death case (repaired)

LAPORAN KEMATIAN

Nama : Tuan Sanidja

Usia : 67 tahun

Ruang : IGD

Dokter : dr. Adrian

Nomor Rekam Medis : 272230

Tanggal masuk IGD :Rabu, 7 Mei 2014

Jam masuk IGD : 9.50

Pasien datang dengan penurunan kesadaran karena tertabrak mobil, terdapat luka terbuka pada area kepala kanan bagian tengah-belakang.

Primary survey

Memasang collar neck, menekan area luka (parietooksipital dextra) dengan kassa di kepala

Survey TindakanA : Snoring (+) Oropharyngeal tube

B : 20x/menit, Sa02 95% O2 10 LPM simple face mask

C : TD 150/90 mmHg, Nadi 78x/menit TKP IV 2 line Asering 500cc 20TPM + vasofix no. 22

D : GCS 5 (E1M2V2), RC -/-, pupil isokor 5mm/5mm, lateralisasi -E : S 36,8 0C Buka semua pakaian, log roll

Jejas (+) berupa kemerahan pada area punggung, swelling(-), step off (-)

Dilakukan head up 300

A: Sudah terpasang oropharyngeal tube, suction minimal, snoring (-)

B :Sudah terpasang 02 10 LPM dengan simple face mask, SaO2: 95% RR: 20x/ menit

C :Sudah terpasang IV 2 line, Asering 500cc 20TPM dan Manitol 250cc loading dose, dilakukan pemasangan kateter urin. Warna urin kuning jernih.

D : GCS 5 (E1M2V2), pupil isokor 5mm/5mm, racoon’s eye (+/+), reflex cahaya (-/-), lateralisasi (-).

E :Sudah diberikan selimut untuk mencegah hipotermia

Secondary survey

A :tidak diketahui

M :tidak diketahui

P :tidak diketahui

L :tidak diketahui

E :tertabrak mobil

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan penurunan kesadaran karena tertabrak mobil kurang lebih 10 menit SMRS. Pasien diantar oleh penabrak. Menurut penabrak, pasien tertabrak saat mobil sedang mundur dengan kecepatan rendah dan pasien terpental sehingga kepala pasien terbentur aspal.

Kepala : Deformitas (+), hematoma (+) ad region parietooksipital dextra dengan ukuran 4x3x1 cm, perdarahan aktif (+), dasar luka subkutis, bentuk luka tidak beraturan, tepi luka tidak beraturan. Krepitasi (-).

Mata: pupil isokor 5mm/5mm, racoon’s eye (+/+),reflex cahaya (-/-), lateralisasi (-).

Hidung: Epistaksis (-/-), deformitas (-), krepitasi (-).

Telinga: Otorrhea (-/-), Battle’s sign (-/-).

Mulut: Perdarahan (-)

Leher: Trakea di tengah, JVP tidak meningkat, krepitasi (-).

Paru : I : Pergerakan nafas simetris, jejas (-)

P :Krepitasi (-)

P :Sonor pada kedua lapang paru

A :vesikuler (+/+), tidak terdapat bunyi nafas tambahan

Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).

Punggung : Jejas (+) berupa kemerahan pada area punggung, swelling(-), step off (-).

Abdomen : Jejas (-), Bising usus (+) 5x/menit, timpani, distensi (-), defans (-).

Pelvis : Stabil, jejas (-)

Ekstremitas :Jejas (-), akral hangat, CRT <2 detik, A.radialis (+/+), A.dorsalis pedis (+/+).

KRONOLOGIS

Jam Keadaan pasien Tindakan09.50

10.00

10.05

11.40

Pasien datang penurunan kesadaran dan vulnus laceratum a/r temporoparietal dekstra dengan ukuran 4x3x1 cm, perdarahan aktif (+), dasar luka subkutis, bentuk luka tidak beraturan, tepi luka tidak beraturan, krepitasi (-)

GCS 7 (E1M4V2)

TD 190/110 mmHg, Nadi 129x/menit, RR 24x/menit, SaO2 97%.

Collar neck, oropharyngeal tube, O2 10 LPM dengan simple mask, NGT, suction, IV line 2 asering 500 cc 20 TPM, dan manitol 250 cc loading dose, kateter urin, head up 300

Membersihkan luka dengan NaCl 0,9% dan menutupnya dengan kassa

Asam traneksamat 500mg IVVit K 1 ampul IVEKGDilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah lengkap, kimia darah

Dilakukan pemeriksaan radiologi (CT-scan kepala tanpa kontras, rontgen cervical, toraks, dan pelvis).

Pasien dibawa kembali ke IGDHecting situasional dan ditutup dengan kassaChin lift

11.45

12.15

12.20

12.40

13.00

13.30

14.00

14.10




TD 170/100 mmHg, Nadi 126x/menit, RR 20x/menit, SaO2 97%, Suhu 41oC.

TD 170/100 mmHg

dr. Jimmy Barus melakukan pemeriksaan.Skin test ceftriaxone (+), hasilnya (-).Membersihkan kembali area luka dan menutup dengan elastic verban.

Ceftriaxone 1gram IV.Fenitoin 1 ampul + aquabides 10cc dengan syringe pump.Ketorolac 1 ampul IV.Rencana rawat ICU.Konsul bedah saraf.

ATS 1cc IM, TT 0,5 cc IM

Keluarga menyetujui untuk konsul ke bedah saraf (dr.Nick), lalu atas indikasi beliau rencana dekompresi cito, jika keluarga setuju operasi:

Pemeriksaan PT, aPTT, d-dimer, fibrinogen.

Screning hepatitis dan HIV. Menyiapkan Fresh Frozen Plasma (FFP)

500cc, Packed Red Cell (PRC) 700cc.

Disarankan untuk trakeostomi primer.Namun keluarga pasien menolak sementara untuk berunding

Dr. Hanjojo visit ke UGD, kemudian menjelaskan keadaan pasien kepada keluarga dan memutuskan pasien tidak dibawa ke ICU.Konsul ke dr Nick, Sp.BS dan beliau memutuskan untuk tidak dilakukan operasi

UO: 0.4 cc/kg/jam

Furosemid 1 ampul IV bolusParacetamol 1 gram IVKCl 12.5meq dicampurkan dalam asering.Keluarga pasien menyatakan DNR.

14.30

15.00

15.50

16.30

16.45

16.50

17.00

17.10

17.15

17.26

17.29

TD: 150/90 mmHg

SaO2 80%. RR 8x/menit

TD 120/90 mmHg, Nadi 90x/menit, RR 18x/menit (tidak spontan), SaO2 98%.


SaO2 95%

RR 13x/menit (tidak spontan), Sa02 93%

Nadi 90x/menit, RR 15x/menit (tidak spontan), SaO2 80%.

Nadi 90x/menit, RR 20x/menit (tidak spontan), SaO2 65%.Auskultasi paru : bronkovesikuler pada kedua lapang paru hingga basal.A. radialis tidak teraba (-/-).A. brachialis teraba lemah (+/+).A. carotis tidak dinilai


Nadi 70x/menit, SaO2 hilang timbulBunyi jantung (-)EKG flat diselingi gelombang.

Nadi tidak terdeteksi, SaO2 tidak terdeteksi. Auskultasi jantung dan paru tidak terdengar.EKG flat.Pasien dinyatakan meninggal, resusitasi nafas dihentikan.

Bagging

Bagging

Bagging

Bagging

Bagging

Bagging

Bagging

Bagging

Bagging

Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada pukul 10.00:

Hematologi

Rutin IV

Hemoglobin 13,2 g/dL* (14-18)

Hematokrit 40% (40-54)

Jumlah leukosit 14,6 ribu/uL* (4-10)

Jumlaht rombosit 195 ribu/uL (140-400)

Waktu perdarahan 3 menit (1-3)

Waktu pembekuan 5 menit (3-6)

Kimia darah

SGOT/AST 35 u/l (<37)

SGPT/ALT 18 u/l (<40)

Fungsi ginjal

Ureum 26 mg/dl (20-40)

Creatinin 0,8 mg/dl (0,7-1,5)

Karbohidrat

Glukosa sewaktu 128 mg/dl (60-140)

Kimia darah

Elektrolit

Natrium 141 mmol/L (134-146)

Kalium 2,53 mmol/L* (3,4-4,5)

Kalsium 1,04 mmol/L* (1,09-1,3)

Klorida 111 mmol/L * (96-108)

Hasil pemeriksaan CT scan non-contrast pada kepala pada pk. 10.05

Tampak lesi hipo-hiperdens luas berbentuk lentiformis dan sebagian crescent di region fronto-

temporo-parietal kiri dengan ketebalan 1,5 cm.

Tampak pula lesi hiperdens di lobus frontal kiri dan fronto-parietal kanan.

Tampak pula lesi hiperdens yang mengisi sulci-sulci di fronto-temporo-parietal kanan dan falx

cerebri.

Sistem ventrikel terdesak ke kanan dengan pergeseran garis tengah ke kanan sejauh 2,1 cm.

Kortikal sulci dan fissural Sylvii menyempit.

Infra tentorial : CPA, pons, dan cerebella baik.

Kedua mastoid baik. Kedua orbita baik.

Sinus paranasal yang tervisualisasi baik.

Fraktur sphenoid wing kanan dan curiga fraktur basis kranii.

Tampak sefal hematoma di region fronto-parietal kanan.

Kesimpulan :

Pedarahan epidural dan subdural di region fronto-temporo-parietal kiri dengan ketebalan 1,5 cm,

kemungkinan masih perdarahan aktif.

Perdarahan di lobus frontal kiri dan fronto-parietal kanan.

Perdarahan subarachnoid

Pergeseran garis tengah kekanan sejauh 2,1 cm dan kompresi sistem ventrikel.

Fraktur sphenoid wing kanan dan suspek fraktur basis cranii.

Sefal hematoma di region fronto-parietal kanan.

Hasil Pemeriksaan oleh Dr. Jimmy Barus, Sp. S

S : riwayat cedera kepala kurang lebih 2 jam, penurunan kesadaran, muntah –

O : Keadaan umum: sakit berat, GCS 3 (E1, M1, V1)

Pupil 5/5, RC: -/-,isokor +/+

Kepala: hematoma parietooksipital dekstra kurang lebih 8x8 cm, vulnus

laceratum +

Hasil CT scan kepala tanpa kontras: EDH dan SDH frontoparietal temporal kiri,

midline shift 2,1 cm

A :CKB

P:

Pemeriksaan H2TL, ureum, kreatinin, gula darah sewaktu (GDS), dan elektrolit

Foto thorax cervical.

Asam Traneksamat diberikan sebanyak 3x1 ampul,

Injeksi Ceftriakson IV 2x1 gram, Fenitoin IV 2x1 ampul.

pemasangan kateter, NGT

konsul bedah saraf

Dilakukan pemberian IVFD Asering 500cc/8jam.

Dilakukan pemeriksaan UMN ketat

Ketorolac 3x1 ampul

Omeprazole 2x1 ampul

Vitamin K 3x1 ampul

Jika ureum dan kreatinin baik, terapi dilanjutkan dengan pemberian manitol 150 cc/5 jam.

Hasil pemeriksaan oleh dr Hanjojo:

Keadaan umum: tampak sakit berat

Kesadaran: koma, GCS 3 (E1M1V1)

Pupil: reflex (-)

Kepala: benjolan di parietookspital kanan

P:

Memberi tahu keadaan pasien kepada keluarganya KCl Observasi di IGD Konsul bedah saraf pro operasi

death case (repaired)

Documents