No DiagnosaRencana Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Defisit

perawatan diri :

mandi

berhubungan

dengan

gangguan

musculoskeletal

ditandai dengan

ketidakmampua

n mengakses

kamar mandi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama…x 24 jam, diharapkan keadaan

klien membaik dengan criteria hasil :

NOC Label :

self –care :bathing

Dapat menjangkau peralatan mandi

Menghidupkan keran

Mencuci muka

Membersihkan badan bagian atas

Membersihkan daerah pireneal

Mengeringkan badan

self-care : hygiene

Petahankan kebersihan oral

Perawatan kuku kaki

Pertahankan kebersihan tubuh

NIC Label:

Bathing

Bantu klien dengan mandi di tempat tidur

Cuci rambut bila diperlukan dan diinginkan

Bantu dengan membersihkan area perineal

Gunakan obat salep pelumas dan krim pada

area kulit yang kering

Tawarkan mencuci tangan setelah BAB dan

BAK dan sebelum makan

Monitor kondisi kulit saat mandi

Monitor kesanggupan klien ketika mandi

Oral health maintenance

Monitor warna, kecerahan dan adanya debris

pada gigi

Ajarkan dan bantu klien untuk melakukan

perawatan mulut setelah makan dan sesering

yang dibutuhkan

Fasilitasi sikat gigi dan flossing secara teratur

Nail care

Untuk tetap menjaga kebersihan

klien

Menjaga kebersihan rambut klien

Menjaga hygiene daerah perineal

klien

Mencegah kulit kering serta

komplikasinya

Mencegah penyebaran bakteri

melalui tangan

Memantau adanya resiko

kerusakan integritas kulit

Untuk mengetahui sejauh mana

kemampuan klien.

Untuk mengetahui adanya

Monitor dan bantu pembersihan kuku sesuai

dengan kemampuan perawatan diri individu

Bersihkan bagian bawah kuku dengan stik

orange dan angkat kutikula dengan stik

kutikula

kelainan pada gigi

Untuk menjaga kebersihan mulut

dan gigi klien

Untuk mempermudah klien

melakukan perawatan mulut

Untuk mengetahui adanya

kelainan pada kuku

Untuk menjaga kebersihan area

kuku klien

2 Defiait

perawatan diri :

berpakaian

berhubungan

dengan

gangguan

musculoskeletal

ditandai dengan

ketidakmampua

n mengenakan

Self care :dressing

Memilih pakaian

Memakai pakaian pada tubuh bagian

atas

Melepaskan pakaian tubuh bagian atas

Self-care Assistance: Dressing/ Grooming

Memberi tahu klien pakaian yang baik untuk

di pilih

Membantu klien berpakaian, jika dibutuhkan

Fasilitasi klien cukuran dan sisir rambut, bila

diperlukan

Menjaga privacy klien saat berpakaian

Agar klien memakai pakaian

yang nyaman, dan tidak

mengganggu terapi

Untuk mencegah hipotermi

Untuk membantu klien

melakukan perawatan diri

Menjaga kenyamanan klien

pakaian pada

bagian bawah

tubuh

3 Defisit

perawatan diri :

eliminasi

berhubungan

dengan

gangguan

musculoskeleta

ditandai dengan

ketidakmampua

n naik ke toilet.

Self care : toileting

Merespon ketika kandung kemih terasa

penuh

Merespon ketika usus besar terasa

penuh

Posisikan diri pada toilet atau

commode

Self-care Assistance: Toileting

Bantu klien untuk toilet/bedpan/ fracture pan

Fasilitasi kebersihan area perineal setelah

menyelesaikan BAK/BAB

Mengganti pakaian klien setelah BAB/BAK

Untuk memenuhi kebutuhan

eliminasi klien

Untuk membantu pemenuhan

fasilitas dalam menjaga

kebersihan perineal

Menjaga kebersihan setelah

BAB/BAK

4 Defisit

perawatan diri :

makan

berhububungan

dengan gagguan

musculoskeletal

ditandai dengan

kedtidakmampu

Self care : Eating

Makan dengan tangan

Mengunyah makanannya

Menaruh makanan di mulut

Menelan makanannya

Self-care Assistance :

Feeding

Meberikan lingkungan yang sesuai untuk klien

makan

Monitor kemampuan klien untuk menelan

Identifikasi ketentuan diet klien

Menganjurkan keluarga untuk membantu klien

makan

Melatih klien untuk makan dengan mandiri

Untuk memudahkan klien untuk

makan

Untuk mengetahui apakah klien

mampu menelan makanan

Untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi klien

an menyiapkan

makan untuk

dimakam

Untuk melatih kemandirian klien

No Dx Evaluasi

1.

Defisit perawatan diri :

mandi berhubungan

dengan gangguan

musculoskeletal ditandai

dengan ketidakmampuan

mengakses kamar mandi

S : Klien mengatakan sudah merasa lebih segar karena sudah mandi

O: Kuku kaki dan tangan klien terlihat sudah dipotong dan dan turgor kulit klien membaik

A: Defisit perawatan diri : mandi

P: Lanjutkan intervensi untuk dapat lebih mengurangi deficit perawatan diri : mandi klien

2.

Defiait perawatan diri : berpakaian berhubungan

dengan gangguan musculoskeletal ditandai dengan ketidakmampuan

mengenakan pakaian pada bagian bawah tubuh

S: Klien mengatakan sudah bisa memakai pakaian bagian atas secara mandiri

O: Klien terlihat mampu melakukan perawatan diri berpakaian bagian atas secara mandiri dan dapat menyisir

rambutnya

A: Defisit perawatan diri : berpakaian

P : Pertahankan intervensi untuk dapat meningkatkan perawatan diri : berpakaian

3.Defisit perawatan diri :

S : Klien selalu mengatakan pada perawat kalau ia ingin BAB / BAK

eliminasi berhubungan

dengan gangguan

musculoskeleta ditandai

dengan ketidakmampuan

naik ke toilet.

O: Klien mampu BAB / BAK di bedpan atau di fracture pan

A: Defisit perawatan diri : eliminasi

P: Pertahankan intervensi hingga perawatan diri : eliminasi pasien terpenuhi

4Defisit perawatan diri :

makan berhububungan

dengan gagguan

musculoskeletal ditandai

dengan kedtidakmampuan

menyiapkan makan untuk

dimakam

SKlien mengatakan sudah mampu makan secara mandiri

OKlien terlihat mampu makan secara mandiri

ADefisit perawatan diri : Makan

PPertahankan intervensi untuk meningkatkan perawatan diri : makan

Pathway :

Defisit perawatan diri : berpakaian

Defisit perawatan diri : makan

Defisit perawatan diri : toileting

Defisit perawatan diri : mandi

Sulitnya melakukan pemenuhan makanan

secara mandiri

Sulitnya mencapai fasilitas berpakaian

Sulitnya mencapai kamar mandi dan

fasilitasnya

Gangguan pemenuhan self

care

Ketidakmampuan melakukan

perawatan diri secara maksimal

Keterbatasan kesediaan fasilitas

perawatan diri

Sosial Ekonomi yang rendah

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat

diri

Kemampuan realitas menurun seperti pasien

ggn jiwa

Terjadi hemiparese atau hemiplegi

Penyakit kronis seperti stroke DM

Pergerakan terhambat

Imobilisasi pada area fraktur

Trauma mekanik, seperti fraktur