DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTORNilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 9 Maret 2013JENIS PEKERJAAN : Fabrikasi Formwork

Pengelasan Platform Comp. C

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, TbkJUMLAH PEKERJA : 9 Orang

LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √

WORK PERMIT

1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √2 Tanggal berlaku sesuai √3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √

ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)

1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √2 Pelindung Mata ( Googles ) √3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √8 Pakaian pelindung sand blasting √9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √

KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)

1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √2 Kondisi (hygienis, expiry date) √

FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)

1 Memiliki label dan cara penggunaan √2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √

PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)1 MSDS (bahan kimia) √2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √

ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √2 Tanda / rambu - rambu √

ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI PEKERJA

1 ID Badge yang berlaku √OPERATOR & DRIVER

1 SIO √2 SIM √

EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)

1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √2 Back Hoe / Excavator √3 Dump truck √4 Fuel Truck √5 Concrete mixer truck √6 Boom truck √7 Compactor √8 Prime Mover & Low boy/HI boy √9 Dozer √10 Water tank √

PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )

1 Welding Machine √2 Mini Air Compressor √3 Submersible Pump √4 Power Generator Set √5 Complete Cutting Torch √6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √7 Scaffolding √8 Ladder / Stairway √9 Chain Block √10 Sling belt √11 Shackle √12 Webbing Sling √13 Gerinda / Brushing √14 Jack Hummer √15 Molen Mixer √16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN1 Kotak P3K belum dilakukan inspeksi untuk bulan Maret Lakukan inspeksi ulang

Disiapkan oleh,

( Khairunas )HSE Inspector

DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTORNilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 10 Maret 2013JENIS PEKERJAAN : Fabrikasi Formwork

Pengelasan Platform Comp. CInstall Pondasi Precast Movable Comp.

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, TbkJUMLAH PEKERJA : 15 Orang

LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √

WORK PERMIT

1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √2 Tanggal berlaku sesuai √3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √

ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)

1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √2 Pelindung Mata ( Googles ) √3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √8 Pakaian pelindung sand blasting √9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √

KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)

1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √2 Kondisi (hygienis, expiry date) √

FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)

1 Memiliki label dan cara penggunaan √2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √

PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)1 MSDS (bahan kimia) √2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √

ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √2 Tanda / rambu - rambu √

ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI PEKERJA

1 ID Badge yang berlaku √OPERATOR & DRIVER

1 SIO √2 SIM √

EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)

1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √2 Back Hoe / Excavator √3 Dump truck √4 Fuel Truck √5 Concrete mixer truck √6 Boom truck √7 Compactor √8 Prime Mover & Low boy/HI boy √9 Dozer √10 Water tank √

PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )

1 Welding Machine √2 Mini Air Compressor √3 Submersible Pump √4 Power Generator Set √5 Complete Cutting Torch √6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √7 Scaffolding √8 Ladder / Stairway √9 Chain Block √10 Sling belt √11 Shackle √12 Webbing Sling √13 Gerinda / Brushing √14 Jack Hummer √15 Molen Mixer √16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN1 Kotak P3K belum dilakukan inspeksi untuk bulan Maret Lakukan inspeksi ulang

Disiapkan oleh,

( Khairunas )HSE Inspector

DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTORNilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 11 Maret 2013JENIS PEKERJAAN : Penggalian slab pondasi dan install begisting.

Pengelasan Platform Comp. CPenimbunan pondasi F1 & F2

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, TbkJUMLAH PEKERJA : 16 Orang

LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √

WORK PERMIT

1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √2 Tanggal berlaku sesuai √3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √

ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)

1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √2 Pelindung Mata ( Googles ) √3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √8 Pakaian pelindung sand blasting √9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √

KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)

1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √2 Kondisi (hygienis, expiry date) √

FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)

1 Memiliki label dan cara penggunaan √2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √

PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)1 MSDS (bahan kimia) √2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √

ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √2 Tanda / rambu - rambu √

ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI PEKERJA

1 ID Badge yang berlaku √OPERATOR & DRIVER

1 SIO √2 SIM √

EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)

1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √2 Back Hoe / Excavator √3 Dump truck √4 Fuel Truck √5 Concrete mixer truck √6 Boom truck √7 Compactor √8 Prime Mover & Low boy/HI boy √9 Dozer √10 Water tank √

PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )

1 Welding Machine √2 Mini Air Compressor √3 Submersible Pump √4 Power Generator Set √5 Complete Cutting Torch √6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √7 Scaffolding √8 Ladder / Stairway √9 Chain Block √10 Sling belt √11 Shackle √12 Webbing Sling √13 Gerinda / Brushing √14 Jack Hummer √15 Molen Mixer √16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

Disiapkan oleh,

( Khairunas )HSE Inspector

DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTORNilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 12 Maret 2013JENIS PEKERJAAN : Penggalian slab pondasi dan install begisting.

Pengelasan Platform Comp. CTimbunan pasir & install Precast pondasi F3

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, TbkJUMLAH PEKERJA : 16 Orang

LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √

WORK PERMIT

1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √2 Tanggal berlaku sesuai √3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √

ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)

1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √2 Pelindung Mata ( Googles ) √3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √8 Pakaian pelindung sand blasting √9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √

KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)

1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √2 Kondisi (hygienis, expiry date) √

FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)

1 Memiliki label dan cara penggunaan √2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √

PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)1 MSDS (bahan kimia) √2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √

ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √2 Tanda / rambu - rambu √

ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI PEKERJA

1 ID Badge yang berlaku √OPERATOR & DRIVER

1 SIO √2 SIM √

EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)

1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √2 Back Hoe / Excavator √3 Dump truck √4 Fuel Truck √5 Concrete mixer truck √6 Boom truck √7 Compactor √8 Prime Mover & Low boy/HI boy √9 Dozer √10 Water tank √

PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )

1 Welding Machine √2 Mini Air Compressor √3 Submersible Pump √4 Power Generator Set √5 Complete Cutting Torch √6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √7 Scaffolding √8 Ladder / Stairway √9 Chain Block √10 Sling belt √11 Shackle √12 Webbing Sling √13 Gerinda / Brushing √14 Jack Hummer √15 Molen Mixer √16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN1 ID Badge Driver mobil truck material pemborong sudah mati/expired

Disiapkan oleh,

( Khairunas )HSE Inspector

Monitor hasil review dari klinik VICO untuk segera foto badge

DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTORNilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 13 Maret 2013JENIS PEKERJAAN : Compacted subgrade slab

Lean concrete slab movable comp.

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, TbkJUMLAH PEKERJA : 13 Orang

LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √

WORK PERMIT

1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √2 Tanggal berlaku sesuai √3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √

ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)

1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √2 Pelindung Mata ( Googles ) √3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √8 Pakaian pelindung sand blasting √9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √

KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)

1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √2 Kondisi (hygienis, expiry date) √

FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)

1 Memiliki label dan cara penggunaan √2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √

PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)1 MSDS (bahan kimia) √2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √

ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √2 Tanda / rambu - rambu √

ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI PEKERJA

1 ID Badge yang berlaku √OPERATOR & DRIVER

1 SIO √2 SIM √

EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)

1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √2 Back Hoe / Excavator √3 Dump truck √4 Fuel Truck √5 Concrete mixer truck √6 Boom truck √7 Compactor √8 Prime Mover & Low boy/HI boy √9 Dozer √10 Water tank √

PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )

1 Welding Machine √2 Mini Air Compressor √3 Submersible Pump √4 Power Generator Set √5 Complete Cutting Torch √6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √7 Scaffolding √8 Ladder / Stairway √9 Chain Block √10 Sling belt √11 Shackle √12 Webbing Sling √13 Gerinda / Brushing √14 Jack Hummer √15 Molen Mixer √16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN1

Disiapkan oleh,

( Khairunas )HSE Inspector

ID Badge Driver mobil truck material pemborong sudah mati/expired, mobil tidak ada stiker Vico dan driver tersebut tidak memiliki SIO.

Monitor hasil review dari klinik VICO untuk segera foto badge, lakukan inspeksi untuk mobil tersebut dan lakukan training DDT.