BAB I

PENDAHULUAN1.1Latar BelakangAngka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal umumya dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menilai kemampuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan suatu bangsa. Selain itu, angka kematian ibu dan bayi di suatu negara mencerminkan tingginya resiko kehamilan dan persalinan. Berdasarkan Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, AKI di Indonesia mencapai 228/100.000 kelahiran hidup danangka kematian bayi sebesar 34/1000 kelahiran hidupumumnya kematian terjadi pada saat melahirkan.Namun hasil SDKI 2012 tercatat, angka kematian ibu melahirkan sudah mulai turun perlahan bahwa tercatat sebesar 102 per seratus ribu kelahiran hidup dan angka kematian bayi sebesar 23 per seribu kelahiran hidupSalah satu penyebab tingginya kematian ibu dan bayi adalah distosia bahu saat proses persalinan. Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukannya manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan ke arah belakang kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan kepala bayi. Pada persalinan dengan presentasi kepala, setelah kepala lahir bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut. Insidensi distosia bahu sebesar 0,2-0,3% dari seluruh persalinan vaginal presentasi kepala (Prawirohardjo, 2009).Angka kejadian distosia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan.Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan episiotomi.Gross dkk (1987) Dengan menggunakan kriteria diatas menyatakan bahwa dari 0.9% kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis, hanya 0.2% yang memenuhi kriteria diagnosa diatas.Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaituinterval waktuantara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik , pada distosia bahu 79 detik.Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari60 detik.American College of Obstetrician and Gynecologist (2002) : angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 0.6 1.4%.1.2 Rumusan Masalah1.Apa pengertian daridistosia bahu ?2.Apa penyebab distosia bahu ?3.Apa diagnosis dari distosia bahu ?4.Apa saja patofisiologis dari distosia bahu ?5.Apa penyebab komplikasi dari distosia bahu ?6.Bagaimana penatalaksanaan serta asuhan kebidanan pada kasusdistosia bahu ?1.3Tujuana.Tujuan UmumMengetahui kejadian Distosia bahu dalam proses persalinan.b.Tujuan Khusus1.Mengetahui pengertian dari distosia bahu.2.Mengetahui penyebab dari distosia bahu.3.Mengetahui diagnosis dari distosia bahu.4.Mengetahui patofisiologis dari distosia bahu.5.Mengetahui penyebab komplikasi dari distosia bahu.6.Mengetahui penatalaksanaan dari distosia bahu.1.4ManfaatKarya tulis ini bermanfaat bagi penulis sebagai bahan pembelajaran Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal dan neonatal. Serta dapat dijadikan sebagai acuan dalam bidang ilmu kesehatan.1.5Ruang LingkupPenulis melibatkan ibu hamil sebagai objek penelitian distosia bahu.BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Konsep Dasar Distosia BahuDistosia bahu adalah suatu keadaan diperlukannya tambahan maneuver obstetric oleh karena dengan tarikan biasa kearah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi.1(Sarwono Prawirohardjo, 2008).[1]Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory karena itu tidak bias lewat masuk kedalam panggul, atau bahu tersebut bias lewat promontorium, tetapi mendapat halangan dari tulang sacrum (tulang ekor). (Anik Maryunani, 2013).Distosia bahu merupakan kegawatdaruratan obstetri karena terbatasnya waktu persalinan, terjadi trauma janin, dan komplikasi pada ibunya. Kejadiannya sulit diperkirakan setelah kepala lahir, kepala seperti kura-kura, dan persalinan bahu mengalami kesulitan (Manuaba, 2001).Distosia ialah kesulitan dalam jalannya persalinan atau dapat didefenisikan Distosia ialah persalinan atau abnormal yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan lima faktor persalinan, yaitu :1. Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang efektif atau akibat upaya mengedan ibu (kekuatan power).2. Perubahan struktur pelvis (jalan lahir / passage)3. Sebab-sebab pada janin, meliputi kelainan presentasi atau kelainan posisi, bayi besar dan jumlah bayi (penumpang/passenger).4. Posisi ibu selama persalinan dan melahirkan5. Respons psikologi ibu terhadap persalinan yang berhubungan dengan pengalaman, budaya dan warisannya sistem pendukung.Dalam kepustakaan tercatat ada janin yang dapat dilahirkan secara pervaginam tetapi meninggal yaitu seberat 11,3 Kg (Belcher) dan 11 Kg (Moss). Dan janin yang lahir dan hidup tercatat seberat 10,8 Kg (Barnes) tetapi anak ini hanya hidup kira-kira 11 jam (Rustam, 1998).Klasifikasi :1.Distosia karena kelainan tenaga2.Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin.3.Distosia karena kelainan panggul4.Distosia karena kelainan traktus genitalis (Hanifah, 2006).Distosia bahu ada hubungannya dengan obesitas ibu, pertambahan berat badan yang berlebihan, bayi berukuran besar, riwayat saudara kandung yang besar dan diabetes pada ibu (Hakimi, 2003).BAB IIIPEMBAHASAN3.1 Pengertian Distosia BahuDistosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium, tetapi mendapat halangan dari tulang sacrum (tulang ekor). Lebih mudahnya distosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.3.2 Etiologi Distosia BahuSebab-sebab dystocia bahu dapat dibagi menjadi tiga golongan besar :1.Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong anak keluar karena kuat.a.Karena kelainan his :-Inersia Uteri Hipotonik, adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuatuntuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai padapenderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran.Inersia uteri hipotonik terbagi dua, yaitu :Inersia uteri primerTerjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat ( kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan persalinan ), sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum.Inersia uteri sekunderTerjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.b.Karena kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya karena cicatrixbaru pada dinding perut, hernia, diastase musculus rectus abdominis atau karena sesak nafas.2.Distosia karena kelainan letak atau kelainan anak, misalnya letak lintang, letak dahi, hydrochepalus atau monstrum.3.Distosia karena kelainan jalan lahir : panggul sempit, tumor-tumor yang mempersempit jalan lahir.Penyebab lain dari distosia bahu adalah fase aktif memanjang, yaitu :a.Malposisi (presentasi selain belakang kepala).b.Makrosomia (bayi besar) atau disproporsi kepala-panggul (CPD).c.Intensitas kontraksi yang tidak adekuat.d.Serviks yang menetap.e.Kelainan fisik ibu, missal nya pinggang pendek.f.Kombinasi penyebab atau penyebab yang tidak diketahui.3.3 Diagnosis Distosia BahuSpong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval waktu antara lainnya kepala dengan seluruh tubuh .i.Nilai normal interval waktu antara persalinan kepala persalinan dengna persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik, pada distosia bahu 79 detik.ii.Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik.American College of Obstetrician and Gynocologist (2002) menyatakan bahwa angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 0,6- 1,4 % dari persalinan normal.Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya :1.Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan.2.Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dan kencang.3.Dagu tertarik dan menekan perineum.4.Tarikan pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis pubis.3.4 Patofisiologi Distosia Bahua)Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) dibawah ramus pubis.b) Dorongan pada saat ibu meneran akan menyebabkan bahu depan (anterior) berada dibawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengna sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak lahir mengikuti kepala.3.5 Komplikasi Distosia BahuKomplikasi distosia bahu antara lain sebagai berikut:a)Komplikasi pada ibu :Menurut Benedetti dan Gabbe (1978) ; Parks dan Ziel (1978), komplikasi yang terjadi pada ibu sebagai berikut :i.Distosia bahu dapat menyebabkan perdarahan postpartum.ii.Perdarahan tersebut biasanya disebabkan oleh atonia uteri, rupture uteri, atau karena laserasi vagina dan servik yang merupakan risiko utama kematian ibu.b)Komplikasi pada bayi :Pada bayi, distosia bahu antara lain dapat menyebabkan komplikasi sebagai berikut:i.Distosia bahu dapat disertai morbiditas dan mortalitas janin yang signifikan.ii.Kecacatan pleksus brachialis transien adalah cedera yang paling sering dijumpai.iii.Selain itu dapat juga terjadi fraktur klavikula, fraktur humerus, dan kematian neonatal.Beberapa factor resiko distosia disebukan dibawah ini :i.Ibu dengan diabetes, 7 % insiden distosia bahu terjadi pada ibu dengan diabetes gestasional (Keller,dkk).ii.Janin besar (macrossomia), distosia bahu lebih sering terjadi pada bayi dengan berat lahir yang lebih besar, meski demikian hamper separuh dari kelahiran distosia bahu memiliki berat kurang dari 4000 g.iii.Multiparitasiv.Ibu dengan obesitas.v.Kehamilan posterm, dapat menyebabkan distosia bahu karena janin terus tumbuh setelah usia 42 minggu.vi.Riwayat obstetric dengan persalinan lama/persalinan sulit atau riwayat distosia bahu, terdapat kasus distosia bahu rekuren pada 5 (12%) diantara 42 wanita ( Smith dkk., 1994).3.6 Penatalaksanaan Distosia BahuDiperlukan seorang asisten untuk membantu, sehingga bersegeralah minta bantuan. Jangan melakukan penarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahu posterior sudah masuk panggul. Bahu posterior yang belum melewati PAP akan sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut, dapat dilakukan episiotomy yang luas, posisi Mc. Robert, atau posisi dada-lutut. Dorongan pada fundus juga tidak dikenakan karena semakin menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan berisiko menimbulkan rupture uteri. Disamping perlunya asisten dan pemahaman yang baik tentang mekanisme persalinan, keberhasilan pertolongan persalinan dengna distosia bahu juga ditentukan oleh waktu. Setelah kepala lahir akan terjadi penurunan pH arteria umbilikalis dengan laju 0,04 unit/menit. Dengan demikian, pada bayi yang sebelumnya tidak mengalami hipoksia tersedia waktu antara 4-5 menit untuk melakukan maneuver melahirkan bahu sebelum terjadi cedera hipoksik pada otak.[2]Langkah pertama Manuver Mc. RobertManeuver Mcrobert dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi Mcrobert, yaitu ibu telentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin kedada dan rotasikan kedua kaki kearah luar (aduksi). Lakukan episiotomy yang cukup lebar. Gabungan episiotomy dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. Mintalah assisten menekan suprasimfisis kearah posterior menggunakan pangkal tanggannya untuk menekan bahu anterior agar mau masuk di bawah simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin kearah posterokaudal dengan mantap.Lakukan tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang berlebihan karena akan mencederai pleksus brachialis. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah selanjutnya sama dengan pertolongan persalinan persentasi kepala. Maneuver ini cukup sederhana, aman, dan dapat mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang.Gambar posisi McRobert :

Gambar 1 : Posisi Mc RobertGambar 2 : Tekanan SuprapubicLangkah kedua Manuver RubinOleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih sempit daripada diameter oblik atau tranversanya, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah menjadi posisi oblik atau transversa untuk memudahkan melahirkannya. Tidak boleh melakukan putarn pada kepala atau leher bayi untuk mengubah posisi bahu. Yang dapat dilakukan adalah memutar bahu secara langsung atau melakukan tekanan suprapubik ke arah dorsal. Pada umumnya sulit menjangkau bahu anterior, sehingga pemutaran bahu lebih mudah dilakukan pada bahu posteriornya. Masih dalam posisi McRobert, masukkan tangan pada bagian posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi oblik atau tranversa. Lebih menguntungkan bila pemutaran itu ke arah yang membuat punggung bayi menghadap ke arah anterior (Maneuver Rubin Anterior) oleh karena kekuatan tarikan yang diperlukan untuk melahirkannya lebih rendah dibandingkan dengan posisi bahu anteroposterior atau punggung bayi menghadap ke arah posterior.[3]Ketika dilakukan penekanan suprapubikpada posisi punggung janin anterior akan membuat bahu lebih abduksi, sehingga diameternya mengencil. Dengan bantuan tekan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.Langkah ketiga melahirkan bahu posterior, posisi merangkak, atau maneuver WoodMelahirkan bahu posterior dilakukan pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang berseberangan dengan punggung bayi (punggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri) ke vagina. Temukan bahu posterior, telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi (bisa dilakukandengan menekan fossa kubiti). Peganglah lengan bawah dan buatlah gerakan mengusap ke arah dada bayi. Langkah ini akan membuat bahu posterior lahir dan memberikan ruang cukup bagi anterior masuk ke bawah simfisis. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.Manuver Wood dilakukan dengan menggunakan dua jari dari tangan yang berseberangan dengan punggung bayi (pumggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri) yang diletakkan di bagian depan bahu posterior. Bahu posterior dirotasi 180 derajat. Dengan demikian, bahu posterior menjadi bahu anterior dan posisinya berada di bawah arkus pubis, sedangkan bahu anterior memasuki pintu atas panggul dan berubah menjadi bahu posterior. Dalam posisi seperti itu, bahu anterior akan dengan mudah dapat dilahirkan.

Gambar 3: Melahirkan bahu posteriorLangkah Ke empat dengan Cara Pematahan KlavikulaDilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP.

Langkah KeLima dengan CaraManeuver Zavanelli:-Mengembalikan kepala ke dalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC.-Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi.-Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina.Langkah Ke enam dengan caraKleidotomiDilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula.Langkah Ke enam dengan caraSimfisiotomiHernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu:-Minta bantuan asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi.-Kosongkan vesica urinaria bila penuh.-Lakukan episiotomi mediolateral luas.-Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala.-Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten.Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak, maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan :1.Wood corkscrew maneuver2.Persalinan bahu posterior3.Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas.Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun tindakan denganManeuver Mc Robertsebagai pilihan utama adalah sangat beralasan,karenamanuver ini cukup sederhana, aman, dan dapat mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang.Asuhan Kebidanan pada Distosia BahuBanyak sumber dari ilmu kebidanan dan obstetri berfokus pada bagaimana mengelola komplikasi tertentu atau masalah.Namun saya lebih suka untuk menghindari situasi ini daripada mengelola komplikasinya. Meskipun di beberapa kasus distosia bahu tidak dapat dihindari, nakun ada sejumlah cara untuk mengurangi kesempatan itu terjadi kasus tersebut:a.Proses Persalinan Alami yang TergangguKetika seorang perempuan dapat melahirkan secara naluriah (tanpa arah) dan alami atau tanpa intervensi mereka mereka akan lebih lancar saat bersalin.Saya telah melihat beberapa posisi persalinan yang aneh dan gerakan yang masuk akal setelah bayi muncul/keluar.Dan dalam kasus terjebak nya bahu di pinggiran tulang panggul (distosia bahu), gerakan panggul naluriah dapat melepaskan dan membebaskan bahu bayi tanpa intervensi. Dan itu alami ada di naluriah seorang ibu. Dan dulu saya tidak pernah menyadarinya.b.KesabaranSebenarnya seorang bayi memerlukan waktu untuk masuk ke dalam posisi terbaik. Posisi dimana dia bisa bergerak melewatkan tubuhnya agar bisa masuk ke panggul ibu nya. Namun ketika kita mencoba untuk terburu-buru melahirkan bayi, maka bayi tersebut mungkin tidak dapat membuat penyesuaian atau tidak punya waktu untuk melakukan penyesuaian secara alami.BAB IVPENUTUP4.1KesimpulanDistosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan. Tanda dan gejala distosia bahu adalahpada proses persalinan normal kepala lahir melalui gerakan ekstensi. Pada distosia bahu kepala akan tertarik ke dalam dan tidak dapat mengalami putaran paksi luar yang normal. Disebabkan oleh karena faktor-faktor komplikasi pada maternal atau neonatal. Untuk penatalaksanaan nya dilakukan episiotomy secukupnya dan dilakukannya Manuver Mc.Robert,karenamanuver ini cukup sederhana, aman, dan dapat mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang.4.2Saran1.Ibu HamilDiharapkan kepada ibu selama dalam masa kehamilan agar melakukan kunjungan / pemeriksaan ANC maksimal 4 x selama kehamilan, untuk mengetahui perubahan berat badan pada ibu dan bayi bertambah atau tidak sesuai dengan usia kehamilan ataupun ibu yang mengalami riwayat penyakit sistematik dan berfungsi juga untuk mendeteksi secara dini adanya komplikasi. Sehingga nantinya bisa didiagnosa apakah ibu bisa bersalin dengan normal atau tidak.2.Petugas KesehatanDiharapkan kepada tenaga kesehatan agar memiliki kompetensi yang baik khususnya bidan agar mampu menekan AKI/AKB dengan cara mengurangi komplikasi-komplikasi yang terjadi pada ibu hamil3.PenulisAgar dapat meningkatkan pengetahuan maupun wawasan pembelajaran serta pengalaman dalam praktek asuhan kebidanan. Khususnya mengenai asuhan kebidanan ibu bersalin dengan komplikasi seperti distosia bahu.4.Institusi PendidikanDiharapkan dapat menjadi bahan kajian maupun referensi dalam menambah ilmu pengetahuan.DAFTAR PUSTAKALisnawati, Lilis. 2012.Asuhan Kebidanan terkini Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal.Tasikmalaya : Trans Info MediaMaryunani, Anik, dkk. 2013.Asuhan Kegawatdaruratan Maternal & Neonatal.Jakarta: Trans Info MedikPrawirohardjo, Sarwono. 2009.Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo______________. 1981.Obstetri Patologi.Bandung: Universitas Padjajaran Bandung______________.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.IBI Profesi.Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.

Penanganan umum distosia bahu : Pada setiap persalinan, bersiaplah untukk menghadapi distosia bahu, khususnyapada persalinan dengan bayi besar. Siapkan beberapa orang untuk membantu.

Distosia bahu tidak dapat diprediksi

Diagnosis distosia bahu : Kepala janin dapat dilahirkan tetapi tettap berada dekat vulva. Dagu tertarik dan menekan perineum. Tarikan pada kepala gagal melahirkan bahhu yang terperangkap di belakangsimfisis pubis.

Penanganan distosia bahu :1. Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunakdan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.2. Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnyasejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Memintabantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada.3. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi : Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepalajanin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis.Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapatmengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis. Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arahbawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu.Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebihlanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.4. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan tanganke dalam vagina. Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternumbayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu. Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arahsternum.5. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : Masukkan tangan ke dalam vagina. Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksipada siku, gerakkan lengan ke arah dada. Ini akan memberikan ruanganuntuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis pubis.6. Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain : Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan. Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang.

Update : 6 Maret 2006

Sumber :

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal. Editor : Abdul Bari Saifuddin, Gulardi Hanifa Wiknjosastro, Biran Affandi, Djoko Waspodo. Ed. I, Cet. 5, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2003.

DISTOSIA BAHU

1.Pengertian Distosia BahuDistosia bahu adalahperistiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.

Distosia bahu adalah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacralpromontory karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul.

Distosia bahu adalah kegawatan obstetri di mana satu atau kedua bahu bayi terjebak di atas pinggir panggul.

Distosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.

22.Penilaian Klinika.Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva

b.Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar

c.Dagu tertarik dan menekan perineum

d.Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina.

e.Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di belakang symphisis.

33. Syarat-Syarat Dapat dilakukan Tindakan Untuk Menangani Distosia Bahua.Kondisi vital ibu cukup memadai sehingga dapat bekerja sama untuk menyelesaikan persalinan

b.Masih mampu untuk mengejan

c.Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai akomodasi tubuh bayi

d.Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup

e.Bukan monstrum atau kelainan conginetal yang menghalangi keluarnya bayi.4. PatofisiologiSetelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu meneran akan meyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.

5.Etiologi

Menurut The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists tahun 2005 : Insiden keseluruhan adalah 2-3% dari kelahiran dengan; 48% kasus terjadi pada bayi berat badan normal, 0,3% pada bayi dengan berat 2500-4000gram, 5-7% pada bayi dengan berat 4000-4500gram.

Distosia bahu umumnya terjadi pada makrosomia, yakni suatu keadaan yang ditandai oleh ukuran badan bayi yang relative besar dari ukuran kepalanya dan bukan semata-mata berat badan bayi yang >4000 gram. Kemungkinan makrosomia perlu dipikirkan bila dalam kehamilan terdapat penyulit-penyulit obesitas, diabetes mellitus, atau kehamilan lewat waktu, atau bila dalam persalinan terdapat pemanjangan kala II. Distosia bahu juga dapat terjadi pada bayi anensefalus yang disertai kehamilan serotinus.

Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul (misal : pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul. Anak besar Badan anak relatif besar(anencephalus) Abdomen Bayi Besar (tumor abdomen) Bayi kembar.

Ibu dengan riwayat distosia bahu sebelumnya atau dengan riwayat vakum karna makrosomia, ibu dengan DM

6.PrognosisPada anak angka morbiditas dan mortalitas cukup tinggi dapat terjadi fraktura humerus, klavikula dan juga kematian janin,Hypoxia/Asfiksia dan kelumpuhan plexus brakhialis.

Pada ibu penyulit yang sering menyertai adalah perdarahan pasca persalinan sebagai akibat atonia uteri walaupun dapat juga sebagai akibat robekan vagina dan serviks, penyulit-penyulit ini lebih banyak sebagai akibat makrosomianya dan bukan sebagai akibat distosia bahu, dapat juga terjadi kematian ibu.

6. PenatalaksanaanKejadian distosia bahu sulit diramalkan sebelumnya, bila diduga akan terjadi distosisa bahu dan diputuskan untuk melahirkan anak pervaginam, perlu dilakukan persiapan-persiapan sebagai berikut.

1.Dokter penolong harus sudah berpengalaman dalam mengelola distosia bahu

2.Penolong harus didampingi seorang ahli anestesi.

3.Dokter anak harus hadir dan siap untuk mengatasi dampak buruk yang mungkin terjadi pada anak akibat adanya distosia.

Hindari 4P

Panik

Pulling : menarik kepala bayi

Pusshing : dorongan fundus

Pivoting : angulasi kepala

A.HELPERR (Pendekatan Standar)

HELPERR Mnemonic HELPERR ditemukan oleh Life Support in Obstetrics (ALSO 2004 dan American Academy for Family Physicians (AAFP 2004) untuk menyediakan pendekatan sistematis untuk mengelola keadaan darurat ini

H = call for Help

E = Evaluate for episiotomy

L = Legs into McRoberts position

P = Pressure (suprapubic)

E = Enter the vagina

R = Remove the posterior arm

R = Roll the patient unto hands and knees

Penjelasan :

H = call for Help

Menginformasikan ibu dari situasi dan meminta bantuan untuk memberitahu:

Tambahan staf termasuk bidan yang bertugas dan bidan lain untuk membantu maneuver

tim obstetrik untuk bantuan manuver yang lebih rumit

neonatologist untuk resusitasi bayi

Anaesthetist

E = Evaluate for episiotomy

Pertimbangkan jika episiotomi akan menyediakan ruang tambahan untuk manuver. ini jarang sekali dilakukan pada prakteknya di lapangan.

L = Legs into Mc Roberts position Asisten diperlukan untuk membantu melenturkan pinggul ibu sehingga lutut dan paha fleksi terhadap dada dan perutnya

Efek dari posisi McRoberts :

Melebarkan diameter anterior posterior panggul

Fleksi tulang belakang janin

Posisi ini efektif dalam lebih dari 40% kasus distosia bahu

P = Pressure (suprapubic)

Bidan atau dokter kandungan harus memberitahu asisten apakah punggung bayi ada pada ibu kiri atau kanan.

Tekanan supra pubik dilakukan seperti posisi tangan ketika CPR oleh asisten

P = Pressure (suprapubic)

Tekanan kuat di atas simfisis pubis untuk menekan bahu anterior dan mengurangi diameter bisacromial.

Tekanan diterapkan terus-menerus selama 30-60 detik,Kemudain bidan atau dokter menolong pelahiran bayi

Jangan lakukan tekanan pada fundus

E = Enter the vagina Manuver rubin

Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu

Satu tangan kita yang sesuai dengan punggung anak dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan pada scapula depan anak.

Seorang asisten membantu menekan bahu dari luar kea rah bawah.

Kadang kadang jari telunjuk dapat dikaitkan pada ketiak anak untuk membantu menarik.

Manuver Rubbin Woodscrew manoeuvre

Posisikan jari seperti rubin manuver, kemudain tangan lainya memegang bahu posterior.

Pelan-pelan putar kedua bahu dari simfis

Kedua tangan di belakang bahu posterior dan dua jari di depan bahu posterior dan gerakan bersama-sama.

Dengan manuver ini, bahu akan fleksi ketika bahu posterior berpindah

Jika bahu anterior berpindah dari diameter AP, maka bidan atau dokter harus bisa melahirkan bayi saat itu.

Remove the posterior arm

Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dankemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisifleksi siku

Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin

Lengan posterior dilahirkan

B.PENDEKATAN HOLISTIK

Ketika distosia bahu terjadi salah satu atau kedua dari 2 hal yang perlu terjadi untuk melepaskan atau membebaskan bahu:

1.Mengubah ukuran dan posisi (ibu) panggulHal ini dapat dilakukan dengan mendorong ibu untuk bergerak dan mengubah posisi. Anda dapat meminta atau membantu ibu untuk mengubah pinggulnya dengan:

a.Mengangkat kaki dapat disertai dengan menggoyang ke belakang dan ke depan dari pelvis.

b.McRoberts adalah mudah jika ibu sudah berbaring.caranya adalah:

Dengan posisi ibu berbaring, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya, minta dua asisten (boleh suami atau anggota keluarganya) untuk membantu ibu.

Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (kearah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di bawah symphisis pubis. Hindari tekanan yang berlebihan pada bagian kepala bayi karena mungkin akan melukainya.

Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk memberikan sedikit tekanan supra pubis ke arah bawah dengan lembut. Jangan lakukan dorongan pada pubis, karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa menyebabkan ruptur uteri

Gaskin Manuver. Ini dengan melakukan perubahan posisi yaitu saat ibu dalam posisi berbaring, si ibu langsung diminta untuk berputar dan mengubah menjadi posisi merangkak.

Langkah dari Gaskin maneuver ini sering di sebutFlipFLOPFlip = memutar ibu dari posisi berbaring menjadi merangkak

FLOP =

F = Flips Mom Over(memutar ibu dari posisi berbaring menjadi merangkak).

Setelah ibu posisi terbalik menggunakan Gaskin's Manuver kebanyakan bayi akan lahir spontan.Namun, jika bayi tidak lahir segera, bidan atau asistennya mengarahkan langkah berikutnya dilakukan ketika kontraksi berikutnya terjadi atau sebelum ada kontraksi.

L= Lift Legs,Dengan di bantu bidan, mintalah ibu mengangkat satu kaki, arahkan ke depan posisi ini persis seperti posisi ketiaka atlet lari hendak bersiap-siap untuk mulai balapan lari. Jadi posisinya seperti gambar berikut ini:

Mohon perhatikan posisi kaki, sehingga lutut tidak terlalu jauh dari tubuhnya.

Sekarang mulailah melakukan lekukan atau menggulung bahu anterior bayi dari tulang kemaluan hingga bergerak disamping simfisis pubis. pergeseran Pubis dari gerakan menempatkan kaki ke dalam posisi "Running Start" seperti diatas seolah-olah ini adalah seperti maneuver setengah McRoberts yang dilakukan dengan ibu di dalam posisi terlentang.Setengah dari tulang kemaluan yang terguling atau bergeser ketika kaki diangkat. Jika lengan tidak dapat diputar, pindah ke manuver berikutnya lebih cepat.

O = Oblique (Rotete Shoulder To Oblique)memutar bahu kearah oblique.jika bayi tidak langsung lahir ketika kontraksi setelah dilakukan perubahan posisi menjadi posisi "Running Start, selipkan tangan bidan ke ibu ssampai ia menemukan bagian belakang bahu posterior bayi. memutar bahu posterior ke arah dada bayi ke diameter miring dari panggul ibu.Ada ruangan yang paling dalam dari diameter miring (diameter oblique) panggul. Dengan demikian bayi akan mudah dari memutar bahu posterior ke diametermiring.Jika tetap gagal Lanjutkan upaya.

P = Posterior Arm To Get it.ini dilakukan dengan mencari lengan bayi dan mengeluarkannya menyapu tangan ke arah dada bayi. sehingga Lengan ini akan flex, yang berarti itu akan membuat sebuah tikungan.Sekarang bidan dapat menangkap pergelangan tangan bayi, Kemudian seluruh lengan lalu goyangkan dengan hati-hati.Hal ini akan mengurangi diameter tubuh bayi sekitar 2 cm.Jika itu tidak cukup, bayi diputar 180 derajat sehingga lengan sebelumnya anterior sekarang posterior dan lengan dibawa keluar.Sekarang ibu bisa mendorong dan bayi akan keluar.

2.Mengubah ukuran dan posisi (bayi) bahuTindakan ini akan membuat diameter bahu bayi lebih kecil.Memutar bahu ke diameter oblique dari panggul akan tersedia ruang ekstra.

Beberapa maneuver yang dilakukan untuk memperkecil diameter bahu bayi antara lain dengan:

a.Manuver Rubin (1964)

Pertama dengan menggoyang-goyang kedua bahu janin dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen.

Bila tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling mudah di akses, kemudian mendorongnya ke permukaan anterior bahu. Hal ini biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu kemudian akan menghasilkan diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang simfisis pubis.

Jika cara tersebut diatas telah dicoba berulang kali namun tidak berhasil, ada cara lain yang diusulkan yaitu :

a.Patahkan tulang klavikula atau humerus

b.Symphysiotomy

c.Zavenelli maneuver sesarea

Dalam manajemen penatalaksanaan ditosia bahu juga harus memperhatikan kondisi ibu dan janin. Syarat-syarat agar dapat dilakukan tindakan untuk menangani distosia bahu adalah :

1)Kondisi vital ibu cukup memadai sehingga dapat bekerjasama untuk menyelesaikan persalinan

2)Masih mampu untuk mengejan

3)Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh bayi

4)Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup

5)Bukan monstrum atau kelainan congenital yang menghalangi keluarnya bay