definisi.doc

1. Definisi

Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan

terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu

sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah

kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan

pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi

darah setempat (Hidayat,2009).

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika

jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal

dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP],

1989).

Ulkus Dekubitus atau istilah lain Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit

yang terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang

menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari

tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka

waktu yang lama.

2. Epidemiologi

Prevalensi adalah jumlah kasus yang ada dalam sebuah populasi pada saat

waktu tertentu (AHCPR, 1994). Angka prevalensi bervariasi pada berbagai

keadaan klien . Angka prevalensi yang dilaporkan dari rumah sakit berada di

rentang antara 3% - 11% (Allman, 1989), 11% (Meehan, 1994), 14% (Langemo

dkk, 1989) dan 20% Leshem dan Skelskey, 1994). (Angka prevalensi pada

tempat perawatan pemulihan dan perawatan jangka panjang berada pada rentang

dari 3,5% Leshem dan Skelskey, 1994), 5% (Survey McKnight, 1992), sampai

23% (Langemo dkk, 1989; Young 1989). Prevalensi dekubitus pada individu

yang dirawat di rumah tanpa supervisi atau dengan bantuan tenaga professional

tidak begitu jelas (AHCPR, 1994).

3. Etiologi

Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik

pada pasien.

a. Faktor Ekstrinsik

1) Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan

permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan

ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar

dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian

menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface

pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh

dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar

daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan

mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya

iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.

2) Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi

sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit

bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.

3) Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia,

drain dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah

mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah

terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia

alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada

inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat

merusak permukaan kulit.

4) Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau

peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap

tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

b. Fase Intrinsik

1) Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan

vaskularisasi.Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk

terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan

penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum

albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta

penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini

berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi

berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang

merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan

lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya

efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan

rapuh.

2) Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi

akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan

diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama,

pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda

yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf

(misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan

berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.

3) Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.

4) Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi)

tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak

mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang

penting.

Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus

dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka.

Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan

berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor

predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter

(2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan

dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake

makanan yang tidak mencukupi.

5) Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah

dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk

berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa

mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka

tekan.Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat

lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam

kejadian luka tekan.

6) Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran

darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.

Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan

antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.

7) Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan

temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka

tekan.

8) Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit

menurun.

4. Patofisiologi

Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :

a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)

b. Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)

c. Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)

Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts,

1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya

luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi

pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan

atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini

menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar

dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka

pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan

dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih

kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.”karena kulit

mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot,

maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan

tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis”(Maklebust, 1995)

Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang

terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat

ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan

tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang

mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan

mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu

hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika

tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen

dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh

tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila

tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa

bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi,

hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.

5. Manifestasi Klinik

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui

dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya,

perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan,

riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita.

Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme

(kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP ( National

Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :

a. Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada

kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini

biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.

b. Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa

terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian

dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam

10-15 hari.

c. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah

mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur

fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia.

Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

d. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat

sembuh dalam 3-6 bulan.

Tanda dan Gejala dari masing-masing stadium :

Stadium 1 :

a. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan

dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut:

perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat)

b. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)

c. Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)

d. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang

menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna

merah yang menetap, biru atau ungu.

Stadium 2 :

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya

adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

Stadium 3 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn

subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang

yang dalam.

Stadium 4 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis

jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta

saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

6. Pemeriksaan Diagnostik

a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.

b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

7. Penatalaksanaan

a. Perawatan luka decubitus

b. Penerangan untuk pasien dan keluarga

c. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.

d. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.

e. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2

jam.

f. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga

jangan sampai kotor karena urin dan feses.

g. Terapi obat :

1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

h. Terapi diet

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang

terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus

memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang

berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994)

Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon

pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan

(AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

8. Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun

dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi

lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu

diperhatkan antara lain :

a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan

tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan

sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang

berlebihan dan terus menerus.

b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut

akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal

tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan

pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3%

dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik

lainnya.

c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan

menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga

menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu

pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan

ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

1) Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

2) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan

fibrinolitik).

3) Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres

dan hidroterapi)

d. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi.

Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis.

Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan

antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%.

Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.

e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal

ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :

1) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0,

Zn SO

2) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah

bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi

dan memperbaiki keadaan vaskular.

3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu

penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.

4) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap

terapi ulkus dekubitus

f. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk

mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus

stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun

myocutaneous flap.

9. Pencegahan

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus

dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat

dibagi menjadi :

a. Umum :

1) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan

keluarganya.

2) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

b. Khusus :

1) Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh

tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang

24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda.

pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti

circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-

lain.

2) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore),

tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus

dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan

penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersihan

dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan

feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan

emolien.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses

penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu

dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu

kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer

& Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui

apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan

pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak

mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk.

Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka

dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).

b. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari

pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa

nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol,

misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah

pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus

(Bouwhuizen , 1986 ).

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi

keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau

memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-

upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit

dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,

edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

d. Riwayat Personal dan Keluarga

1) Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat

dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi,

Hipertensi ( CVA ).

2) Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal

ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan

manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM

e. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan

yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit

mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.

f. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang

dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan

dapat menyebabkan penyakit kulit.

g. Riwayat Kesehatan, seperti:

1) Bed-rest yang lama

2) Immobilisasi

3) Inkontinensia

h. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

i. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:

1) Perasaan depresi

2) Frustasi

3) Ansietas/kecemasan

4) Keputusasaan

5) Gangguan Konsep Diri

6) Nyeri

j. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus

pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang

tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit.Sehingga

diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan.

Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada

ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu

makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

k. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas

akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

a) Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate

meningkat.

b) Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna

rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah

tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

2) Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan

gangguan penglihatan.

3) Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul

pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

4) Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5) Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan

serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka,

kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

6) Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran

vena jugularis dan kelenjar linfe.

2. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal

premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan,

perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

3. Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena

inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor

jika dispensi abdomen atau tegang.

4. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan

paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

5. Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu

lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

6. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila

terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual

muntah, dan kaku kuduk.

7. Pengkajian Fisik Kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa,

kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna,

suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi,

vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :

a. Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan

produksi pigmen.

b. Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu :

a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu

komponen kulit

b) Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi

primer.Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu

warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

c. Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari

daerah edema.

d. Kelembaban

Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau

suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa

faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake

cairan yang inadekuat, proses menua.

e. Integritas

f. Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah

ada drainase atau infeksi.

g. Kebersihan kulit

h. Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.

i. Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur

atau elastisitas, turgor kulit.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah lengkap

Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan

dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya

defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya

kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa

serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

b. Biopsi luka

Untuk mengetahui jumlah bakteri.

c. Kultur swab

Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.

3. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan

luka.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari

jaringan sekunder akibat tekanan dan gesekan.

4. Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman,

penurunan kekuatan dan tahanan.

5. Koping individu inefektif berhubungan dengan luka kronis, relaksasi

tidak adekuat, metode koping tidak efektif.

6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit,

kecacatan, nyeri.

7. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi,

salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

8. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

kulit,pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine dan personal

hygiene yang kurang.

4. Intervensi

NO. DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

DX. 1 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

pasien berkurang

dengan KH :

1. Klien melaporkan

nyeri berkurang atau

terkontrol

2. Menunjukkan

ekspresi wajah atau

postur tubuh rileks

1. Tutup luka sesegera

mungkin.

2. Tinggikan ekstremitas

yang terdapat luka secara

periodik.

3. Beri tempat tidur yang

dapat diubah

ketinggiannya.

4. Ubah posisi dengan

sering dan ROM secara

pasif maupun aktif sesuai

indikasi.

5. Perhatikan lokasi nyeri

dan intensitas(skala 0-

10).

6. Berikan tindakan

1. Suhu berubah dan gesekan

udara dapat menyebabkan

nyeri hebat pada pemajanan

ujung kulit.

2. Untuk menurunkan

pembentukan edema,

menurunkan

ketidaknyamanan.

3. Peninggian linen dari luka

membantu menurunkan nyeri.

4. Menurunkan kekakuan

sendi

5. Perubahan lokasi/intensitas

nyeri mengindikasikan

terjadinya komplikasi.

6. Meningkatkan relaksasi,

menurunkan tegangan otot.

kenyamanan seperti

pijatan pada area yang

tidak

sakit,perubahan posisi

dengan sering.

7. Dorong penggunaan

tehnik manajemen

stress. Seperti relaksasi

progresif,napas dalam.

8. Tingkatkan periode

tidur tanpa gangguan.

9. Kolaborasi dalam

pemberian analgesik

sesuai indikasi.

7. Memfokuskan kembali

perhatian, meningkatkan

relaksasi dan meningkatkan

rasa kontrol.

8. Kekurangan tidur

meningkatkan persepsi nyeri.

9. Untuk mengurangi rasa

nyeri yang ada


asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan

kebutuhan nutrisi

pasien terpenuhi

dengan KH :

1. Nutrisi adekuat

(sesuai dengan

kebutuhan)

2. Tidak mual dan

muntah

1. Auskultasi bising usus.

2. Anjurkan makan

sedikit tapi sering.

3. Dorong pasien untuk

memandang diet sebagai

pengobatan dan untuk

membuat pilihan

makanan / minuman

tinggi kalori/protein.

1. Immobilitas dapat

menutunkan bising usus.

2. Membantu mencegah

distensi gaster atau

ketidaknyamanan dan

meningkatkan pemasukan.

3. Kalori dan protein

diperlukan untuk

mempertahankan berat badan

dan meningkatkan

3. Berat badan stabil4. Lakukan oral hygiene

sebelum makan.

5. Kolaborasi dengan ahli

gizi dalam pemberian

nutrisi.

penyembuhan.

4. Mulut yang bersih dapat

meningkatkan rasa dan nafsu

makan yang baik.

5. Untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi.


asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan integritas

kulit pasien teratasi

dengan KH :

1. Menunjukkan

regenerasi jaringan.

2. Menunjukkan

penyembuhan

decubitus

1. Observasi ukuran,

warna, kedalaman luka,

jaringan nekrotik dan

kondisi sekitar luka.

2. Pantau/ evaluasi tanda-

tanda vital dan

perhatikan adanya

demam.

3. Identifikasi derajat

perkembangan luka

tekan (ulkus).

4. Lakukan perawatan luka

dengan tehnik aseptik

dan antiseptik.

5. Bersihkan jaringan

nekrotik.

6. Kolaborasi:

a. Irigasi luka.

b. Beri antibiotik

1. Untuk mengetahui sirkulasi

pada daerah yang luka.

2. Demam mengidentifikasikan

adanya infeksi.

3. Mengetahui tingkat

keparahan pada luka.

4. Mencegah terpajan dengan

organisme infeksius,

mencegah kontaminasi silang,

menurunkan resiko infeksi.

5. Mencegah auto kontaminasi

6. Kolaborasi :

a. Membuang jaringan

nekrotik / luka eksudat untuk

meningkatkan penyembuhan.

b. Mencegah atau mengontrol

infeksi.

c. Untuk mengetahui

pengobatan khusus infeksi

oral,topical, dan intra

vena sesuai indikasi.

c. Ambil kultur luka.

luka.


asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan

kerusakan mobilitas

fisik pasien teratasi

dengan KH :

1. Klien mampu

beraktivitas, miring

kanan miring kiri

dengan dibantu oleh

keluarga

2. Keadaan luka

membaik

1. Anjurkan keluarga

membantu klien

mobilisasi.

2. Atur posisi klien tiap 2

jam.

3. Bantu klien untuk

latihan rentang gerak

secara konsisten yang

diawalai dengan pasif

kemudian aktif.

4. Dorong partisipasi klien

dalam semua aktivitas

sesuai kemampuannya.

5. Buat jadwal latihan

secara teratur.

6. Tingkatkan latihan ADL

melalui fisioterapi,

hidroterapi, dan

perawatan.

7. Kolaborasi dengan

fisioterapi

1. Menghilangkan tekanan pada

daerah yang terdapat ulkus.

2. Penghilangan tekanan

intermiten memungkinkan

darah masuk kembali ke

kapiler yang tertekan.

3. Mencegah secara progresif

untuk mengencangkan

jaringan parut dan

meningkatka pemeliharaan

fungsi otot atau sendi.

4. Meningkatkan kemandirian

dan harga diri.

5. Mengurang kelelahan dan

meningkatkan toleransi

terhadap aktivitas.

6. Meningkatkan hasil latihan

secara optimal dan maksimal.

7. Membantu melatih

pergerakan

DX. 5 Setelah diberikan 1. Kaji keefektifan strategi 1. Mekanisme adaptif perlu

asuhan keperawatan

selama 1 x 24 jam,

diharapkan koping

klien efektif dengan

KH :

1. Menyatakan

kesadaran

kemampuan koping /

kekuatan pribadi

2. Mendemonstrasikan

metode koping

efektif.

koping dengan

mengobservasi perilaku.

Misalnya kemampuan

menyatakan perasaan

dan perhatian.

2. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi stresor

spesifik dan

kemungkinan strategi

untuk mengatasinya.

3. Beri reinforcement

positif dan support

mental pada klien.

untuk mengubah pola hidup

seseorang.

2. Pengenalan terhadap stresor

adalah langkah pertama

dalam mengubah respon

seseorang terhadap stresor.

3. Dukungan dapat

meningkatkan kepercayaan

diri klien.`


asuhan keperawatan

selama 1 x 24 jam,

diharapkan gangguan

citra tubuh pasien

teratasi dengan KH :

1. Menyatakan

penerimaan situasi

diri.

2. Memasukan

perubahan dalam

konsep diri tanpa

harga diri negatif.

1. Kaji perubahan pada

pasien.

2. Berikan harapan dalam

parameter situasi

individu, jangan

memberikan keyakinan

yang salah.

1. Episode traumatik

mengakibatkan perubahan

tiba-tiba.

2. Meningkatkan perilaku

positif individu.


asuhan keperawatan

selama 1 x 30 menit,

diharapkan pasien

1. Kaji tingkat

pemahaman klien dan

keluarga terhadap proses

1. Memberikan kesempatan

untuk memberikan informasi

tambahan sesuai keperluan.

2. Meningkatkan pengetahuan

dan keluarga

mengetahui tentang

penyakitnya dengan

KH :

1. Menyatakan

pemahaman kondisi,

prognosis, dan

pengobatan.

2. Berpartisipasi

dalam program

pengobatan

penyakit.

2. Beri HE tentang

penyakit, pencegahan,

dan pengobatannya.

3. Tekankan pentingnya

melanjutkan pemasukan

diet tinggi kalori dan

protein.

4. Identifikasi tanda dan

gejala yang memerlukan

evaluasi medik seperti

inflamasi, demam,

perubahan karakteristik

nyeri.

klien dan keluarga agar dapat

mencegah dan mengikuti

terapi pengobatan.

3. Nutrisi optimal

meningkatkan regenerasi

jaringan dan penyembuhan

umum kesehatan.

4. Deteksi dini terjadinya

komplikasi.


asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan resiko

infeksi klien teratasi

dengan KH :

1. Mencapai

penyembuhan luka

tepat pada waktunya

dan bebas dari

jaringan eksudat,

demam atau

mengigil.

1. Observasi tanda vital.

Perhatikan demam,

mengigil, berkeringat,

peningkatan nyeri.

2. Catat warna kulit,

suhu, kelembaban.

3. Ganti laken yang sudah

kotor dengan yang

bersih.

1. Dugaan adanya infeksi.

2. Hangat, kemerahan,

merupakan tanda awal dari

infeksi.

3. Laken yang kotor tempat

bakteri berkembangbiak

sehingga sangat beresiko

untuk terinfeksi.

4. Jaga kebersihan diri

pasien.

4. Mengurangi resiko infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylynn E. Dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC

http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=8169756487671065385

Rosernberg, Martha Craft & Smith, Kelly. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan.

Yogyakarta: Digna Pustaka

definisi.doc

Documents