3. daftar obat 1 (harga)

76
Daftar Obat I : Formularium Obat InHealth

Upload: liani

Post on 26-Jan-2016

309 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

Daftar Harga Inhealth

TRANSCRIPT

Page 1: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Daftar Obat I :Formularium Obat InHealth

Page 2: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Daftar Obat I edisi VII 2015 3

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Asam Mefenamat

Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mgAsam Mefenamat Bern 130 Asam Mefenamat Hexp 132 Asam Mefenamat Land 145

Asam Mefenamat susp. 50 mg/5 ml, btl 60 ml

Pondex Dexa 6.400 R. Maks : 1 btl/kasus

2 Ketorolac Tromethamine

Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

Ketorolac Tromethamine

tab. 10 mg

Rindopain Yari 1.879 R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hariKetorolac Nove 1.880

Ketorolac Bern 2.000

Ketorolac Tromethamine

inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Tromethamine

Phap 2.000 R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hariKetorolac 10 Dexa 4.000

Ketorolac 10 Hexp 4.100Ketorolac Tromethamine

Bern 4.100

Ketorolac Tromethamine

inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Tromethamine

Phap 2.300

R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari

Ketorolac Hexp 4.300 Ketorolac Tromethamine

Nlab 4.300

Latrol 3% Dexa 5.000

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Page 3: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 20154 5

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Parasetamol supp 250 mgPamol Intr 6.750 Hanya dapat diberikan

apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak.R. Maks : 4 supp/hari

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

Tramadol kaps. 50 mgThramed Prom 240

R. Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hariTramadol Infa 269

Tramadol Hexp 297

Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 mlKamadol Kifa 2.475

R. Maks : 4 amp/hariTramadol Bern 2.475Tramadol Nlab 2.475

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun.

Ibuprofen tab. 200 mgIbuprofen Infa 111Ibuprofen Phap 111

Ibuprofen tab. 400 mgFenatic Prom 180 Ibuprofen Phap 180Ibuprofen Infa 200

Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen Infa 3,400 R. Maks : 1 btl/kasus

Farsifen Ifar 4,000

Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen Infa 4,293 R. Maks : 1 btl/kasus

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Metampiron

Metampiron tab. 500 mgAntalgin Bern 125

R. Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari

Lexagin Mola 125Antalgin Kifa 129Antalgin Infa 139

4 Parasetamol

Parasetamol tab./kap. 500 mgNasamol 500 Nich 89Paracetamol Kifa 95Erlamol Erla 96Paracetamol Bern 99Paracetamol Infa 100

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Paracetamol Infa 5.050 R. Maks : 1 btl/kasusGrafadon Drops Graf 6.507

Fasidol Ifar 8.000

Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Infa 2.200 R. Maks : 2 btl/kasusProcet Prom 2.400

Paracetamol Bern 3.300

Parasetamol Inf. 1000 mg/100 ml, btl. 100 ml

Fioramol Infi 35.000

R. Maks : 4 btl/hariCetapain Dava 40.000 Paracetamol Bern 41.000 Sanmol Sanb 44.000

Parasetamol supp. 125 mgPamol Intr 4.750 Hanya dapat diberikan

apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak.R. Maks : 4 supp/hari

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Page 4: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 20156 7

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Kalium Diklofenak

Kalium Diklofenak tab. 25 mgKalium Diklofenak Dexa 325

Kalium Diklofenak tab. 50 mgErphaflam Erli 235 Kalium Diklofenak Hexp 325Kamaflam 50 Kifa 325

5 Meloksikam

Meloksikam tab. 7,5 mgMeloxicam Kifa 230

R. Maks : 30 tab/blnMeloxicam Otto 230Cameloc 7,5 Dexa 330

Meloksikam tab. 15 mgCameloc 15 Dexa 370

R. Maks : 30 tab/blnMeloxicam Kifa 370Meloxicam 15 Otto 370

Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml

Mexpharm Dank 18.900Movi-cox Boeh 18.900

Meloksikam supp. 15 mgCameloc Dexa 6.000 Untuk nyeri berat post

operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral.

Ostelox Sanb 6.050

R. Maks : 2 supp/hari maks 3 hari

6 Parexocib Na hanya untuk nyeri post operasi.

Parexocib Na inj. 40 mg, vial 2 mlDynastat Pfiz 70,000 R. Maks : 2 vial/hari

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Ketoprofen

Ketoprofen tab. 50 mgKaltrofen Kalb 275 Ketoprofen Hexp 352 Ketoprofen Nove 458

Ketoprofen tab. 100 mgFlamed Prom 570Protofen Kifa 570Ketoprofen 100 Hexp 600

Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 mlKetoprofen Hexp 2,824 R. Maks : 2 amp/hari

selama 3 hariKaltrofen Kalb 3,429

Ketoprofen supp. 100 mgKaltrofen Kalb 4,180 Untuk nyeri berat post

operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral

Protofen Kifa 4,180 Profenid Aven 4,500

R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari

3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari.

Natrium Diklofenak

tab. 25 mg

Natrium Diklofenak Phap 135

Natrium Diklofenak

tab. 50 mg

Natrium Diklofenak Phap 133 Gratheos 50 Graf 145 Natrium Diklofenak Bern 170

Natrium Diklofenak

gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20 gr

Megatic Ifar 10,000 R. Maks : 1 tube/kasus

Flamar Sanb 11,000

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Page 5: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 20158 9

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 ANESTETIK2.1 ANESTESI UMUM

1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umumR. Maks : Dosis maintenance = 1mg/jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)

Midazolam inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml Fortanest Kalb 6,750

Midazolam inj. 15 mg/3 ml, amp 3 ml

Fortanest Kalb 13,500 Dormicum Roch 14,300

2 Propofol 1% Hanya untuk kasus anestesi dan ICU.

Propofol 1% Emulsi untuk injeksi 10 mg/ml, amp 20 ml

Fresofol 1% MCT/LCT

Fres 51,480

Proanes 1% (MCT/LCT)

Sanb 58,000

3 Dexmedetomidine HCl

Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU.

Dexmedetomidine HCl

inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml

Precedex Tmin 497,500 Loading Dose : 1 mcg/kgBB selama 10 menitMaintenance Dose : 0,6 mcg/kgBB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/kgBB/jam.

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

1.3 ANTIPIRAI

1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut

Allopurinol tab. 100 mgAnuric 100 Prom 98

R. Maks : 30 tab./blnAllopurinol Land 100 Allopurinol Infa 115

Allopurinol tab. 300 mgPritanol 300 Mola 198

R. Maks : 30 tab./blnNilapur 300 Nich 239

2 Probenesid

Probenesid tab. 500 mgProbenid Dexa 1,500

3 Piroxicam Untuk artritis berat

Piroxicam tab. 10 mgPiroxicam Nove 74

R. Maks : 30 tab./blnPiroxicam 10 Prom 74 Piroxicam Yari 75 Grazeo 10 Graf 85

Piroxicam kaps./tab. 20 mgPiroxicam Yari 89 Untuk artritis berat yang

tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Piroxicam Kifa 98 Piroxicam Infa 100 Denicam Erli 107

R. Maks : 7 hr

2 - ANESTETIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Page 6: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201510 11

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS3.1 ANTIALERGI

1 Cetirizine HCl

Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mgCetirizine 10 Hexp 188

R. Maks : 1 tab/hariCetirizine Yari 195 Cetirizine Kifa 200 Cetirizine Land 220

Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 mlHistrine Ferr 23,958

R. Maks : 1 btl/kasusCetirizine Infa 23,999

Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 mlLerzin Ifar 5,000 R. Maks : 1 btl/kasus

2 Chlorpheniramin Maleat

Chlorpheniramin Maleat

tab. 4 mg (hidrogen maleat)

Chlorpheniramin Maleat

Aptk 50

3 Loratadine Tidak untuk jangka panjang

Loratadine tab. 10 mgUltilar Prom 190

R. Maks : 1 tab/hariLoratadine Hexp 200 Loratadine Land 200 Loratadine Infa 239 Rahistin Kifa 239

Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 mlLorihis Erli 9,150 R. Maks : 1 btl/kasus

4 Fexofenadine

Fexofenadine tab. 30 mgTelfast Sano 2,050 R. Maks : 2 tab/hari, maks

5 hari

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Ketamin Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

Ketamin inj. 50 mg/vialKetamin Hameln Comb 119,625

5 Rocuronium Bromida

Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

Rocuronium Bromida

inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Rocuronium Bromida

Bern 65,000

6 Thiopental Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

Thiopental inj. 0,5 g/vialThiopental Bern 60,000

2.2 ANESTESI LOKAL

1 Bupivacaine HCl 0,5%

Bupivacaine HCl 0,5%

inj. 5 mg/ml, amp 4 ml

Bupivacaine Spinal Heavy

Dexa 25,000

Bupivacain Bern 25,600

2 Lidocain HCl 2%

Lidocain HCl 2% inj. 2%, amp 2 mlLidocaine 2% Phap 990 Lidocain HCl Bern 1,100

3 Komb : Lidokain dan Prilokain

Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV catheter.

Komb (per gr) : Lidokain 25 mg dan Prilokain 25 mg

krim, tube 5 g

Dolones Sanb 31,900 R. Maks : 1 tube/kasusTopsy Gale 36,465

Emla 5% Asca 36,467

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

2 - ANESTETIK

Page 7: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201512 13

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Difenhidramin

Difenhidramin inj. 10 mg/ml, amp 1 mlDifenhidramin Phap 799

3 Epinefrin (Adrenalin)

Epinefrin (Adrenalin)

inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp 1 ml

Epinefrin Phap 6,000 Epinephrine Ethi 8,100

4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN4.1 ANTIDOTUM UMUM

1 Kalsium Glukonat

Kalsium Glukonat inj. 100 mg/ml, amp 10 ml

Kalsium Glukonat Aptk 8,350

2 Magnesium Sulfat

Magnesium Sulfat serb., ktg 30 gMagnesium Sulfat Aptk 1,314

3 Natrium Tiosulfat

Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 mlNatrium Tiosulfat Aptk 3,839

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS

1 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis

tinggi b. ifosfamid

Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 mlUromitexan Tmin 80,248 R. Maks : Sesuai dengan

dosis Ifosfamid

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Fexofenadine

Fexofenadine tab. 120 mgTelfast OD Sano 4,950 R. Maks : 1 tab/hari, maks

5 hari

5 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl

Hanya untuk kasus rhinitis alergi

Komb : Pseudoephedrine HCl 60 mg dan Triprolidine HCl 2,5 mg

tab.

Valved Glob 650 Tremenza Sanb 682

Komb. (tiap 5 ml): Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidine 1,25 mg

sir. 60 ml

Protifed Graf 4,255 R. Maks : 1 btl/kasus

Tremenza Sanb 9,350

6 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl

Hanya untuk kasus rhinitis alergi

Komb : Pseudoefedrine HCl 30 mg, Terfenadine 40 mg

tab.

Rhinofed Dexa 1,520

3.2 ANAFILAKSIS

1 Deksametason

Deksametason inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp 1 ml

Deksametason Phap 1,541 R. Maks : 4 amp/hari

Deksametason Bern 1,681

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

Page 8: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201514 15

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Fenitoin Na

Fenitoin Na Inj 50 mg/ml, amp 2 mlNatrium Phenytoin Phap 20,556 Untuk status konvulsivusPhenytoin Ikap 24,000 R. Maks : Dosis awal

maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/hari dalam dosis terbagi.

3 Fenobarbital

Fenobarbital tab. 30 mgPhenobarbital Kifa 81

Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 mlPhenobarbital Phap 1,559 R. Maks : 600 mg (6 amp)/

hari

Fenobarbital inj. 200 mg/2 ml, amp 2 ml

Phental 200 Comb 7,260 R. Maks : 600 mg (amp)/hari

4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)

Asam Valproat tab. 300 mgIkalep Ikap 2,750 R. Maks : 1.000 mg/hari

5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)

Natrium Valproat tab. 250 mgDepakote Abbt 2,878 R. Maks : 90 tab./bln

Natrium Valproat tab. ER 250 mgDepakote ER Abbt 2,974 R. Maks : 60 tab./bln

Natrium Valproat tab. ER 500 mgDepakote ER Abbt 5,900 R. Maks : 60 tab./bln

Natrium Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl. 120 ml

Depakene Abbt 63,296 R. Maks : 5 btl./bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid

Nalokson HCl inj. 0,4 mg/ml, amp 2 mlNokoba Prat 77,000

3 Neostigmine

Neostigmine inj 0.5 mg/mlProstigmin Tmin 10,200 Neostigmin Hameln Comb 12,366

4 Efedrin Hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi

Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 mlEfedrin Aptk 12.990 R. Maks : 3 amp/hari

5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1 Diazepam

Diazepam inj.10 mg/2 ml, amp 2 mlStesolid Acta 4,000 R. Maks : 10 amp/kasus,

kecuali untuk kasus di ICU

Diazepam lar. rektal 5 mg/2,5 ml, tube 2,5 ml

Stesolid Acta 14,500 hanya untuk kasus di emergensiR. Maks : 2 tube/hari, bila kejang

Diazepam lar. rektal 10 mg/2,5 ml, tube 2,5 ml

Stesolid Acta 21,000 hanya untuk kasus di emergensiR. Maks : 2 tube/hari, bila kejang

2 Fenitoin Na

Fenitoin Na kaps. 100 mgPhenytoin Ikap 285 R. Maks : 90 kaps./bln

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

Page 9: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201516 17

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6 ANTIINFEKSI6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

1 Albendazol

Albendazol tab. 400 mgAlbendazole Infa 324 Albendazole Kifa 366

2 Mebendazol

Mebendazol tab. 500 mgMebendazol Aptk 8,500

3 Pirantel

Pirantel tab. 125 mgPyrantel Phap 264 Pyrantel Kifa 297

6.1.2 ANTIFILARIA

1 Dietikarbamazin

Dietikarbamazin tab. 100 mgDietikarbamazin Aptk 132

6.2 ANTIBAKTERI6.2.1 BETA LAKTAM

1 Amoksisilin

Amoksisilin kaps. 250 mgAmoksisilin Bern 242 Amoxicillin Infa 245

Amoksisilin tab. 500 mgAmoksisilin Bern 311 Amoxicilin 500 Hexp 320 Amoxycillin 500 Dexa 350 Kimoxil Kifa 350

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6 Karbamazepin

Karbamazepin tab. 200 mgCarbamazepine Infa 246 Lepigo Eisa 1,000

7 Lamotrigine a. Tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi.

b. dapat diberikan sebagai adjunctive/monoterapi pada epilepsi.

Lamotrigine tab. 50 mgLamictal 50 mg Glax 4,593 R. Maks : 30 tab/bln

Lamotrigine tab. 100 mgLamictal 100 mg Glax 8,389 R. Maks : 60 tab/bln

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

1 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia

Gabapentin kaps. 100 mg Alpentin Acta 2,400 Gabexal Sand 2,400

Gabapentin kaps. 300 mg Alpentin Acta 2,500 Gabexal Sand 2,500

2 Pregabalin Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis

Pregabalin kaps. 50 mgLyrica Pfiz 5,550 R. Maks : 60 kaps/bln

Pregabalin kaps. 75 mgLyrica Pfiz 7,950 R. Maks : 60 kaps/bln

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 10: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201518 19

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Komb. : Ampisillin dan Sulbactam

Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal

Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg

serb inj. 500 mg/250 mg, vial

Picyn Bern 57,750 R. Maks : 12 g/hari

Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbactam 500 mg

serb inj. 500 mg/250 mg, vial

Cinam Sanb 59,200 R. Maks : 12 g/hari

5 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus grup A

Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

tab. 250 mg (sbg. garam K)

Phenoxymethyl Penisilin

Phap 262

Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

tab. 500 mg (sbg. garam K)

Phenoxymethyl Penisilin

Phap 465

6 Benzatin Penisilin

Benzatin Penisilin serb. inj. 1.200.000 IU, vial 20 ml

Benzatin Penisilin Phap 8,200 R. Maks : 1 kali / bln

Benzatin Penisilin serb. inj. 2.400.000 IU, vial 20 ml

Benzatin Penisilin Phap 11,400 R. Maks : 1 kali / bln

7 Sulbenicillin Disodium

Sulbenicillin Disodium

serb. inj. 1 g/vial

Kedacillin Take 28,875

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

1 Amoksisilin

Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 10 ml

Amoxicillin Nlab 15,400 R. Maks : 1 btl/kasus

Amobiotic Drops Bern 17,000

Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl 15 ml

Amoxsan Paed Sanb 16,500 R. Maks : 1 btl/kasus

Amoksisilin sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml

Amoxicillin Nlab 2,950 Amoxicillin Infa 2,957 Amoxicillin Bern 3,050

Amoksisilin serb inj. 1.000 mg, vialPehamoxil Phap 7,918

2 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat

hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal.

Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg

tab. 625 mg

Viaclav Dank 4,400 Co Amoxiclave Infa 4,800

Komb. (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg

sir. kering, btl. 60 ml

Viaclav Dank 28,000 R. Maks : 1 btl/kasus

3 Ampisilin

Ampisilin serb inj. 1.000 mg, vialAmpicillin Phap 5,000 Ampisilin Bern 5,600

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 11: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201520 21

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6.2.2 TETRASIKLIN

1 Tetrasiklin HCl

Tetrasiklin HCl kaps 250 mgTetrasiklin Bern 200

2 Oksitetrasiklin HCl

Oksitetrasiklin HCl

inj. 50 mg/ml, vial 10 ml

Terramycin Pfiz 5,500

3 Doksisiklin

Doksisiklin kaps. 100 mg (sbg.hiklat/HCl)

Doxycycline Infa 230 Doxycycline Dexa 335

4 Linkomisin HCl

Linkomisin HCl kaps. 500 mgLincomycin Infa 610 Lincyn Prom 730

6.2.3 KLORAMFENIKOL

1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak.

Kloramfenikol tab. 250 mgChloramphenicol Kifa 300 Kloramfenikol Bern 300 Grafacetin Graf 487

Kloramfenikol susp. 125 mg/5 ml (sbg. Palmitat), btl 60 ml

Chloracol Ifar 3,900 Kloramfenikol Bern 4,200

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

8 Prokain Benzil Penisilin

Prokain Benzil Penisilin

serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial 1 ml

Prokain Benzil Penisilin

Bern 7,900 R. Maks : 1 kali / minggu

Procaine Penisillin-G Crystal Meiji

Meij 13,931

9 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus

b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai.

c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.

R. Maks :1). Febril netropenia dosis

1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3;

2). Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari

Meropenem inj. 500 mgMeropenem Nlab 65,000 Meropenem Bern 67,500 Dexipenem Dexa 70,000

Meropenem inj. 1.000 mg, vialMeropenem Bern 80,000 Meropenem Hexp 80,000 Dexipenem Dexa 90,000

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 12: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201522 23

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Trimetoprim Kifa 220 Sultrimmix Bern 250

3 Kotrimoksazol Forte

Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg

kapl.

Infatrim Forte Mola 284 Sisoprim Forte Prom 293 Fasiprim Forte Ifar 310 Sultrimmix DS Bern 350

6.2.5 MAKROLID

1 Eritromisin

Eritromisin kaps. 250 mg (sebagai Stearat)

Eritromisin Infa 479 Erythromycin Kifa 504

Eritromisin kapl. 500 mgErysil 500 Prom 1,000

Eritromisin sir. 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml

Eritromisin Infa 8,091 Erythromycin Kifa 9,878

2 Spiramisin

Spiramisin tab/kap. 500 mgSpiramycin Nove 1,464

3 Klindamisin

Klindamisin kaps. 150 mgClindamycin 150 Dexa 380 Clindamycin Phap 420 Klindamisin Infa 420

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak

Kloramfenikol serb inj. 1.000 mg/ml (sbg. Natrium Suksinat), vial 10 ml

Chlorbiotic Bern 8,052 Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

Chloramex Acta 8,100

2 Tiamfenikol

Tiamfenikol kaps. 500 mg Phenomed Prom 484 Thiamphenicol Bern 520 Nilacol Nich 550

Tiamfenikol sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml

Thiamfilex DS Mola 4,250

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL

1 Kotrimoksazol (pediatrik)

Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg

sir. btl 60 ml

Sisoprim Sirup Prom 3,000 Cotrimoksazole Kifa 3,575 Kotrimoksazol (Pediatrik)

Infa 3,956

2 Kotrimoksazol (Dewasa)

Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg

tab. 400 mg/80 mg

Cotrimoksazole Infa 161 Wiatrim Land 175

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 13: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201524 25

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

Amikasin sulfat inj. 250 mg, vial 2 mlAmikacin 250 Dexa 48,000 Glybotic Sanb 49,200

Amikasin sulfat inj. 500 mg, vial 2 mlAmikacin 500 Dexa 78,000 Glybotic Sanb 79,950

3 Streptomisin

Streptomisin serb inj. 1.000 mg (sbg. Sulfat), vial 1 ml

Streptomycin Meiji Meij 6,077

4 Kanamycin hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin.

Kanamycin serb. Injeksi 1000 mgKanabiotic Bern 6,600

6.2.7 KUINOLON

1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

Siprofloksasin tab. 500 mgSiprofloksasin Infa 284 Ciprofloxacin Bern 285 Siprofloksasin 500 Hexp 363

Siprofloksasin inf. 2 mg/ml, btl 100 mlCiprofloxacin Nlab 21,000

R. Maks : 4 btl/hariStarquin 0,2% Dexa 21,000 Siprofloksasin Infus Hexp 21,175

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Klindamisin

Klindamisin kaps. 300 mgClindamycin Dexa 579 Klindamisin Infa 640

4 Klaritromisin

Klaritromisin kapl. 500 mgOrixal Ifar 3,500

5 Roxithromycin

Roxithromycin tab. 150 mgRulid Aven 2,500 R. Maks : 10 hari /kasus

Roxithromycin tab. 300 mgSitro 300 Intr 4,300 R. Maks : 10 hari /kasus

6 Azitromisin

Azitromisin tab. 250 mgAzithromycin Ethi 4,000 R. Maks : 1 tab/hari selama

3 hariZicho 250 Nich 4,000

Azitromisin tab. 500 mgAzitromycin Kifa 4,500

R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hariAzithromycin Ethi 6,000

Binozyt Sand 9,000

Azitromisin sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml

Zithromax POS Pfiz 35,000 R. Maks : 1 btl/kasus

Azithromycin Ethi 39,500

6.2.6 AMINOGLIKOSID

1 Gentamisin

Gentamisin inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp 2 ml

Gentamycin Infa 3,099

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 14: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201526 27

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Moksifloksasin

Moksifloksasin infus 400 mg/250 mLAvelox Bayr 332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks

5 hari.6.2.8 SEFALOSFORIN

1 Sefadroksil

Sefadroksil kaps. 500 mgCefadroxil Bern 550 Cefadroxil Nlab 550 Cefadroxil 500 Dexa 575 Sefadroksil 500 Hexp 595

Sefadroksil sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Sefadroksil Hexp 6,150 Cefadroxil Nlab 6,300 Cefadroxil Bern 6,400 Cefadroxil Ifar 6,600

Sefadroksil sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml

Lostacef Ifar 12,000 Cefadroxil Nlab 14,000

2 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah

Cefazolin inj. 1 g/vialCefazolin Dexa 16,900 Selama 24 jam

3 Cefixime

Cefixime kaps. 100 mgCefixime Hexp 900 Cefixime Dexa 925 Helixim Ifar 1,000

Cefixime sir. kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml

Cefixime OGB Hexp 11,000 Cefixime Phap 11,000 Cefixime Dexa 11,500 Helixim DS Ifar 12,500

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Levofloxacin

Levofloxacin tab. 500 mgLevofloxacin Bern 600

R. Maks : 10 hariLevofloxacin Kifa 600

Levofloxacin inf. 500 mg/100 mlLevofloxacin Dexa 54,500

R. Maks : 1 btl./ hari, maks 10 hariLevofloxacin Infa 55,000

Levoxal Sand 55,000

3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.

Ofloksasin tab. 200 mgOfloxacin Infa 440

R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hariZyflox Prom 440

Ofloxacin Nove 472

Ofloksasin tab. 400 mgOfloxacin Infa 650

R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hariOfloxacin Nove 673

Grafloxin 400 Graf 650

Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl 100 ml

Ofloxacin Infus Dexa 54,000 R. Maks : 400 mg (2 botol)/hari, maks pemberian 10 hari

4 Moksifloksasin a. Hanya dapat diberikan pada pasien diatas 18 tahun.

b. Sebagai terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi).

Moksifloksasin tab 400 mgAvelox Bayr 39,220 Hanya untuk terapi

lanjutan setelah pemberian Moksifloksasin infus.R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari.

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 15: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201528 29

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6.2.9 GLIKOPEPTIDA

1 Vankomisin Hidrokhlorida

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).

Vankomisin Hidrokhlorida

inj. 500 mg, vial

Vancep Prat 187,000

2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).

Teicoplanin inj. 400 mg/mlTargocid Aven 374,000

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 Mesalazine Untuk :a. Episode akut colitis

ulcerativeb. Colitis ulcerative yang

sensitif terhadap sulfonamida.

Mesalazine tab. 250 mgMidodrine Apex 3,168

R. Maks : 60 tab/blnSalofalk Dava 4,950

2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa

Sulfasalazin tab. 500 mgSulfasalazin Bern 1,650

R. Maks : 60 tab/blnSulfitis Prat 1,750

3 Bismuth Subsalisilat

Bismuth Subsalisilat

tab. 187.5 mg

Neoadiar Erla 460

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

Ceftazidime inj. 1 g/vialCeftazidime Dexa 19,000

R. Maks :10 hariCeftazidime Hexp 19,000 Ceftazidime Phap 19,000

5 Cefuroxime axetil

Cefuroxime axetil tab. 250 mgZinnat 250 mg Glax 5,940 R. Maks : 10 tab/kasus

Cefuroxime axetil tab. 500 mgZinnat 250 mg Glax 9,120 R. Maks : 10 tab/kasus

6 Cephalexin

Cephalexin kaps. 500 mgLexipron Ifar 1,100

7 Sefotaxim

Sefotaxim inj. 1.000 mg, vialCefotaxime Dexa 3,500 Sefotaksim Hexp 3,811

8 Seftriakson

Seftriakson inj. 1.000 mg, vialCeftriakson Bern 4,000

R. Maks : 3 vial/hari selama 5 hariCeftriaxone Dexa 4,000

Seftriaksone Hexp 4,040

9 Cefepime Diberikan pada pasien yang telah resisten dengan Antibiotik lain yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test).

Cefepime inj. 1.000 mg, vialCefepime Infi 55,000 R. Maks : 2 vial/hari, maks

10 hari

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 16: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201530 31

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol

Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg

tab.

Pro TB 4 Phap 2,985 R. Maks : 1 tab/ 15kg BB, maks selama 3 bulan pertama

Rimstar 4 FDC Sand 3,100

6 Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid

Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg

tab. Kunyah 275 mg

Rimcure Paed Sand 2,400 R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks selama 3 bulan pertama

7 Komb. : Rifampisin dan Isoniazid

Komb. Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg

tab. kunyah

Rimactazid Paed Sand 1,970 terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anakR. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan

Komb. Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg

tab.

Pro TB 2 Phap 4,565 Pasien dengan hasil BTA (+) yang telah diobati sebelumnya : pasien relaps, gagal terapi & putus obat.R. Maks : 1 tab/15 kgBB selama 2 bulan

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS6.3.1 ANTITUBERKULOSIS

1 Rifampisin

Rifampisin tab. 300 mgRifampicin Aptk 650

Rifampisin tab. 450 mgMerimac 450 Mers 715 Rifampisin Bern 800 Rifabiotic Bern 1,200

Rifampisin tab. 600 mgRifampicin Bern 1,200 Rifabiotic Bern 1,500

2 Etambutol Hidroklorid

Etambutol Hidroklorid

tab. 250 mg

Ethambutol Kifa 313 Tibitol 250 Mers 440

Etambutol Hidroklorid

tab. 500 mg

Tibigon Hexp 495 Etambutol HCl Infa 500 Ethambutol Kifa 501 Etambutol Bern 517

3 Isoniazid

Isoniazid tab. 100 mgIsoniazide Kifa 195

Isoniazid tab. 300 mgIsoniazide Kifa 149

4 Pirazinamid

Pirazinamid tab. 500 mgPyrazinamide Kifa 275 Siramid 500 Mers 550

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 17: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201532 33

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Nistatin

Nistatin tab. vagina 100.000 IUNistatin Vaginal Phap 479 R. Maks : 10 tab/kasus

Nistatin tab. 500.000 IU Nistatin tsg Phap 640 R. Maks : 30 tab/bln

Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl 12 ml

Fungatin Ferr 18,876 Untuk infeksi jamur oralEnystin Dank 18,900 R. Maks : 2 btl/kasus

selama 1 minggu

Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl 15 ml

Cazetin Ifar 18,000 Untuk infeksi jamur oralR. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu

4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik

Fluconazol kaps. 150 mgKifluzol Kifa 22,000 R. Maks : 1 kaps/hari maks

7 hariDiflucan Pfiz 22,500

Fluconazol inj. 200 mg/100 ml, vial 100 ml

Fluconazole Land 71,500 R. Maks : 1 vial/hari selama 7 hariCryptal Prat 77,500

Diflucan Pfiz 80,000

5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)

Micafungin serb. infus 50 mg/vialMycamine Aste 340,000

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

7 Komb. : Rifampisin dan Isoniazid

Komb. : Rifampisin 450 mg, Isoniazid 300 mg

kap.

Rimactazid 450/300 Sand 6,500 terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasaR. Maks : 30 tab/bln, maks 4 bulan

8 Komb : Isoniazid dan vitamin B6

Komb : Isoniazid 400 mg dan vitamin B6 10 mg

tab.

Inoxin Dexa 350

6.4 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin : Micronized

Griseofulvin : Micronized

tab. 125 mg

Griseofulvin Kifa 200 Griseofulvin Phap 216

Griseofulvin : Micronized

kapl. 500 mg

Rexavin 500 Ifar 1,000

2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain.

b. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver.

Ketokonazol tab. 200 mgKetokonazol Hexp 348 Dexazol 200 Dexa 350

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 18: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201534 35

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

1 Metronidazol

Metronidazol ovula 500 mgVagizol Kifa 5,800

2 Komb : Metronidazol dan Nystatin

Komb : Metronidazol 500 mg, Nystatin 100.000 IU

ovula

Metronidazol-Nistatin

Aptk 12,100

6.5.2 ANTIMALARIA

1 Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin

Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin

tab

Sulfadoksin - Pirimetamin

Aptk 650

2 Kuinin Untuk malaria cerebral

KuininKuinin Aptk 540 tab Salut 222 mg

Kuinin inj. 25%, amp 2 mlQuinine Kifa 3,300

3 Primakuin

Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat)Primaquine Phap 224

4 Artemether

Artemether inj. 80 mg/ml, amp 1 mlArtemether Aptk 22,000

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)

Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)

ovula 90 mg

Polikresulen Aptk 22,183 R. Maks : 10 supp/kasus

7 Terbinafine HCl

Terbinafine HCl tab. 250 mgInterbi Intr 12,000 R. Maks : 1 tab/hari, maks.

6 minggu

8 Itraconazol

Itraconazol kaps. 100 mgItraconazole Bern 4,000 R. Maks : 2 kaps/hari

6.5 ANTIPROTOZOA6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

1 Metronidazol

Metronidazol tab 250 mgMetronidazole Kifa 151

Metronidazol tab. 500 mgMetronidazole Bern 170 Metronidazol Infa 197 Metronidazole Kifa 204

Metronidazol susp. 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Farizol Ifar 5,000 Progyl Prom 5,000

Metronidazol lar. infus 5 mg/ml, btl 100 ml

Diazole Bbmi 7,700

R. Maks : 3 btl/hariMetronidazole Ethi 9,900 Metronidazole Ikap 10,000 Metronidazole Nlab 10,000

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 19: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201536 37

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6.6.2 ANTI HEPATITIS

1 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.

Lamivudin tab. 100 mgHeplav Kifa 4,400 R. Maks : 1 tab/hari

Lamivudin tab. 150 mgHiviral Kifa 1,500 R. Maks : 2 tab/hari

2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.

Telbivudin tab. 600 mgSebivo Nova 40,000

3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :a. Pasien Hepatitis B

kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi

b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida.

Tidak diberikan pada :a. Pasien Hepatitis

B kronik dengan gangguan ginjal

b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 12-24.

Adefovir dipivoxil tab. 10 mgHepsera Gski 35,011 R. Maks : 30 tab/bln, maks

48 minggu

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Komb : Artemether dan Lumefantrine

Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg

tab.

Coartem Nova 3,848 R. Maks : 24 tab/kasus

6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN

1 Pirimetamin

Pirimetamin tab. 25 mgPrimet Kifa 1,320

6.6 ANTI VIRUS6.6.1 ANTI HERPES

1 Asiklovir

Asiklovir tab. 200 mgZorel 200 Dexa 237 Acyclovir Kifa 247 Asiklovir Infa 280

Asiklovir tab. 400 mgAcyclovir Dexa 335 Acyclovir Kifa 360 Acyclovir Hexp 410 Asiklovir Infa 410

2 Valasiklovir Hanya untuk :a. herpes zosterb. herpes simplex

Valasiklovir kapl. 500 mgInlacyl Infi 6,930 R. Maks : 6 tab/hari, maks

pemberian 7 hari

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 20: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201538 39

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Pegylated Interferon α - 2b

Pegylated Interferon α - 2b

inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml

PegIntron Msdi 1,232,999

Pegylated Interferon α - 2b

inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml

PegIntron Msdi 1,232,999

6 Ribavirin

Ribavirin tab. 200mgRebetol Msdi dijamin

PT Msdi Copegus Roch dijamin

PT Roche

6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS

1 Gansiklovir Hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS

Gansiklovir inj. 500 mg/vialCymevene Roch 588,140 R. Maks :

- Terapi induksi 10 mg/kgBB/hari selama 14-21 hari.

- Terapi maintenance 6 mg/kgBB, pemberian 5 hari/minggu atau 5 mg/kgBB pemberian 7 hari/minggu.

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Pegylated Interferon a-2a

Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :a. F0 dan F1 tidak perlu

dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan

pengobatan antivirus dengan ketentuan :- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu

- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu

Pegylated Interferon a-2a

inj. 135 mcg/0.5 ml, pfs 0.5 ml

Pegasys Roch 1,724,504

Pegylated Interferon a-2a

inj. 180 mcg/0.5 ml, pfs 0.5 ml

Pegasys Roch 1,747,508

5 Pegylated Interferon α - 2b

Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :a. F0 dan F1 tidak perlu

dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan

pengobatan antivirus dengan ketentuan :- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu

- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu

Pegylated Interferon α - 2b

inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml

PegIntron Msdi 1,232,999

6 - ANTIINFEKSI

6 - ANTIINFEKSI

Page 21: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201540 41

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

8 ANTIPARKINSON

1 Triheksifenidil HCl tab. 2 mg

Triheksifenidil HClTriheksifenidil HCl Aptk 56

2 Komb : Levodopa dan Benzerasid

Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg

kaps

Madopar Roch 2,350 R. Maks : 180 kaps/bln

3 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl

Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid HCl 28.5 mg

tab.

Leparson Dexa 2,100 R. Maks : 180 kaps/bln

4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun

Pramipexole HCl tab. 0.375 mgSifrol ER Boeh 10,200 R. Maks : 30 tab/bln

Pramipexole HCl tab. 0.75 mgSifrol ER Boeh 18,000 R. Maks : 30 tab/bln

5 Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone

Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg

tab.

Stalevo Nova 11,500 R. Maks : 90 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien imunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS.

Valgansiklovir tab. 450 mgValcyte Roch 220,000 R. Maks : induksi 4 tab/

hari selama 21 hari, maintenance 2 tab/hari.

7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO

1 Betahistine dihidroklorida

Hanya untuk penyakit Meniere's

Betahistine dihidroklorida

tab. 8 mg

Betaserc Abbt 1,923 R. Maks : 15 tab/kasus

Vertikaf Kifa 1,923

2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit Meniere's

Betahistin Mesilat tab. 6 mgLexigo Mola 347 Vastigo Dexa 350

R. Maks : 15 tab/kasusVesitab Kalb 385

3 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein

Untuk serangan migren akut

Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Caffeine 100 mg

tab.

Ericaf Temp 4,000 R. Maks : 8 tab/minggu

Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Caffeine 50 mg

tab.

Ergotamine Caffeine Kifa 143 R. Maks : 8 tab/minggu

6 - ANTIINFEKSI7 - ANTIM

IGREN DAN VERTIGO

8 - ANTIPARKINSON

Page 22: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201542 43

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Low Molecular Weight Iron Dextran

Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL

Low Molecular Weight Iron Dextran

inj. 100 mg/2 ml, amp 2 ml

Cosmofer Prat 52,000

4 Sianokobalamin (Vitamin B12)

Sianokobalamin (Vitamin B12)

tab. 50 mcg

Vitamin B12 Kifa 66

5 Zat besi (Fe) tab. 100 mg

Zat besi (Fe)Maltofer Comb 2,795

Zat besi (Fe) inj. 50 mg/ml, btl 150 mlMaltofer Comb 53,240

Zat besi (Fe) sir. 15 mg/5 ml, btl 100 mlFerriz Nich 25,300

Zat besi (Fe) drop 15 mg/ml, btl 15 mlFerriz Nich 24,750

10.2 ANTIKOAGULASI

1 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia

Asam Traneksamat

kaps./tab. 250 mg

Lexatrans 250 Mola 529 Kalnex Kalb 605

Asam Traneksamat

kaps./tab. 500 mg

Kalnex Kalb 795 Nexitra Ifar 850 Lexatrans 500 Mola 901

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6 Ropinirole

Ropinirole tab. prolonged release 2 mg

Requip Glax 6,300 R. Maks : 30 tab/bln

Ropinirole tab. prolonged release 4 mg

Requip Glax 7,530 R. Maks : 30 tab/bln

Ropinirole tab. prolonged release 8 mg

Requip Glax 8,764 R. Maks : 30 tab/bln

9 ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf

Pyridostigmine tab. 60 mgMestinon Tmin 7,450 R. Maks : 120 tab/bln

10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH10.1 ANTIANEMI

1 Asam Folat

Asam Folat tab. 400 mcgStarfolat Dexa 110

Asam Folat tab. 1 mgAnemolat Phap 116

2 Low Molecule Iron (III) Sucrose

Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL

Low Molecule Iron (III) Sucrose

inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml

Dialifer Nove 74,800 Nefrofer Kalb 74,800 Rinofer Yari 74,800

8 - ANTIPARKINSON 9 - ANTI M

IASTENIA GRAVIS10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEM

BENTUK DARAH

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Page 23: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201544 45

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Nadroparine Calcium

Nadroparine Calcium

inj. syringe 0,3 ml

Fraxiparine Glax 65,000 R. Maks : 2 vial/hari

Nadroparine Calcium

inj. syringe 0,4 ml

Fraxiparine Glax 80,000 R. Maks : 2 vial/hari

Nadroparine Calcium

inj. syringe 0,6 ml

Fraxiparine Glax 114,000 R. Maks : 2 vial/hari

6 Enoxaparine Sodium

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut“Bahan Dasar terbuat dari Babi”

Enoxaparine Sodium

inj. 20 mg/0.2 ml, syringe 0,2 ml

Lovenox Aven 60,000 R. Maks : 2 vial/hari

Enoxaparine Sodium

inj. 40 mg/0.4 ml, syringe 0,4 ml

Lovenox Aven 104,000 R. Maks : 2 vial/hari

Enoxaparine Sodium

inj. 60 mg/0.6 ml, syringe 0,6 ml

Lovenox Aven 146,000 R. Maks : 2 vial/hari

7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

Fondaparinux inj. 2.5 mg, vial 0.5 mlArixtra Glax 292,000 R. Maks :1 vial/hari

Fondaparinux inj. 7.5 mg, vial 0.6 mlArixtra Glax 371,910 pasien dengan BB 50-100 kg

R. Maks : 1 vial/hari

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Asam Traneksamat

inj. 250 mg/5 ml, amp 5 ml

Asam Traneksamat Bern 3,070 Kalnex Kalb 3,070 Asam Traneksamat Mbfa 3,080

Asam Traneksamat

inj. 500 mg/5 ml, amp 5 ml

Asam Tranexamat Hexp 4,158 Kalnex Kalb 4,199

2 Fitomenadion (vitamin K)

Fitomenadion (vitamin K)

tab. salut 10 mg

Vitamin K Kifa 500 R. Maks : 3 tab/hari

Phytomenadione Phap 579

Fitomenadion (vitamin K)

inj. 10 mg, amp 1 ml

Vitamin K3 Kifa 6.000

Fitomenadion (vitamin K)

inj. 2 mg, amp 1 ml

Vitka Infant Phap 4.000 Untuk bayi baru lahirR. Maks : 1 vial/kasus

3 Heparin Natrium

Heparin Natrium inj. 5.000 IU/ml, vial 5 mlInviclot Prat 62,000 R. Maks : Dosis sesuai dgn

target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)

4 Warfarin Untuk terapi trombosis

Warfarin tab. scored 2 mg (garam Na/K)

Simarc 2 Prat 790 R. Maks : Dosis harian sesuai dgn INR (2-4mg/hari)

5 Nadroparine Calcium

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut“Bahan Dasar terbuat dari Babi”

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Page 24: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201546 47

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices

Somatostatin serb inj. 3000 mcg/vialSomanovell Nove 637,500 R. Maks : 3.5 mcg/kg BB/

jam, maks pemberian 5 hari.

2 Octreotide Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices

Octreotide inj. 0.1 mg, amp 1 mlOctide Prat 148,000 R. Maks : 25 mcg/jam

selama 5 hariSandostatin Nova 250,000

3 Prothrombin Complex Concetrate : Koagulasi faktor II, faktor VII, faktor IX dan faktor X

Hanya untuk perioperatif pada pasien yang mendapat terapi warfarin

Prothrombin Complex Concetrate: Koagulasi faktor II (14-35 IU), faktor VII (7-20 IU), faktor IX (25 IU) dan faktor X (14-35 IU)

serb inj. 500 IU/20 ml vial @ 20 ml

Cofact Graf 5,308,875

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

8 Rivaroxaban

Rivaroxaban tab. 10 mgXarelto Bayr 24,750 Untuk pencegahan

VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacementR. Maks : 1 tab/hari

Rivaroxaban tab. 15 mgXarelto Bayr 24,750 Untuk terapi DVT & VTE

R. Maks : 2 tab/hari, selama 21 hari pertama

Rivaroxaban tab. 20 mgXarelto Bayr 24,750 Untuk terapi DVT & VTE

R. Maks : 1 tab/hari

9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

Dabigatran Etexilate

kaps. 75 mg

Pradaxa Boeh 12,936 R. Maks : 60 tab, pasca operasi

Dabigatran Etexilate

kaps. 110 mg

Pradaxa Boeh 12,936 R. Maks : 60 tab, pasca operasi

10 Anagrelide Hidroklorida

Hanya untuk kasus trombosis esensial

Anagrelide Hidroklorida

kaps. 0.5 mg

Agrylin Prat 49,000 R. Maks : 4 kaps/hari, pemberian selama 1 minggu

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Page 25: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201548 49

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Eritropoetin-Alfa inj. 10.000 IU, pfs 0.5 mlHemapo 10000 Kalb 519,750 Anemia akibat kemoterapi

dengan kadar HB ≤ 11 g/dl(6,8 mmol/l)R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali

Eritropoetin-Alfa inj 40.000 IU, pfs 0.5 mlEprex 40000 IU John 2,069,999 Anemia akibat kemoterapi

dengan kadar HB ≤ 11 g/dl(6,8 mmol/l)R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali

2 Eritropoetin- Beta

Eritropoetin- Beta inj. 2000 IU, pfs 0.3 mlRecormon Roch 170,000 Hanya untuk :

a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi)

b. Pasien gagal ginjal kronik.

Dengan persyaratan :a. Kadar HB < 10 g/

dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)

b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu

11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK

1 Hidrogen Peroksida

Hidrogen Peroksida

cairan 3%, btl 10 ml

Hidrogen Peroksida Aptk 2,782

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

10.4 HEMATOPOIETIK

1 Eritropoetin-Alfa

Eritropoetin-Alfa inj 2000 IU, pfs 0.5 mlEpotrex 2000IU Nove 180,000 Hanya untuk :Eprex John 197,500 a. Pasien yang sudah

menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi)

b. Pasien gagal ginjal kronik.

Dengan persyaratan :a. Kadar HB < 10 g/

dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)

b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu

Eritropoetin-Alfa inj 3000 IU/ml, pfs 1 mlHemapo 3000 Kalb 177,000 Hanya untuk :

a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi)

b. Pasien gagal ginjal kronik.

Dengan persyaratan :a. Kadar HB < 10 g/

dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)

b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

Page 26: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201550 51

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Manitol

Manitol lar. infus 20%, btl 500 mlInfusan M20 Sanb 42,900

R. Maks. : 2 btl/hariOtsu Manitol 20 Otsu 43,000

4 Spironolakton

Spironolakton tab. 25 mgSpironolactone 25 Dexa 314 Spironolakton Otto 374

Spironolakton tab. 100 mgSpironolactone 100 Dexa 950

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

1 Doxazosin Mesylate

Doxazosin Mesylate

tab. 1 mg

Cardura Pfiz 3,500 R. Maks : 30 tab/bln

Doxazosin Mesylate

tab. 2 mg

Cardura Pfiz 5,500 R. Maks : 30 tab/bln

2 Dutasterid

Dutasterid kaps. lunak 0,5 mgAvodart Gski 8,500

3 Tamsulosine Hidroklorida

Tamsulosine Hidroklorida

tab. disp 0,2 mg

Harnal D Aste 8,369 R. Maks : 30 tab/bln

Tamsulosine Hidroklorida

tab. lepas lambat 0,4 mg

Harnal Ocas Aste 8,450 R. Maks : 30 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Kalium Permanganat

Kalium Permanganat

serb. kantong 5 g

Kalium Permanganat

Aptk 5,350

3 Povidone Iodine

Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 mlPovidone Iodine Kifa 4,725

Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 mlPovidone Iodine Kifa 6,765

11.2 DESINFEKTAN

1 Etanol 70%

Etanol 70% lar.,btl. 100 mlAlkohol Mola 2,849

12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH12.1 DIURETIK

1 Furosemid

Furosemid tab. 40 mgFurosemid Infa 95 Furosemide Kifa 96 Gralixa Graf 112

Furosemid inj. 10 mg/ml, amp 2 mlFurosemid Infa 1,955 Edemin Ikap 2,100

2 Hidroklorotiazid (HCT)

Hidroklorotiazid (HCT)

tab. 25 mg

Hydrochlorothiazide Kifa 110

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEM

IH

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Page 27: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201552 53

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Gliclazid

Gliclazid tab. 80 mgGlucodex Dexa 300

R. Maks : 60 tab/blnPedab Otto 420

3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat

Glikuidon tab. 30 mgGliquidone Dexa 950

R. Maks : 90 tab/blnLodem Dexa 1,000 Glurenorm Boeh 1,100

4 Glimepirid

Glimepirid tab. 1 mgGlimepiride Kifa 240

R. Maks : 60 tab/blnGlimepiride Hexp 250 Diaversa 1 Dexa 375 Solosa Sano 425

Glimepirid tab. 2 mgGlimepiride Kifa 440

R. Maks : 60 tab/blnDiaversa 2 Dexa 450 Glimepiride Hexp 450 Actaryl Acta 500 Solosa 2 Sano 500

Glimepirid tab. 3 mgGlimepiride Hexp 650

R. Maks : 60 tab/blnGlimepiride Kifa 650 Diaversa 3 Dexa 900 Solosa 3 Sano 950

Glimepirid tab. 4 mgGlimepiride Kifa 890

R. Maks : 30 tab/blnGlimepiride Hexp 911 Diaversa 4 Dexa 1,250 Solosa Sano 1,250

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi

Terazosin HCl tab. 1 mgHytroz Dexa 2,800

R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 2,950

Terazosin HCl tab. 2 mgHytroz Dexa 4,700

R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 5,200

5 Finasteride Hanya untuk Benign Protatic Hyperplasia (BPH) sedang-berat

Finasteride tab. 5 mgProscar Msdi 7,600

R. Maks : 30 tab/bulanReprostom Prat 7,600

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat

Asam Pipemidat tab. 400 mgUrinter Intr 1,900

R. Maks : 28 kaps/kasusUrotractin Sanb 2,500 Urixin Abbt 2,700

2 Phenazopyridine Hanya untuk nyeri pada saluran kemih

Phenazopyridine kaps. 100 mgUrogetix Tmin 4,118 R. Maks: 6 kaps/hari

13 HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1 ANTI DIABETIK ORAL13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid

Glibenklamid tab. 5 mgGlibenclamide Infa 64 Vorbet Prom 65 Glibenklamid Kifa 143 Padonil Phap 143

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Page 28: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201554 55

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien :a. gagal ginjalb. gagal jantungc. riwayat keluarga bladder

cancer

Pioglitazone tab. 15 mgDeculin 15 Dexa 3,999

R. Maks : 30 tab/blnPionix Dank 3,999 Actos Take 4,600

1 Pioglitazone

Pioglitazone tab. 30 mgPionix Dank 5,999

R. Maks : 30 tab/blnDeculin 30 Dexa 6,000 Actos Take 6,750

13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR

1 Sitagliptin a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes).

b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea.

Sitagliptin tab. 50 mgJanuvia Msdi 7,700 R. Maks : 30 tab/bln

Sitagliptin tab. 100 mgJanuvia Msdi 7,700 R. Maks : 30 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Glipizid

Glipizid tab. Lepas lambat 5 mgGlucotrol XL Pfiz 3,100 R. Maks : 30 tab/bln

Glipizid tab. Lepas lambat 10 mgGlucotrol XL Pfiz 3,100 R. Maks : 60 tab/bln

13.1.2 BIGUANID

1 Metformin

Metformin tab. 500 mgMetformin Bern 136

R. Maks : 90 tab/blnMetformin Hexp 136Diabemin 500 Dexa 140 Glukotika 500 Ikap 175

Metformin tab lepas lambat 500 mgGlucophage XR Merc 1,400 R. Maks : 30 tab/bln

Metformin tab. 850 mgMetformin Bern 245

R. Maks : 90 tab/blnMetformin Dexa 245Glukotika Ikap 300

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose

Acarbose tab. 50 mgGlubose Ferr 891

R. Maks : 90 tab/blnAcrios Acta 900Glucobay Bayr 900

Acarbose tab. 100 mgGlubose Ferr 1,479

R. Maks : 60 tab/blnAcrios Acta 1,500Glucobay Bayr 1,500

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Page 29: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201556 57

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg

tab

Galvusmet 50/850 mg

Nova 4,000 R. Maks : 60 tab/bln

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea

b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

Human Insulin inj. 100 IU/ml, vial 10 mlMixtard 30 HM Novo 215,000 Actrapid HM Novo 220,000 Insulatard HM Novo 220,000 Humulin 30/70 Elly 225,000 Humulin N Elly 225,000 Humulin R Elly 225,000

Human Insulin inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml

Sansulin N Sanb 90,000 Sansulin R Sanb 90,000 Humulin 30/70 Cartridge

Elly 95,000

Humulin N Cartridge Elly 95,000 Humulin R Cartridge Elly 95,000

Human Insulin inj. 100 IU/ml, Penfill 3 mlActrapid HM Penfill Novo 93,450 Insulatard HM Penfill

Novo 93,450

Mixtard 30 HM Penfill

Novo 93,450

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Linagliptin a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes).

b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea.

Linagliptin tab. 5 mgTrajenta Boeh 7,700 R. Maks : 30 tab/bln

13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI

1 Komb : Metformin, Glibenklamid

a. Tidak diberikan sebagai 1st line terapi.

b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya.

c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%

Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg

tab

Glucovance Merc 2,600 R. Maks : 60 tab/bln

2 Komb : Metformin, Vildagliptin

a. Tidak diberikan sebagai 1st line terapi.

b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya.

c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%.

Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg

tab

Galvusmet 50/500 mg

Nova 4,000 R. Maks : 60 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Page 30: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201558 59

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Komb. : etinilestradiol dan norgestrel

Komb. (tab) : etinilestradiol 30 mcg dan norgestrel 150 mcg.

tab.

Mikrodiol Kifa 5,720 R. Maks : 28 tab/bln

13.3.2 PROGESTERON

1 Allylestrenol hanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn

Allylestrenol tab. 5 mgGravynon Kifa 1,850

R. Maks : 30 tab/blnPregtenol Prat 1,850

2 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

Noretisteron tab. 5 mgRegumen Capr 2,250 Norelut 5 Dexa 2,900

R. Maks : 30 tab/blnPrimolut N Bayr 3,000

3 Medroksi Progesteron Asetat

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

Medroksi Progesteron Asetat

tab. 5 mg

Medroksi Progesteron Asetat

Aptk 2,695 R. Maks : 30 tab/bln

4 Dydrogesterone Hanya untuk pasien defisiensi progesteron.

Dydrogesterone tab. 10 mgDuphaston Abbt 7,989 R. Maks : 42 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea

b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen

Aven 123,480 inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml

Levemir FlexPen Novo 123,480 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml

2. Rapid Insulin AnalogApidra Solostar Pen

Aven 110,000 inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml

Humalog Elly 107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml

NovoRapid Flexpen

Novo 110,000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml

NovoRapid Novo 222,000 inj. 100 IU/ml, vial 10 ml

3. Mix Insulin AnalogHumalog Mix 25 Elly 122,000 inj. 100 IU/ml, cartridge

3 mlNovo Mix 30 Novo 123,000 susp. inj. 100 IU/ml,

flexpen 3 ml

13.3 HORMON KELAMIN 13.3.1 ESTROGEN

1 Etinilestradiol

Etinilestradiol tab. 0,05 mgLynoral Msdi 1,294 R. Maks : 30 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Page 31: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201560 61

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Thiamazol

Thiamazol tab. salut selaput 10 mgThyrozol Merc 1,200 R. Maks : 120 tab/bln

13.5 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

Deksametason tab. 0,5 mgKaldexon Prom 67 Danasone Hexp 70 Deksametason Bern 70

2 Metil Prednisolon

Metil Prednisolon tab. 4 mgMetilprednisolone 4mg

Otto 270

Methylprednisolone Hexp 280Methylprednisolone Nove 280Methylprednisolone Yari 280

Metil Prednisolon tab. 8 mgMethylprednisolone Nove 430Methylprednisolone 8

Dexa 430

Metil Prednisolon Bern 430

Metil Prednisolon tab. 16 mgMethylprednisolone Mbfa 690 Methylprednisolone Nove 880Methylprednisolone 16

Dexa 880

Metil Prednisolon inj. 125 mg/2 ml, vial 2 mlMetil Prednisolon Bern 25.000Metilprednisolone Otto 25.000Methylprednisolone Phap 25,162

Metil Prednisolon inj. 500 mg/2 ml, vial 2 mlMetil Prednisolon Phap 50,000

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN

1 Danazol Hanya untuk kasus endometriosis.

Danazol tab/kaps 200 mgAzol Merc 8,500 R. Max : 90 tab/bln,

maksimal 6 bulanDanocrine 200 mg Sano 8,500

2 Dienogest Hanya untuk kasus endometriosis.

Dienogest tab. 2.5 mgVisanne Bayr 12,241 R. Maks : 30 tab/bln

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Lugol

Lugol lar. btl 30 mlLarutan Lugol Aptk 3,531

2 Natrium Tiroksin

Natrium Tiroksin tab. 0,05 mgEuthyrox Merc 650 R. Maks : 30 tab/bln

Natrium Tiroksin tab. 0,1 mgEuthyrox Merc 1,100 R. Maks : 60 tab/bln

3 Propiltiourasil

Propiltiourasil tab. 100 mgPropiltiourasil Infa 291 R. Maks : 90 tab/bln

4 Karbimazol

Karbimazol tab. 5 mgNeo-Mercazole Nich 875

5 Thiamazol

Thiamazol tab. salut selaput 5 mgThyrozol Merc 700 R. Maks : 120 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Page 32: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201562 63

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Isosorbid 5-Mononitrat

Tidak untuk kasus angina pektoris akut, hanya untuk pasien angina yang tidak responsif terhadap pemberian ISDN.

Isosorbid 5-Mononitrat

tab. sustained release 60 mg

Imdur Asca 3,700 R. Maks : 60 tab/bln

Isomonit Sand 3,700

4 Gliseril Trinitrat

Gliseril Trinitrat kaps. 2,5 mgNitrokaf Retard Kifa 1,600

Gliseril Trinitrat kaps. 5 mgNitrokaf Retard Forte

Kifa 2,900

Gliseril Trinitrat tab. sublingual 500 mcgNitral Dipa 1,870

14.2 ANTIARITMIA

1 Amiodaron HCl

Amiodaron HCl tab. 200mgCordarone Sano 4,000

R. Maks : 30 tab/blnKendarone Dava 4,000

Amiodaron HCl inj. 150 mg/3 ml, amp 3 ml

Tiaryt Prat 20,000 Untuk kasus rawat inapCordarone Sano 21,000

2 Propranolol HCl

Propranolol HCl tab. 10 mgPropranolol Dexa 70 R. Maks : 90 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Prednison

Prednison tab. 5 mgPehacort Phap 113 Lexacort Mola 125

4 Triamsinolon Asetonida

Triamsinolon Asetonida

tab. 4 mg

Triamcinolone Nove 615 Trinolon Kifa 640Ziloven Ifar 640

14 OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA

1 Diltiazem HCl

Diltiazem HCl tab. 30 mgDiltiazem Infa 140

R. Maks : 120 tab/blnDiltiazem 30 Dexa 150 Diltiazem Kifa 153

2 Isosorbid Dinitrat

Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5 mgIsosorbid Dinitrat Infa 88 Isosorbid Dinitrat Land 88 Farsorbid 5 Prat 97

Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 10 mgFarsorbid 10 Prat 195 Vascardin Nich 200 Isonat 10 Kifa 220

Isosorbid Dinitrat inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Cedocard Dava 52,000 Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGDFarsorbid Prat 54,000

Isoket Glax 54,780

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Page 33: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201564 65

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Lisinopril

Lisinopril tab. 10 mgLisinopril Nove 587

R. Maks : 30 tab/blnNoperten Dexa 900 Nopril Kifa 900Tensiphar Acta 900

3 Perindopril Arginin

Perindopril Arginin

tab. 5 mg

Bioprexum Serv 2,600 R. Maks : 30 tab/bln

4 Ramipril

Ramipril tab. 1,25 mgRamixal Sand 1,375 R. Maks : 30 tab/bln

Ramipril tab. 2,5 mgTenapril Dexa 1,250

R. Maks : 30 tab/blnCardace Sano 1,440 Ramixal Sand 1,440 Vivace Acta 1,440

Ramipril tab. 5 mgTenapril Dexa 1,750

R. Maks : 30 tab/blnCardace Sano 1,850Ramixal 5 Sand 1,850Vivace Acta 1,850

Ramipril tab. 10 mgTenapril 10 Dexa 2,800

R. Maks : 30 tab/blnCardace Sano 2,950 Ramixal Sand 2,950 Vivace Acta 2,950

14.3.2 BETA BLOCKER

1 Propranolol HCl

Propranolol HCl. tab. 10 mgPropranolol Dexa 70 R. Maks : 90 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Epinefrin (Adrenalin)

Epinefrin (Adrenalin)

inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp 1 ml

Epinefrin Phap 6,000 Epinephrine Ethi 8,100

4 Propafenone HCl Hanya untuk kasus :a. non valvular atrial

fibrilationb. atrial aritmia

Propafenone HCl tab. 150 mgRytmonorm Abbt 2,500 R. Maks : 90 tab/bln

14.3 ANTIHIPERTENSI14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril

Kaptopril tab. 12,5 mgCaptopril Phap 62

R. Maks : 90 tab/blnCaptopril Infa 67 Dexacap Dexa 80

Kaptopril tab. 25 mgCaptopril Phap 89

R. Maks : 90 tab/blnCaptopril Infa 90 Captopril Land 92Dexacap Dexa 100

Kaptopril tab. 50 mg Captopril Infa 165

R. Maks : 90 tab/blnDexacap Dexa 175

2 Lisinopril

Lisinopril tab. 5 mgLisinopril Nove 341

R. Maks : 30 tab/blnNoperten Dexa 500 Tensiphar Acta 500

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Page 34: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201566 67

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Amlodipin Maleat

Amlodipin Maleat tab. 5 mgAmdixal Sand 1,000 R. Maks : 30 tab/bln

Amlodipin Maleat tab. 10 mgAmdixal Sand 1,636 R. Maks : 30 tab/bln

3 Diltiazem

Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 90 mgCordila SR Dexa 3,300 R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl kaps. 100 mgHerbesser CD 100 Tana 5,000 R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl kaps. 200 mgHerbesser CD 200 Tana 7,000 R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl inj. 25 mg/5 ml, vial 5 mlFarmabes 5 Prat 55,000 Untuk hipertensi berat atau

angina pektoris pada kasus rawat inap R. Maks : 4 amp/hari

4 Nifedipin

Nifedipin tab. 10 mgHanya untuk kasus pre eklamsia dan tokolitik

Nifedipin Dexa 110 R. Maks : 90 tab/bln

Nifedipin Kifa 132

Nifedipin tab. oros 20 mgAdalat Oros Bayr 2,999 R. Maks : 30 tab/bln

Nifedipin tab. oros 30 mgAdalat Oros Bayr 3,500 R. Maks : 30 tab/bln

5 Verapamil

Verapamil tab. 80 mgVerapamil Kifa 320 R. Maks : 90 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Propranolol HCl

Propranolol HCl. tab. 40 mgPropranolol Dexa 110 R. Maks : 30 tab/bln

2 Atenolol

Atenolol tab. 50 mgFarnormin Prat 400 R. Maks : 30 tab/bln

Atenolol tab. 100 mgAtenolol Aptk 539 R. Maks : 30 tab/bln

3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi

Bisoprolol tab. 5 mgBisoprolol Hexp 696

R. Maks : 30 tab/blnBisoprolol Prat 696 Biscor Dexa 900 Concor 5 Merc 1,450

4 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut

Metoprolol Tartrat inj. 1 mg/ml, amp 1 mlFapresor Prat 65,000

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Amlodipin Besylat

Amlodipin Besylat tab. 5 mgAmlodipine Kifa 200

R. Maks : 30 tab/blnDilavask Dexa 280 Gravask 5 Graf 290 Norvask Pfiz 1990

Amlodipin Besylat tab. 10 mgAmlodipine Kifa 350

R. Maks : 30 tab/blnAmlodipin 10 Phap 366 Dilavask 10 Dexa 525 Gravask 10 Graf 550

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Page 35: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201568 69

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Irbesartan

Irbesartan tab. 300 mgIrbesartan Land 2,500

R. Maks : 30 tab/blnIrbesartan 300mg Otto 2,500 Irbedox Sand 3,450 Irtan Ikap 3,450

3 Olmesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Olmesartan tab 20 mgOlmetec Pfiz 9,150 R. Maks : 30 tab/bln

Olmesartan tab 40 mgOlmetec Pfiz 11,150 R. Maks : 30 tab/bln

4 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Telmisartan tab. 40 mgMicardis Boeh 3,900 R. Maks : 30 tab/bln

Telmisartan tab. 80 mgMicardis Boeh 6,500 R. Maks : 30 tab/bln

5 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Valsartan tab. 80 mgDiovan Nova 5,000 R. Maks : 30 tab/bln

Valsartan tab. 160 mgDiovan Nova 6,500 R. Maks : 30 tab/bln

6 Losartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Losartan tab. 50 mgKaftensar Kifa 2,000

R. Maks : 30 tab/blnLosartan Hexp 2,000

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6 Nikardipin Hidroklorida

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

Nikardipin Hidroklorida

inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Nicardipine hydrochloride

Land 120,000 R. Maks : 4 amp/hari

Tensilo Prat 129,000 Perdipine Aste 133,000

7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

Nimodipine tab. 30 mgNimotop Bayr 5,649

Nimodipine inf. 10 mg/50 ml, btl 50 mlCeremax IV Dank 195,000 Nimotop Bayr 195,000

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Candesartan Cilexetil

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Candesartan Cilexetil

tab. 8 mg

Blopress Take 4,600 R. Maks : 30 tab/bln

Candesartan Cilexetil

tab. 16 mg

Blopress Take 6,700 R. Maks : 30 tab/bln

2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Irbesartan tab. 150 mgIrbesartan Otto 1,000

R. Maks : 30 tab/blnIrbesartan Land 1,100 Irtan Ikap 1,800 Fritens Dank 1,900

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Page 36: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201570 71

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI

1 Komb : Telmisartan dan Amlodipin

a. Tidak untuk terapi awal pada hipertensi.

b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil dengan pemberian kombinasi dosis tetap.

Komb : Telmisartan 80 mg dan Amlodipin 10 mg

tab.

Twynsta 80/10 Boeh 6,500 R. Maks : 30 tab/bln

Komb : Telmisartan 40 mg dan Amlodipin 5 mg

tab.

Twynsta 40/5 Boeh 4,200 R. Maks : 30 tab/bln

14.4 GAGAL JANTUNG

1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

Bisoprolol tab. 2,5 mgConcor Merc 1,450

R. Maks : 30 tab/blnBeta-One Dank 1,599

2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil

Carvedilol kap. 6,25 mgCarbloxal Sand 1,000 R. Maks : 30 kap / bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Beraprost Sodium

Beraprost Sodium tab. 20 mcgDorner Aste 4,800 R. Maks : 180 mcg /hari

2 Doxazosin Mesylate

Doxazosin Mesylate

tab. 1 mg

Cardura Pfiz 3,500 R. Maks : 30 tab/bln

Doxazosin Mesylate

tab. 2 mg

Cardura Pfiz 5,500 R. Maks : 30 tab/bln

3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil

Metildopa tab. 250 mgDopamet Acta 1,100

4 Klonidin HCl

Klonidin HCl tab. 0,15 mg Clonidine Kifa 184 Clonidine Infa 190

Klonidin HCl inj. 0,15 mg/ml, amp 1 mlCatapres Boeh 33,500 Untuk hipertensi berat

pada kasus rawat inapR. Maks : 2 amp/hari

5 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi

Terazosin HCl tab. 1 mgHytroz Dexa 2,800

R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 2,950

Terazosin HCl tab. 2 mgHytroz Dexa 4,700

R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 5,200

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Page 37: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201572 73

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting

b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD)

c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

Clopidogrel tab. 75 mgClopisan Sand 3,800 R. Maks : saat akan

dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun.

Trombikaf Kifa 3,800 Clotix Ferr 3,993 Placta Acta 4,000 Platogrix Sano 4,000

4 Ticagrelor a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting.

b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau establishedPeripheral Arterial Disease (PAD).

c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.

d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obatan golongan Proton Pump Inhibitor (PPi).

Ticagrelor tab. salut selaput 90 mgBrilinta Asca 11,509 R. Maks : 60 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

Digoksin tab. 0,25 mgDigoksin Yari 99

R. Maks : 30 tab/blnDigoxine Infa 130

4 Ivabradine hanya dapat diberikan pada pasien yang intoleransi ACE inhibitor dan penderita asma

Ivabradine tab 5 mgCoralan Serv 8,150 R. Maks : 60 tab/bln

Ivabradine tab 7,5 mgCoralan Serv 8,300 R. Maks : 60 tab/bln

14.5 ANTITROMBOTIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

tab. 80 mg

Cartylo Kifa 190 R. Maks : 60 tab/blnMiniaspi Mers 198

Aspilets Dava 410

Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

tab. 100 mg

Aptor Nich 157 R. Maks : 60 tab/blnAstika Ikap 165

Gramasal Graf 215

2 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

Cilostazol tab. 100 mgCilostazol Bern 6,500 R. Maks : 60 tab/bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Page 38: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201574 75

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Dobutamin HCl Hanya untuk:a. Infark myokard akutb. Dekompensasi kordis

akut

Dobutamin HCl inj. 250 mg, vial 5 mlDobutamin 50 Dexa 29,000

R. Maks : 5 vial/hariDobutamin HCl Land 29,000Inotrop Prat 55,000

3 Norepinephrine

Norepinephrine inj. 4 mg/4 ml, amp 4 mlVascon Prat 62,000 Raivas Dexa 65,000

Norepinephrine inj. 8 mg/8 ml, amp 8 mlLevosol Kifa 62,000

16 ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:a. kadar LDL> 130 mg/

dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau

b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau

c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

Simvastatin tab. 10 mgSimvastatin Kifa 200

R. Maks : 30 tab./blnSimvastatin Land 200 Simvastatin Bern 220 Statcol Kifa 220 Esvat 10 Dexa 250

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

14.6 TROMBOLITIK

1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU

Streptokinase serb. Inj. 1.500.000 IUStreptase 1.500.000 Dexa 3,971,000 R. Maks : 1 vial/kasus

2 Alteplase - recombinant human tissue-type plasminogen activator

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam 4,5 jam

Alteplase - recombinant human tissue-type plasminogen activator

serbuk inj. 50 mg, vial 50 ml

Actilyse Boeh 4,500,000 R. Maks : 2 vial/kasus

14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

tab. 500 mg

Asetosal Aptk 164

15 OBAT UNTUK SYOK

1 Dopamin Hidroklorida

Hanya untuk:

a. Syok kardiogenikb. Dekompensasi kordis

akutc. Syok septikTidak untuk syok hipovolemik.

Dopamin Hidroklorida

inj. 40 mg/ml, amp 5 ml

Udopa Dipa 14,145 R. Maks : 5 vial/hari

14 - OBAT KARDIOVASKULER 15 - OBAT UNTUK SYOK

15 - OBAT UNTUK SYOK16 - ANTIHIPERLIPIDEM

IA

Page 39: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201576 77

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Gemfibrozil

Gemfibrozil tab. 300 mgGemfibrozil Phap 292 R. Maks : 30 tab/bln

5 Fenofibrate hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 250 mg/dL

Fenofibrate kaps. 100 mgZumafib Sand 1,450

R. Maks : 60 tab/blnHyperchol Ikap 1,600 Lipanthyl Abbt 1,750

Fenofibrate kaps. 300 mgZumafib Sand 1,900

R. Maks : 30 tab/blnHyperchol Ikap 2,050

6 Rosuvastatin Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK dan DM.Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan LDL dilampirkan setiap bulan.

Rosuvastatin tab 10 mgCrestor 10 Asca 6,000

R. Maks : 30 tab/blnRobestar 10 mg Sand 6,000

Rosuvastatin tab 20 mgCrestor 20 Asca 6,000

R. Maks : 30 tab/blnRobestar 20 mg Sand 6,000

17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT17.1 ANTIBAKTERI

1 Natrium Fusidat

Natrium Fusidat salep 20 mg/g, tube 5 gFucilex Mola 7,500 R. Maks : 1 tube/kasus

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Simvastatin tab. 20 mgNorpid 20 Graf 425

R. Maks : 30 tab./blnSimvastatin Kifa 425 Statcol Kifa 440 Esvat 20 Dexa 500

2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali

Pravastatin Sodium

tab. 10 mg

Gravastin 10 Graf 1,335 R. Maks : 30 tab./bln

Pravastatin Sodium

tab. 20 mg

Pravastatin Nove 1,835 R. Maks : 30 tab./bln

Gravastin 20 Graf 2,335

3 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus.Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

Atorvastatin Ca tab. 20 mgAtorvastatin 20 Prat 3,740

R. Maks : 30 tab/blnAtorsan Sand 4,800 Atorwin 20 mg Aven 5,000 Lipitor Pfiz 5,000

Atorvastatin Ca tab. 40 mgAtorsan Sand 4,800

R. Maks : 30 tab/blnLipitor Pfiz 5,000

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

Page 40: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201578 79

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Terbinafine HCl

Terbinafine HCl krim 1%, tube 10 gInterbi Intr 14,000 R. Maks : 1 tube/kasus

17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason

Betametason krim 0,1% , tube 5 gBetametason Kifa 1,520

R. Maks : 2 tube/kasusBetason Kifa 2,300 Orsaderm Ifar 2.400

2 Desoksimetason

Desoksimetason krim 0,25%, tube 15 gDercason Glob 11,500

R. Maks : 1 tube/kasusDesoximetasone 0,25%

Dexa 11,500

Inerson Intr 15,000

3 Hidrokortison Asetat

Hidrokortison Asetat

krim 2,5%, tube 5 g

Hydrocortisone Kifa 3,300 R. Maks : 2 tube/kasus

Hidrokortison Asetat

krim 1%, tube 5 g

Hidrokortison Asetat

Aptk 3,105 R. Maks : 2 tube/kasus

4 Mometasone Furoat Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan pruritus dari dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan dermatitis atopik.

Mometasone Furoat

krim 1 mg/g, tube 5 g

Mometasone Furoat Aptk 17,820 R. Maks : 1 tube/kasus

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Asam Fusidat

Asam Fusidat krim 20 mg/g, tube 5 gFucilex Mola 7,480 R. Maks : 1 tube/kasus

3 Perak Sulfadiazin

Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 gBurnazin Dava 30,500 R. Maks : 1 tube/kasus

Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 gBurnazin Dava 290,000 Hanya untuk luka bakar

yang luasR. Maks : 2 tube/kasus

4 Framisetin Sulfat

Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar 10x10 cm

Daryant-Tulle Dava 10,000 R. Maks : 1 lembar/kasus

Sofra-Tulle Aven 16,400

5 Mupirocin

Mupirocin krim 2%, tube 5 gBactoderm Ikap 26,000 R. Maks : 1 tube/kasus

17.2 ANTIFUNGI

1 Ketokonazol

Ketokonazol krim 2%, tube 10 gFungoral Kifa 3,100

R. Maks : 2 tube/kasusKetokonazol Kifa 3,100Zoloral Ikap 3,100Ketoconazole Phap 4,409

2 Mikonazol

Mikonazol krim/salep 2%, tube 10 gMiconazole Kifa 2,850

R. Maks : 2 tube/kasusMoladerm Mola 3,200

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Page 41: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201580 81

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Urea krim 20%, tube 20 gMoisderm Intr 16,000 R. Maks : 1 tube/kasus

3 Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat

Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason Dipropionat 0,5 mg

salep, tube 30 g

Daivobet Leop 325,000 R. Maks : 2 tube/minggu

18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL

1 Garam Oralit

Garam Oralit serb. 100 g untuk 200 ml air, sachet 100 g

Oralit 200 Phap 342 Oralit Kifa 649

2 Zink Diberikan bersama oralit

Zink tab. 20 mgDiazink Kifa 300

R. Maks : 20 tab/kasusZink Infa 300 Zink Dispersibel Kifa 300

Zink sir. 10 mg/5 ml, btl 100 ml

Zanic Syrup Nich 9,550 R. Maks : 2 btl/kasus

3 Kalium Klorida

Kalium Klorida tab sustained release 600 mg

KSR Merc 2,000 R. Maks : 90 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Desonide

Desonide krim 0,5 mg/g (0,05%), tube 10 g

Dermanide Intr 15,500 R. Maks : 1 tube/kasus

17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Permethrin

Permethrin krim 5%, tube 10 gScabimite Gale 16,000 R. Maks : 2 tube/kasus

2 Komb : Asam Salisilat dan Sulfiur

Komb (tiap g) : Asam Salisilat 20 mg dan Sulfur 40 mg

salep, pot 30 g

Asam Salisilat 2%-Sulfur 4%

Aptk 2,000 R. Maks : 1 pot/kasus

17.5 KAUSTIK

1 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)

Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)

larutan 36%, btl 10 ml

Aptil Prat 23,000 R. Maks : 1 btl/kasus

17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA

1 Bedak Salisil

Bedak Salisil serb. 2%, kotak 50 gBedak Salisil Aptk 1,250

2 Urea

Urea krim 10%, tube 20 gMoisderm Intr 14,500 R. Maks : 1 tube/kasus

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Page 42: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201582 83

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl 1000 ml

Natrium Klorida Wida 7,900 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Ecosol Natrium Chlorida

Bbmi 8,000

3 Ringer Laktat

Ringer Laktat lar. infus, btl 500 mlEcosol Ringer Laktat

Bbmi 6,500 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasiOtsu RL Otsu 6,500

Wida RL Wida 6,600

Ringer Laktat lar. infus, btl 1000 mlWida RL Wida 8,500 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali

pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

4 Kalium Klorida Untuk hipokalemia

Kalium Klorida inj. 7,46%, vial 25 mlOtsu - KCl 7,46% Otsu 3,000 R. Maks : 4 vial/hari

5 Natrium Bikarbonat

Natrium Bikarbonat

inj. 8,4%, vial 25 ml

Meylon Otsu 9,200 R. Maks : 6 vial/hari

6 Kombinasi Karbohidrat

Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9%

lar. infus, btl. 500 ml

Otsu-D5 NS Otsu 7,500 R. Maks : 3 btl/hari

Wida D5-NS Wida 7,500

Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45%

lar. infus, btl. 500 ml

Wida D5-1/2 NS Wida 9,240R. Maks : 3 btl/hariInfusan D5 + 1/2

NS SPSanb 9,300

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Calcium Polystirene Sulfonat

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalium >5,5 mE/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa.

Calcium Polystirene Sulfonat

serb. sach. 5 g

Kalquest Nove 11,385 R. Maks : 15-30 gr/hari dibagi 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan

Kalitake Dipa 11,500

5 K,L Aspartat

K,L Aspartat tab 300 mgRenapar Prat 1,650

R. Maks : 3 tab/hariAspar K Tana 1,686

18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

1 Glukosa

Glukosa infus 5%, btl 500 mlEcosol Glukosa 5% Bbmi 6,000

R. Maks : 3 btl/hariWida D5 Wida 6,000Otsu - D5 Otsu 6,300

Glukosa infus 10%, btl 500 mlEcosol Glukosa 10%

Bbmi 6,500 R. Maks : 3 btl/hari

Wida 10 Wida 6,500

Glukosa infus 40%, btl 25mlOtsu-D40 Otsu 3,000 R. Maks : 3 btl/hari

2 Natrium Klorida

Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl 500 mlEcosol Natrium Chlorida

Bbmi 5,300 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Wida NS Wida 5,700 Otsu NS Otsu 6,000

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Page 43: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201584 85

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral (Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq)

lar. Infus, btl. 500 ml

Comafusin Hepar Finu 83,000 R. Maks : 1 btl/hari

Aminoleban Otsu 94,380

Komb (tiap L): Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEq, Asetat 120 mEq

lar. Infus, btl. 500 ml

Amiparen Otsu 99,110 R. Maks : 2 btl/hari

7 Kombinasi Asam Amino

Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L, Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vitamin B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral

lar. Infus, btl. 500 ml

Aminofusin L600 Kalb 48,000 R. Maks : 2 btl/hari

Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida

lar. Infus, btl. 500 ml

Aminofusin Hepar Kalb 95,000 R. Maks : 1 btl/hari

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225%

lar. infus, btl. 500 ml

Wida D5-1/4 NS Wida 9,240 R. Maks : 3 btl/hariInfusan D5 + 1/4

NS SPSanb 9,300

Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45%

lar. infus, btl. 500 ml

Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu 7,100 R. Maks : 3 btl/hari

Wida 2 A Wida 8,300

Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g,Dekstrosa Anhidrat 27 g

lar. infus, btl. 500 ml

Tridex 27A Sanb 11,000 R. Maks : 3 btl/hari

KA EN 3 A Otsu 12,000

Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27 g

lar. infus, btl. 500 ml

Wida HSD Wida 10,300 R. Maks : 3 btl/hariTridex 27 B Sanb 11,000

KA EN 3 B Otsu 12,000

6 Kombinasi Karbohidrat

Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g

lar. infus, btl. 500 ml

Triofusin 500 Kalb 50,050 R. Maks : 2 btl/hari

Enerton 500 Sanb 50,500

7 Kombinasi Asam Amino

Komb (tiap L): Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 69 g

lar. Infus, btl. 250 ml

Eas Pfrimmer Finu 55,000 R. Maks : 1 btl/hari

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Page 44: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201586 87

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

10 Larutan Nutrisi Kombinasi

Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral.

Komb (tiap L): Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g

lar. infus, btl 500 ml

Futrolit Sanb 39,000 R. Maks : 3 btl/hari

Tutofusin OPS Kalb 42,500

Komb : Asam amino 40 g, glukosa dan elektrolit 80 g

Lar. Infus, Dual Chamber Bag 1000 ml

Clinnimix Kalb 225,000 Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih

Combiflex Peri Bbmi 231,000 R. Maks : 2 bag/hari

Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit + Zn

Lar. Infus, Dual Chamber Bag 500 ml

Aminofluid Otsu 85,085 R. Maks : 2 bag/hari

19 OBAT MATA19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK

1 Asetazolamid

Asetazolamid tab. 250 mgGlauseta Sanb 2,750 R. Maks : 90 tab/blnGlaucon Cend 3,762

19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA

1 Tetrakain HCl

Tetrakain HCl tts. mata 0,5%, btl. 5 mlPantocain 0,5% Cend 12,500 R. Maks : 1 btl/kasus

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non Esensial

Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.

Nephrosteril Fres 57,596 infus 7%, btl 250 mlR. Maks : 1 btl/hari

Komb. (infus per L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ

lar. Infus, btl. 500 ml

Kalbamin Finu 65,000 R. Maks : 2 btl/hari

Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15%

lar. Infus, btl. 500 ml

Pan Amin G Otsu 44,200 R. Maks : 2 btl/hari

8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral.

Nutrisi Lipid MCT/LCT

lar. infus 20%, btl 100 ml

Intralipid 20% Fres 87,120 R. Maks : 2 btl/hari maks selama semingguLipofundin MCT/

LCTBbmi 110,000

9 Elektrolit Hanya untuk pasien dengan sirosis hati dan hepatic failure

Komb : Na 131 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq

lar. infus, btl 500 ml

Asering Otsu 11,000 R. Maks : 3 btl/hari

Infusan Ring As Sanb 11,000

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI19 - PREPARAT M

ATA

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Page 45: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201588 89

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

Natamicin tts. mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml

Natacen MD Cend 41,500 R. Maks : 2 strip/kasus

Natamicin tts. mata 5%, botol plastik 5 ml

Fukricin 5% Sanb 39,999 R. Maks : 1 btl/kasus

7 Oksitetrasiklin

Oksitetrasiklin salep mata 1%, tube 3,5 g

Oxytetracycline Kifa 2,970 R. Maks : 1 tube/kasus

8 Ofloksasin

Ofloksasin tts. mata 3 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml

Floxa MD Cend 22,000 R. Maks : 2 strip/kasus

9 Tobramycin

Tobramycin tts. mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Tobro MD Cend 19,000 R. Maks : 2 strip/kasus

Tobramycin tts. mata 3 mg/ml, botol plastik 5 ml

Bralifex Sanb 18,999 R. Maks : 1 btl/kasus

Isotic Tobryne Prat 19,000

19.2.3 ANTIINFLAMASI

1 Betametason

Betametason tts. mata 0,6 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml

Vosama MD Cend 17,625 R. Maks : 1 strip/kasus

Betametason tts. mata 1 mg/tube botol plastik 5 ml

Alerson Glob 19,000 R. Maks : 1 btl/kasus

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

19.2.2 ANTIMIKROBA

1 Amfoterisin

Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 g

Fungicid 1 % Cend 20,500 R. Maks : 1 tube/kasus

2 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis

Asiklovir salep mata 30 mg/gr, tube 3,5 g

Temiral Sanb 29,999 R. Maks : 1 tube/kasus

Hervis Cend 30,000

3 Gentamisin

Gentamisin salep mata 0.3%, tube 3,5 g

Genoint Erla 5,000 R. Maks : 1 tube/kasus

Gentamisin salep mata 0.3%, tube 5 g

Garexin Glob 6,800 R. Maks : 1 tube/kasus

Gentamisin tts mata 0,3%, btl. 5mlGentamicin Infa 3,293

R. Maks : 1 btl/kasusGarexin Glob 6,800

4 Levofloxacin Hanya untuk post operasi katarak, tidak dapat diberikan sebagai profilaksis pada operasi katarak.

Levofloxacin tts mata 5 mg/ml, botol plastik 5 ml

Levocin ED Sanb 55,000 R. Maks : 1 btl/kasus

5 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

Moksifloksasin tts. mata 0,5%, btl 3 mlVigamox Alco 100,000 R. Maks : 1 btl/kasus

19 - PREPARAT MATA

19 - PREPARAT MATA

Page 46: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201590 91

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

Latanoprost tts. mata 0,01%/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml

Glaopen MD Cend 89,000 R. Maks : 1 strip/15 hari

Latanoprost tts. mata 0,005%, botol plastik 2,5 ml

Xalatan Pfiz 135,000 R. Maks : 1 btl./bln

4 Timolol

Timolol tts.mata 0,25%, btl 5 mlTim- Ophtal Sanb 12,499

R. Maks : 2 btl/kasusIsotic Adretor 0,25%

Prat 12,500

Timolol tts.mata 0,5%,btl 5 mlIsotic Adretor 0,5% Prat 13,900

R. Maks : 2 btl/kasusTim- Ophtal Sanb 15,000

5 Betaxolol hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan kelainan jantung.

Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Tonor 0,5% MD Cend 24,375

Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, botol plastik 5 ml

Optibet Sanb 25,000

6 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

Travoprost tts. mata 0,004%, btl 2,5 ml

Travatan Alco 280,000 R. Maks : 1 btl./bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Prednisolon Asetat

Prednisolon Asetat

tts. mata 10 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml

P Pred MD Cend 37,500 R. Maks : 1 strip/kasus

3 Kromolin Natrium

Kromolin Natrium tts. mata 2%, btl. 15 mlConvers 2% Cend 13,000 R. Maks : 1 btl/kasus

19.2.4 MIDRIATIK

1 Atropin Sulfat

Atropin Sulfat tts. mata 0,5%, botol plastik 5 ml

Cendo Tropin 0,5% Cend 15,375 R. Maks : 1 btl/kasus

2 Tropikamid

Tropikamid tts. mata 1%, botol plastik 5 ml

Cendo Mydriatil 1% Cend 38,250 R. Maks : 1 btl/kasus

Tropikamid tts. mata 0,5%, botol plastik 5 ml

Midric 0,5% Sanb 17,500 R. Maks : 1 btl/kasus

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin

Pilokarpin tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl. 5 ml

Triacarpin 2% Cend 18,800 R. Maks : 2 btl/kasus

2 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dgn pemberian latanoprost atau travoprost.

Brinzolamide tts. mata 1%, btl. 5mlAzopt Alco 194,000 R. Maks : 1 btl/bln

19 - PREPARAT MATA

19 - PREPARAT MATA

Page 47: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201592 93

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida

Komb : Natrium Klorida 8,664 mg, Kalium Klorida 1,32 mg

tts. mata, btl 15 ml

Cendo Lyteers Cend 19,000 R. Maks : 1 btl/kasus

6 Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol

Komb (tiap ml): CaCl2 anhidrat 0,025 gr, Na Tiosulfat 0,0025 gr, KI 0,025 gr, Thimerasol 0,1 mg

tts mata, btl 15 ml

Cendo Catarlent Cend 30,319 R. Maks : 1 btl/kasus

20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN20.1 ANTIBAKTERI

1 Kloramfenikol

Kloramfenikol tts. telinga 3%, btl 5 mlChloramphenicol Erla 1,925 R. Maks : 1 btl/kasus

20.2 KORTIKOSTEROID

1 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari

Fluticasone Furoate

nasal spray 27,5 mcg/spray, btl @ 120 dosis

Avamys Glax 112,000 R. Maks : 1 btl/kasus

2 Triamcinolone Acetonide

Triamcinolone Acetonide

nasal spray 55 mcg/puff, btl @ 120 dosis

Nasacort AQ Aven 136,000 R. Maks : 1 btl/kasus

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

19.2.6 PREPARAT MATA LAIN

1 Dinatrium Edetat

Dinatrium Edetat tts. mata 0,35%, btl 15 mlEDTA Cend 41,845 R. Maks : 1 btl/kasus

2 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin dan Benzalkonium Chloride

Komb : Hidroksi Metilselulose 5 mg, Dextran 70 1 mg, Glycerin 2 mg, Benzalkonium Chloride 0,01%

tts. mata, btl 5 ml

Isotic Tearin Prat 9,000 R. Maks :1 btl/kasus

3 Tetrahidrozolin HCl

Tetrahidrozolin HCl

tts. mata 0,05%, btl. 10 ml

Visto Glob 6,900 R. Maks : 1 btl/kasus

Santo Sanb 9,999

4 Komb : Hydroxy-propylmethylcel-lulose, Oxymetha-zoline HCl , Vitamin A palmitat

Komb : Hydroxy-propylmethylcel-lulose 5 mg, Ox-ymethazoline HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU

tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml

Asthenof MD Cend 17,500 R. Maks : 2 strip/kasus

19 - PREPARAT MATA

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

19 - PREPARAT MATA

Page 48: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201594 95

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl

Komb tiap ml : Polymicin BSO4 10.000 IU, Neomycin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg

tts telinga, btl 8 ml

Otopain Intr 23,000 penggunaan tidak lebih dari 10 hariR. Maks : 1 btl/kasus

21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS21.1 OKSITOSIK

1 Metilergometrin

Metilergometrin tab salut 0,125 mg (Maleat)

Methylergometrine Kifa 168 Bledstop Capr 305 Metherinal Land 400

Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 mlPospargin Kalb 2,999 R. Maks : 5 amp/hari

2 Oksitosin

Oksitosin inj. 10 IU/ml, amp 1 mlOxytocin "S" Ethi 2,475

R. Maks : 5 amp/hariInduxin Kalb 2,750

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Isoksuprin HCl

Isoksuprin HCl tab 20 mgDuvadilan tablet Kifa 4,000

R. Maks : 20 tab/kasusHystolan 20 Dexa 4,285

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA

1 Karbogliserin

Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 mlKarbogliserin Aptk 5,250

2 Oksimetazolin Hidroklorid

Oksimetazolin Hidroklorid

tts. hidung 0,025%, btl 10 ml

Iliadin Kinder Merc 37,070 R. Maks : 1 btl/kasus

Oksimetazolin Hidroklorid

tts. hidung 0,050%, btl 10 ml

Iliadin Spray Merc 35,530 R. Maks : 1 btl/kasus

3 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl

Komb tiap ml : Polymicin BSO4 10.000 IU, Neomycin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg

tts telinga, btl 10 ml

Nelicort Glob 22,500 penggunaan tidak lebih dari 10 hariR. Maks : 1 btl/kasus

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Page 49: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201596 97

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Imipramina HCl

Imipramina HCl tab 25 mgImipramina HCl Aptk 4,800 R. Maks : 30 tab/bln

4 Maprotilin HCl

Maprotilin HCl tab 25 mgTilsan 25 Otto 1,450 R. Maks : 30 tab/bln

Maprotilin HCl tab 50 mgSandepril 50 Mers 5,280 R. Maks : 30 tab/bln

5 Sertraline HCl Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania, kasus MDD (Major Depressive Disorder) unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis Kejiwaan.

Sertraline HCl tab. 50 mgAntipres Sand 3,850 Sertralin Pfiz 4,000

6 Diazepam

Diazepam tab. 5 mgValisanbe Sanb 220

23 OBAT SALURAN CERNA23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1 Antasida I

Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg

tab. kunyah

Dexanta Dexa 160

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Magnesium Sulfat

Magnesium Sulfat inj. 20%, amp 25 mlOtsu-MgSO4 20 Otsu 4,000

Magnesium Sulfat inj. 40%, amp 25 mlOtsu-MgSO4 40 Otsu 5,100

22 PSIKOFARMAKA22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Klobazam

Klobazam tab. 10 mgAnxibloc 10 Dexa 800

R. Maks : 60 tab/blnAsabium Otto 800

2 Lorazepam

Lorazepam tab salut 2 mgMerlopam 2 Mers 1,985 R. Maks : 30 tab/bln

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin

Amitriptilin tab salut 25 mgAmitriptyline Infa 110 R. Maks : 60 tab/bln

2 Fluoxetine HCl Untuk:a. Depresi mayorb. Gangguan obsessive

compulsive

Fluoxetine HCl kaps 10 mgZac Ikap 525

R. Maks : 30 tab/blnKalxetin Kalb 599

Fluoxetine HCl kaps 20 mgNopres Dexa 490

R. Maks : 30 tab/blnDeprezac Acta 495 Kalxetin Kalb 650

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN22 - PSIKOFARM

AKA

22 - PSIKOFARMAKA

23 - OBAT SALURAN CERNA

Page 50: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201598 99

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Ranitidine

Ranitidine inj 50 mg/2 ml, amp 2 mlRanitidin Phap 1,240

R Maks : 4 amp/hariRanitidin Bern 1,650 Ranitidin Hexp 1,798

4 Famotidine

Famotidine tab. 20 mg Famotidine 20 Infa 113

Famotidine tab. 40 mg Famotidine 40 Infa 170

5 Omeprazole

Omeprazole kaps. 20 mgUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan

Omeprazole Land 263

R Maks : 4 minggu/kasusLanacer Graf 290Omeprazole Hexp 290Omeprazole Infa 290

Omeprazole serb. inj 40 mg, vial pelarut 10 mlUntuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna

Stomacer Sand 53,500 R Maks : 1-3 amp/hari, maks 3 hari

OMZ Ferr 54,850 Ozid iv Dava 55,000 Pumpitor Sanb 56,370

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

1 Antasida I

Antasida Komb : Alumunium Hidroksida (AlOH3) 200 mg, Magnesium Hidroksida (MgOH2) 200 mg

tab. kunyah

Antasida DOEN Kifa 166

Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 250 mg, Magnesium Hidroksida 250 mg, Simetikon 50 mg

tab. kunyah

Magten Prom 93

2 Antasida II

Antasida Komb (tiap 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg

susp., btl 60 ml

Antasida DOEN Kifa 4,500 R. Maks : 1 btl/kasus

Antasida Komb (tiap 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg, Simetikon 50 mg

susp., btl 100 ml

Dexanta Dexa 7,000 R. Maks : 1 btl/kasus

3 Ranitidine

Ranitidine tab 150 mgRanitidin Bern 143 Ranitidin Phap 143 Ranitidine Land 150 Ranitidin Hexp 163

23 - OBAT SALURAN CERNA

23 - OBAT SALURAN CERNA

Page 51: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015100 101

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

10 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak

Sukralfat tab 500 mgUlsidex Dexa 424 Ulsicral Ikap 550

Sukralfat susp. 500 mg/5 ml, btl 100 ml

Ulsafate Comb 20,691 Mucogard Ethi 23,000 Ulsicral Ikap 23,000

23.2 ANTIEMETIK

1 Dimenhidrinat

Dimenhidrinat tab 50 mgDimenhydrinate Kifa 125

2 Domperidon

Domperidon tab. 10 mgGrameta Graf 180 Domperidone Hexp 181 Domperidone Nove 250

Domperidon sir 5 mg/5 ml, btl 60 mlDomperidone Hexp 8,500 Domperidone Land 8,500 Dominal Acta 9,000

Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 mlVidon Ferr 13,860

Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 mlVesperum Ifar 14,000

3 Klorpromazin

Klorpromazin tab. Salut 100 mg (HCl)Chlorpromazine Kifa 225 Cepezet100 Mers 330

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6 Lansoprazol

Lansoprazol kaps. 30 mgUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

Lansoprazol Bern 540

R Maks : 4 minggu/kasusLansoprazole Hexp 540 Lanzogra Graf 550 Loprezol Kifa 550

Lansoprazol inj. 30 mg/vialProsogan Take 93,503 Untuk pasien IGD atau

rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cernaR Maks : 1-3 amp/hari, maks 3 hari

7 Pantoprazole

Pantoprazole tab. 40 mgPantocer Sand 6,100 R. Maks : 1 tab/hari

Pantoprazole Inj 40 mg, vialPantocer Sand 46,000

hanya untuk rawat inapPantoprazole Land 46,200Pantoprazole Otto 46,200

8 Esomeprazole Hanya untuk Gastroesophageal Reflux Disease dengan Erosive Esophagitis (EE)

Esomeprazole lar. Injeksi 40 mgNexium Asca 88,500 R. Maks : 40 mg/hari

9 Rebamipide

Rebamipide tab 100 mgRebamipide Prat 1,980 R.Maks : 3 tab/hari

23 - OBAT SALURAN CERNA

23 - OBAT SALURAN CERNA

Page 52: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015102 103

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Metoklopramid

Metoklopramid sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 mlLexapram Mola 4,247

R Maks : 1 btl/kasusNausile Prom 4,300 Metolon Bern 6,000

Metoklopramid drop 2 mg/ml , btl 10 mlVertivom Glob 15,000

R Maks : 1 btl/kasusPrimperan drops Soho 18,700

Metoklopramid inj. 5 mg/ml (sebagai HCl), amp 2 ml

Metolon Bern 6,600 R Maks : 10 amp/kasus

Primperan injeksi Soho 6,732

6 Komb : Piratiasin teoklat, Piridoksin HCl

Komb : Piratiasin teoklat 40 mg, Piridoksin HCl 37,5 mg

tab.

Emegrav B6 Glob 2,508

23.3 ANTIHEMOROID

1 Komb. : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl,Cetrimide

Komb. : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Di-phendhydramine HCl,Cetrimide

supp.

Borraginol N Take 5,590 R Maks : 5 supp/kasus

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Ondansetron

Ondansetron tab 4 mgSediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi

Ondansetron Yari 875 Ondansetron Infa 899 Vometraz 4 Dexa 900

Ondansetron tab 8 mgSediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi

Ondansetron Infa 1,500 Ondansetron Yari 1,518 Vometraz Dexa 1,550

Ondansetron inj. 4 mg/2 ml, amp 2 mlSediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic

Ondansetron Ethi 3,500 Ondansetron Infa 3,500 Ondansetron 4 Dexa 3,500

Ondansetron inj. 8 mg/4 ml, amp 4 mlSediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic

Ondansetron 8 Dexa 4,700 Ondansetron Bern 4,800

5 Metoklopramid

Metoklopramid tab. 10 mgMetoclopramide HCl Phap 85 Metoklopramid Graf 91 Emeran Erli 96

23 - OBAT SALURAN CERNA

23 - OBAT SALURAN CERNA

Page 53: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015104 105

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

23.5 OBAT DIARE

1 Activated Attapulgit

Activated Attapulgit

tab. 600 mg

New Diatab Dava 350

2 Komb : Attapulgit dan Pektin

Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg

tab.

Tagyt Prom 135 Molagit Mola 255

3 Loperamide Tidak untuk anak -anak

Loperamide tab. 2 mgGradilex Graf 110 Renamid Prat 110

4 Komb. Kaolin dan Pektin

Tidak untuk anak-anak

Komb (per 15 mL): Kaolin 700 mg, pectin 66 mg

susp. , btl. 60 ml

Neokaominal Mola 4,100 R Maks : 1 btl/kasus

Komb (per 15 mL): Kaolin 700 mg, pectin 66 mg

susp. , btl. 120 ml

Neo Kaolana Sanb 9,900 R Maks : 1 btl/kasus

23.6 KATARTIK

1 Bisakodil Untuk obstipasi

Bisakodil tab. 5 mg Laxana Ifar 450

R Maks : 15 tab/kasusLaxacod Gale 550 Dulcolax tab Boeh 825

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, Seng Oksida

Komb: Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain 10 mg, Seng Oksida 120 mg

supp.

Antihemoroid Kifa 3,300 R. Maks : 5 supp/kasus

23.4 ANTISPASMODIK

1 Atropin Sulfat

Atropin Sulfat inj. 0.25 mg/ml, amp 1 ml

Atropine Ethi 1,800 R Maks : 10 amp/hari

2 Hiosin -N Butil Bromid

Hiosin -N Butil Bromid

tab 10 mg

Scopma Ifar 550 Scobutrin Land 660 Buscopan Boeh 1,945

Hiosin -N Butil Bromid

inj. 20 mg/ml, amp 1 ml

Gitas Intr 6,000R Maks : 5 amp/hariHyoscine

N-ButylbromideOtto 6,000

3 Komb : Clinidium Bromida dan chlo-rodiazepokside

Komb : Clinidium Bromida 2,5 mg, Chlorodiazepox-ide 5 mg

tab

Braxidin Sanb 726

23 - OBAT SALURAN CERNA

23 - OBAT SALURAN CERNA

Page 54: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015106 107

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Salbutamol

Salbutamol tab 2 mg (sbg. Sulfat)Salbutamol Phap 60 Salbutamol Infa 74 Salbutamol Kifa 74 Grafalin 2 Graf 75

Salbutamol tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola 77 Salbutamol Kifa 77Salbutamol Phap 77

Salbutamol sir. 2 mg/5 ml, btl 100 mlSalbutamol Infa 4,999

Salbutamol inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis

Ventolin Inhaler CFC Free

Glax 76,692 hanya untuk :

a. serangan asma akutb. bronkospasme yang

menyertai PPOKc. SOPT (Sindrom Obstruksi

Pasca Tuberkulosisi)- asma persisten ringan-

sedang, SOPT R Maks : 1 tbg / bln- asma persisten berat

dan PPOKR Maks : 2 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Salbutamol nebules, vial 2,5 mgVentolin Nebules Glax 7,400 hanya untuk :

a. serangan asma akutb. bronkospasme yang

menyertai PPOKc. SOPT (Sindrom Obstruksi

Pasca Tuberkulosisi)R maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

1 Bisakodil

Bisakodil supp. 5 mgStolax Sanb 6,044

R Maks : 3 supp/kasusDulcolax Supp Infant

Boeh 10,500

Bisakodil supp. 10 mgCustodiol Apex 6,160

R Maks : 3 supp/kasusDulcolax Supp Adult Boeh 10,500

2 Lactulose Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang seperti koma hepatikum dan post operasi jantung

Lactulose sir 10 g/15 ml, btl 120 mlExtralac Kifa 35,000

R Maks : 1 btl/kasusDuphalac Abbt 39,325

3 Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein

Komb tiap 5 ml : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 1500 mg, Phenolpthalein 75 mg

emulsi/susp, btl. 60 ml

Kompolax Ifar 9,000 R Maks : 1 btl/kasus

Laxadine Gale 16,000

24 OBAT SALURAN NAPAS24.1 ANTI ASMA

1 Aminofilin

Aminofilin tab. 200 mgAminophylline Aptk 153

Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 mlAminophylline Ethi 4,750

23 - OBAT SALURAN CERNA24 - OBAT SALURAN NAPAS

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Page 55: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015108 109

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Budesonide

Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg @ 200 dosis

Obucort Swinghaler Otsu 112,500 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan-

sedangR Maks : 1 tbg / bln

- asma persisten beratR Maks : 2 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg @ 100 dosis

Pulmicort Turbuhaler

Asca 110,000 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan-

sedangR Maks : 1 tbg / bln

- asma persisten beratR Maks : 2 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Budesonide respules 0,25 mg/ml, resp 2 ml

Pulmicort Respules Asca 10,500 hanya untuk serangan asma akutR Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.

Budesonide respules 0,5 mg/ml, resp 2 ml

Pulmicort Respules Asca 14,562 hanya untuk serangan asma akutR Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Salbutamol

Salbutamol serbuk inhaler 200 mcg/kapsul

Ventolin Rotacaps Glax 646

SalbutamolVentolin Rota Haeler Glax 8,360 Rota Haeler

R. Maks : 1x per tahun

3 Teofilin

Teofilin tab. 150 mgTeofilin Aptk 74

Teofilin kaplet SR 300 mgRetaphyl SR Kifa 1,650 R Maks : 30 tab/bln

4 Terbutalin Sulfat

Terbutalin Sulfat tab 2,5 mgMolasma Mola 185

Terbutalin Sulfat inj. 0,5 mg/ml, amp 1 mlTerbutalin Sulfat Aptk 3,400 R Maks : 4 amp/hari

Terbutalin Sulfat turbu. 0,50 mg, tbg @ 200 dosis

Bricasma Turbuhaler

Asca 118,500 Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : 1 tbg / bln

Terbutalin Sulfat respules 2,5 mg/mlBricasma Respules Asca 7,800 Hanya untuk serangan

asma akut dan/ atau PPOKR Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Page 56: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015110 111

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

8 Fluticasone Propionate

Tidak untuk maintenance terapi asma

Fluticasone Propionate

nebules 0,5 mg, amp 2 ml

Flixotide nebules Glax 15,800 R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.

9 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate

Tidak diberikan pada kasus asma akut

Komb : Fluticasone Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoate 25 mcg

inh. 50 mcg/puff, tbg @ 120 dosis

Seretide 50 Glax 107,300 R Maks : 1 tbg / bln

Komb : Fluticasone Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg

diskus 100 mcg/puff, tbg @ 60 dosis

Seretide Diskus 100 Glax 122,000 R Maks : 1 tbg / bln

Komb : Fluticasone Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg

diskus 250 mcg/puff, tbg @ 60 dosis

Seretide Diskus 250 Glax 136,000 R Maks : 1 tbg / bln

Komb : Fluticasone Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg

diskus 500 mcg/puff, tbg @ 60 dosis

Seretide Diskus 500 Glax 148,000 hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)R Maks : 2 tbg / bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6 Komb : Budesonide-Formoterol (Fixed Combination)

Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)

inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

Symbicort Asca 141,000 untuk maintenance pasien asma > 6 tahun- asma persisten ringan-

sedangR Maks : 2 tbg / bln

- asma persisten beratR Maks : 3 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)

inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

Symbicort Asca 196,000 a. untuk maintenance pasien asma > 6 tahun

b. Terapi simptomatis pada pasien dengan PPOK berat.

- asma persisten ringan-sedangR Maks : 2 tbg / bln

- asma persisten beratR Maks : 3 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut

Fenoterol HBr inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml)

Berotec MDI Boeh 81,000 R Maks : 1 tbg / bln

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Page 57: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015112 113

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Indacaterol kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler

Onbrez Breezhaler Nova 14,300 R Maks : 1 paket/bln(1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)

2 Tiotropium Bromida

Tiotropium Bromida

Paket : Handihaler + 10 kaps 18 mcg/dosis

Spiriva Handihaler Boeh 152,543 R Maks : 3 paket/bln (1 paket berisi 1 handihaler dan 10 kaps)

24.3 ANTITUSIF

1 Kodein (HCl/Fosfat)

Kodein (HCl/Fosfat)

tab. 10 mg

Codein Kifa 500 Codikaf Kifa 577

Kodein (HCl/Fosfat)

tab. 15 mg

Codein Kifa 850

Kodein (HCl/Fosfat)

tab. 20 mg

Codein Kifa 1,100 Codikaf Kifa 1,144

24.4 EKSPEKTORAN

1 Obat Batuk Hitam

Obat Batuk Hitam sir., btl 100 mlOBH Ikap 3,600 R Maks : 1 btl/kasus

Obat Batuk Hitam sir., btl 200 mlO.B.H Erla 3,443

R Maks : 1 btl/kasusOBH Ikap 5,750

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

10 Ipratropium Br untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.

Ipratropium Br inh. 20 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml)

Atrovent Boeh 84,000 R Maks : 1 tbg / bln

11 Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate

hanya untuk :a. serangan asma akutb. bronkospasme yang

menyertai PPOKc. SOPT (Sindrom

Obstruksi Pasca Tuberkulosisi)

Komb : Ipratropium Br 0.52 mg, Salbutamol Sulphate 3.01 mg

nebules, vial 2,5 ml

Combivent Boeh 8,100 Hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

Komb : Ipratropium bromida 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg

nebules, vial 2,5 ml

Farbivent Prat 7,200 Hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

24.2 PPOK

1 Indacaterol

Indacaterol kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler

Onbrez Breezhaler Nova 14,300 R Maks : 1 paket/bln(1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Page 58: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015114 115

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN

1 Komb. : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na sitrat dan Menthol

Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg

sir., btl 60 ml

Rosadryl Graf 2,650 R Maks : 1 btl/kasus

Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg

sir., btl 100 ml

Sidiadryl Bern 6,600 R Maks : 1 btl/kasus

2 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Paraseta-mol dan Phenylpro-panolamin HCl

Komb. : Noscap-ine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg. Phenylpro-panolamin HCl 15 mg

tab.

Paratusin Dava 500

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Ambroxol HCl

Ambroxol HCl tab 30 mgAmbroxol Prom 92 Ambroxol Infa 110 Ambroxol Nove 119 Erlapect Erla 180

24.5 SURFAKTAN

1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 mlSurvanta Abbt 3,738,000

24.6 MUKOLITIK

1 N-acetylcysteine

N-acetylcysteine kaps. 200 mgAcetylcysteine Nove 880

N-acetylcysteine inj. nebulizer 300 mg/3 ml, amp 3 ml

N-Ace Prat 18,500 Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akutR Maks : 3 amp/hari selama 10 hari

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Page 59: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015116 117

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

25 VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat (Vitamin C)

Asam Askorbat (Vitamin C)

tab 50 mg

Vitamin C Kifa 106

Asam Askorbat (Vitamin C)

tab. 250 mg

Vitamin C Kifa 163

2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)

Calcitriol kaps. lunak 0,25 mcgOstriol Prat 2,900 R. Maks : Oscal Dank 3,000 - Anak-anak 1 x 1 tab,

maks 30 tab/bln- Dewasa 1 x 2 tab, maks

60 tab/bln

Calcitriol kaps. lunak 0,5 mcgKolkatriol F Phap 5,500 R. Maks :

- Anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/bln

- Dewasa 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln

3 Kalsium Laktat

Kalsium Laktat tab 500 mgCalcium Lactate Kifa 85

4 Asam Folat

Asam Folat tab. 400 mcgStarfolat Dexa 110

Asam Folat tab 1 mgAnemolat Phap 116

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq. dan Pseudoefedrin HCl

Komb (tiap 5 ml) : Noscapine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg, Succus liq. 125 mg

sir., btl 60 ml

Paratusin Dava 13,200 R Maks : 1 btl/kasus

4 Komb. : Paraceta-mol, Phenylpro-panolamin HCl, Etilephedrin HCl, CTM, Dextrome-torphan HBr dan Guaiafenesin

Komb. : Par-acetamol 325 mg, Phenylpropa-nolamin HCl 12,5 mg, Etilephedrin HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Dextrome-torphan HBr 10 mg, Guaiafenesin 50 mg.

kaps.

Decolsin Dava 400

Komb tiap 5 ml: Paracetamol 150 mg, Phenylpropa-nolamin HCl 6,25 mg, Etilephedrin HCl 6,25 mg, CTM 0,75 mg, Dex-trometorphan HBr 5 mg, Guaiafen-esin 50 mg.

sir., btl 60 ml

Decolsin Dava 11,000 R Maks : 1 btl/kasus

24 - OBAT SALURAN NAPAS

25 - VITAMIN DAN M

INERAL

Page 60: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015118 119

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

9 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan Cholecalciferol

Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg, Cholecalciferol 133 IU

tab

Cavit D3 Merc 1,000 R Maks : 30 tab/bln

10 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12

Komb : Vit B1 mononitrate ,Vit B6 ,Vit B12

tab

Neurodex Dexa 238 R. Maks : 30 tab/blnGrahabion Graf 300

Komb (per amp): Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5.000 mcg

inj 5000/3 ml, amp 3 ml

Neurosanbe Sanb 4,125 Sohobion Ethi 5,225 Neurobion 5000 Merc 5,400

11 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12

Komb : Vit. C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, B2 10 mg, B6 5 mg, B12 4 mg

tab

Surbex T Abbt 1,107 R. Maks : 30 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Tiamin HCl (Vitamin B1)

Tiamin HCl (Vitamin B1)

tab. 50 mg

Vitamin B1 Kifa 130

Tiamin HCl (Vitamin B1)

tab. 100 mg

Vitamin B1 Kifa 150

Tiamin HCl (Vitamin B1)

inj. 100 mg/ml, amp 1 ml

Vit B1 Phap 926 Tiamin HCl Bern 1,075

6 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

tab 10 mg

Vitamin B6 Aptk 25

Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

inj 100 mg/ml, amp 1 ml

Vit B6 Ikap 1,000

7 Sianokobalamin (Vitamin B12)

Sianokobalamin (Vitamin B12)

tab. 50 mcg

Vitamin B12 Kifa 66

8 Vitamin B Complex

Vitamin B Complex

tab

Vitamin B Complex Kifa 73

25 - VITAMIN DAN M

INERAL

25 - VITAMIN DAN M

INERAL

Page 61: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015120 121

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

14 Colecalciferol hanya untuk kasus defisiensi vitamin D3

Colecalciferol tab siap larut 400 IUD Vit FT Grac 1,485 R. Maks : 1 tab/hari, maks

30 tab/bln

Colecalciferol sir 400 IU/5 ml, botol 100 ml

D Vit Grac 14,850 R. Maks : 1 btl/bln

15 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Folic acid, fe fumarat, Ca laktat, Copper, iodine dan NaF.

Komb : Vit A 6000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Folic acid 1 mg, fe fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, iodine 0,1 mg dan NaF 1 mg.

tab

Obimin AF Dava 807

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

12 Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit C dan Vit D3

Komb: Dibasic Ca Phosphate 200mg, Ca lactate 100 mg, Vit B6 20 mg, Vit C 25 mg, Vit D3 100 iu

tab

Elkana Sanb 578 R. Maks : 30 tab/bln

13 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan L-lysine HCl

Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg, Ca Pantothenate 6 mg, Choline 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Gluconate 300 mg, Ca Hypophosphite 20 mg, Na Hypophosphite 20 mg, L-lysine HCl 200 mg

sir, btl 60 ml

Elkana Sanb 17,050 R Maks : 1 botol/kasus

25 - VITAMIN DAN M

INERAL

25 - VITAMIN DAN M

INERAL

Page 62: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015122 123

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Mycophenolate Morfetil

Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ

Mycophenolate Morfetil

tab. 500 mg

Cellcept Roch 18,400

4 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Everolimus tab. 0,25 mgCertican Nova 16,000

Everolimus tab. 50 mgCertican Nova 32,000

5 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Tacrolimus kaps. 0,5 mgPrograf Aste 14,749 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus kaps. XL 0,5 mgPrograf Aste 14,749 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus kaps. 1 mgPrograf Aste 30,499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus kaps. XL 1 mgPrograf Aste 30,499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

16 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate

Komb (tiap 0,3 ml) : Vit A 1500 IU, Vit B1 0,5 mg, Vit B2 0,5 mg, Vit B6 0,5 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 8 mg, Ca Pantothenate 3 mg

drop 1500 IU, botol 10 ml

Recovit drops Glob 5,200 R. Maks : 1 btl/bln

26 OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

1 Donepezil HCl

Donepezil HCl tab. 5 mgAricept Eisa 11,688 Dosis 5 mg/hari,selama

min. 1 bln. Dosis maks. 10 mg/hari

27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF27.1 IMMUNOSUPRESAN

1 Metotreksat untuk imunosupresan

Metotreksat tab. 2,5 mg Methotrexat "EBEWE"

Ferr 2,000

Texorate Prat 4,400

2 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

Siklosporin kaps. lunak 25 mgSandimun Neoral Nova 16,800 R. Maks : 5 mg/kg BB/hari

Siklosporin kaps. lunak 100 mgSandimun Neoral Nova 57,500 R. Maks : 90 kap/bln

26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF27 - ANTINEOPLASTIK, IM

UNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Page 63: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015124 125

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Goserelin Acetate

Goserelin Acetate inj 3,6 mg/vialZoladex Asca 1,107,000 a. Untuk kanker payudara

pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positifR. Maks :1 vial/bln.

b. Untuk endometriosisR. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus

Goserelin Acetate inj 10,8 mg/vialZoladex Asca 2,950,000 Untuk kanker prostat

R. Maks : 1 vial/3 bln

5 Leuprorelin Acetate

Leuprorelin Acetate

serb. inj 1,88 mg, vial

Tapros 1,88 Take 750,000 Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kgR. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/ kasus

Leuprorelin Acetate

inj 3,75 mg/vial

a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positifR. Maks : 1 vial/bln

b. Untuk endometriosisR. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus

Endrolin Kalb 1,000,000 Tapros 3,75 Take 1,105,000

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6 Basiliximab Hanya untuk pasien yang akan menjalani transplantasi ginjal. Digunakan bila tidak masuk dalam paket transplantasi.

Basiliximab serb inj 20 mg, vialSimulect Nova 18,000,000 R. Maks : 2 vial/kasus.

1 vial (20 mg) diberikan 2 jam sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial (20 mg) diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan transplantasi.

27.2 ANTIHORMON

1 Anastrozole Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif

Anastrozole tab. 1 mgArimidex Asca 41,180 R. Maks : 30 tab/ bln

2 Exemestan Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif

Exemestan tab. 25 mgAromasin Pfiz 45,000 R. Maks : 30 tab/ bln

3 Letrozol Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif

Letrozol tab. 2,5mgFemara Nova 38,500

R. Maks : 30 tab/ blnLetraz Kalb 38,500 Lezra Acta 38,500

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Page 64: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015126 127

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Asam Zoledronat Untuk :a. Hiperkalsemia akibat

keganasanb. Metastase tulang

Asam Zoledronat inj. 4 mg/5 ml, vial 5 mlZolenic Nove 1,850,000

R. Maks : 1 vial/blnZometa Nova 1,850,000

3 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut

Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vialLeunase Wida 1,115,000

4 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.

Bevacizumab inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml

Avastin*) Roch 5,044,165 R. Maks : 12 x pemberian

5 Bicalutamide Untuk kanker prostatDiberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat

Bicalutamide tab. 50 mgCasodex Asca 59,500 R. Maks : 30 tab./bln

6 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis

Bleomisin serb. inj. 15 mg/amp (sbg. Sulfat)

Bleocin Kalb 467,500

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

5 Leuprorelin Acetate

Leuprorelin Acetate

serb. inj 11,25 mg/vial

a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif

b. Untuk kanker prostatTapros 3M Depot Take 2,950,000 R. Maks : 1 vial/3bln

6 Medroksi Progesteron Asetat

untuk kanker endometrium

Medroksi Progesteron Asetat

tab 500 mg

Medroksi Progesteron Asetat

Aptk 36,850 R. Maks : 30 tab/bln

7 Tamoxifen Untuk kanker payudara pada pre dan post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif

Tamoxifen FCT 10 mgTamofen Kalb 2,640 R. Maks : 60 tab / bln

Tamoxifen tab 20 mgTamoxifen 20 "EBEWE"

Ferr 3,200 R. Maks : 30 tab / bln

27.3 SITOTOKSIK

1 Asam Ibandronat Untuk :a. Hiperkalsemia akibat

keganasanb. Metastase tulang

Asam Ibandronat inj. 6 mg/6 ml, vial 6 mlBondronat Roch 2,550,000 R. Maks : 1 vial/bln

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Page 65: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015128 129

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

11 Cisplatin

Cisplatin serb. inj. 10 mg/10 ml, vial

Cisteen 10 mg Kifa 32,000 R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut

Cisplatin Kalbe Kalb 35,500

Cisplatin serb. inj. 50 mg/50 ml, vial

Cisplatin Kalbe Kalb 157,500 R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut

Cisteen Kifa 157,500

12 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

Citarabin serb. inj. 1000 mg, vial 10ml

DBL Cytarabin Temp 689,700 R. Maks : 3000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut

13 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin

Dakarbazin serb. inj. 200 mg/20 mlDacarbazin Medac Dipa 385,100 DBL Dacarbazine Temp 434,511

14 Daunorubicin Untuk leukemia akut

Daunorubicin inj. 20 mg, vialDaunocin Nove 376,200

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

7 Bortezomib untuk multiple myeloma yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (first line).

Bortezomib serbuk inj. 3,5 mgVelcade*) John 11,464,000 R. Maks : 1,3 mg/m2/

dosis, maksimal 8x pemberian

8 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara

Capecitabine FCT. 500 mgXeloda Roch 31,680 R. Maks: 2500 mg/m2/hr

selama 2 minggu

9 Carboplatin

Carboplatin inj. 150 mg/15 ml, vial 15 ml

Carboplatin Kalb 269,500 R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve)Actoplatin Acta 272,500

Carboplatin inj. 450 mg/45 ml, vial 45 ml

Actoplatin Acta 699,000 R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve)Carboplatin Kalb 699,000

10 Cetuximab Hanya untuk :a. kanker kolorektal

metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal).

b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.

Cetuximab inj. 100 mg/20 ml, vial 20 ml

Erbitux Merc 3,657,500 R. Maks : 12x pemberian

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Page 66: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015130 131

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

17 Doksorubisin

Doksorubisin serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml

Doxorubicin Kalbe Kalb 275,000 R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

Naprodox 50 Kifa 275,000 Adricin 50 mg Nove 300,000 Doxorubicin Actavis Acta 320,000

18 Epirubicin

Epirubicin serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml

4-Epeedo-10 Kifa 128,000 Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2

Farmorubicin Pfiz 135,000 Epirubicin HCl Sanb 145,000 Episindan Acta 149,000

Epirubicin serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml

4-Epeedo-50 Kifa 500,000 Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2 Episindan Acta 600,000

Farmorubicin Pfiz 700,000

19 Etoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna

Etoposid inj. 20 mg/ml, amp 5 ml Etopul Nove 105,000 R. Maks : 100 mg/m²/hr,

selama 3 -5 hariPosyd RTUS Comb 111,169

20 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks

Fluorourasil inj. 250 mg/vial, vial 5 mlCuracil Kalb 24,200 R. Maks : 1000 mg/m2/

hari, selama seminggu

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

15 Disodium Clodronate Tetrahydrate

Untuk : a. hiperkalsemia akibat

keganasanb. metastase tulang

Disodium Clodronate Tetrahydrate

inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml

Actabone Acta 125,400 Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

Bonefos Bayr 125,400

16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat

Docetaxel inj. 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml

Docetaxel Actavis Acta 1,050,000 R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.

Docetere 20 Ferr 1,050,000 Brexel Kalb 1,090,000 Docetaxel Sanb 1,090,000 Taceedo 20 Kifa 1,090,000 Taxotere Aven 1,090,000

Docetaxel inj. 80 mg/2 ml, vial 2 mlDocetaxel Actavis Acta 3,550,000 R. Maks : Untuk kombinasi

: 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.

Docetere 80 Ferr 3,550,000 Taceedo 80 Kifa 4,000,000 Brexel Kalb 4,040,000 Taxotere Aven 4,040,000

17 Doksorubisin

Doksorubisin serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml

Adricin 10 mg Nove 60,000 Doxorubicin HCl Sanb 60,000 Doxorubicin Kalbe Kalb 60,000 R. Maks : Dosis kumulatif

maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

Naprodox Kifa 60,000 Doxorubicin Actavis Acta 65,000

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Page 67: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015132 133

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

24 Ifosfamide Diberikan bersama mesna

Ifosfamide inj. 1000 mg/vialHoloxan Tmin 1,422,208 R. Maks : 5000 mg/m2/hr

setiap 3 minggu

Ifosfamide inj. 2000 mg/vialHoloxan Tmin 2,845,000 R. Maks : 5000 mg/m2/hr

setiap 3 minggu

25 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL

dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.

b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif

c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)

Imatinib Mesylat tab. 100 mgGlivec*) Nova 211,000 R. Maks : 120 tab/bln

26 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna

Irinotecan HCl inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml

Irinotecan HCl Sanb 725,000 Campto Pfiz 730,000

Irinotecan HCl inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml

Irinotecan HCl Sanb 1,690,000 Campto Pfiz 1,700,000

27 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.

Kalsium Folinat inj. 50 mg/5 ml, vial 5 mlRescuvolin RTUS Comb 185,810 Novorin Nove 198,000 Leucovorin Kalbe Kalb 200,000

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Fluorourasil inj. 500 mg/10 ml, vial 10 ml

5-Fluorouracil "EBEWE" 500

Ferr 34,375 R. Maks : 1000 mg/m2/hari, selama seminggu

Curacil Kalb 35,000

21 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih

Gemcitabine inj. 200 mg/5 ml, vial 5 ml

Abingem 200 Kifa 385,000 R. Maks : 1000 mg/m2/minggu

Cytogem 200 Ferr 400,000 Gemcitabine HCl Sanb 407,000 Gemtavis Acta 407,000

Gemcitabine inj. 1.000 mg/25 ml, vial 25 ml

Cytogem 1000 Ferr 1,050,000 Abingem 1000 Kifa 1,975,000

R. Maks : 1000 mg/m2/mingguGemtavis Acta 1,975,000

Gemzar Elly 1,975,000

22 Gefitinib hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (adebocarcinoma) dengan EGFR positif.

Gefitinib tab. 250 mgIressa Asca 382,200 R. Maks : 30 tab/bln

23 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia

Hidroksi Urea tab. 500 mgHydroxyurea Medac Dipa 6,500 R. Maks : 40 mg/kgBB/hari

selama 30 hariCytodrox Comb 6,606

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Page 68: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015134 135

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

32 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap imatinib.

Nilotinib kap 150 mgTasigna Nova 285,656 R. Maks : 120 tab/bln

Nilotinib tab 200 mgTasigna Nova 380,875 R. Maks : 120 tab/bln

33 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cernaR. Maks : 12 x pemberian

Oxaliplatin serb. inj 50 mg, vial 10 mlRexta Kalb 1,430,000 Oxaliplatin Sanb 1,490,000 Eloxatin Sano 1,500,000 Oxaliplatin Actavis Acta 1,500,000 Oxaliplatin Medac Dipa 1,500,000

Oxaliplatin serb. inj 100 mg, vial 20 ml

Eloxatin Sano 3,000,000 Oxaliplatin Actavis Acta 3,000,000 Oxaliplatin Medac Dipa 3,000,000

34 Paclitaxel

Paclitaxel inj. 30 mg/5 ml, vial 5 mlNapro-Tax Kifa 407,000

R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu

Ebetaxel 30 Ferr 450,000 Paclitaxel Sanb 450,000 Paclimedac Dipa 495,000 Sindaxel Acta 495,000

Paclitaxel inj. 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml

Ebetaxel 100 Ferr 1,500,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 mingguSindaxel Acta 1,500,000

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

28 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.

Lapatinib Ditosylate

tab. salut 250 mg

Tykerb Gski 74,000

29 Melphalan Untuk multiple myeloma

Melphalan tab. 2 mgAlkeran Glax 15,958

30 Metotreksat Sediaan injeksi :a. Untuk khoriokarsinoma,

kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan

b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

Metotreksat inj 5 mg/ml, amp 1 ml Methotrexat "EBEWE"

Ferr 33,231 R. Maks : 12 ribu mg/m²/hari

Metotreksat serb. inj 50 mg/2 ml, vial 2 ml

Methotrexate Sanb 33,500 R. Maks : 12 ribu mg/m²/hariMethotrexate Kalbe Kalb 38,500

31 Mitomicin C

Mitomicin C serb.inj. 10 mg/10 ml, vial 10 ml

Mitomycin C Wida 800,000

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Page 69: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015136 137

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

37 Temozolomide Hanya untuk indikasi glioblastoma multiforme (GMB)Loading dose : 75mg/m2/hari selama 42 hariFase lanjutan : maksimal 6 siklusSiklus 1 : 150mg/m2/hari selama 5 hariSiklus 2-6 : 200mg/m2/hari selama 5 hari

Temozolomide kaps. 20 mgTemodal Msdi 233,454

Temozolomide kaps. 100 mgTemodal Msdi 1,123,884

38 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml

Herceptin*) Roch 20,392,354 R. Maks : 14x pemberian

39 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih , histiositosis dan melanoma

Vinblastin serb. inj 10 mg/10 ml (sbg. Sulfat), vial 10 ml

Vinblastine PCH RTUS

Comb 222,776 R.Maks. : 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

35 Rituximab Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

Rituximab inj. 100 mg/10 ml, vial 10 ml

Mabthera*) Roch 3,291,396 R. Maks : 8 x pemberian

Rituximab inj. 500 mg/50 ml, vial 50 ml

Mabthera*) Roch 16,456,986 R. Maks : 8 x pemberian

36 Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

Siklofosfamid tab.salut 50 mgSiklofosfamid Aptk 4,400

Siklofosfamid serb. inj. 200 mg/1 ml, vial 1 ml

Cyclovid 200 mg Nove 105,600 R. Maks : 750 mg/m2

Endoxan Tmin 116,620

Siklofosfamid serb. inj. 500 mg/ml, vial 1 ml

Endoxan Tmin 233,000 R. Maks : 750 mg/m2

Cyclovid 500 mg Nove 233,772

Siklofosfamid serb.inj. 1000 mg/ml, vial 1 ml

Cyclovid 1000 mg Nove 325,600 R. Maks : 750 mg/m2

Endoxan Tmin 342,480

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Page 70: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015138 139

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

42 Everolimus a. hanya untuk renal cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain.

b. hanya untuk kanker payudara post menapause yang telah resisten atau rekurens dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole.

Everolimus tab. 5 mgAfinitor Nova 797,312 R. Maks : 1 tab/hari, maks

pemberian selama 1 tahun.

Everolimus tab. 10 mgAfinitor Nova 1,063,082 R. Maks : 1 tab/hari, maks

pemberian selama 1 tahun.

43 Erlotinib Untuk Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) tingkat lanjut atau yang telah bermetastase yang mengalami kegagalan dengan 1 siklus terapi lainnya.

Erlotinib tab. 100 mgTarceva*) Roch 660,680 R. Maks : 30 tab/bulan.

Erlotinib tab. 150 mgTarceva*) Roch 814,110 R. Maks : 30 tab/bulan.

44 Fludarabine Hanya untuk kasus Beta Cell Lymphocytic Leukimia (BCLL)/Acute Myelocytic Leukimia (AML)

Fludarabine tab salut 10 mgFludara Oral Aven 355,300 R. Maks : 25 mg/m2

permukaan tubuh selama 5 hari setiap 28 hari.

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

40 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma

Vinkristin serb. Inj. 1 mg/ml, vial 1 ml

Vincristine Kalbe Kalb 75,900 R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.

Vincristine PCH RTUS

Comb 88,935

Vinkristin serb. inj. 2 mg/2 ml, vial 2 ml

Vincristine Kalbe Kalb 114,400 R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.

41 Vinorelbine Untuk : a. Non Small Cell Lung

Cancer (NSCLC)b. Terapi lini kedua pada

kasus kanker payudara

Vinorelbine inj. 10 mg, vialNavelbine Tmin 1,316,097

Vinorelbine inj. 50 mg, vialNavelbine Tmin 6,580,489

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Page 71: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015140 141

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Lenograstim a. Hanya untuk Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3)

b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

Lenograstim inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml

Lenograstim Aptk 600,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari

28 ANALGESIK NARKOTIK

1 Morfin sulfat

Morfin sulfat tab. 10 mgMorphine Kifa 1,300 Tablet: untuk nyeri kronik

berat pada kankerMST Continus Mbfa 15,620 R. Maks : 60 tab./bln

Morfin sulfat tab. 15 mgMST Continus Mbfa 22,990 Tablet: untuk nyeri kronik

berat pada kankerR. Maks : 60 tab./bln

Morfin sulfat tab. 30 mgMST Continus Mbfa 41,470 Tablet: untuk nyeri kronik

berat pada kankerR. Maks : 30 tab./bln

Morfin sulfat inj. 10 mg/ml (Sulfat), amp 1 ml

Morfin Kifa 10,499 Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotikR Maks : 1 amp/hari

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Fludarabine serb inj 50 mg, vialFludara IV LYO Aven 1,778,744 R. Maks : 25 mg/m2

permukaan tubuh selama 5 hari di setiap 28 hari.

45 Pemetrexed Hanya untuk kasus Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) yang sudah metastase

Pemetrexed serb inj 100 mgAlimta Elly 3,000,000 R. Maks : 500 mg/m2

(infus IV) selama 10 menit pada hari pertama setiap 21 hari.

Pemetrexed serb inj 500 mgAlimta Elly 12,000,000 R. Maks : 500 mg/m2

(infus IV) selama 10 menit pada hari pertama setiap 21 hari.

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim a. Hanya untuk Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3)

b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

Filgrastim inj. 300 mcg/ml, pfs 1 mlLeucogen Kalb 550,000 R. Maks : 1 vial/hari

selama 5 hari Neupogen Roch 550,000

Filgrastim inj. 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml

Leukokine Nove 525,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

28 - ANALGESIK NARKOTIK

Page 72: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015142 143

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Fentanil

Fentanil patch 50 mcg/jamDurogesic Kifa 342,000 Patch: untuk pasien

yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

Sufentanil inj. 5 mcg/ml (sbg. Sitrat), vial 10 ml

Sufenta Kifa 175,000

5 Hydromorphone Hydrochloride

a. Tidak untuk bayi dan anak-anak

b. Tidak untuk nyeri post operasi akut

c. Untuk nyeri kanker sedang-berat yang pernah mendapat terapi dengan opiat.

Hydromorphone Hydrochloride

tab extended release 8 mg

Jurnista 8 mg Kifa 49,500 R. Maks : 30 tab/bln

Hydromorphone Hydrochloride

tab extended release 16 mg

Jurnista 16 mg Kifa 68,592 R. Maks : 30 tab/bln

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Pethidin HCl Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

Pethidin HCl inj. 50 mg/ml (HCl), amo 2 ml

Clopedin Kifa 25,410 R Maks : 2 amp/hariPethidin HCl Kifa 25,410

3 Fentanil

Fentanil inj. 0,05 mg/ml (sbg. Sitrat), amp 2 ml

Fentanyl Kifa 39,000 Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahanR Maks : 5 amp/kasus

Fentanil inj 0,05 mg/ml (sbg.Sitrat), amp 10 ml

Fentanyl Kifa 160,000 Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahanR Maks : 5 amp/kasus

Fentanil patch 12.5 mcg/jamDurogesic Kifa 93,000 Patch: untuk pasien

yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

Fentanil patch 25 mcg/jamDurogesic Kifa 183,600 Patch: untuk pasien yang

menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

28 - ANALGESIK NARKOTIK

28 - ANALGESIK NARKOTIK

Page 73: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015144 145

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

1 Albumin serum normal

Albumin serum normal

inj. 25%, 20 ml

Plasbumin 25 Dipa 381,425 a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau

b. untuk kasus perioperatif, dan/atau

c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau

d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

R. Maks : 100 cc/hari, 300 cc/hari

Albumin serum normal

inj. 25%, 50 ml

Plasbumin 25 Dipa 916,300 R. Maks : 100 cc/hari, 300 cc/minggu

Albumin serum normal

inj. 5%, 50 ml

Plasbumin 5 Dipa 313,500 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dLR. Maks : diberikan selama 24 jam

Albumin serum normal

inj. 5%, 250 ml

Plasbumin 5 Dipa 1,086,800 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dLR. Maks : diberikan selama 24 jam

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum normal

a. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau

b. untuk kasus perioperatif, dan/atau

c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau

d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

Albumin serum normal

inj. 20%, 50 ml

Human 20% Albumin Biotest

Kifa 414,000

R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu

Albuman 200 g/L Graf 435,000 Zenalb Ikap 435,000 Plasbumin 20 Dipa 450,000

Albumin serum normal

inj. 20%, 100 ml

Human 20% Albumin Biotest

Kifa 900,000

R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu

Plasbumin 20 Dipa 900,000 Zenalb Ikap 900,000 Albuman 200 g/L Graf 925,000

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

Page 74: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015146 147

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

30 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Atracurium Besylate

Untuk relaksasi otot pada anestesi

Atracurium Besylate

inj. 10 mg/ml, amp 2.5 ml

Tracrium Abbt 21,186 R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU

Atracurium Hameln Comb 26,015

Atracurium Besylate

inj. 10 mg/ml, amp 5 ml

Tracrium Abbt 40,150 R Maks : 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU

Atracurium Hameln Comb 54,268

31 IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN31.1 IMMUNOGLOBULIN

1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)

Untuk:a. luka baru

terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap

b. manifestasi tetanus secara klinis

Human Tetanus Ig inj. 250 IU/mlTetagam P Dexa 182,000 R Maks : 2 amp/kasus

2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

Hepatitis B Immunoglobulin (Human)

inj. 0.5 ml/syringe, syringe 0,5 ml

HyperHep B Dipa 1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Plasma Proten Fraction (Human)

Hanya untuk plasmapheresis therapeutic

Plasma Proten Fraction (Human)

lar. infus 5%, btl 50 ml

Plasmanate Dipa 1,055,378 R Maks : 2 ltr/kali tindakan

3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

Hidroksil Etil Starch BM 200.000

lar. infus 6%, btl 500 ml

Fima Hes 200 Finu 52,000 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hariWidahes Wida 52,000

4 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000

lar. infus 6%, btl 500 ml

Venofundin Bbmi 52,000 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hariWidahes 130 Wida 52,000

5 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42

lar. infus 6%, btl 500 ml

Tetraspan Bbmi 78,000 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari

6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

Modified Fluid Gelatin BM 30.000

lar. inf 4%, btl 500 ml

Gelofusine Bbmi 88,300 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM

DAN VAKSIN

Page 75: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015148 149

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

6 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi

Natrium Phospat btl 133 mlFosen Prat 45,000

R. Maks : 1 botol/tindakanFleet Enema Comb 45,500

7 Komb. : Sorbitol dan Docusat Sodium

Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi

Komb : Sorbitol 13,40 g, Docusat Sodium 0,01 g

btl

YAL Tpam 63,745 R. Maks : 1 botol/tindakan

33 ALAT KESEHATAN

1 Cu 380 Ag

Cu 380 Ag 1 unit dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2

Nova T Bayr 180,500 Distabilkan dengan inti perak.

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE

PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

31.2 VAKSIN

1 Vaksin Rabies

Vaksin Rabies inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml

Verorab Sano 139,150 R. Maks : 4 dosis/kasus

PCEC Rabies Vaccine

Serbuk Inj. 2,5 IU/ml

Rabipur Nova 110,000

32 LAIN - LAIN

1 Air untuk injeksi

Air untuk injeksi inj. amp 25 mlOtsu Water Inj Otsu 2,500

2 Air untuk irigasi

Air untuk irigasi lar. infus, btl 1000 mlWida WI (Unicap) Wida 9,000 Wida WI (Twist off) Wida 8,700

3 Glucosamin

Glucosamin kapl. 500 mgGlucosamin Aptk 1,200 R. Maks : 30 tab/bln

4 Kalsium Karbonat

Kalsium Karbonat tab./tab. kunyah 500 mgCalos Prat 550

R. Maks : 90 tab. / blnOsteocal Nich 559

5 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal

Kalsium Asetat tab. 667 mgLenal Ace Nhil 864 R. Maks : 120 tab/bln

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM

DAN VAKSIN32 - LAIN - LAIN

32 - LAIN - LAIN33 - ALAT KESEHATAN

Page 76: 3. Daftar Obat 1 (Harga)

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I150