daftar harga obat

Author: nara-ghassani

Post on 18-Jul-2015

169 views

Category:

Documents


5 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 12/MENKES/SK/I/2005 TENTANG HARGA JUAL OBAT GENERIK

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang

: a. bahwa dengan telah dilakukannya perhitungan kembali terhadap harga jual obat generik yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.1239/Menkes/SK/XI/ 2004, maka perlu dilakukan perbaikan terhadap harga jual obat generik; b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan kembali harga jual obat generik dengan Keputusan Menteri Kesehatan.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3452); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 085/Menkes/Per/I/1989 tentang Kewajiban Menulis Resep dan atau Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1375.A/Menkes/SK/XI/ 2002 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2002;

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/SK/XI/ 2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;

MEMUTUSKAN: Menetapkan Kesatu : : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA JUAL OBAT GENERIK : Harga jual obat generik sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu adalah : 1. Harga Netto Apotek (HNA) Obat Generik adalah harga jual persatuan kemasan franko unit pelayanan kesehatan Kabupaten/Kota dan Apotek, termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10%, sebagaimana terlampir dalam Lampiran I; 2. Harga Jual Apotek (HJA) Obat Generik adalah harga jual persatuan kemasan termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10%, sebagaimana terlampir dalam lampiran II. Ketiga : Dengan ditetapkannya Keputusan ini maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2004 tentang Harga Jual Obat Generik dinyatakan tidak berlaku lagi. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Kedua

Keempat

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 5 Januari 2005 MENTERI KESEHATAN,

Dr.dr. Siti Fadilah Supari, Sp.Jp (K)

Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi di seluruh Indonesia; 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia; 3. Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia Pusat; 4. Direktur Rumah Sakit di seluruh Indonesia.

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Lampiran I Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 12/Menkes/SK/I/2005 Tanggal : 5 Januari 2005

HARGA NETTO APOTEK (HNA) OBAT GENERIKHal 1

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NAMA OBAT Albendazol tablet 400 mg Alopurinol tablet 100 mg Amilorida tablet 5 mg (HCI) Aminofilin injeksi 24 mg /ml Aminofilin tablet 200 mg Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCI) Amoksisilin Anhidrat tablet 500 mg Amoksisilin Anhidrat kapsul 250 mg Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 1000 mg/ml Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 500 mg/ vial Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : Alumunium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml Antihemorold DOEN kombinasi : Bismut subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg Antimalaria DOEN kombinasi : Pirimetamin 25 mg Sulfadoksin 500 mg Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : Karbidopa 25 mg Levodopa 250 mg Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal) Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg (Asetosal) Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Asam Folat tablet 1 mg Asiklovir tablet 400 mg

KEMASAN ktk 5 X 6 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 30 ampul @ 10 ml btl 100 tablet ktk 10 X 10 tablet salut ktk 10 X 10 tablet ktk 12 X 10 kapsul ktk 10 X 10 kapsul btl 60 ml ktk 10 vial ktk 10 vial btl 1000 tablet kunyah ktk 10 X 10 tablet kunyah btl 60 ml

HNA + PPN (Rupiah) 12,221 16,554 10,320 38, 488 8,030 11,550 32,272 26,136 21,840 3,315 57,000 38,000 49,820 9,122 3,500

13

14

ktk 10 supp

15,876

15

ktk 10 X 10 tablet

47,300

16

ktk 10 X 10 tablet

103,530

17 18 19 20 21

22

Asiklovir tablet 200 mg

ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 1000 tablet btl 100 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 50 tablet ktk 3 X 10 tablet ktk 50 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 3 X 10 tablet

10,560 6,306 19,753 3,500 102,060 64,350 38,610 36,750 67,050 22,275

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Hal 2

NO 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

NAMA OBAT Asiklovir krim 5% Atropin injeksi l.m./i.v./s.k. 0,25 mg/ml (Sulfat) Atropin tetes mata 0,5 % (Sulfat) Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/vial Besi (II) sulfat 7 H20 tablet salut 300 mg Betametason krim 0,1 % (sebagai Valerat) Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Deksametason tablet 0,5 mg Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) Diazepam injeksi 5 mg /ml Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 2 mg Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCI) Digoksin tablet 0,25 mg Dikloksasilin kapsul 250 mg Diltiazem HCI tablet 30 mg Dimenhidrinat tablet 50 mg Doksisiklin kapsul 100 mg Efedrin tablet 25 mg (HCI) Ekstrak Belladona tablet 10 mg Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCI) Eritromisin kapsul 500 mg Eritromisin kapsul 250 mg Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml Etambutol tablet salut 500 mg (HCI) Etambutol tablet 250 mg (HCI) Fenilbutason tablet 200 mg Fenobarbital tablet 30 mg Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ ml Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/ ml Fitomenadion (Vitamin K) tablet salut 10 mg Fluor tablet 0,5 mg Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ ml Furosemid tablet 40 mg

KEMASAN tube 2 gram ktk 30 amp @ 1 ml btl 5 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 10 vial @ 20 ml btl 1000 tablet salut tube 5 gram ktk 100 amp @ 1 ml btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 60 ml btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 30 amp @ 2 ml btl 1000 tablet btl 250 tablet btl 1000 tablet ktk 30 amp @ 1 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 25 X 4 kapsul ktk 10 X 10 tablet btl 100 tablet ktk 10 X 10 kapsul btl 1000 tablet btl 1000 tablet ktk 30 amp @ 1 ml ktk 10 X 10 kapsul ktk 12 X 10 kapsul ktk 10 X 10 kapsul btl 60 ml ktk 10 X 10 tablet salut ktk 20 X 10 tablet btl 1000 tablet btl 1000 tablet ktk 30 amp @ 1 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 30 amp @ 1 ml btl 100 tablet salut btl 100 tablet ktk 25 amp @ 2 ml ktk 20 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet

HNA + PPN (Rupiah) 3,525 32,000 3,025 54,000 38,025 24,200 2,626 117,650 33,880 9,343 3,120 66,250 9,900 28,272 34,768 8,692 13,992 17,733 10,238 40,680 19,500 10,185 31,500 42,930 20,862 11,200 99,000 53,100 50,400 8,400 40,920 42,800 80,400 21,230 21,708 42,400 24,375 31,000 71,805 3,500 38,000 18,315 7,938

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Hal 3

NO 61

NAMA OBAT Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium 0,70 g Kalium klorida 0,30 g Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 4g Gentamisin injeksi 80mg/ml (sebagai Sulfat) Gentamisin salep kulit Glibenklamida tablet 5 mg Gliseril guaiakolat tablet 100 mg Glukosa larutan infus 10 % Glukosa larutan infus 5 % Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized Haloperidol tablet 5 mg Haloperidol tablet 1,5 mg Haloperidol tablet 0,5 mg Hidroklorotiazida tablet 25 mg Hidrokortison krim 2 % (Asetat) Ibuprofen tablet 400 mg Ibuprofen tablet 200 mg Isoniazid tablet 300 mg Isoniazid tablet 100 mg Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Kaptopril tablet 25 mg Kaptopril tablet 12,5 mg Ketamin injeksi 10 mg Kloramfenikol kapsul 250 mg

KEMASAN ktk 100 sachet ktk 25 sachet tiap sachet untuk 200 ml air ktk 1 vial @ 2 ml tube 5 gram ktk 10 X 10 tablet btl 1000 tablet btl 500 ml btl 500 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 1000 tablet tube 5 g ktk 10 X 10 tablet btl 100 tablet btl 1000 tablet btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 6 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 6 X 10 tablet ktk 10 vial @ 20 ml btl 1000 kapsul btl 250 kapsul ktk 12 X 10 kapsul btl 60 ml btl 5 ml btl 1000 tablet btl 1000 tablet ktk 30 amp @ 2 ml ktk 30 amp @ 1 ml btl 1000 tablet salut btl 1000 tablet salut ktk 10 X 10 tablet

HNA + PPN (Rupiah) 34,430 8,800

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

84 85 86 87 88 89 90 91 92

93

Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml Kloramfenikol tetes telinga 3% Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg Klorokuin tablet 150 mg Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCI) Klorpromazin injeksi i.m. 5 mg/ml (HCI) Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCI) Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCI) Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi Sulfametoksazol 100 mg Trimetoprim 20 mg

3,750 1,950 16,695 30,210 4,900 4,650 14,960 16,350 10,625 7,201 18,040 2,825 19,500 9,000 80,000 28,320 10,500 46,858 20,475 12,675 14,300 8,580 210,417 189,800 53,550 25,700 5,300 2,576 19,524 84,000 13,033 12,527 95,256 25,920 16,400

ktk 10 X 10 tablet

6,400

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Hal 4

NO 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

NAMA OBAT Kuinin injeksi i.v. 25 % sebagai 2 HCI) Kuinin tablet 222 mg (H2SO47H2O) Lidokain injeksi 2% (HCI) + Epinefrin 1 : 80.000 2ml Lidokain injeksi 2% (HCI) Mebendazol tablet 100 mg Metampiron tablet 500 mg Metampiron injeksi 250 mg Metformin tablet salut 500 mg Metilergometrin tablet salut 0,125 mg (Maleat) Metronidazol tablet 500 mg Metronidazol tablet 250 mg Mikonazol krim/ salep 2% (Nitrat) Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Natrium Klorida Larutan infus 0,9 % Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25 % Nifedipin tablet 10 mg Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g Oksitetrasiklin injeksi i.v. 50 mg/ ml (HCI) Oksitetrasiklin salep mata 1 % (HCI) Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Parasetamol tablet 500 mg Parasetamol tablet 100 mg Perfenazin tablet 4 mg (HCI) Pilokarpin tetes mata 2% (HCI/ Nitrat) Pirazinamid tablet 500 mg Pirantel tab.score (base) 125 mg Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCI) Primakuin tablet 15 mg Povidon lodida larutan 10%

KEMASAN ktk 100 amp @ 2 ml btl 1000 tablet ktk 30 vial @ 2 ml ktk 100 amp @ 2 ml ktk 5 X 6 tablet btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 30 amp @ 2 ml ktk 10 X 10 tablet salut ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet tube 10 g btl 1000 tablet btl 500 ml ktk 10 amp @ 10 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet salut ktk 10 X 10 tablet vaginal ktk 10 vial @ 10 ml tube 3,5 gram btl 60 ml btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 100 tablet btl 100 tablet btl 5 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 25 X 4 tablet score ktk 30 X 2 tablet score btl 1000 tablet btl 1000 tablet btl 1000 ml btl 300 ml btl 60 ml btl 30 ml btl 100 tablet btl 100 tablet btl 1000 tablet ktk 30 vial @ 15 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 100 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 3 X 10 tablet

HNA + PPN (Rupiah) 152,004 243,672 18,288 33,600 5,322 70,570 11,120 13,608 31,500 13,860 16,236 10,605 3,740 14,083 4,712 21,104 30,000 51,500 32,500 44,906 1,357 2,375 52,305 8,500 4,008 4,241 5,214 39,270 21,650 17,323 17, 028 99,640 42,000 15,660 3,300 2,160 160,000 24,720 94,511 180,600 14,400 7,200 33,920 45,000 14,025

124 125 126 127 128 129 130 131

Prazikuantel tablet 600 mg Prazosin tablet 1 mg (HCI) Prednison tablet 5 mg Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3jt IU/ vial Propanolol tablet 40 mg (HCI) Propanolol tablet 10 mg (HCI) Propiltiourasil tablet 100 mg Ranitidin tablet 150 mg

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Hal 5

NO 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153

NAMA OBAT Reserpin tablet 0,25 mg Reserpin tablet 0,10 mg Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU Rifampisin kaplet 600 mg Rifampisin tablet salut 450 mg Rifampisin kapsul 300 mg Ringer Laktat larutan infus Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCI) Streptomisin serbuk injeksi i.v. 1500 mg/ ml Sulfadimidin tablet 500 mg Tetrasiklin kapsul 500 mg Tetrasiklin kapsul 250 mg Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ ml Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCI/ Nitrat) Triheksifenidil tablet 2 mg Verapamil tablet 80 mg (HCI) Vitamin B Kompleks tablet

KEMASAN btl 1000 tablet btl 250 tablet btl 50 kapsul lunak btl 50 kapsul lunak btl 1000 tablet ktk 10 X 10 kaplet ktk 10 X 10 tablet salut ktk 12 X 10 kapsul ktk 10 X 10 kapsul btl 500 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 100 amp @ 1 ml ktk 5 X 10 tablet ktk 30 vial @ 15 ml btl 1000 tablet ktk 10 X 10 kapsul btl 1000 kapsul ktk 30 amp @ 1 ml btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 1000 tablet

HNA + PPN (Rupiah) 77,680 12,500 16,770 12,750 160,000 122,400 97,890 72,000 71,200 5,630 12,000 10,600 70,000 43,202 54,840 102,368 25,009 117,978 17,075 32,468 5,700 50, 215 23,532

MENTERI KESEHATAN

Dr.dr. Siti Fadilah Supari, Sp.Jp (K)

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Lampiran II Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 12/Menkes/SK/I/2005 Tanggal : 5 Januari 2005

HARGA JUAL APOTEK (HJA) OBAT GENERIKHal 1

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NAMA OBAT Albendazol tablet 400 mg Alopurinol tablet 100 mg Amilorida tablet 5 mg (HCI) Aminofilin injeksi 24 mg /ml Aminofilin tablet 200 mg Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCI) Amoksisilin Anhidrat tablet 500 mg Amoksisilin Anhidrat kapsul 250 mg Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 1000 mg/ml Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 500 mg/ml Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : Alumunium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml Antihemorold DOEN kombinasi : Bismut subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg Antimalaria DOEN kombinasi : Pirimetamin 25 mg Sulfadoksin 500 mg Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : Karbidopa 25 mg Levodopa 250 mg Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal) Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg (Asetosal) Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Asam Folat tablet 1 mg Asiklovir tablet 400 mg

KEMASAN ktk 5 X 6 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 30 ampul @ 10 ml btl 100 tablet ktk 10 X 10 tablet salut ktk 10 X 10 tablet ktk 12 X 10 kapsul ktk 10 X 10 kapsul btl 60 ml ktk 10 vial ktk 10 vial btl 1000 tablet kunyah ktk 10 X 10 tablet kunyah btl 60 ml

HNA + PPN (Rupiah) 15,888 21,520 13,416 50,034 10,439 15,015 41,954 33,977 28,392 4,310 74,100 49,400 64,766 11,859 4,550

13

14

ktk 10 supp

20,639

15

ktk 10 X 10 tablet

61,490

16

ktk 10 X 10 tablet

134,589

17 18 19 20 21

22

Asiklovir tablet 200 mg

ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 1000 tablet btl 100 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 50 tablet ktk 3 X 10 tablet ktk 50 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 3 X 10 tablet

13,728 8,198 25,679 4,550 132,678 83,655 50,193 47,775 87,165 28,958

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Hal 2

NO 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

NAMA OBAT Asiklovir krim 5% Atropin injeksi l.m./l.v./s.k. 0,25 mg/ml (Sulfat) Atropin tetes mata 0,5 % (Sulfat) Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/vial Besi (II) sulfat 7 H20 tablet salut 300 mg Betametason krim 0,1 % (sebagai Valerat) Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml Deksametason tablet 0,5 mg Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) Diazepam injeksi 5 mg /ml Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 2 mg Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCI) Digoksin tablet 0,25 mg Dikloksasilin kapsul 250 mg Diltiazem HCI tablet 30 mg Dimenhidrinat tablet 50 mg Doksisiklin kapsul 100 mg Efedrin tablet 25 mg (HCI) Ekstrak Belladona tablet 10 mg Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCI) Eritromisin kapsul 500 mg Eritromisin kapsul 250 mg Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml Etambutol tablet salut 500 mg (HCI) Etambutol tablet 250 mg (HCI) Fenilbutason tablet 200 mg Fenobarbital tablet 30 mg Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ ml Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/ ml Fitomenadion (Vitamin K) tablet salut 10 mg Fluor tablet 0,5 mg Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ ml Furosemid tablet 40 mg

KEMASAN tube 2 gram ktk 30 amp @ 1 ml btl 5 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 10 vial @ 20 ml btl 1000 tablet salut tube 5 gram ktk 100 amp @ 1 ml btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 60 ml btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 30 amp @ 2 ml btl 1000 tablet btl 250 tablet btl 1000 tablet ktk 30 amp @ 1 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 25 X 4 kapsul ktk 10 X 10 tablet btl 100 tablet ktk 10 X 10 kapsul btl 1000 tablet btl 1000 tablet ktk 30 amp @ 1 ml ktk 10 X 10 kapsul ktk 12 X 10 kapsul ktk 10 X 10 kapsul btl 60 ml ktk 10 X 10 tablet salut ktk 20 X 10 tablet btl 1000 tablet btl 1000 tablet ktk 30 amp @ 1 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 30 amp @ 1 ml btl 100 tablet salut btl 100 tablet ktk 25 amp @ 2 ml ktk 20 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet

HJA + PPN (Rupiah) 4,583 41,600 3,932 70,200 49,433 31,460 3,414 152,945 44,044 12,146 4,056 86,125 12,870 36,754 45,198 11,300 18,190 23,053 13,309 52,884 25,350 13,241 40,950 55,809 27,121 14,560 128,700 69,030 65,520 10,920 53,196 55,640 104,520 27,599 28,220 55,120 31,688 40,300 93,347 45,550 49,400 23,810 10,319

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Hal 3

NO 61

NAMA OBAT Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium 0,70 g Kalium klorida 0,30 g Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 4g Gentamisin injeksi 80mg/ml (sebagai Sulfat) Gentamisin salep kulit Glibenklamida tablet 5 mg Gliseril guaiakolat tablet 100 mg Glukosa larutan infus 10 % Glukosa larutan infus 5 % Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized Haloperidol tablet 5 mg Haloperidol tablet 1,5 mg Haloperidol tablet 0,5 mg Hidroklorotiazida tablet 25 mg Hidrokortison krim 2 % (Asetat) Ibuprofen tablet 400 mg Ibuprofen tablet 200 mg Isoniazid tablet 300 mg Isoniazid tablet 100 mg Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Kaptopril tablet 25 mg Kaptopril tablet 12,5 mg Ketamin injeksi 10 mg Kloramfenikol kapsul 250 mg

KEMASAN ktk 100 sachet ktk 25 sachet tiap sachet untuk 200 ml air ktk 1 vial @ 2 ml tube 5 gram ktk 10 X 10 tablet btl 1000 tablet btl 500 ml btl 500 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 1000 tablet tube 5 g ktk 10 X 10 tablet btl 100 tablet btl 1000 tablet btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 6 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 6 X 10 tablet ktk 10 vial @ 20 ml btl 1000 kapsul btl 250 kapsul ktk 12 X 10 kapsul btl 60 ml btl 5 ml btl 1000 tablet btl 1000 tablet ktk 30 amp @ 2 ml ktk 30 amp @ 1 ml btl 1000 tablet salut btl 1000 tablet salut ktk 10 X 10 tablet

HJA + PPN (Rupiah) 44,759 11,440

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

84 85 86 87 88 89 90 91 92

93

Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml Kloramfenikol tetes telinga 3% Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg Klorokuin tablet 150 mg Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCI) Klorpromazin injeksi i.m. 5 mg/ml (HCI) Klorpromzin tablet salut 100 mg (HCI) Klorpromzin tablet salut 25 mg (HCI) Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi Sulfametoksazol 100 mg Trimetoprim 20 mg

4,875 2,535 21,704 39,273 6,370 6,045 19,448 21,255 13,813 9,362 23,452 3,673 25,350 11,700 104,000 36,816 13,650 60,915 26,618 16,478 18,590 11,154 273,542 246,740 69,615 33,410 6,890 3,349 25,381 109,200 16,943 16,285 123,833 33,696 21,320

ktk 10 X 10 tablet

8,320

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Hal 4

NO 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

NAMA OBAT Kuinin injeksi i.v. 25 % (sebagai 2 HCI) Kuinin tablet 222 mg (H2SO47H2O) Lidokain injeksi 2% (HCI) + Epinefrin 1 : 80.000 - 2ml Lidokain injeksi 2% (HCI) Mebendazol tablet 100 mg Metampiron tablet 500 mg Metampiron injeksi 250 mg Metformin tablet salut 500 mg Metilergometrin tablet salut 0,125 mg (Maleat) Metronidazol tablet 500 mg Metronidazol tablet 250 mg Mikonazol krim/ salep 2% (Nitrat) Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Natrium Klorida Larutan infus 0,9 % Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25 % Nifedipin tablet 10 mg Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g Oksitetrasiklin injeksi i.v. 50 mg/ ml (HCI) Oksitetrasiklin salep mata 1 % (HCI) Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Parasetamol tablet 500 mg Parasetamol tablet 100 mg Perfenazin tablet 4 mg (HCI) Pilokarpin tetes mata 2% (HCI/ Nitrat) Pirazinamid tablet 500 mg Pirantel tab.score (base) 125 mg Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCI) Primakuin tablet 15 mg Povidon lodida larutan 10%

KEMASAN ktk 100 amp @ 2 ml btl 1000 tablet ktk 30 vial @ 2 ml ktk 100 amp @ 2 ml ktk 5 X 6 tablet btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 30 amp @ 2 ml ktk 10 X 10 tablet salut ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet tube 10 g btl 1000 tablet btl 500 ml ktk 10 amp @ 10 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet salut ktk 10 X 10 tablet vaginal ktk 10 vial @ 10 ml tube 3,5 gram btl 60 ml btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 100 tablet btl 100 tablet btl 5 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 25 X 4 tablet score ktk 30 X 2 tablet score btl 1000 tablet btl 1000 tablet btl 1000 ml btl 300 ml btl 60 ml btl 30 ml btl 100 tablet btl 100 tablet btl 1000 tablet ktk 30 vial @ 15 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 100 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 3 X 10 tablet

HJA + PPN (Rupiah) 197,605 316,774 23,774 43,680 6,919 91,741 414,456 17,690 40,950 18,018 21,107 13,787 4,862 18,308 6,126 27,435 39,000 66,950 42,250 1,764 3,088 67,997 11,050 5,210 5,513 6,777 51,051 28,145 22,520 22,136 129,532 54,600 20,358 4,290 2,808 208,000 32,136 122,863 234,780 18,720 9,360 44,096 58,500 18,233

124 125 126 127 128 129 130 131

Prazikuantel tablet 600 mg Prazosin tablet 1 mg (HCI) Prednison tablet 5 mg Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3jt IU/ vial Propanolol tablet 40 mg (HCI) Propanolol tablet 10 mg (HCI) Propiltiourasil tablet 100 mg Ranitidin tablet 150 mg

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Hal 5

NO 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153

NAMA OBAT Reserpin tablet 0,25 mg Reserpin tablet 0,10 mg Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU Rifampisin kaplet 600 mg Rifampisin tablet salut 450 mg Rifampisin kapsul 300 mg Ringer Laktat larutan infus Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCI) Streptomisin serbuk injeksi i.v. 1500 mg/ ml Sulfadimidin tablet 500 mg Tetrasiklin kapsul 500 mg Tetrasiklin kapsul 250 mg Titamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ ml Titamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCI/ Nitrat) Triheksifenidil tablet 2 mg Verapamil tablet 80 mg (HCI) Vitamin B Kompleks tablet

KEMASAN btl 1000 tablet btl 250 tablet btl 50 kapsul lunak btl 50 kapsul lunak btl 1000 tablet ktk 10 X 10 kaplet ktk 10 X 10 tablet salut ktk 12 X 10 kapsul ktk 10 X 10 kapsul btl 500 ml ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 100 amp @ 1 ml ktk 5 X 10 tablet ktk 30 vial @ 15 ml btl 1000 tablet ktk 10 X 10 kapsul btl 1000 kapsul ktk 30 amp @ 1 ml btl 1000 tablet ktk 10 X 10 tablet ktk 10 X 10 tablet btl 1000 tablet

HJA + PPN (Rupiah) 100,984 16,250 21,801 16,575 208,000 159,120 127,257 93,600 92,560 7,319 15,600 13,780 91,000 56,163 71,292 133,078 32,512 153,371 22,198 42,208 7,410 65,280 30,592

MENTERI KESEHATAN

Dr.dr. Siti Fadilah Supari, Sp.Jp (K)