doc kualifikasi konsultasi entry data base arsip (bdg)

Download Doc Kualifikasi Konsultasi Entry Data Base Arsip (Bdg)

Post on 28-Jan-2016

47 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

doc kualifikasi lelang IT

TRANSCRIPT

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN :

Penyusunan Pra Studi Kelayakan Pembangunan Bandar Udara di Kab. Lebak

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan:181 Jasa Konsultansi Bandar Udara di Kab. Lebak

UNIT LAYANAN PENGADAAN PROVINSI BANTENAPBD Provinsi BantenTahun Anggaran : 2015

PT.SYAPRIL JANIZAR PLANNING ENGINEERING- MANAGEMENT CONSTRUCTIONKomplek Griya Winaya Blok B19 No 17 Ujung Berung Bandung Jl. Ahmad Yani Nasution 372 A Komplek Tamansari Bukit Bandung Blok 6 No 8 Bandung , Email : kantorptsjp@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syapril Janizar ST.,MTJabatan: Direktur Utama Alamat: Jl. Ahmad Yani Nasution 372 A Komplek Tamansari Bukit Bandung Blok 6 No.8 Bandung

Dengan ini menyatakan :1. Perusahaan dan Manajemen tidak dalam Pengawasan Pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak dihentikan kegiatan usahanya.2. Pengurus dan Perusahaan Tidak termasuk daftar Hitam pada suatu Instansi Pemerintah atau Swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 8 Juni 2015PT. SYAPRIL JANIZAR

Syapril Janizar ST.,MT Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: Syapril Janizar ST.,MTNo. Identitas: 1050191101805001Jabatan: Direktur UtamaBertindak untuk danatas Nama: PT. SYAPRIL JANIZAR

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Jasa Konsultansi Inventarisasi dan kerentanan Gerakan Tanah Sepanjang Jalan Samarinda Sangatta Prov. Kalimantan TimurKelompok Kerja IV ULP Kabupaten Katingan Ruang LPSE Kantor Bupati Katingan Jalan Garuda No.1 Kasongan tahun Anggaran 2015 dengan Ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandung, 8 Juni 2015

Penyedia Jasa :Syapril Janizar ST.,MT Direktur Utama

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syapril Janizar ST.,MTNo. Identitas: 1050191101805001Jabatan: Direktur UtamaBertindak untuk dan atas Nama : PT. SYAPRIL JANIZAR & PARTNERSAlamatLegalitas: Komplek Griya Winaya Blok B 19 No 17 BandungStudio: Jalan Ahmad Yani Nasution 372 A Komplek Tamansari Blok 6 No 8 No. Telp /Fax: 022-87823940Email: kantorptsjp@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Pendirian Perusahaan Nomor 101 tanggal 12 Juli 2013 Notaris Irma Rachmawati, SH.;2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;3. Saya tidak sedang menjalani saksi pidana;4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadilan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI1. Umum

1.Nama:PT. SYAPRIL JANIZAR

2.Status Perusahaan:Pusat Cabang

3.Alamat Kantor Pusat :Jl. A.H Nasution Komp. Tamansari Blok 6 No 8 Bandung

No. Telepon:022-87823940

No. Fax:022-87823940

E-mail :kantorptsjp@yahoo.com

4.Alamat Kantor Cabang :-

No. Telepon:-

No. Fax:-

E-mail :-

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN1. Akte Pendirian ( PT. SYAPRIL JANIZAR )

a. Nomor Akte:101

b. Tanggal:12 Juli 2013

c. Nama Notaris:Irma Rachmawati, SH

Akte Pendirian

a. Nomor Akte:101

b. Tanggal:12 Juli 2013

c. Nama Notaris:Irma Rachmawati, SH

d.Nomor Pengesahan kementerian Hukum dan HAM:AHU-50764.AH.01.01.Tahun 2013

C. PENGURUS BADAN USAHA1. Komisaris No.NamaNo. KTPJabatan dalam Perusahaan

1.An An Anisarida, ST.,MT1050194609785Komisaris

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus PerusahaanNo.NamaNo. KTPJabatan dalam Perusahaan

1.Syapril Janizar, ST.,MT10501911018050Direktur Utama

2.An An Anisarida, ST.,MT1050194609785Direktur Keuangan

3.Syahrul Nurzaman, ST3273201008890006Assisten Direktur

D. IZIN USAHA (SIUJK)No. SIUJK:1-3273-100973-1-000410 tanggal 14 November 2014

Masa berlaku Ijin Usaha:13 November 2017

Instansi Pemberi Izin Usaha:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung

No. SIUP: 510/3-7120/BPPT Tanggal 04 November 2013

Masa berlaku Ijin Usaha:04 November 2016

Instansi Pemberi Izin Usaha:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung

No. TDP: 101117919656 Tanggal 28 Oktober 2013

Masa berlaku Ijin Usaha:28 Oktober 2018

Instansi Pemberi Izin Usaha:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung

No. Izin Gangguan/ ITU: 503/IG 8123/BPPT Tanggal : 04 November 2013

Masa berlaku Ijin Usaha:25 Oktober 2016

Instansi Pemberi Izin Usaha:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Bandung

No. Domisili:07/DP/PSWG/VII/2013 Tanggal : 31 Juli 2013

Masa brlaku Ijin Usaha:-

Instansi Pemberi Izin:Kecamatan Ujung Berung Kelurahan Pasir Wangi

E. IJIN USAHA LAINNYA (SBU)No. SBU Perencana Kontruksi:0183683 tanggal 16 Oktober 2014

Masa berlaku Ijin Usaha:15 Oktober 2017

Instansi Pemberi Ijin Usaha:LPJK dan PERKINDO Jawa Barat

Bidang Usaha:Jasa Perencana Konstruksi

No SBU Jasa Konsultasi Non- Konstruksi:3273-486110-000057 Tanggal 2 September 2015

Masa Berlaku Ijin Usaha:02 September 2015

Instansi Pemberi Ijin Usaha:LPJK dan PERKINDO Jawa Barat

Bidang Usaha:Telematika

F. DATA KEUANGAN1. Susunan Kepemilikan SahamNoNamaNo. KTPAlamatPersentase

1.Syapril Janizar, ST.,MT10501911018050Komp. Griya Winaya Blok B19 No 1745

2.An An Anisarida, ST.,MT1050194609785Komp. Griya Winaya Blok B19 No 1745

3.Syahrul Nurzaman, ST3273201008890006Jalan Cikajang 16 Nomor 265

2. Pajaka.Nomor Pokok Wajib Pajak:31.816.477.9.429.000

b.Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor / Tanggal:Nomor : 1106060913071511Tanggal : 11/12/2014

c.Laporan Bulanan Pph/ Ppn Tiga Bulan Terakhir Nomor/ Tanggal Pajak :

Pph Pasal 21

Pph Pasal 4

Ppn Bm

:

Febuari 2015S-01028873/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 20/03/2015S-01028873/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 20/03/2015S-01022794/PPN111/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 20/03/2015

Pph Pasal 21

Pph Pasal 4

Ppn Bm

Maret 2015S-01029879/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 17/04/2015S-01029851/PPH42/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 17/04/2015S-01029858/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 17/04/2015

Pph Pasal 21

Pph Pasal 4

Ppn Bm

April 2015S-01039668/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 20/05/2015S-01039667/PPH42/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 20/05/2015S-01038669/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2015Tanggal 19/05/2015

d.Surat Keterangan Fiskal :-

G. Data Personalia ( Tanaga Ahli Tetap Perusahaan )NoNamaTgl/Bln/Thn LahirTingkat PendidikanKeahlian/SpesialisPengalamanKerja (Tahun)Kemampuan ManajerialTahun Sertifikat/Ijazah

12345678

1Leliyanah, S.Kom., M.KomJakarta, 03/10/1983S2, Sistem Informasi ManajemenAhli Manajemen Sistem Informasi7Ahli Madya0485/1.02/STIMIK-NURI/XI/2012

2Taufik Ansyari Guntara, STBandung, 14/05/1984S1, Teknik InformatikaAhli Rekayasa Perangkat Lunak8Ahli Madya102/TF/2007

3Syahrul Nurzaman, STBandung, 10/08/1989S1, Teknik InformatikaAhli Perangkat Lunak2Ahli MadyaTI.SI.2013.3009.171

4Moch Lukman Syaeful Hasan, S.Kom Subang, 28/09/1990S1, Sistem InformasiAhli Sistem Informasi1Ahli Madya1.1.05.II.2815

5Firman A. Nugraha, A.MdBandung, 15/04/1987D3, Komputerisasi AkutansiAhli Troubleshooting 3Ahli MadyaAmikbsi 0064650

6Syapril Janizar, ST., MTBandung11/01/1980S1, Teknik Sipil UNWIMS2, Magister Teknik Sipil,UNPARAhli Sipil Struktur12Ahli Sipil StrukturS1 : 2004S2 : 2011SKA : 2014

7An An Anisarida, ST.,MTBandung06/09/1978S1, Teknik Sipil UNWIMS2, Magister Teknik Sipil,UNPARAhli Sipil Transportasi13Ahli Sipil TransportasiS1 : 2003S2 : 2015SKA : 2014

8Arfan Marwansyah,ST29/08/1980S1, Teknik Arsitektur, ITENASAhli Arsitekture12Ahli ArsitekturS1 : 2004SKA : 2014

9Djoko Suprabowo. Ir28/07/1957S1, Teknik Elektro, ITBAhli Elektrikal32Ahi ElektrikalS1 : 1983SKA : 2015

10Arief Permana Soetarjo, Ir.MSc08/08/1957S1 Teknik Elektro, ITBS2 Magister Teknik Elektro, ITBAhli Elektrikal32Ahli EletrikalS1 : 1983S2 : 1991SKA : 2014

11Achmad RuchdianaT,Ir.MM11/10/1958S1 Teknik Geodesi, ITBS2 Magister Manajemen, UNWIMAli Geodesi19Ali GeodesiS1 : 1996SKA : 2014

12Agus Ridwan, ST31/08/1980S1 Teknik Planologi, ITiBAhli Planologi10Ahli PlanologiS1 : 2005SKA : 2015

13Agus Tri Santosa, Ir.MT12/08/1957S1 Teknik elektro, ITBS2 Magister teknik industri, ITBAhli Elektonika & industri32Ahli Elektonika & industriS1 : 1983S2 : 1994

14Ahmad Firmansyah, Ir4/10/1957S1 Teknik pertanian,UNBARAhli Pertanian Landscape32Ahli Pertanian LandscapeS1 : 1987SKA 2009

15Ana