeksi Virus. In: Imunologi – Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Jakarta : FK UI, pp: 178-181.Nainggolan L, Chen K, Pohan HT, Suhendro. 2006. Demam Berdarah Dengue. In: In: Sudoyo dkk (ed). Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, pp: 1731-1736.

4. Mengapa didapatkan facial flushing dan petekiae didaerah kaki dahi dan tangan?

5. Mengapa pasien BAB nya kehitaman?

6. Apa intepretasi dari Vital sigh pada skenario?7. Apa Hubungannya trombositopenia dan peningkatan hematokrit dengan keadaan pasien?

Trombositopenia terjadi akibat pemendekan umur trombosit akibat destruksi berlebihan oleh virus dengue dan sistem komplemen (pengikatan fragmen C3g); depresi fungsi megakariosit, serta supresi sumsum tulang. Destruksi trombosit terjadi di hepar, lien, dan sumsum tulang. Trombositopenia menyebabkan perdarahan di mukosa tubuh sehingga sering muncul keluhan melena, epistaksis, dan gusi berdarah.Nainggolan L, Chen K, Pohan HT, Suhendro. 2006. Demam Berdarah Dengue. In: In: Sudoyo dkk (ed). Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, pp: 1731-1736.Trombositopenia merupakan kelainan hematologi yang sering ditemukan pada sebagian besar kasus Demam Berdarah Dengue. Trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa konvalesen dan nilai normal biasanya tercapai pada 7-10 hari sejak permulaan sakit. Trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab utama terjadinya perdarahan pada DBD.digilib.unimus.ac.id

Infeksi virus dengue

Kompleks virus- antibody depresi sumsum tulang

Aktivasi komplemen perdarahan, trombositopenia

Antihistamin dilepaskan PK Perdarahan

Permeabilitas membran meningkat

Kebocoran plasma

Hipovolemi

Renjatan hipovolemi, hipotensi Asidosis metabolic

fk.uwks.ac.id

hematokritSejak awal demam sebenarnya telah terjadi penurunan jumlah trombosit pada penderita DBD. Penurunan jumlah trombosit memudahkan terjadinya perdarahan pada pembuluh darah kecil seperti kapiler yang bermanifes sebagai bercak kemerahan. Di sisi lain, peningkatan jumlah histamin meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan cairan plasma dari intravaskuler ke interstisiel. Hal itu semakin diperparah dengan penurunan jumlah albumin akibat kerja IL-1 dan gangguan fungsi hati. Adanya plasma leakage tersebut menyebabkan peningkatan Hct.Kresno SB. 2001. Respons Imun terhadap Infeksi Virus. In: Imunologi – Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Jakarta : FK UI, pp: 178-181.

Pengertian HematokritHematokrit adalah persentase volume seluruh SDM yang ada dalam darah yang diambil dalam volume tertentu. Untuk tujuan ini, darah diambil dengan semprit dalam suatu volume yang telah ditetapkan dan dipindahkan kedalam suatu tabung khusus berskala hematokrit. Untuk pengukuran hematokrit ini darah tidak boleh dibiarkan menggumpal sehingga harus diberi anti koagulan. Setelah tabung tersebut dipusingkan / sentripus dengan kecepatan dan waktu tertentu, maka SDM akan mengendap. Dari skala Hematokrit yang tertulis di dinding tabung dapat dibaca berapa besar bagian volume darah seluruhnya. Nilai hematokrit yang disepakati normal pada laki – laki dewasa sehat ialah 45% sedangkan untuk wanita dewasa adalah 41%.

Pada umumnya, penetapan salah satu dari tiga nilai ini sudah memberikan gambaran umum, apakah konsentrasi SDM seseorang cukup atau tidak. Akan tetapi, bila terjadi anemia kerap kali juga diperlukan informasi lebih lanjut, bagaimana konsentrasi rata-rata hemoglobin / SDM. Volume SDM diperoleh dari membagi hematokrit ( mL/L darah ) dibagi dengan jumlah SDM ( juta/ml darah ). Satuan yang digunakan adalah fL dan nilainya berkisar antara 80 – 94 fL,rata-rata 87 fL konsentrasi Hb/SDM diperoleh dengan membagi konsentrasi hemoglobin / SDM. Hasilnya dinyatakan dengan satuan pg ( pikogram, 1pg = 10-12g ), pada orang dewasa sehat nilai ini berkisar antara 27 – 32 pg dengan rata-rata sebesar 29,5 pg.Nilai hematokrit adalah volume semua eritrosit dalam 100 ml darah dan disebut dengan % dari volume darah itu. Biasanya nilai itu ditentukan dengan darah vena / kapiler.

8. Diagnosis dan cara penegakannya (anamnesis, PF, PX. Penunjang)?

9. Apa etiologi dan patogenesis pada diagnosis yang diambil dari skenario?Etiologi dan Cara Penularan Demam Berdarah Dengue

Penyakit demam berdarah disebabkan oleh virus dengue dari kelompok Arbovirus B, yaitu Arthropod-borne virus dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti dengan bintik hitam putih pada tubuhnya. Virus dengue merupakan virus RNA rantai tunggal, genus flavivirus dari family Flaviviridae, terdiri atas 4 tipe virus yaitu D1, D2, D3 dan D4. Struktur

antingen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing – masing tipe virus tidak dapat saling memberikan perlindungan silang. Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak hanya menyangkut antar tipe virus, tetapi juga 6 di dalam tipe virus itu sendiri tergantung waktu dan daerah penyebarannya. Perantara pembawa virus dengue, dalam hal ini nyamuk Aedes disebut vector. Biasanya nyamuk Aedes yang menggigit tubuh manusia adalah nyamuk betina, sedangkan nyamuk jantanya lebih menyukai aroma yang manis pada tumbuh – tumbuhan.

Patogenesis

Patogenesis Demam Berdarah Dengue sampai saat ini masih kontrovesial dan belum dapat diketahui secara jelas. Terdapat dua teori yang dikemukakan dan paling sering dianut adalah : Virulensi virus dan Imunopatologi yaitu Hipotesis Infeksi Sekunder Heterolog (The Secondary Heterologous Infection). Teori lainnya adalah teori endotel, endotoksin, mediator, dan apoptosis.

1. Virulensi Virus

Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empat serotip (DEN 1, 2, 3, 4). Terdiri dari genom RNA stranded yang dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus Dengue memerlukan asam nukleat untuk bereplikasi, sehingga mengganggu sintesis protein sel pejamu. Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit pada pejamu disebut virulensi. Virulensi virus berperan melalui kemampuan virus untuk : a. Menginfeksi lebih banyak sel, b. Membentuk virus progenik, c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat,d. Menghindari respon imun mekanisme efektor. Penelitian terakhir memperkirakan bahwa terdapat perbedaan tingkatan virulensi virus dalam hal kemampuan mengikat dan menginfeksi sel target. Perbedaan manifestasi klinis demam dengue, DBD dan Dengue Syok syndrome mungkin disebabkan oleh varian-varian virus dengue dengan derajat virulensi yang berbeda-beda.

2. Teori Imunopatologi

Hipotesis infeksi sekunder oleh virus yang heterologous (secondary heterologous infection) menyatakan bahwa pasien yang mengalami infeksi kedua kalinya dengan serotype virus dengue yang heterolog akan mempunyai risiko yang lebih besar untuk menderita Demam Berdarah Dengue dan Sindrom Syok Dengue. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenali virus lain yang telah menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan reseptor dari membrane sel leukosit, terutama makrofag. Antibodi yang heterolog menyebabkan virus tidak dinetralisasi oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), yaitu suatu proses yang akan

meningkatkan infeksi sekunder pada replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear yaitu terbentuknya komplek imun dengan virus yang berkadar antibodi rendah dan bersifat subnetral dari infeksi primer. Komplek imun melekat pada reseptor sel mononukleus fagosit (terutama makrofag) untuk mempermudah virus masuk ke sel dan meningkatkan multiplikasi. Kejadian ini menimbulkan viremia yang lebih hebat dan semakin banyak sel makrofag yang terkena. Sedangkan respon pada infeksi tersebut terjadi sekresi mediator vasoaktif yang mengakibatkan terjadinya keadaan hipovolemia dan syok.

3. Teori Endotoksin

Syok pada DBD menyebabkan iskemia usus, yang kemudian menyebabkan translokasi bakteri dari lumen usus ke dalam sirkulasi. Endotoksin sebagai komponen kapsul luar bakteri gram negative akan mudah masuk ke dalam sirkulasi pada keadaan iskemia berat. Telah dibuktikan oleh peneliti sebelumnya bahwa endotoksin berhubungan erat dengan kejadian syok pada Demam Berdarah Dengue. Endotoksinemia terjadi pada 75% Sindrom Syok Dengue dan 50% Demam Berdarah Dengue tanpa syok.

4. Teori Mediator

Makrofag yang terinfeksi virus Dengue mengeluarkan sitokin yang disebut monokin dan mediator lain yang memacu terjadinya peningkatan permeabilitas vaskuler dan aktivasi koagulasi dan fibrinolisis sehingga terjadi kebocoran vaskuler dan perdarahan.

5. Teori Apoptosis

Apoptosis adalah proses kematian sel secara fisiologis yang merupakan reaksi terhadap beberapa stimuli. Akibat dari apoptosis adalah fragmentasi DNA inti sel, vakuolisasi sitoplasma, peningkatan granulasi membran plasma menjadi DNA subseluler yang berisi badan apoptotik.

6. Teori Endotel

Virus Dengue dapat menginfeksi sel endotel secara in vitro dan menyebabkan pengeluaran sitokin dan kemokin. Sel endotel yang telah terinfeksi virus Dengue dapat menyebabkan aktivasi komplemen dan selanjutnya menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan dilepaskannya trombomodulin yang merupakan pertanda kerusakan sel endotel. Bukti yang mendukung adalah kebocoran plasma yang berlangsung cepat dan meningkatnya hematokrit dengan mendadak.http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/128/jtptunimus-gdl-wiwikdurro-6400-3-babii.pdf

10. Apa perbedaan dari patofisologi DD, DBD, DSS?11. Mengapa didapatkan efusi pleura pada pasien?

12. Kenapa pada pemeriksaan thorax di dapatkan suara dasar vasikuler hemithorax kanan menurun dibandingkan yang kiri?

13. Apa Diagnosis Banding dari skenario (alasan menjadi DD)?

ETIOLOGI

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviardae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.

Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demem berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encehphalitis dan West Nile virus.

Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primate. Survei epidemologi pada hewan ternak dapat didapatkan antybody terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada atropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus aedes (stegomyia) dan Toxorhynchites.

EPIDEMIOLOGI

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia tenggara, Pasifik barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vector nyamuk genus Aedes (terutama A. aegyepti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu: 1).Vektor : perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vector di lingkungan, transportasi vector dari satu tempat ke tempat lain; 2). Penjamu : terdapatnya penderita di lingkungan / keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; 3).Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk.

- Patogenesis

Pathogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan.

Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue.

Respon imum yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah : a). Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolosis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE) ; b). Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interfon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10; c). Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibody. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; d). Selin itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.

Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary hetrologous infection yang menyatakan DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibody sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.

Kurane dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang me-fagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper da T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-α, IL-6, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme: 1). Supresi sumsum tulang, dan 2). Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme komponen terhadap trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibody VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati da sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme

gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi.

Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada demem berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui jalur aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur intrinsic juga berperan melalui aktivasi factor Xia nemun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein C1 –inhibitor).

- Patofisiologi berdasarkan klasifikasi

Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemia di tenggorok, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin terjadi pada sistem retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar–kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DD disebabkan oleh kongesti pembuluh darah dibawah kulit.

Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DD dengan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilatoksin, histamin dan serotonin serta aktivasi sistem kalikrein yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskular. Berakibat berkurangnya volum plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura dan renjatan. Plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai lebih dari 30%.

Adanya kebocoran plasma ke daerah ektravaskular dibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura dan perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera diatasi dapat berakibat anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian.

Perdarahan pada DHF umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan sistem koagulasi. Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi trombosit dalam sistem retikuloendotelial. Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis dengan terdapatnya sistem koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang terganggu oleh aktivitasi sistem koagulasi.

DIC secara potensial dapat juga terjadi pada pasien DHF tanpa renjatan. Pada awal DHF pernah DIC tidak menonjol dibanding dengan perembesan plasma, tetapi bila penyakit memburuk dengan terjadinya asidosis dan renjatan, maka akan memperberat DIC sehingga perannya akan menonjol.

- Pemeriksaan penunjang

Uji laboratorium meliputi :

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru.

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes seorologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody totaltotal, IgM maupun IgG.

Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain:

Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative (< 45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.

Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3 – 8 Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya

peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.

Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibronogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

Protein / albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.

SGOT/ SGPT (serum alanin aminotransfer) : dapat meningkat Ureum, Kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi) : bila akan diberikan

transfuse darah atau komponen darah. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.

o IgM : terdeteksi mulai hari ke 3 – 5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60 – 90 hari.

o IgG : pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.

1. Isolasi virusDapat dilakukan dengan menanam spesimen pada :

Biakan jaringan nyamuk atau biakan jaringan mamalia.Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen yang ditunjukkan dengan immunoflouresen, atau adanya CPE (cytopathic effect) pada biakan jaringan manusia.

Inokulasi/ penyuntikan pada nyamukPertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen dengue pada kepala nyamuk yang dilihat dengan uji immunoflouresen.

2. Pemeriksaan Serologi Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test) Uji Pengikatan komplemen (Complement Fixation Test) Uji Netralisasi (Neutralization Test) Uji Mac.Elisa (IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay) Uji IgG Elisa indirek

PEMERIKSAAN RADIOLOGIPada pemeriksaan radiologi dan USG Kasus DBD, terdapat beberapa

kerlainan yang dapat dideteksi yaitu :

1. Dilatasi pembuluh darah paru2. Efusi pleura3. Kardiomegali dan efusi perikard4. Hepatomegali, dilatasi V. heapatika dan kelainan parenkim hati5. Caran dalam rongga peritoneum6. Penebalan dinding vesika felea

- Penegakkan diagnosis

Kriteria klinis :

1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas seperti anoreksia, lemah, nyeri pada punggung, tulang, persendian , dan kepala, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.

2. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena.

3. Hepatomegali4. Syok, nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi ≤ 20 mmHg, atau

hipotensi disertai gelisah dan akral dingin.Kriteria laboratoris :

1. Trombositopenia (≤ 100.000/µl)2. Hemokonsentrasi (kadar Ht ≥ 20% dari orang normal)

Dua gejala klinis pertama ditambah 2 gejala laboratoris dianggap cukup untuk menegakkan diagnogsis kerja DBD.

DIAGNOSIS

1. Dengue Fever

• DF yang mungkin (probable)

- demam akut yang disertai 2 atau lebih gejala :

cefalgi, nyeri retroorbital, artralgia, myalgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, leukopeni serologi mendukung (HI > 1280, lgM +)

- Pada saat dan tempat yang sama ditemukan kasus pasti Dengue Fever

• DF yang pasti (confirmed)

Konfirmasi dengan kriteria laboratorium

Kriteria laboratorium :

1. Isolasi virus dengue dari serum / bahan otopsi

2. Kenaikan tider lgG / lgM 4 kali atau lebih (HI complement test)

3. Ada Antigen virus dari serum, LCS, jaringan (ELISA, Imunohistokimia, Imunofluoresensi)

• Ditemukan rangkaian genom virus dengue dengan PCR dari bahan pemeriksaan

2. Diagnosa DBD (Kriteria WHO)

Demam tinggi akut, menetap 2 – 7 hari

Manifestasi perdarahan, sekurang-kurangnya tes Tomiquet positif

Trombositopeni (= 100.000 / mm3)

Hemokonsentrasi terjadi kenaikan = 20% dari nilai saat konvalesens

3. Diagnosa DBD (WHO 1997)

• Demam / riwayat demam mendadak 2 – 7 hari, biasanya bifasik

• Perdarahan : Uji Torniquet (+), petekie / ekimosis / purpura, perdarahan mukosa / GIT, hematemesis - melena

• Trombositopenia (<100.000 / mm³)

• Bukti adanya kebocoran plasma perbedaan dari DF !!

Kebocoran plasma:

Tanda-tanda :1. Kenaikan nilai kematokrit 20% / > diatas rata-rata populasi, usia dan jenis kelamin yang sesuai

2. Penurunan nilai hematokrit 20% / > setelah pengobatan pemberian cairan

3. Tanda lain : efusi pleura, ascites, hipoproteinemia

4. Diagnosa DSS

1. Keempat kriteria DHF

2. Nadi kecil + cepat

3. Tekanan nadi menurun (< 20mmHg)

4. Hipotensi untuk usianya

5. Kulit dingin dan lembab, gelisah

- Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

1. Demam Dengue

Medikamentosa:

Antipiretik (apabila diperlukan) : paracetamol 10 – 15 mg/kg BB/kali, 3 kali/hari. Tidak dianjurkan pemberian asam asetilsalisilat/ibuprofen pada anak yang dicurigai DD/DBD.

Edukasi orang tua:

Anjurkan anak tirah baring selama masih demam. Bila perlu, anjurkan kompres air hangat. Perbanyak asupan cairan per oral: air putih, ASI, cairan elektrolit, jus buah,

atau sup. Tidak ada larangan konsumsi makanan tertentu. Monitor keadaan dan suhu anak dirumah, terutama selama 2 hari saat

suhu turun. Pada fase demam, kita sulit membedakan antara DD dan DBD, sehingga orang tua perlu waspada.

Segera bawa anak ke rumah sakit bila : anak gelisah, lemas, muntah terus menerus, tidak sadar, tangan/kaki teraba dingin, atau timbul perdarahan.

2. Demam Berdarah Dengue

Fase demam

Prinsip tatalaksana DBD fase demam sama dengan tatalaksana DD. Antipiretik: paracetamol 10 – 15 mg/kg BB/kali, 3 kali/hari. Perbanyak asupan cairan oral. Monitor keadaan anak (tanda-tanda syok) terutama selama 2 hari saat

suhu turun. Monitor trombosit dan hematokrit secara berkala.

Penggantian volume plasma

Anak cenderung menjadi dehidrasi. Penggantian cairan sesuai status dehidrasi pasien dilanjutkan dengan terapi cairan rumatan.

Jenis cairan adalah kristaloid : RL, 5% glukosa dalam RL, atau NaCl.

Tabel 3. Kebutuhan cairan pada rehidrasi ringan-sedang

Berat Badan (Kg)

Jumlah Cairan(ml/kg BB/hari)

< 7 220

7 – 11 165

12 – 18 132

>18 88

Tabel 4. Kebutuhan cairan rumatan

Berat Badan (Kg) Jumlah cairan (ml)

10 100 per kg BB

10 – 20 1000 + 50 x kg BB (untuk BB di atas 10 kg)

>20 1500 + 20 x kg BB (untuk BB di atas 20 kg)

Tabel 5. Kriteria rawat inap dan memulangkan pasien

Kriteria rawat inap Kriteria memulangkan pasien

Ada kedaruratan:

• Syok• Muntah terus menerus• Kejang• Kesadaran turun• Muntah darah• Berak hitamHematokrit cenderung meningkat setelah 2 kali pemeriksaan berturut-turutHemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikNafsu makan membaikSecara klinis tampak perbaikanHematokrit stabilTiga hari setelah syok teratasiTrombosit > 50.000/uLTidak dijumpai distres pernafasan

Tabel 2. Derajat penyakit DBD

Derajat Penyakit Kriteria

DBD derajat I

Demam disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji torniquet positif.

DBD derajat II

Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

DBD derajat III

Terdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( < 20 mmHg) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.

DBD derajat IV

Syok berat (profound shock): nadi tidak dapat diraba, dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Tanda klinik apabila diduga adanya perdarahan:

Gelisah, kesakitan Hipokondrium kanan nyeri tekan Abdomen membuncit Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Jika terdapat tanda klinik diatas maka lakukan monitoring:

Hb, Ht (menurun atau meningkat) Awasi pasca syok lama Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan

perdarahan

3.4 Komplikasi DBD

Pada DD tidak terdapat komplikasi berat namun anak dapat mengeluh lemah / lelah (fatigue) saat fase pemulihan.

Penyebab kematian pada deman berdarah dengue:

Syok berkepanjangan (Prolonged shock) Kelebihan cairan Perdarahan masif Manifestasi yang jarang :

Ensefalopati dengue Gagal ginjal akut

Ensefalopati DBD

Diduga akibat disfungsi hati, udem otak, perdarahan kapiler serebral atau kelainan metabolik Ditandai dengan kesadaran menurun dengan atau tanpa kejang, baik

pada DBD dengan atau tanpa syok Ketepatan diagnosis

Bila ada syok, harus diatasi dulu Pungsi lumbal setelah syok teratasi, hati-hati trombosit < 50000/ul Transaminase, PT/PTT, gula darah, analisa gas darah, elektrolit,

amoniak darah

Algoritma 1. Diagnosis Demam Dengue dan DBD

Algoritma 2. Tatalaksana DBD Derajat II

Algoritma 3. Tatalaksana DBD Derajat III/IV atau SSD

- Prognosis

DF : baik jika monitoring baik

DHF / DSS: bisa fatal

Indikasi pulang :

1, Tidak ada demam dalam 24 jam tanpa antipiretik.

1. Kembalinya nafsu makan.2. Klinis bagus.3. Trombosit > 50 rb.4. Ht stabil.

PENCEGAHAN

Terhadap orang yang masih sehat :

Pemberantasan vektor dengan insektisida (abatisasi, fogging) Pemberantasan sarang nyamuk.Pencegahan dilakukan dengan menghindari gigitan nyamuk diwaktu pagi sampai sore, karena nyamuk aedes aktif di siang hari (bukan malam hari). Misalnya hindarkan berada di lokasi yang banyak nyamuknya di siang hari, terutama di

daerah yang ada penderita DBD nya. Beberapa cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD melalui metode pengontrolan atau pengendalian vektornya adalah :

1. Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)2. Pemeliharaan ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang) pada tempat air

kolam, dan bakteri.3. Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion).

Sumber :

1. Perhimpunan Dokter Speesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI .Jakarta : 2006

2. Mandal, dkk. Penyakit Infeksi. Erlangga. Jakarta : 2004

3. Demam Berdarah Dengue: Pelatihan bagi pelatih, dokter spesialis anak, dan dokter spesialis penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus DBD. Balai Penerbit FKUI; Jakarta, 1999.

4. Dengue Haemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, prevention and control, second edition. WHO: 1997

5. Suhendro,dkk. Dalam :Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid I. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,Jakarta 2006 : 1709-1713

6. Demam Dengue & Demam Berdarah Dengue pearls & pitfalls  Sri Rezeki S.Hadinegoro Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM, Jakarta http://samuelsiagian.blogspot.com/2009/06/dbd-demam-berdarah-dengue.html

7. http://www.arisclinic.com/2011/04/nilai-laboratorium-normal-pada-anak- dan-dewasa/

8. Kasper ,et all.HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, edisi 16. New york : McGraw-Hill Companies Inc,2005

9. Hadinegoro,dkk. Demam Berdarah Dengue. BALAI PENERBIT FK UI. Jakarta 2002.