PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ANDI PRASETYO, STNo. Identitas: 6302062404800006Jabatan: DirekturBertindak untuk dan atas nama: CV. ALVABET MEDIAKONS

dalam rangka pengadaan Perencanaan Teknis ; 1. Pembangunan Ruang Kelas SMAN 1 Kelumpamg Tengah, 2. Pembangunan Ruang Kelas SMAN 1 Kelumpang Utara, 3. Pembangunan Ruang Kelas SMAN 1 Sampanahan, 4. Pembangunan Ruang Kelas SMAN 1 Pamukan Selatan, 5. Pembangunan Ruang Kelas SMAN 1 Pamukan Barat pada Dinas Pendidikan Kabupaten Kotabaru dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kotabaru, 13 Februari 2015

CV. ALVABET MEDIAKONS

, ANDI PRASETYO, ST

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:ANDI PRASETYO, ST

No. Identitas:6302062404800006

Jabatan:Direktur

Bertindak untuk dan atas nama:CV. ALVABET MEDIAKONS

Alamat:Jl. Demang Leman No. 11 Kotabaru

Telepon/Fax:(0518) 24648

Email:itok_7@yahoo.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan akta perubahan terakhir, akta nomor 20 tanggal 15 Januari 2014, notaris Zuraida, SH, M.Kn;2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi1.Nama (Badan Usaha) :CV. ALVABET MEDIAKONS

2.Status : X Pusat Cabang

3.Alamat Kantor Pusat:Jl. Demang Leman No. 11 Kotabaru

No. Telepon:(0518) 24648

No. Fax:-

E-Mail:itok_7@yahoo.co.id

4.Alamat Kantor Cabang: ----

No. Telepon:

No. Fax:

E-Mail:

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1.Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor:17

b. Tanggal:14 Agustus 2006

c. Nama Notaris:Rolita Lusyana, SH

d. Nomor PengesahanKementerian Hukum dan HAM(untuk yang berbentuk PT):-

2.Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar

a. Nomor:20

b. Tanggal:15 Januari 2014

c. Nama Notaris:Zuraida, SH, M.Kn

d. Nomor PersetujuanKementerian Hukum dan HAM(untuk yang berbentuk PT):-

C. Pengurus Badan UsahaNo.NamaNo. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

ANDI PRASETYO, ST

SAPTO HUTOMO

H. FAZERUL RAKHMAN, ST

6302062404800006

6302060707770014

6302061707770012

Direktur

Wakil Direktur

Komanditair (Pesero Diam)

D. Izin Usaha1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK):

1-6302-1-00180-040776 Tanggal 13 Agustus 2013

2. Masa berlaku izin usaha:20 Mei 2016

3. Instansi pemberi izin usaha

4. Kualifikasi Usaha5. Klasifikasi Usaha:

::

Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kab. KotabaruKecil Arsitektur, Rekayasa (Engineering)

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP):1432/16-04/SIUP-PK/II/2014 Tanggal 03 Pebruari 2014

2. Masa berlaku izin:28 September 2016

3. Instansi pemberi izin:Dinas Koperasi, Usaha Kecil Menengah, Perindustrian dan Perdagangan Kab. Kotabaru

F. Data Keuangan1.Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.NamaNo. Identitas AlamatPersentase

1.

2.

3.ANDI PRASETYO, ST

SAPTO HUTOMO

H. FAZERUL RAKHMAN, ST6302062404800006

6302060707770014

6302061707770012Jl. Panorama Gg. Srikandi RT. 009 Ds. Dirgahayu Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru Prov. Kalimantan Selatan

Jl. Tembus Mandin No. 15 RT. 020 Ds. Semayap Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru Prov. Kalimantan Selatan

Jl. Selokayang RT. 012 Ds. Dirgahayu Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru Prov. Kalimantan Selatan50 %

25 %

25 %

2.Pajaka.Nomor Pokok Wajib Pajak:02.590.462.4-734.000

b.Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir :No. 734-40-00003783 tanggal 13 Juni 2014

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 233) PPh Pasal 25/Pasal 294) PPN:Terlampir

b. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]:No. ________tanggal ______

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

NoNamaTgl/bln/thn lahirTingkat Pendidikan Keahlian/Spesialisasi Pengalaman Kerja (tahun) Kemampuan Manajerial

Tahun Sertifikat/Ijazah

12345678

1.

2.

Fazerul Rakhman, ST

Andi Prasetyo, ST

17 Juli 1977

24 April 1980

S1

S1

Ahli Teknik Jalan - Muda

Ahli Teknik Jalan - Muda

10 tahun

9 tahun

Baik

Baik

2014

2014

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[apabila diperlukan]

No.Jenis Fasilitas/Peralatan/ PerlengkapanJumlahKapasitas Merk dan tipeTahun pembuatanKondisi(%)LokasiSekarangBukti Status Kepemilikan

123456789

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.Komputer

Notebook

Printer

Meja Kerja

Kursi Kerja

Lemari Buku / File Cabinet

Push Meter

Roll Meter 100 m

Roll Meter 50 m

Meteran Panjang 5 m

Kamera Digital

Kalkulator

Kendaraan Roda Empat (Mobil)

Sepeda Motor2

5

6

8

8

6

1

1

3

2

2

2

2

1-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-Rakitan Intel Core 2 Duo

TOSHIBA Satelite L510, acer ASPIRE 4732Z, ASUS

Canon PIXMA iP6550, Canon PIXMA MP287, Canon PIXMA iP2770, Canon PIXMA MP237

-

-

-

-

-

-

-

Panasonic Lumix

CASIO

Ford RANGER, TOYOTA FORTUNER

Kawasaki KLX 150

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

BaikKotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

Kotabaru

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

No.Nama Paket PekerjaanBidang/ Sub Bidang Pekerjaan*)

Ringkasan Lingkup PekerjaanLokasiPemberi Tugas/Pejabat Pembuat KomitmenKontrakTanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

NamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakBA Serah Terima

1234567891011

1.

2.

Perencanaan Teknis Rehab Ringan Rumah Dinas Di Kecamatan Pulau Laut Utara

Perencanaan Teknis Pembangunan MCK Wilayah IJasa Nasehat / Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Lainnya

Jasa Nasehat / Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Lainnya

Perencanaan rehab ringan rumah dinas

Perencanaan pembangunan MCKKec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru

Kec. Kelumpang Hulu, Pamukan Barat dan Pamukan Selatan Kab. Kotabaru

BPKAD Kab. Kotabaru

DCKPP Kab. KotabaruJl. P. Kusuma Negara No. 04 Kotabaru - KALSEL

Jl. Veteran Km. 2 N0. 7 / Telp/Fax : (0518) 21104 Kotabaru602.1/02.A/SPK/KPS-BPKAD/PRC-RHB.RUMDIN/2012 / Tanggal 16/02/2012

602.1/03/SPK/PRC-SRN.SNTSI/P2LP/DCKPP/2013 / Tanggal 30/01/2013Rp 32.000.000,00

Rp 11.396.000,0001/03/2012

28/02/201301/03/2012

28/02/2013

*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No.Nama PekerjaanBidang/ Sub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas/ Pejabat Pembuat KomitmenKontrakProgres Terakhir

NamaAlamat/ TeleponNo/ TanggalNilaiKontrak (Rencana)(%)Prestasi Kerja (%)

12345678910

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksiberupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Kotabaru, 12 Februari 2014

CV. ALVABET MEDIAKONS

Materai

ANDI PRASETYO, ST