DEMAM BERDARAH DENGUE

Demam Berdarah Dengue

DEMAM BERDARAH DENGUE

PENDAHULUAN

Demam Berdarah Dengue (DBD), dengue shock syndrome (DSS) merupakan penyakit infeksi vang masih menimbulkan masalah kesehatan di negara sedang berkembang khususnya Indonesia. Hal mi disebabkan oleh karena masih tingginya angka morbiditas dan mortalitas.(1)Sejak awal tahun hingga pertengahan tahun 2004, Indonesia menghadapi Kejadian Luar Biasa (KLB) demam berdarah yang sangat meresahkan masyarakat. Kejadian tersebut berdampak pada kepanikan petugas kesehatan di rumah sakit serta sarana pelayanan kesehatan lain, karena terjadi lonjakan pasien yang dirawat di sarana-sarana pelayanan kesehatan. Jumlah kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) di Indonesia sejak Januari sampai dengan Mei 2004 mencapai 64.000 (Incidence Rate 29,7 per 100.000 penduduk) dengan kematian sebanyak 724 orang (Case Fatality Rate 1, 1 %). (2)Infeksi virus Dengue disebabkan oleh virus Dengue yang terdiri dari 4 serotipe yaitu: DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Manifestasi klinis infeksi virus Dengue dapat berupa keadaan asimtomatik hingga menimbulkan kematian. Demam simtomatik dapat berupa: demam yang tidak terdiferensiasikan, Demam Dengue (DD), dan Demam Berdarah Dengue (DBD) yang dapat disertai syok (DSS) dan tanpa syok. (2)Pada KLB DBD tahun lalu, dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Balitbangkes Depkes ternadnp 65 sampel di 10 rumah sakit di Jakarta, dilakukan pemeriksaan RT-PCR (%) dengan hasil DEN-3 paling banyak ditemukan pada pasien DBD sebanyak 37 % dan dari 3 kasus kematian 2 di antaranya penyebab adalah DEN-4. (2).

Dari hasil pemantauan dan evaluasi kasus DBD yang dilakukan setiap hari di 16 RS rujukan di Jakarta, diperoleh hasil bahwa panyebab meningkatnya kematian pasien DBD di rumah sakit antara lain karena: pemeriksaan penyaring yang kurang ketat terhadap pasien yang datang ke sarana pelayanan kesehatan, keterlambatan pasien datang ke sarana pelayanan kesehatan, informasi dari petugas kesehatan di sarana pelayanan kesehatan kepada pasien / keluarganya tentang DBD yang masih kurang.

Perjalanan penvakit ini sering sukar diramalkan, karena sebagian penderita dengan renjatan vang berat dapat disembuhkan, walaupun hanya dengan tindakan pengobatan vang sederhana sedangkan sebagian lain datang ke rumah sakit dalam keadaan ringan kemudian meninggal dunia dalam waktu singkat meskipun terhadapnya telah dilakukan perawatan dan pengobatan yang intensif. Akhir-akhir ini berkat kemajuan dalam bidang diagnostik dan penanggulangan Serta tingkat pengetahuan dan kesadaran masyarakat vang makin tinggi, maka angka kematian dari tahun ke tahun makin menurun.

DEFINISI

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue ditandai dengan demam tinggi mendadak disertai madnifestasi perdarahan dan cenderung menimbulkan renjatan kematian.

ETIOLOGI

Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam kelompok arbovirus, hingga sekarang telah dapat di isolasi 4 Serotipe di Indonesia yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. ternyata DEN-2 dan DEN-3 merupakan Serotipe yang paling banyak sebagai penyebab. di Indonesia terutama oleh DEN-3 walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan dominasi oleh virus DEN-2.EPIDEMIOLOGI

Demam berdarah dengue terjadi dimana banyak tipe virus dengue secara simultan atau berurutan ditularkan. Demam ini adalah endemik di Asia tropik, dimana suhu panas dan praktek penyimpanan air di rumah menyebabkan populasi Aedes aegypti besar dan permanen. Pada keadaan ini infeksi dengan virus dengue dari semua tipe sering ada, dan infeksi kedua dengan tipe heterolog sering terjadi. Sesudah umur 1 tabun, hampir semua penderita dengan sindrom svok dengue 1 mempunvai kenaikan sekunder antibodi terhadap virus dengue, vang menunjukkan infeksi sebelumnya dengan virus yang terkait erat.

Wabah tahun 1981 di Kuba, dimana anak dan dewasa terpajan sama, telah menunjukkan bahwa sindrom permeabilitas vaskuler akut, terjadi hampir selalu pada anak usia 14.tahun dan vang lebih muda. Pada orang dewasa penvakit berat lebih sering. disertai dengan fenomena perdarahan. Demam berdarah dengue dapat terjadi selama infeksi dengue primer, paling sering pada bayi yang ibunva imun terhadap dengue.

Orang dewasa dan anak-anak yang terpajan terhadap virus dengue selama wabah demam berdarah menderita demam dengue klasik atau bahkan penyakit vang lebih ringan. Perbedaan dalam manifestasi klinis infeksi dengue antara orang asli dan orang asing di Asia Tenggara lebih terkait pada status imunologis daripada kerentanan ras. Namun, pada wabah Kuba, angka serangan demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue rendah pada anak kulit hitam mungkin menjelaskan seolah-olah tidak ada sindrom pada daerah endemik Afrika.PATOGENESISvirus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam set hidup, maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian.Patogenesis DBD dan SSD (sindrom syok dengue) masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog, mempunyai risiko yang lebih besar untuk menderita DBD/ SSD. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenali virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran set leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection dapat dilihat pada Gambar 1 yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi lgG anti dengue. Di samping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi system komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24 48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium. dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal. oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus yang lain, dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk, Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi, dan mempuyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar. Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue. kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem kornplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia.

Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) sehingga terjadi penurunan factor pembekuan.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi factor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok.

Kompleks virus antibody

Aktivasi komplemen

Komplemen

Anafilatoksin (C3a, C5a)

Histamine dlm urin (

Permeabilitas kapiler meningkat

Ht meningkat

Perembesan plasma

Na menurun

Hipovolemia

Cairan dlm rongga serosa

Syok

Anoksia

asidosis

Meninggal

Gambar 1MANIFESTASI KLINIK

Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus Dengue juga merupakan suatu self limiting Infectious Disease vang akan berakhir sekitar 2-7 hari.

Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinik vang bervariasi antara penvakit vang paling ringan (mild undefferentiated febrile illness), dengue fever, Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) dan Dengue Shock Syndrome (DSS).

Panas

Panas biasanya langsung tinggi dan terus-menerus, dengan sebab yang tidak jelas dan hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya sedikit kemudian naik kembali).

Panas ini biasanya berlangsung 2-7 hari. Bila tidak disertai syok maka panas akan turun dan penderita sembuh sendiri (self limiting).Di samping panas, penderita juga mengelub malaise, mual, muntah, sakit kepala, anoreksia dan kadang-kadang batuk. Tanda-tanda perdarahan Karena manipulasi Uji Tomiquiet / Rumpel Leede test positif yaitu dengan mempertahankan manset tensimeter pada tekanan antara sistole dan diastole selama 5 menit, kemudian dilihat apakah ada timbul petekie atau tidak di daerah voler lengan bawah. Kriteria: > 10 = rumple leede positif

< 10 = rumple leede negatif

Perdarahan spontan: Petekie / Ekimose

Perdarahan gusi (Gum bleeding) Epistaxis Hematesis/melena Pembesaran hepar Laboratorium Hematokril/PCV (Packed Cell Volume) meningkat sama atau lebih dari 20%. Normal: PCV/HM = 3 x Hb. Trombosit menurun, sama atau kurang dari 100.000/mm3 Lekopeni. kadang-kadang lekositosis ringan Waktu perdarahan memanjang Waktu protrombin memanjang.DIAGNOSIS

Masa inkubasi dalam tubuh sekitar 4 6 hari (rentang 3 14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.

Demam Dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7.hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: Nyeri kepala. Nyeri retro-orbital. Mialgia / artralgia. Ruam kulit. Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif). Leukopenia.

dan pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirniasi pada lokasi dan waktu yang sama

Demam Berdarah Dengue

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi :

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut

Uji bendung positif. Petekie, ekimosis, atau purpura. Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau. perdarahan dari tempat lain. Hematemesis atau melena.3. Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, atau hiponatremia.

Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.

Diagnosis Banding Demam Tifoid Campak Influenza Chikungunya Leptospirosis MalariaDERAJAT PENYAKIT INFEKSI VIRUS DENGUEDD/DBDDerajatGejalaLaboratorium

DD

Demam. disertai. 2 atau lebih tanda : sakit kepala nyeri retro orbital, mialgia, artralqia Leukopenia

Trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma Serologi Dengue positif

DBDIGejala diatas ditambah uji bendung positifTrombositopenia (