Nama : intan ayu pawestri NIM : 4111111089OBAT GAGAL JANTUNG

Penghambat ACEMekanisme Kerja: Penghambat ACE menghambat konversi angiotensin I Menjadi angiotensin II

(Sumber : Farmakologi FK UI)

Farmakokinetik:Nama obat Dosis menengah bioavailabilitasIkatan protein plasmaT 1/2Lama efek pada pemberian 1 kaliPenguraian produk di hati

Kaptopril2x25 mg/hari~70%30%1.5-2jam6-10 jamTidak

Enalapril1x10mg/hari~60%50%11-12jam18-20 jamYa

Ramipril diabsorpsi lebih dari 55% pada dosis oral dan bioavailabilitasnya tidak dipengaruhi oleh makanan.Setelah diabsorpsi ramipril mengalami de-esterifikasi menjadi metabolit aktif, yaitu ramiprilat. Konsentrasi plasma puncak dari ramipril dan ramiprilat dicapai dalam waktu 1-3 jam.Ramipril, ramiprilat dan metabolitnya terutama dieliminasi melalui ginjal. Kira-kira 60% dosis oral tunggal ramipril ditemui pada urin, 40% ditemui di feses termasuk ekskresi melalui empedu.Konsentrasi plasma ramiprilat meningkat pada pasien lanjut usia dan pasien gagal ginjal atau jantung, sementara ramipril terpotensiasi pada pasien dengan gangguan hati. Farmakodinamik:Penurunan resistensi pembuluh darah perifer (frekuensi naik, tekanan Darah)Pengurangan tekanan pengisisan ventrikel kiriPengurangan preload dan afterload serta penggunaan oksigenKenaikan volume sekuncup jantung

DOSIS PENGHAMBAT ACE UNTUK PENGOBATAN GAGAL JANTUNGObatDosis awalDosis pemeliharaanKaptopril6.25 mg tid25-50 mg tidEnalapril2.5 mg tid10-20 mg bidLisinopril2.5 mg tid5-20 mg odRamipril1.25 mg od/bid2.5-5 mg bidTrandolapril1 mg od4 mg odKuinapril 2.5 mg od5-10 mg odFisionapril 5-10 mg od20-40 mg odPerindopril 2 mg od4 mg odOd = sekali sehari; bid = 2x sehari; tid = 3x sehari

Untuk memulai pengobatan gagal jantung dengan penghambat ACE, dianjurkan prosedur berikut :- Jika pasien telah menggunakan obat diuretic,turunkan dosisnya atau hentikan selama 24 jam- Pengobatan dimulai di petang hari , sewaktu berbaring, untuk menghindari terjadinya hipotensi- Pengobatan dimulai dengan dosis rendah dan titrasi sampai dosis target, - Jika fungsi ginjal memburuk bermakna, hentikan pengobatannya- Diuretic hemat kalium harus dihindari selama awal terapi- Penggunaan AINS dan coxib harus dihindariTekanan darah , fungsi ginjal dan kadar K harus diperiksa 1-2 minggu setelah pengobatan dimulai dan tiap peningkatan dosis , pada 3 bulan dan selanjutnya setiap 6 bulan

Antagonis angiotensin II (At-bloker I)

Mekanisme kerja:Antagonis angiontensin II menghambat aktivitas ang II hanya di reseptor At1 dan tidak di reseptor At2. Maka disebut At1-bloker. Tidak adanya hambatan kininase II menyebabkan bradikinin dipecah menjadi kinin inaktif , sehingga vasodilator NO dan PGI2 tidak terbentuk. Karena itu At bloker tidak menimbulkan efek samping batuk kering.

Farmakokinetik:Nama obatBioavailabilitas Absorpsi oralIkatan protein plasmaWaktu paruhEliminasi Losartan 33% Cepat >99% 6-9 jam ginjal/empedu Vasartan 23% Cepat 95% 9 jam ginjal

Farmakodinamik:AT1 bloker ini merupakan alternatif penghambat ACE pada pasien gagal jantung sistolik yang tidak dapat mentoleransi penghambat ACE untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas

DOSISObat Dosis awal Dosis maksimalKandesartan 4-8 mg od 32 mg odLosartan 25-50 mg od 50-100 odValsartan 20-40 mg bid bid

Diuretik

Mekanisme kerja:Obat-obat diuretik merupakan penghambat transpor ion yang menurunkan reabsorbsi Na+ dan ion lain seperti Cl+ memasuki urine dalam jumlah lebih banyak dibandingkan dalam keadaan normal bersama-sama air, yang mengangkut secara pasif untuk mempertahankan keseimbangan osmotic. Perubahan Osmotik dimana dalam tubulus menjadi menjadi meningkat karena Natrium lebih banyak dalam urine, dan mengikat air lebih banyak didalam tubulus ginjal. Dan produksi urine menjadi lebih banyak. Dengan demikian diuretic meningkatkan volume urine dan sering mengubah PH-nya serta komposisi ion didalam urine dan darah

Farmakokinetik:Diuretic cepat merupakan obat yang cepat doiabsorpsi di saluran pencernaan. Obat-obat ini merupakan obat yang berikatan dengan protein sangat tinggi, degan waktu paruh(1/2) yang bervariasi dari 30 menitsampai 1.5 jam. Diuretic kuat berlomba untuk mendapatkan ikatan proteindengan protein sangat tinggi lain

Farmakodinamik: Diuretik adalah obat utama untuk mengatasi penyakit gagal jantung akut yang disertai overload cairan yang bermanifestasi sebagai kongesti paru atau edema perifer. Penggunaan diuretik menghilangkan sesak napas dan meningkatkan kemampuan melakukan aktivitas fisik. Pada pasien gagal jantung, diuretik digunakan untuk mengurangi retensi air dan garam , sehingga mengurangi volume cairan ekstrasel, alir balik vena, dan tekanan pengisian ventrikel (preload). Dengan demikian, edema paru akan berkurang atau hilang, sedangkan curah jantung tidak berkurang (pada fase pleteau kurva Frank-Starling). Diuretik diberikan sampai terjadi diuresis yang cukup untuk mencapai euvolemia, dan memepertahankannya.

Dosis :Untuk mencapai tujuannya, biasanya diberikan diuretik kuat, misalnya furosemid dengan dosis awal 40 mg od atau bid, dan dosis ditingkatkan sampai diperoleh diuresis yang cukup. Dosis awal yang lebih tinggi mungkin diperlukan pada gagal jantung lanjut yang disertai dengan gagal ginjal. Oleh karena penggunaan diuretik tidak mengurangi mortalitas pada gagal jantung (kecuali spironolakton), maka diuretik harus selalu diberikan dalam kombinasi dengan penghambat ACE

DIURETIK ORAL DAN DOSISNYA UNTUK PENGOBATAN RETENSI CAIRAN PADA GAGAL JANTUNG, SERTA EFEK SAMPINGNYANama obatDosis awalDosis maksimal sehariLama kerjaEfek samping utamaDiuretik kuatFurosemid 20-40 mg od/bid600 mg 6-8 jam Hipokalemia,Hipomagnesemia,hiponaterimaBumetanid0.5-1 mg od/bid 10 mg 4-6 jam Hiperurikemia, Intoleransi glukosaTorasemid 10-20 mg od 200 mg 12-16 jam Gangguan asam basaTiazid HCT 25 mg od/bid 200 mg 6-12 jam HipokalemiaKlortalidon 12.5-25 mg od 100 mg 24-72 jam Hipomagnesemia,HiponatremiaIndapamid 2.5 mg od 5 mg 36 jam Gangguan asam basaDiuretik hemat KAmilorid 2,5 mg od 20 mg 24 jam Hiperkalemia, rashTriamteran 25 mg bid 100 mg 7-9 jam Hiperkalemia

Antagonis aldosteron

Mekanisme kerja:Pada pasien gagal jantung , kadar plasma aldosteron meningkat, bisa sampai 20x kadar normal. Aldosteron menyebabkan retensi Na dan air serta sekresi K dan Mg. Retensi Na dan ai akan menyebabkan edema dan meningkatkan preload jantung. Aldosteron akan memacu remodelling dan disfungsi ventrikel melalui peningkatan preload dan efek langsung yang menyebabkan fibrosis miokard dan ploriferasi fibroblas

Farmakodinamik:Efek antagonisasi efek aldosteron akan mengurangi progresi remodelling jantung sehingga dapat mengurangi mortalitas dan morbiditas akibat gagal jantung

Dosis pemakaian:Pada saat ini ada 2 antagonis aldosteron yang digunakan yaitu 1. spironalokton (dosis awal 12.5 mg, ditingkatkan jadi 25 mg jika diperlukan)2. eplerenon (dosis awal 25 ditingkatkan menjadi 50 jika diperlukan )Antagonis aldosteron direkomendasikan untuk ditambahkan pada:Penghambat ACE dan diuretik kuat pada gagal jantung lanjut (NYHA kelas III dan IV)Penghambat ACE dan -bloker pada gagal jantung setelah infark miokard dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri Sebelum pemakaian , periksa dulu kadar K serum (harus 5.0 mmol/L) dan kreatinin (harus 2.0-2.5 mg/dL)

-bloker

Mekanisme kerja:Beta bloker bekerja terutama menghambat efek merugikan dari aktivasi simpatis pada pasien gagal jantung, dan efek ini jauh lebih menguntungkan dibandingkan dengan efek inotropik negatifnya. Stimulasi adrenergik jantung awalnya memang meningkatkan kerja jantung, akan tetapi aktivasi simpatis yang berkepanjangan pada jantung yang telah mengalami disfungsi akan merusak jantung, dalam hal ini dapat dicegah dengan beta bloker

Mekanisme kerja -bloker pada gagal jantung sistolik

Farmakokinetik:Penurunan absorpsi Absorpsi propanolol diturunkan oleh antasida dan kolestiramin (juga kolestipol) minum propanolol 1 jam sebelum obat-obat tersebut. Perubahan metabolisme Simetidin menghambat enzim sitokrom menurunkan metabolisme propanolol peningkatan kadar plasma . Obat-obat lain yang poten menghambat enzim ini sehingga menghambat metabolisme propanolo adalah kuinidin, propafenon, klorpromazin, flekainid, fluoksetin dan antidepresan trisiklik. Sebaliknya propanolol juga menghambat metabolisme hepatik dan meningkatkan kadar plasma obat-obat lain (flekainid, lidokain, nifedipin) melalui penurunan

farmakodinamik:penggunaan beta bloker untuk terapi gagal jantung kronik telah diteliti pada lebih dari 20.000 pasien dalam berbagai uji klinik yang membuktikan bahwa -bloker memperbaiki gejala-gejala,mengurangi hospitalisasi, dan mortalitas pada pasien gagal jantung ringan dan sedang

DOSIS AWAL, DOSIS TARGET, DOSIS -BLOKER YANG TERBUKTI EFEKTIF UNTUK TERAPI GAGAL JANTUNG-bloker Dosis awal Peningkatan dosis Dosis target Periode titrasi(mg/hari)Bisoprolol 1.25 mg od 2,5; 3.75; 5; 7.5; 10 10 mg od Minggu - bulanMetoprolol suksinat CR 12.5/25 mg od 25; 50 ; 100 ; 200 200 mg od Minggu bulanKarvadilol 3.125 mg bid 6.25; 12.5 ; 25 ; 50 25 mg bid Minggu bulan

Vasodilator lainVasodilator lain dari penghambat ACE dan antagonis AII yang digunakan untuk pengobatan gagal jantung adalah :

Hidralazin-isosorbid dinitratDiantara vasodilator lain hanya kombinasi ini yang telah terbukti dapat mengurangi mortalitas paa pasien gagal jantung akibat disfungsi sistolik. Karena itu kombinasi ini diberikan pada pasien gagal jantung sistolik yang tidak dapat mentoleransi penghambat ACE dan antagonis AII ,untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas dan memperbaiki kualitas hidup.hidralazin merupakan vasodilator arteri,sehingga menurunkan afterload, sedangkan isosorbid dinitrat merupakan vasodilator sehingga menurunkan preload jantung.Na nitropprusidIni merupakan vasodilator yang kuat, kerjanya di areteri dan vena, sehingga menurunkan afterload maupun preload jantung. Masa kerjanya singkat, dosisnya dapat dititrasi dengan cepat untuk mencapai hemodinamik yang diinginkan.biasanya obat ini dipakai pada pasien gagal jantung akut di IGD

Glikosida jantungGlikosida jantung memiliki gugus gula khas pada strukturnya. Oleh penduduk Afrika dan Amerika Selatan, glikosida jantung banyak digunakan untuk racun panah. Efek farmakologi terutama terhadap jantung. Glikosida jantung ditemukan pada beberapa keluarga tumbuhan : Apocynaceae, Liliaceae, Moraceae dan Ranunculaceae. Sumber glikosida jantung yang utama dalam perdagangan adalah dari genus Digitalis dan Strophantus. Genus ini juga merupakan sumber saponin. Contohnya senyawa digitonin (aglikon: digitoksigenin) dari Digitalis purpurea.Glikosida jantung alamiah dapat diperoleh dari berbagai tanaman, antara lain:a) Folia digitalis purpurea : digitoksin, gitoksin, gitalinb) Folia digitalis lanata : Lanatosid A (hidrolisa menghasilkan digitoksin), lanatosid B (hidrolisa menghasilkan gitoksin), lanatosid C (hidrolisa menghasilkan digoksin).c) Stofantus gratus : quabaind) Strofantus kombe : strofantine) Urginea maritma (ganggang laut) : skilaren (zat aktif yang memacu kerja jantung)

Mekanisme kerja:Glikosida jantung bekerja menghambat enzim Natrium-kalium ATPase pada reseptor di membran sel, khusunya di miokardium, pertukaran ion-ion Na+ K+ diubah menjadi pertukaran ion-ion Na+ Ca++, meningkatkan influks Ca menjadi protein kontraktil Ca-dependen pada sel otot jantung.Farmakokinetik:Bioavailabilitas preparat oral sangat bervariasi, sehingga perlu memonitor kadarnya dalam serum. Adsorbsinya dihambat oleh adanya makanan dalam saluran cerna. Derajat adsorbsi lanatosid C adalah 50%, tepung dan tincture digitalis 20%, digoksin 50%, digitoksin 100%. Jadi, pada digitoksin seluruhnya diadsorbsi masuk ke dalam darah, sama seperti pada pemberian IV. Ekskresi berbeda-beda menurut jenis masing-masing. Indikasi klinik glikosida digitalis untuk lemah jantung kongestif dan untuk depresi nodus AV

Farmakodinamik:Dobutamin, meningkatkan produksi cAMP dengan mengikat reseptor adrenergik 1. Mekanisme kerjanya agonis adrenergik yang memilih reseptor 1. Dengan dosis sedang, meningkatkan kontraktilitas tanpa meningkatkan frekuensi jantung atau tekanan darah. Efek minimal pada pembuluh darah. Indikasinya untuk meningkatkan curah jantung pada gagal jantung kronik. Dapat digunakan dengan obat penurun beban akhir. Juga digunakan untuk mengobati syok. Efek tak diinginkan, takikardi, hipotensi, mual, sakit kepala, palpitasi, gejala angina, dispnea aritmia ventrikel.Amrinon, menghambat degradasi cAMP (cAMP adalah pembawa pesan biokimia yang merangsang jantung. Mekanisme kerjanya menghambat fotodiesterase/enzim yang memecahkan cAMP). cAMP meningkatkan ambilan kalsium, meningkatkan kontraktilitas isi sekuncup, fraksi ejeksi dan kecepatan sinus. Menurunkan resistensi perifer. Indikasinya ditambahkan pada terapi digoksin bila gagal jantung menetap meskipun telah diberi digoksin. Efek tak diinginkan, intoleransi saluran cerna, hepatotoksisitas, demam, trombositopenia reversibel (20%). Tidak aritmogenik.Milrinon, mekanisme kerjanya 20 kali lebih paten disbanding amrinon. Kerjanya sama. Indikasinya mirip amrinon, sedangkan efek tak diinginkannya efek samping sangat sedikit. Pernah dilaporkan sakit kepala dan pemburukan angina.

Dosis:Digoksin biasanya digunakan 0.125-0.25 mg per hari jika fungsi ginjalnya normal, tapi pada lansia dosisnya 0.0625-0.125 mg

Inotropik lain Inotropik lain diantaranya adalah :Agonis adrenergik : dobutaminMekanisme kerja:Kerjanya melalui stimulasi reseptor dopamine D1 dan reseptor -adrenergik di sel otot jantungIndikasi pemakaian:Digunakan pada pasien gagal jantung dengan disfungsi sistolik. Ini merupaka obat inotropik yang paling sering digunakan untuk menunjang sirkulasi dalam jangka pendek sirkulasi gagal jantung yang parah.

b) Inhibitor fosfodiesterase : milrinon, amrinon dosis penggunaan:digunakan sebagai penunjang sirkulasi jangka pendek pada pasien aggal jantungyang parah.

AntitrombotikWafarin diindikasikan pada gagal jantung dengan fibrilasi atrial , riwayat kejadian tromboembolik sebelumnya, atau kejadian adanya thrombus di ventrikel kiri, untuk mencegah stroke

OBAT-OBAT ANTIARITMIATerdiri dari lima kelas I (A,B,C), II, III, IV, V1. KELAS I Merupakan obat-obatan yang menghambat pemasukan ion natrium ke dalam sel-sel otot jantung. Umumnya, obat yang termasuk golongan kelas I adalah obat anestesi lokal. Ion Na+ diperlukan untuk kontraksi otot-otot jantung. Kelas ini dibagi menjadi tiga yaitu:A. KELAS IAMenghambat arus masuk ion Na+, menekan depolarisasi fase 0, dan memperlambat kecepatan konduksi serabut purkinje miokard ke tingkat sedang pada nilai Vmax istirahat normal. Efek ini diperkuat bila membrane sel terdepolarisasi, atau bila frekuensi eksitasi meningkat.a. KUINIDINIndikasi: Digunakan untuk memelihara ritme sinus pada pasien yang mengalami flutter atrium atau fibrilasi atrium dan untuk mencegah kekambuhan takikardia ventrikel atau fibrilasi ventrikel. Kuinidin memblok arus Na+ dan berbagai arus K+ jantung. Sifatnya yang memblok saluran Na+ menyebabkan peningkatan nilai ambang eksitabilitas dan penurunan automatisitas. Akibat kerja pemblok-saluran K+, kunidin memperpanjang potensial aksi pada sebagian besar sel jantung. Kuinidin memperpanjang kerefrakteran pada sebagian besar jaringan, terutama sebagai akibat dari panjangan durasi potensial aksi dan blok saluran Na+. Kuinidin juga menyebabkan blokade reseptor alfa-adrenergik dan penghambatan vagus.Efek Samping: Kuinidin dapat menyebabkan sinkonisme, yaitu suatu kompleks gejala yang meliputi sakit kepala dan tinitus. Hal ini dapat ditanggulangi dengan mengurangi dosis. Pada konsentrasi kuinidin dalam plasma yang tinggi, dapat terjadi blok saluran Na+ yang nyata, sehingga dapat menyebabkan takikardia ventrikel. Kuinidin dapat memperburuk gagal jantung atau penyakit sistem penghantaran. Namun, pada sebagian besar pasien gagal jantung kongestif, kuinidin dapat ditoleransi dengan baik, kemungkinan karena kerja vasodilatasinya.b. DISOPIRAMIDIndikasi: Digunakan untuk menjaga ritme sinus pada pasien yang mengalami flutter atrium atau fibrilasi atrium dan untuk pencegahan kekambuhan takikardia ventrikel atau fibrilasi ventrikel. Efek Samping: Percepatan terjadinya glaukoma, Konstipasi Mulut kering Retensi urin. Disopiramid umumnya menekan kontraktilitas dan dapat memicu terjadinya gagal jantung.c. PROKAINAMIDIndikasi Sangat bermanfaat untuk aritmia dengan QRS kompleks yang lebar. Mungkin dapat digunakan sebagai terapi pada PSVT dengan tekanan darah yang stabil bilamana manufer fagal dan adenosine tidak berhasil. Takikardi dengan QRS yang lebar dengan sumber yang tidak jelas (unknown origin) Fibrilasi atrial dengan QRS yang cepat dan Sindrom Wolf-Parkinson-WhiteKontraindikasi: Pada penurunan fungsi jantung dan ginjal total dosis maksimum diturunkan menjadi 12 mg/kg IV dan pemeliharaan 1-2 mg/menit IV. Memiliki efek proaritmik terutama pada kondisi IMA, hypokalemia, atau hipomagnesimia Mungkin dapat memiliki efek hipotensi pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang menurun Hati-hati pemberian bersamaan dengan obat yang membuat interval QT memanjang, contoh: amiodarone, sotalol.Dosis: 20 mg/kg BB IV diinfuskan. Total dosis maksimum 17 mg/kg BB IV. Pada kondisi gawat dosis dapat diberikan mencapai 50 mg/menit IV mungkin secara total dapat menjadi 17 mg/kg BB IV. Indikasi lainnya menggunakan dosis 20 mg/kg BB IV secara infus sampai terjadi hal-hal berikut ini: hipotensi, supresi aritmia, QRS yang melebar sampai melebihi 50%, atau total dosis 17 mg/kg BB IV yang telah diberikan.Dosis pemeliharaan (infus)1-4 mg/menit IV diencerkan dalam D5W atau saline normal.

B. KELAS IBSedikit sekali mengubah depolarisasi fase 0 dan kecepatan konduksi di serabut purkinje bila Vm normal, diperkuat bila membrane terdepolarisasi atau bila frekuensi dinaikkan.a. LIDOKAINIndikasi: Diberikan pada henti jantung dengan irama VF/VT tanpa nadi. Bisa juga diberikan pada VT stabil, dengan kompleks QRS lebar dengan tipe yang tidak jelas. Dapat diberikan melalui selang endotrakeal.Efek Samping Jika pemberian berlebihan dapat menimbulkan tanda-tanda toksisitas Dosis dikurangi pada pasien dengan fungsi hati yang menurun, maupun fungsi ventrikel kiri yang menurun. Pemberian pencegahan pada infark miokard akut tidak dianjurkanCara Pemberian Dosis awal 1-1,5 mg/kg BB IV bolus Untuk VF refrakter 0,5-0,75 mg/kg BB IV diulangi 5-10 menit kemudian, dengan dosis maksimum 3 ml/kg BB Pemberian melalui trakea 2-4 mg/kgPada Aritmia VT stabil, QRS kompleks lebar dengan tipe yang tidak jelas, ektopi yang signifikan: dosisnya adalah 0,5-0,75 mg/kg BB IV sampai 1-1,5 mg/kg BB IV diulangi setiap 5-10 menit dengan total dosis 3 mg/kg Dosis pemeliharaan 1-4 mg/menit IV (30-50 ug/kg BB permenit) diencerkan dalam D5W, D10W atau saline normalb. MEKSILETIN DAN TOKAINIDMerupakan analog lidokain dengan struktur yang telah dimodifikasi untuk mengurangi metabolisme lintas pertama di hati agar terapi oral kronis menjadi efektif. Kerja elektrofisiologisnya mirip lidokain. Meksiletin mengalami metabolisme di hati, yang dapat diinduksi oleh obat seperti fenitoin. Tremor dan mual merupakan efek merugikan terkait-dosis yang utama; gejala ini dapat diminimalkan dengan menelan obat tersebut bersama makanan.C. KELAS ICMerupakan antiaritmia yang paling poten dalam memperlambat konduksi dan menekan arus masuk Na+ ke dalam sel dan kompleks premature ventrikel spontan.a. PROPAFENONEIndikasi : Sebagai obat aritmia untuk aritmia yang berasal dari ventrikel dan supraventricularKontraindikasi: Mempunyai efek negative inotropic yang signifikan Mungkin meningkatkan angka kematian pada orangtua yang menderita IMAEfek Samping: Bradikardi Hipotensi Gangguan gastrointestinalDosis: 1-2 mg/kg BB IV. Harus diberikan secara infus perlahan.b. FLEKAINIDMemblok arus Na+ serta arus K+ penyearah tertunda pada konsentrasi yang sama secara in vitro. Indikasi: Untuk pemeliharaan ritme sinus pada pasien yang mengalami aritmia supraventrikel, termasuk fibrilasi atrium, untuk pasien tanpa penyakit jantung struktural. Efek Samping: Mendorong atau memperburuk aritmia yang berpotensi letal

2. KELAS II -BLOKERIndikasi: Diberikan pada semua pasien yang didiagnosa angina pectoris tidak stabil, infark miokard akut (IMA) sejauh tidak ada kontraindikasi kepada pasien yang bersangkutan. Sangat efektif sebagai antiangina dan mengurangi terjadinya VF. Dapat mengurangi non-fatal-reinfark dan iskemia berulang. Untuk merubah irama dari PSVT, fibrilasi atrial, flutter atrial menjadi irama sinus. Penghambat adalah obat lini kedua setelah derifat adenosine, diltiazem atau digitalis. Untuk mengurangi iskemia miokard dan kerusakan jaringan yang terjadi pada IMA dengan peninggian nadi, tekanan darah, atau keduanya.Kontraindikasi dan Efek Samping Tidak boleh diberikan bersamaan secara IV dengan obat penghambat kalsium seperti verapamil atau diltiazem karena dapat menyebabkan hipotensi berat. Cegah pemberian pada bronkospasme, gangguan sistem konduksi pada jantung dan gagal jantung. Dapat menyebabkan depresi miokard Kontraindikasi jika nadi kurang dari 60 kali per menit, tekanan darah < 100 mgHg, gagal jantung kiri yang berat, hipoperfusi, blok AV derajat 2 atau derajat 3 Kontraindikasi pada sindrom coroner akut yang disebabkan kokainDosis: Metoprolol (regimen untuk IMA)Dosis awal: 5 mg IV secara lambat dan dapat diulang 5 menit kemudian sampai total dosis 5 mg.Obat oral yang diberikan setelah IV 50 mg 2 kali sehari untuk 24 jam kemudian dapat ditingkatkan menjadi 100 mg 2 kali sehari AtenololDosis awal: 5 mg perlahan selama lebih dari 5 menit. Tunggu selama 10 menit kemudian berikan dosis kedua sebesar 5 mg IV lambat selama lebih dari 5 menit. Dalam 10 menit jika toleransinya baik dapat diberikan 50 mg per oral. Selanjutnya dapat ditingkatkan menjadi 100 mg per hari. PropanololTotal dosis: 0,1 mg/kg BB, IV lambat dibagi dalam 3 pemberian dengan interval waktu antara 2-3 menit. Jangan melebihi 1 mg per menit. Dapat diulangi 2 menit kemudian jika sangat diperlukan.

3. KELAS IIIMempunyai kemampuan memperpanjang lama potensial aksi dan refractoriness serabut purkinje dan serabut otot ventrikel.

a. SOTALOL

Indikasi: Di USA pemberian oral diizinkan untuk mengobati atrial dan ventricular aritmia Di luar USA digunakan untuk mengobati aritmia supraventricular dan aritmia ventricular pada pasien yang diketahui tidak memiliki kelainan pada jantung.Kontraindikasi: Harus dicegah pemberiannya pada pasien dengan perfusi yang buruk sebab memiliki efek inotropic negative. Harus diinfuskan secara perlahan Hati-hati pemberian dengan obat-obat yang memiliki efek memperpanjang interval QT contoh: prokainamid, amiodaroneEfek Samping: Bradikardi Hipotensi Aritmia (torsades de pointes)Dosis: 1-1,5 mg/kg BB IV, kemudian diinfuskan dengan kecepatan 10 mg/menit IV. Infus harus diberikan secara perlahanb. AMIODARONIndikasi:Digunakan secara luas untuk fibrilasi atrial dan takiaritmia ventrikuler. Selain itu untuk mengontrol kecepatan nadi pada aritmia atrial dan pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang menurun jika pemberian digoksin sudah tidak efektif.Pemberian direkomendasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: Pengobatan VF yang refrakter, atau VT tanpa nadi Pengobatan VT yang polimorfik dan takikardi dengan QRS lebar yang tidak jelas sumbernya (unknown origin) Sebagai obat pendukung pada kardioversi elektrik kasus-kasus SVT dan PSVT Takikardi atrial multifocal dengan fungsi ventrikel kiri yang baik Mengkontrol kecepatan nadi pada fibrilasi atrialEfek Samping dan Perhatian Khusus Vasodilatasi dan hipotensi Memiliki efek negative inotropic Memiliki efek memperpanjang interval QTDosis: Pada henti jantung 300 mg IV cepat (dalam panduan AHA tahun 200, dianjurkan untuk diencerkan dengan 20-30 ml dekstore 5%). Pertimbangan pemberian berikutnya sebanyak 150 mg IV dalam 3-5 menit. Dosis kumulatif maksimum 2,2 gram IV/24 jam. Pada kompleks QRS lebar yang stabil, maksimum pemberian 2,2 gram IV/24 jam. Cara pemberian dengan bolus 150 mg IV dalam 5-10 menit dapat diulang 150 mg IV setiap 10 menit jika diperlukan. Dilanjutkan dosis 360 mg IV selama 6 jam (1 mg/menit). Dosis pemeliharaan 540 mg IV dalam 18 jam (0,5 mg/menit). Jangan diberikan secara bersamaan dengan procainamide.

4. KELAS IV (ANTAGONIS KALSIUM)Menekan potensial aksi yang Ca2+ dependent dan memperlambat konduksi di nodus AV.a. VERAPAMILIndikasi: Obat pilihan (alternative) setelah adenosine untuk menghentikan PSVT (paroxysmal supraventricular tachycardia) dengan QRS sempit dan tekan darah yang adekuat dan fungsi ventrikel kiri yang baik. Mengkontrol respons ventrikel pada pasien dengan fibrilasi atrial, flutter atrial, atau multifocal atrial takikardia.Kontraindikasi dan Efek Samping: Jangan digunakan pada takikardi dengan QRS kompleks yang lebar yang tidak diketahui sumbernya (uncertain origin). Jangan diberikan pada WPW dan fibrilasi atrial, sick sinus syndrome, atau AV blok derajat 2 dan derajat 3. Dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan penurunan kontraktilitas miokard sehingga menyebabkan hipotensi.Cara Pemberian: 2,5-5 mg IV selama lebih dari 2 menit. Dosis berikutnya 5-10 mg IV jika diperlukan dengan interval waktu 15-30 menit dari pemberian dosis pertama. Dosis maksimum 20 mg IV. Alternatif: 5 mg bolus tiap 15 menit dengan total dosis 30 mg. Pada usia lanjut obat diberikan selama lebih dari 3 menit.b. DILTIAZEMIndikasi: Untuk mengontrol kecepatan nadi pada fibrilasi atrial dan flutter atrial. Dapat menghentikan re-entrant arrhythmia pada tingkat AV nodal. Digunakan setelah pemberian adenosine untuk mengobati PSVT pada pasien dengan QRS kompleks yang sempit dan tekanan darah yang adekuat.Kontraindikasi: Jangan gunakan penghambat kalnal kalsium pada QRS kompleks lebar dengan sumber yang tidak jelas (uncertain origin) atau obat-obatan yang memicu takikardia. Cegah pemberian penghambat kanal kalsium pada pasien dengan sindrom Wolf-Parkinson-White dengan fibrilasi atrial atau flutter atrial, sick sinus syndrome atau pasien dengan AV block Perhatian bahwa tekanan darah dapat menurun akibat vasodilatasi perifer.Cara Pemberian:Untuk mengkontrol denyut nadi, berikan 15-20 mg (0,25 mg/kg) IV selama lebih dari 2 menit. Dapat diulangi 15 menit kemudian dengan dosis 20-25 mg (0,35 mg/kg) selama lebih dari 2 menit. Dosis pemeliharaan 5-15 mg/jam, ditritasi sesuai denyut nadi. Dapat diencerkan dengan dekstrose 5% atau saline normal.

5. KELAS V a. MAGNESIUM SULFATIndikasi: Dianjurkan digunakan pada henti jantung hanya jika terjadi torsades de pointes atau hipomagnesimia VF refrakter (setelah pemberian lidokain) Torsades de pointes dengan nadi Mengobati ventrikel aritmia yang disebabkan intoksikasi digitalis Pemberian profilaksis pada IMA tidak dianjurkanKontraindikasi: Seringkali terjadi penurunan tekanan darah pada waktu diberikan secara cepat Hati-hati pemberian pada orang yang terkena gagal jantungDosis: Pada henti jantung (jika terjadi hipomagnesemia) atau torsades de pointes Torsades de pointes (tanpa henti jantung): bolus 1-2 g dicampur dalam 20-100 cc D5W selama lebih dari 5-60 menit IV. Lanjutkan dengan 0,5-1 g per hari IV Infark miokard akut jika ada indikasi: bolus 1-2 g dicampur dalam 50-100 cc D5W selama 5-60 menit IV. Ikuti dengan 0,5-1 g per hari IV.b. ADENOSINIndikasi:Obat utama pada takikardi dengan QRS sempit, PSVT (Paroksismal Supraventricular Tachycardia). Efektif untuk menghentikan proses masuk kembali (re-entry) yang terjadi pada nodus AV dan nodus SA. Obat ini tidak mempunyai efek untuk menghentikan fibrilasi atrial, flutter atrial, atau takikardi ventrikel.Efek Samping dan Perhatian Khusus Flusihing, periode asistol atau bradikardi, ventricular ektopi. Kurang efektif pada pasien yang mengkonsumsi teofilin, jandiberikan pada pasien yang mendapat dipiradamole Jangan diberikan pada takikardia dengan QRS lebar (VT) karena dapat menyebabkan perburukan termasuk hipotensi Periode transien sinus bradikardi dan ventrikel ektopik bisa terjadi setelah terminasi SVTKontraindikasi: AV Block derajat 2 atau 3 Takikardi yang disebabkan karena obatDosis: Tempatkan pasien pada posisi tredelenburg sebelum pemberian obat Bolus 6 mg IV cepat dalam waktu 1-3 detik diikuti bolus saline normal 20 ml, kemudian lengan diangkat. Ulangi pemberian 12 mg IV dalam 1-2 menit jika diperlukan, dapat diulangi lagi. Adenosin 12 mg IV dapat diberikan dengan jarak 1-2 menit setelah pemberian dosis kedua

OBAT DIURETIK

1. Penghambat Karbonik AnhidraseKarbonik Anhidrase terdapat di berbagai lokasi pada nefron, tapi lokasi utama enzim ini adalah di membrane lumen TCP. Karbonik anhydrase akan mengatalisis dehidrasi H2CO3. Dengan menyekat karbonik anhydrase, penghambat menyekiat reabsorpsi NaHCO3 dan menyebabkan diuresis.

1. FarmakokinetikPenghambat karbonik anhydrase diabsorpsi secara baik setelah pemberian oral. Peningkatan pH urin akibat diuresis HCO3- tampak dalam waktu 30 menit, maksimal setelah 2 jam dan bertahan selama 12 jam setelah pemberian dosis tunggal. Obat diekskresi melalui sekresi di segmen S2 tubulus proksimal sehingga dosis obat harus diturunkan pada insufisiensi ginjal.

1. FarmakodinamikInhibisi aktivitas karbonik anhydrase sangat menekan reabsorpsi HCO3- di TCP. Pada dosisnya yang paling aman, penghambat karbonik anhydrase menghambat 85% kapasitas reabsorpsi HCO3- oleh TCP superfisial. Beberapa HCO3- tetap dapat diabsorpsi di tempat lain di nefron melalui mekanisme yang tidak bergantung pada karbonik anhydrase sehingga efek keseluruhan penghambatan oleh dosis maksimal acetazolamide hanyalah sebesar 45% dari seluruh reabsorpsi HCO3- di ginjal.

1. Indikasi Klinis dan Dosis1. GlaukomaPenurunan pembentukan aqueous humor oleh penghambat karbonik anhydrase akan menurunkan tekanan intraocular. Efek tersebut merupakan indikasi penggunaan penghambat karbonik anhydrase yang paling banyak1. Alkalosis MetabolikAlkalosis Metabolik umumnya ditangani dengan mengoreksi abnormalitas kadar total K+ dalam tubuh, volume intravascular atau kadar mineralkortikoid. Acetazolamide dapat bermanfaat mengoreksi alkalosis juga menghasilkan sedikit diuresis tambahan untuk koreksi kelebihan volume cairan.1. Penyakit Gunung Akut ( Acute Mountain Sickness)Gejalanya seperti rasa lemah , pusing, insomnia, nyeri kepala, dan mual. Dengan menurunkan pembentukan cairan serebrospinal dan dengan menurunkan pH cairan serebrospinal serta otak, acetozalamide dapat meningkatkan ventilasi dan mengurangi gejala penyakit gunung ini.

1. Kegunaan lainPenghambat karbonik anhydrase juga digunakan dalam terapi epilepsy, beberapa bentuk paralisis periodic akibat hypokalemia, dan untuk meningkatkan ekskresi fosfat dalam urine pada hiperfosfatemia berat.

ObatDosis Oral Normal

Acetozalamide250 mg 1-4 kali sehari

Dichlorphenamide50 mg 1-3 kali sehari

Methazolamide50-100 mg 2-3 kali sehari

1. Toksisitas dan Efek Samping1. Asidosis Metabolik Hiperkloremik1. Batu Ginjal1. Pembuangan Kalium Ginjal1. Rasa mengantuk dan parestesia pada pemberian acetozalamide dosis besar1. Reaksi hipersensitivitas( demam,ruam,supresi sumsum tulang, dan nefritis interstisial) dapat terjadi

1. Diuretik LoopDiuretik ini secara selektif menghambat reabsorpsi NaCl di CAT. Karena segmen ini memiliki kapasitas absorpsi NaCl yang besar dan efek diuretiknya tidak dibatasi oleh asidosis. Diuretic loop adalah salah satu diuretic yang paling efektif yang tersedia.Dua obat prototype yang termasuk kelompok ini adalah furosemide dan asam etakrinat.

1. FarmakokinetikDiuretik loop cepat diabsorpsi dan dieliminasi oleh ginajl melalui filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus. Absorpsi torsemid oral lebih cepat (1 jam) daripada furosemide (2-3 jam) dan absorpsinya hampir penuh pada pemberian intravena. Durasi efek furosemide biasanya 2-3 jam dan torsemid biasanya 4-6 jam. Waktu paruhnya bergantung pada fungsi ginjal.1. FarmakodinamikObat ini menghambat NKCC2, yakni transporter Na+/K+/2Cl- di lumen, dalam cabang asenden tebal ansa Henle. Dengan menghambat transporter ini, diuretic loop menurunkan reabssorpsi NaCl dan juga mengurangi potensial positif di lumen akibat siklus kembali K+. Diuretik loop memicu sintesis prostaglandin ginjal yang berperan dalam kerja diuretic ini di ginjal. Selain aktivitas diuretiknya, agen loop mempunyai efek langsung pada aliran darah melalui beberapa dasar vascular. Furosemid dan asam etakrinat terbukti menurunkan kongesti paru dan tekanan pengisian ventrikel kiri pada gagal jantung sebelum terjadi peningkatan keluaran urune yang nyata dan pada penderita anefrik.1. Indikasi Klinis dan DosisDiuretik Loop terutama didindikasikan untuk edema paru akut, keadaan edema lain dan hiperkalsemia akut.

ObatDosis Oral Harian Total (sebagai dosis tunggal atau terbagi dalam dua dosis)

Bumetanid0,5-2 mg

Asam etakrinat50-200 mg

Furosemid20-80 mg

Torsemid5-20 mg

1. Reaksi Alergik dan Reaksi Lainnya1. Ruam kulit (jarang terjadi)1. Reaksi alergik jarang terjadi pada penggunaan asam etakrinat.1. Karena ansa Henle bertanggung jawab untuk reabsorpsi sebagian besar garam dan air, diuretic loop dapat menyebabkan dehidrasi berat.1. KontraindikasiPenggunaan berlebihan diuretic apapun sangat berbahaya pada keadaan sirosis hepatic, gagal ginjal atau gagal jantung.

1. TiazidDiuretik tiazid muncul dari upaya untuk menyintesis penghambat karbonik anhydrase yang lebih poten. Tiazid menghambat transport NaCl terutama di TCD. Prototipe Tiazid adalah hidroklorotiazid.

1. Farmakokinetik Semua tiazid memiliki gugus sulfonamide yang tidak tersubstitusi. Semua tiazis dapat diberikan per oral, tetapi dapat terdapat perbedaan dalam metabolismenya. 1. Klorotiazid bersifat kurang larut dalam lemak dan harus diberikan dalam dosis yang relative besar.1. Klortalidon diabsorpsi secara perlahan dan durasi kerjanya lebih panjang.1. Indapamid diekskresi melalui system empedu, bentuk aktif obat ini di ginajl cukup untuk menimbulkan efek diuretiknya di TCD.1. 1. FarmakodinamikTiazid menghambat reabsorpsi Nacl dari sisi lumen sel epitel TCD dengan memblokade transporter Na+/Cl- (NCC). Tiazid sangat meningkatkan reabsorpsi Ca2+. Peningkatan ini diperkirakan terjadi akibat efek tiazid pada tubulus contortus proximalis dan distalis. Dalam tubulus proksimal, hilangnya volume cairan tubuh akibat tiazid menyebabkan peningkatan reabsorpsi pasif Ca2+ dan Na+ . Dalam TCD, penurunan kadar Na+ intrasel akibat blockade pemasukan Na+ oleh tiazid meningkatkan pertukaran Na+/ Ca2+ di membrane basolateral dan meningkatkan absorpsi Ca2+ keseluruhan.

1. Indikasi Klinis dan DosisIndikasi utama diuretic tiazid meliputi:1. Hipertensi1. Gagal Jantung1. Nefrolitiasis akibat hiperkalsiuria idiopatik1. Diabetes Insipidus nefrogenik

ObatTotal Dosis Oral HarianFrekuensi Pemberian

Bendroflumetiazid2,5-10 mgDosis tunggal

Klorotiazid0,5-2 mgDua dosis terbagi

Klortalidon25-50 mgDosis tunggal

Hidroklorotiazid25-100 mgDosis tunggal

Indapamid2,5-10 mgDosis tunggal

Metilklotiazid2,5-10 mgDosis tunggal

1. Toksisitas 1. Alkalosis Metabolik Hipokalemia dan Hiperurisemia1. Gangguan toleransi karbohidrat1. Hiperlipidemia1. Hiponatremia1. Dapat timbul rasa lemah,letih dan parestesia

1. KontraindikasiPenggunaan diuretic yang berlebihan sangat berbahaya pada penderita sirosis hepatis, gagal ginjal atau gagal jantung.

1. Diuretik Hemat-KaliumMencegah sekresi K+ dengan melawan efek aldosterone pada tubulus colligens renalis kortikal dan bagian distal akhir.

1. FarmakokinetikSpironolakton merupakan steroid sintetik yang bekerja sebagai antagonis kompetitif terhadap aldosterone. Awitan dan durasi kerjanya ditentukan oleh kinetic respons aldosterone di jaringan sasaran.Amilorid dan triamteren adalah penghambat langsung influx Na+ di TCC. Triamterene memiliki waktu paruh yang sangat singkat sehingga harus diberikan lebih sering dibandingkan dengan amilorid.

1. FarmakodinamikDiuretik hemat-kalium menurunkan absorpsi Na+ di tubulus colligentes. Absorpsi Na+ (dan sekresi K+) pada tempat ini diatur oleh aldosterone. Antagonis aldosterone mempengaruhi proses ini.1. Indikasi Klinis dan Dosis1. Keadaan berlebihnya mineralokortikoid atau hiperaldosteronisme akibat hipersekresi primeratau aldosteronisme sekunder( dipicu oleh gagal jantung, sirosis hepatic, sindrom nefrotik atau kondisi lainnya yang berkaitan dengan hilangnya efektivitas volume intravascular).

Nama DagangDiuretik Hemat-KaliumHydrochlorothiazide

AldactazidSpironolakton 25 mg50 mg

DyazidTriamteren 37,5 mg25 mg

InspraEplerenon 25,50 atau 100 mg

ModureticAmilorid 5 mg50 mg

1. Toksisitas1. Hiperkalemia1. Asidosis Metabolik Hiperkloremia1. Ginekomastia1. Gagal Ginjal Akut1. Batu Ginjal

1. Kontraindikasi1. Pasien insufisiensi ginjal kronik tidak boleh sefring diterapi menggunakan diuretic ini

1. Diuretik Osmotik

1. Farmakokinetik Diuretic osmotic sulit diabsorpsi maka obat ini harus diberikan secara parenteral. Jika diberikan per oral, manitol menyebabkan diare osmotic. Manitol tidak dimetabolisisasi dan diekskresi melalui filtrasi glomerulus dalam waktu 30-60 menit, tanpa adanya reabsorpsi ataupun sekresi tubular yang berarti.1. FarmakodinamikDiuretik osmotic terutama bekerja di tubulus proksimal dan cabang desenden ansa Henle. Melalui efek osmotic, diuretic ini melawan kerja ADH di Tubulus renalis colligens.

1. Indikasi Klinis dan Dosis1. Meningkatkan Volume urine Manitol dosis uji (12,5 gr secara intravena) harus diberikan sebelum memulai infus kontinu.1. Penurunan Tekanan Intrakranial dan IntraokularDosis Manitol 1-2 g/kg secara intravena

1. Toksisitas1. Ekspansi cairan ekstrasel1. Dehidrasi, Hiperkalemia dan Hipernatremia

Obat antihipertensiI DIURETIK THIAZIDEDosis Oral HarianFrekuensi Dosis

Bendroflumetiazid2,5 10 mgDosis Tunggal

Benztiazid25 100 mgDibagi 2 dosis

Klorotiazid0,5-1 grDibagi 2 dosis

Hidroklorotiazid25-100 mgDosis Tunggal

Hidroflumetiazid25-100 mg Dibagi 2 dosis

Metilklotiazid2,5-10 mgDosis Tunggal

Politiazid1-4 mgDosis Tunggal

Triklormetiazid2-8 mgDosis Tunggal

Farmakokinetik : Adsorpsi : Semua tiazid diabsorpsi bila diberikan per oral.Eksresi : tiazid dieksresikan oleh system asam organic dan bersaing pada beberapa kondisi dengan sekresi asam urat oleh system eksresi tersebut.

FarmakodinamikTiazid menghambat reabsorpsi NaCl dari bagian lumen sel epitel tubulus kontortus distal. Selain itu tiazid biasanya meningkatkan reabsorpsi Ca2+ di tubulus kontortus distal.

II OBAT-OBAT YANG MENGUBAH FUNGSI SISTEM SARAF SIMPATIS1. Obat-obat simpatolegik yang bekerja sentral MetildopaDosis : 1-2 gram per hari per oral dengan dosis terbagiFarmakokinetik : kurang lebih dua per tiga obat yang mencapai sirkulasi sistemik dibersihkan melalui eksresi ginjal, dengan waktu paruh eliminasi 2 ja. KlonidinDosis terapetik : 0,2-1,2 mg/hariDosis maksimal yang dianjurkan : 1,2 mg/hariFarmakokinetik : Kira-kira separuh dari klonidin dieliminasikan tanpa diubah melalui urin. Klonidin bersifat larut lemak dan secara cepat dapat masuk ke otak melalui sirkulasi.2. Obat-obat Penghambat saraf simpatis GuanetidinDosis : 10 mg/hariFarmakokinetik : 50% dari obat dibersihkan oleh ginjal. Penahanan obat dalam dalam ujung-ujung saraf dan ambilan ke tempat lainnya menjelaskan terjadinya volume distribusi yang sangat besar dan waktu paruh guanetidin yang panjang (5 hari). Reserpin Dosis : Dosis perhari yang biasanya kurang dari 1 mg (secara khusus 0,25 mg) diberikan secara oral dengan dosis tunggal.Farmakokinetik : Absorpsi, bersihan dan metabolisme reserpine belum diketahui dengan jelas.

III BETA BLOKER MetoprololDosis : 100-450 mg/hari Nadolol, Karteolol, Atenolol dan BetaksololDosis : Nadolol (40 mg/hari), Atenolol (50 mg/hari), Karteolol (2,5 mg/hari) dan betaksolol (10 mg/hari)Farmakokinetik : sangat sedikit dimetabolisme dan dieksresikan dalam jumalh besar pada urin.

IV ALFA 1 ADRENERGIK BLOKER Prazosin Dosis : 1 mg 3x sehari, dosis bisa ditingkatkan mencapai 20-30 mg/hari.Farmakokinetik : Diabsorpsi baik tetapi mengalami metabolism first-pass yang berarti didalam hati. Obat ini dieliminasikan hampir seluruhnya oleh metabolisme dengan waktu paruh plasma 3-4 jam. TerazosinDosis : 5-20 mg/hariFarmakokinetik : Mengalami metabolisme yang hebat tetapi hanya sedikit mengalami metabolisme first-pass dan mempunyai waktu paruh 12 jam. Doksazin Dosis : Diberikan sehari dimulai dengan 1 mg/hari dan ditingkatkan sampai 4 mg/hari atau lebih.Farmakokinetik : Waktu paruh selama 22 jam.

V VASODILATOR HidralazinDosis : 40-200 mg/hari.Farmakokinetik : diabsorpsi baik dan dengan cepat dimetabolisme di hari selama first-pass. Hidralazin dimetabolisme sebagian secara asetilasi dengan kecepatan distribusinya bimodal dalam populasi. Selain itu memiliki waktu paruh 2-4 jam. MinoksidilDosis : (oral) 5 atau 10 mg per hari dibagi dalam dua dosis, dan kemudian dosis harian perlahan-lahan ditingkatkan sampai 40 mg/hari. Farmakokinetik : Diabsorpsi baik melalui saluran pencernaan dan dimetabolisme, terutama dengan konyungasi pada hati. Minoksidil tidak terikat protein. Waktu paruh sekitar 4 jam.

VI ANTAGONIS KALSIUM VerapamilDosis : 75-150 g/Kg IV; 80-160 mg setiap 8 jam per oralFarmakokinetik : Kira-kira 90% terikat protein plasma, 70% dieliminasikan oleh ginjal dan 15% oleh saluran gastrointestinal. DiltiazemDosis : 75-150 /Kg IV ; 30-80 mg setiap 8 jam per oralFarmakokinetik : 70-80% terikat protein plasma. Mengadeasetilasi hebat. Obat dan metabolit dieksresikan dalam feses. Dihidropiridin (Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Nikardipin, dan nefidipin)Farmakokinetik : Amlodipine 90% terikat protein plasma, metabolisme hebatFelodipin >99% terikat plasma protein, metabolisme hebatIsradipin 95% terikat plasma protein, metabolisme hebatNikardipin 95% terikat plasma protein, metabolisme di hati.Nifedipi Kira-kira 90% terikat pada protein plasma. Metabolisme menjadi asam laktat 80% obat dan metabolit dikeluarkan melalui urin.

VII ACE INHIBITOR KaptoprilDosis awal : 25 mg 2 atau 3 kali seharim 1-2 jam sebelum makan.Farmakokinetik : kaptopril diabsorpsi secara cepat. Kaptopril terutama dimetabolisme menjadi konyugat disulfide bersama dengan molekul-molekul yang mengandung sulfihidril lainnya.Kurang dari separuh dosis oral kaptopril dieksresikan kedalam urin tanpa mengalami perubahan. Kaptopril didistribusikan hamper ke seluruh dalam tubuh, kecuali system saraf pusat.Waktu Paruh kaptopril adalm kurang dari 3 jam.

OBAT ANTIANGINA

Strategi terapi : menginhibisi (mencegah) agregasi platelet, menurunkan preload & afterload dan vasodilatasi arteri coroner.Klasifikasi obat antiangina1.Nitrat organik 2.Penghambat saluran kalsium 3.Bloker beta

Efek obat antiangina: Tiga dari empat obat antiangina berefek menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan determinan kebutuhan oksigen.1. Nitrat organik Semua golongan nitrat organik akan membentuk suatu reactif free radical , yaitu nitric oxyde yang akan mengaktivasi guanilat siklase, meningkatkan cGMP,dan menyebabkan defosforilasi myosin , sehingga terjadi relaksasi otot polosEfek farmakologi:1. Vasodilatasi perifer Terjadinya dilatasi vena lebih kuat daripada dilatasi arteriole karena itu dapat menurunkan preload lebih besar dari afterload. penurunan oxygen demand

Kecuali Nicorandil : efek terhadap arteri lebih daripada pada vena2. Efek thd aliran darah koroner Mampu menurunkan preload sehingga mengakibatkan terjadinya perfusi subendocardial Menyebabkan dilatasi koroner epicardial 3. Menimbulkan efek inhibisi platelet

Farmakokinetik:Nitrogliserin ISDN 5-ISMN

T1/2 (min) 3 10 280

Plasma Clr 50 4 0,1

Oral bioavl < 1% 20% 100%

cara pemberian: 1. Ambil nitrat , berbentuk gas pada suhu ruangan, sehingga dapat diberikan dalam bentuk inhalasi.Mula kerja sangat cepat ,lama kerja pendek ( 3-5 menit )1. Nitrogliserin,digunakan secara sublingual mula kerja cepat, efektif untuk serangan akut dan dengan cara itu,obat dapat menghindari first pass effect. Mula kerja 1-3 menit,lama kerja 20-30 menit1. Slowly absorbed preparation ( oral, buccal, transdermal) Digunakan untuk profilaksis jangka panjang serangan angina ( 3 10 jam ), tetapi dapat menyebabkan terjadinya toleransi

Efek samping:1. Hipotensi orthostatik 1. Takhikardi 1. Nyeri kepala, dizziness, flushing1. SyncopeKontraindikasi:Peningkatan tekanan tinggi Intrakranial

1. Calcium channel Bloker 4 kelas :1. Phenilalkilamin : Verapamil 1. Benzotiazipin : Diltiazem 1. Dihidripiridine : Nifedipine, nimodipin, nicardipin 1. Diarilaminopropilamin eters : Bepridil

Efek farmakologis:Seluruh Ca Channel Blocker menyebabkan vasodilatasi arteri koronaria dan menurunkan afterload. Setiap kelas punya efek berbeda thd frekuensi jantung (heart rate) dan kontraktilitas jantung.- Verapamil, diltiazem bepridil memiliki efek inotropik negatif dan kronotropik negative- Dihydropyridin : Memiliki sedikit efek terhadap frekuensi jantung (heart rate) dan kontraktilitas jantung, tetapi dapat meningkatkan refleks simpatis.

Effek yang diharapkan pada pengobatan angina 1. Menurunkan oxygen demand dengan cara menurunkan afterload, frekuensi jantung, dan kontraktilitas otot jantung ( kecuali dihidropiridine) 2. Meningkatkan perfusi miokardium 3. Efek anti aggregasi

Farmakokinetik 1. Semua obat Calcium channel blocker dapat diberikan secara oral1. Mula kerjanya 30 menit ( setelah pembeian secara oral)1. Waktu paruh (T1/2) Terjadi setelah beberapa jam.Sementara itu waktu paruh Bepridil dan Nicardipin : 24-50 jam

Efek samping 1.Depresi kontraktilitas dan gagal jantung 2.Bradikardia 3.AV Blok 4.Cardiac arrest Short acting dihidropiridin berpotensi menyebabkan suddent death, karena terjadina peningkatan tonus simpatis. Gejala toksisitas minor akibat obat golongan in dapat berupa:hipotensi, dizziness,edema, flushing

kontraindikasi: 1. Verapamil, diltiazem dan bepridil dikontraindikasikan pemberiannya pada CHF (Congestive Heart Disease) karena dapat memperburuk cardiac performance pada CHF.1. Verapamil, diltiazem dan bepridil dapat mendepresi kontraktilitas dan mengakibatkan AV Blok pada pasien yg mendapat Beta Bloker 1. Verapamil meningkatkan level serum digoksin pada digitalisasi pasien.

1. Beta BlokerPrototipe : Propranolol contoh obat lain : Metoprolol, nadolol dan timolol MEKANISME KERJA :- Beta bloker memblok reseptor beta adrenergik 1. Efek Kronotropik dan Inotropik negatif dan menurunkan afterload oxygen demand menurun. memperbaiki perfusi miokardial.Kontraindikasi:1.Ashma bronkhiole 2 Bradikardi berat 3. AV Blok 4.Claudicatio diseases.

Obat-obat yang mempengaruhi darah= Obat yang digunakan untuk terapi keadaan disfungsi darah

Trombosis bleedinganemia-antitrombotik -asam traneksamat-zat besi-antikoagulan -asam amino kaproat-asam folat-trombolitik -vitamin K-vitamin b12Obat yang digunakan pada trombosis/tromboemboli1. Antitrombotik 1. ASPIRINMenghambat enzim sikooksigenase yang berperan dalam sintesis tromboxan A2 yang menyebabkan agregasi trombosit Dosis : 160 320 mg/hrIndikasi : profilaksis tromboemboli pada : transient cerebral ischemia, angina pectoris, myocard infark, deep vein trombosis dll2. DIPYRIDAMOLE (persantin) Meningkatkan c AMP, potensiasi dengan prostasiklin Indikasi : profilaksis tromboemboli pada pasien dgn katup jantung buatan Biasanya dikombinasi dengan warfarin3. CLOPIDOGRELMenghambat pelepasan ADP yang berperan dalam proses agregasi trombosit ESO : nausea, dyspepsia, diare 4. GPIIB/IIIA PLATELET RESEPTOR INHIBITORMenghambat reseptor GPIIB/IIIA pada platelet. Yaitu reseptor yang berikatan dengan fibrinogen dan platelet yang lainObat : Ticlopidine ESO : Bleeding, nausea, diare

1. AntikoagulanAntikoagulan diperlukan untuk 1. Penyakit dengan kecenderungan terjadinya tromboemboli 1. Mencegah pembekuan darah utk pemeriksaan lab1. Mencegah pembekuan darah untuk transfuse Faktor pembekuan darah dan obat yang mempengaruhinya

FAKTOR PEMBEKUAN DARAHSINONIMTARGET KERJA DARI

IIIIIIIVVVIIVIIIIXXXIXIIXIIIFibrinogenProtrombinTissue tromboplastinCalciumProaccelerinProconvertinAntihaemofilic factorChristmas factorStuart-Prower FactorPlasma tromboplastin antecedentHageman factorFibrin stabilizing factorHeparin, warfarin Warfarin Warfarin, HeparinHeparin, warfarin HeparinHeparinHeparin

1. Trombolitik 1.STREPTOKINASE2.TISSUE-TYPE PLASMINOGEN ACTIVATOR (tPA)3.UROKINASE Plasminogen StreptokinaseUrokinasetPa

Plasmin

Fibrin fibrin degradation product/lisisDigunakan pada acute tromboembolic disease (MI, emboli paru, DVT)Mekanisme kerja : 1. Mengaktivasi proses fibrinolisis dengan merangsang perubahan plasminogen menjadi plasmin 1. tPA dosis rendah bersifat fibrin selective karena selektif bekerja pada plasminogen trombus 1. Streptokinase dan urokinase dapat menyebabkan sistemic fibrinolytic state ESO : Bleeding, hipersensitivity (streptokinase)

Obat yang digunakan pada perdarahan (hemostatik)

1. ASAM AMINOKAPROAT1. ASAM TRANEXAMAT (transamin)Mekanisme kerja : Menghambat aktivasi plasminogen (menghambat proses fibrinolisis)1. VITAMIN K (menadion)Mekanisme kerja : Meningkatkan sintesis protrombin dan faktor pembekuan darah 1. PROTAMIN SULFAT

Obat untuk anemia

Anemia: penurunan konsentrasi sel darah merah atau hemoglobinKriteria anemia:0. Wanita: Hb < 12 g/dl atau hematokrit < 37%0. Laki-laki:Hb < 14 g/dl atau hematokrit < 40%

1. Zat besiIndikasi: anemia defesiensi besi Pemberian zat besi produksi sel darah merah ROA: p.o atau parenteral Absorpsi meningkat bila diberikan bersama ascorbate (mereduksi besi dari bentuk ferri menjadi ferro)Distribusi: plasma transferin protein (glikoprotein)

1. Vitamin B12 dan Asam FolatVitamin B12 dan asam folat diperlukan untuk sintesis DNA dan proteinDefisiensi anemia megaloblastik

OBAT YANG MENURUNKAN LIPOPROTEIN PLASMA (HIPOLIPIDEMIK)ASAM FIBRATObat yang masih digunakan: Gemfibrozil, Fenofibrat, dan Bezafibrat.FarmakodinamikBerikatan dengan reseptor peroxisome proliferator-activated reseptors (PPARs) yang mengatur transkripsi gen. akibat interaksi obat ini dengan PPAR isotipe (PPAR), maka terjadilah peningkatan oksidasi asam lemak, sintesis LPL dan penurunan ekspresi Apo C-III. Peninggian kadar LPL meningkatkan klirens lipoprotein yang kaya trigliserida. Penurunan produksi Apo C-III hati akan menurunkan VLDL. HDL meningkat secara moderat karena peningkatan ekspresi Apo A-I dan Apo A-II.FarmakokinetikSemua derivat asam fibrat diabsorpsi lewat usus secara cepat dan lengkap, terutama jika diberikan bersamaan dengan makanan. Waktu paruh bervariasi, gemfibrozil 1,1 jam dan fenofibrat 20 jam. Hasil metabolisme asam fibrat diekskresi dalam urin (60%) dalam bentuk glukuronid dan 25% lewat tinja. Kontraindikasi asam fibrat adalah pasien gagal ginjal.Efek sampingDapat ditoleransi dengan baik, gangguan saluran cerna (mual, mencret, perut kembung, dll) hanya terjadi pada 10% pasien. Efek lain yang dapat terjadi ruam kulit, alopesia, impotensi, leukopenia, anemia, bb bertambah, gangguan irama jantung, dll.Posologi dan IndikasiFibrat adalah obat pilihan pertama untuk pasien hiperlipoproteinemia tipe III (IDL, Trigliserida, dan kolesterol meningkat) dan hipertrigliserida berat (kadang >1000 mg/dL). Klofibrat tersedia sbg kapsul 500mg diberikan 2-4 kali sehari dengan dosis total 2g. (sudah jarang digunakan)Fenofibrat diberikan tunggal 200-400mg/hari.Bezafibrat diberikan 1-3 kali 200 mg sehari.Gemfibrozil biasanya diberikan 600mg 2xsehari setengah jam sebelum makan pagi dan makan malam. RESINFarmakodinamikMenurunkan kolesterol dengan cara mengikat asam empedu dalam saluran cerna, mengganggu sirkulasi enterohepatik sehingga ekskresi steroid yang bersifat asam dalam tinja meningkat. Penurunan asam empedu ini akan menyebabkan meningkatnya produksi asam empedu yang berasal dari kolesterol. Karena sirkulasi enterohepatik dihambat resin, maka kolesterol yang diabsorpsi lewat saluran cerna akan terhambat dan keluar bersama tinja.Efek SampingObat ini tidak enak rasanya, seperti pasir. Efek samping tersering adalah mual, muntah, dan konstipasi.Obat ini juga mengganggu absorpsi klorotiazid, furosemid, propanolol, statin, tiroksin, digitalis, besi, fenilbutazon dan walfarin sehingga obat-obat ini harus diberikan 1 jam sebelum atau 4 jam setelah pemberian kolestiramin.PosologiKolestiramin dan Kolestipol yang dianjurkan adalah 12-16g sehari dibagi 2-4 bagian dan dapat ditingkatkan sampai maksimum 3 kali 8g. dosis pada anak adalah 10-20g/hari ditelan sebagai larutan dalam sari buah untuk mengurangi iritasi, bau, dan rasa yang mengganggu.Colesevelam diberikan 2x3tablet @625mg atau sekaligus 6 tablet.Resin tidak bermanfaat dalam keadaan hiperkilomikronemia, peninggian VLDL atau IDL, bahkan dapat meningkatkan kadar trigliserida.

PENGHAMBAT HMG CoA REDUKTASEFarmakodinamikStatin saat ini merupakan hipolipidemik yang paling efektif dan aman. Pada dosis tinggi, statin juga dapat menurunkan trigliserida yang disebabkan oleh peninggian VLDL, karena statin bekerja menghambat sintesis kolesterol di hati dengan menghambat enzim HMG CoA reduktase. Akibat penurunan sintesis kolesterol ini, maka SREBP yang terdapat pada membran dipecah oleh protease lalu diangkut ke nukleus. Faktor-faktor transkripsi berikatan dengan gen reseptor LDL, sehingga ada peningkatan sintesis reseptor LDL, dan menurunkan kadar kolesterol darah lebih besar lagi. VLDL dan IDL juga menurun, tapi HDL meningkat. Statin menurunkan kejadian penyakit jantung koroner fatal dan nonfatal, stroke, dan angka mortalitas totalnya.FarmakokinetikSemua statin kecuali lovastatin dan simvastatin berada dalam bentuk asam--hidroksi. Statin diabsorpsi sekirat 40%-75%, kecuali fluvastatin yang diabsorpsi hampir sempurna. Waktu paruh berkisar 1-3 jam kecuali atorvastatin 14 jam dan rosuvastatin 19 jam. Obat ini sebagian besar terikat protein plasma, diekskresi oleh hati ke dalam cairan empedu dan sebagian kecil lewat ginjal.Efek sampingUmumya statin dapat ditoleransi dengan baik, pada 1-2% pasien terjadi peningkatan kadar transaminasi sehingga melebihi 3x nilai normal. Obat harus dihentikan hika setelah dilakukan uji ulang 3-6 bulan, kemudian 6-12 bulan tetap didapat kadar transaminase yang tetap tinggi atau bertambah tinggi. Efek samping lain adalah miopati, rabdomiolilis, gangguan saluran cerna, sakit kepala, rash, neuropati perifer, dan sindrom lupus.Posologi dan IndikasiStatin kecuali atorvastatin dan rosuvastatin sebaiknya diberikan malam hari. Sebaiknya statin diberikan mulai dengan dosis kecil lalu ditingkatkan hingga dosis yang lebih tinggi sampai didapat efek yang diinginkan.Lovastatin dimulai dari dosis 20-80mg /hari.Pravastatin 10-80 mg/hari.Simvastatin 5-80 mg/hari.Fluvastatin 20-80mg/hari.Atorvastatin 10-80 mg/hari.Rosuvastatin 10-40 mg/hari.

ASAM NIKOTINATFarmakodinamikUntuk mendapatkan efek hipolipidemik, asam nikotinat harus diberikan dalam dosis yang lebih besar daripada yang diperlukan untuk efeknya sebagai vitamin B-kompleks. Pada jaringan lemak, asam nikotinat menghambat hidrolisis trigliserida oleh hormone-sensitive lipase, sehingga mengurangi transport asam lemak bebas ke hati dan mengurangi sintesis trigliserida hati. Penurunan sintesis trigliserida akan menyebabkan berkurangnya produksi VLDL sehingga kadar LDL menurun.Efek sampingES yang paling mengganggu adalah gatal dan kemerahan kulit terutama di daerah wajah dan tengkuk, yang timbul beberapa menit hingga beberapa jam setelahmakan obat. Efek ini akan cepat menghilang jika obat diteruskan (takifilaksis). Efek samping yang paling berbahaya adalah gangguan fungsi hati ditandai dengan kenaikan kadar fosfatase alkali dan transaminase terutama pada dosis tinggi diatas 3 gram.Efek samping lain: gangguan saluran cerna (muntah, diare, ulkus lambung karena sekresi asam lambung meningkat, dsb), dapat juga terjadi pandangan kabur pada pemakaian jangka lama, hiperurisemia dan hiperglikemia. Asam nikotinat menimbulkan defek janin pada hewan coba dan tidak dianjurkan pemberian pada wanita hamil.Posologi dan IndikasiAsam nikotinat berguna sebagai obat pilihan pertama untuk semua jenis hipertrigliseridemia dan hiperkolesterolemia kecuali tipe I (defisiensi lipoprotein lipase). Pemberian asam nikotinat menurunkan kadar kolesterol (10%) dan trigliserida serum (26%) pada paien infark jantung. (studi The Coronary Drug Project, 1975).Asam nikotinat biasanya diberikan per oral 2-6g sehari dibagi dalam 3 dosis bersama makanan. Mula-mula dosis rendah (3x 100-200mg sehari) lalu dinaikkan setelah 1-3 minggu.

PROBUKOLFarmakodinamikProbukol menurunkan kadar kolesterol serum dengan menurunkan LDL. Obat ini tidak menurunkan kadar trigliserida serum pada kebanyakan pasien. Kadar HDL menurun lebih banyak daripada kadar LDL sehingga menimbulkan rasio LDL:HDL yang kurang menguntungkan. Probukol diduga bermanfaat dalam menghambat proses aterosklerosis karena ofek antioksidannya.IndikasiProbukol sebagai obat pilihan kedua pada hiperkolesterolemia denan peninggian LDL. Efek penurunan LDL obat ini kurang kuat dibandingkan dengan resin. Probukol menurunkan LDL dan mengecilkan xanthoma pada pasien hiperkolesterolemia familial homozigot. Pemberian bersama resin akan meningkatkan efek hipolipidemiknya.FarmakokinetikWalaupun probukol larut dalam lemak, obat ini diabsorpsi terbatas lewat saluran cerna. Waktu paruh eliminasi adalh 23 hari. Obat ini perlahan-lahan berkumpul dalam jaringan lemak dan bertahan selama 6 bulan atau lebih setelah dosis terakhir dimakan.Efek SampingProbukol dapat ditoleransi dengan baik. Reaksi yang sering merupakan gangguan gastrointestinal ringan (diare, flatus, nyeri perut dan mual). Kadang terjadi eosinofilia, parestesia, dan edema angiogeneurotik. Pada wanita yang merencanakan hamil disarankan menghentikan obat 6 bulan sebelumnya. Kemanan pada anak belum diketahui.PosologiDosis dewasa 250-500 mg sebaiknya ditelan bersama makanan, 2 kali sehari. Biasanya dikombinasi dengan obat hipolipidemik lain (misal resin atau penghambat HMG CoA reduktase).

NEOMISIN SULFATFarmakodinamikDapat menurunkan kadar kolesterol dengan cara mirip resin yaitu membentuk kompleks tidak larut dalam asam empedu. Efek penurunan kolesterol neomisin bersifat sedang, pada pemberian 2g/hari dalam dosis terbagi menurunkan LDL dan kolesterol total sebanyak 10-30% tanpa mengubah kadar trigliserida.Efek sampingGangguan saluran cerna, ototoksisistas, nefrotoksisitas (terutama pada pasien gangguan ginjal), gangguan absorpsi obat lain (digoksin), dsb.PosologiNeomisin Sulfat diberikan 2 g/hari dalam dosis terbagi