7/25/2019 Daftar Obat 2 + Harga

1/6

151Daftar Obat 2 edisi VII 2015

Daftar Obat II :Obat Manfaat Tambahan

7/25/2019 Daftar Obat 2 + Harga

2/6

152 153Formularium Obat InHealth Daftar Obat 2 Daftar Obat 2 edisi VII 2015

NO KLSTERAPI

KELAS TERAPI - OBATKODE

PABRIK

HARGASATUAN(HNA +PPn)

CATATAN

4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)

1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi.Tidak diberikan untuk anak< 2 tahun.

Deferasiroks tab. 250 mg

Exjade Nova 108,000 R. Maks : 10-30 mg/kgBB/hari

2 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi

Deferiprone tab. 500 mg

Ferriprox FCT Quam 25,300 R. Maks : 50-75 mg/kgBB/hari

Deferiprone lar. oral 100 mg/ml, btl500 ml

Ferriprox Quam 2,600,000 R. Maks : 50-75 mg/kgBB/hari, maks 1 btl/bln

3 DeferoksaminMetansulfonat

Untuk terapi kelasi besi.

PERINGATAN : Pemakaianpada anak dapat terjadigangguan pertumbuhantulang

DeferoksaminMetansulfonat

serb. inj. 500 mg/ml,vial 10 ml

Desferal Nova 112,000 R. Maks :Dosis anak usia < 3 thn= 20-30 mg / kg BB/hari,maks. 5-7 hari.Dosis anak usia > 3 thn= 40-60 mg/kg BB/hari,maks 5-7 hari.

4-ANTIDOTDAN

OBATLAINUNTUKKERACUNAN

7/25/2019 Daftar Obat 2 + Harga

3/6

154 155Formularium Obat InHealth Daftar Obat 2 Daftar Obat 2 edisi VII 2015

NO KLSTERAPI

KELAS TERAPI - OBATKODE

PABRIK

HARGASATUAN(HNA +PPn)

CATATAN

Haloperidol inj. 5 mg/ml, amp 1 ml

Lodomer inj Mers 11,442 Untuk :a. Agitasi akutb. Kasus kedaruratan

psikiatrik (tidak untukpemakaian jangkapanjang)

Haloperidol inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

Haldol Decanoas John 94,600 Hanya untuk monoterapi

maintenance pada pasienschizophrenia yang tidakdapat menggunakan terapioralR. Maks : 1 amp /2minggu

2 Klorpromazin

Klorpromazin tab. salut 100 mg (HCl)

Chlorpromazine Kifa 225R. Maks : 90 tab/bln

Cepezet 100 Mers 330

Klorpromazin inj. 25 mg/ml (HCl),amp 2 ml

Cepezet Mers 4 ,400 a. Untuk agitasi akutb. Untuk kasus

kedaruratan psikiatrik(tidak untuk pemakaian

jangka panjang)

3 Trifluoperazin

Trifluoperazin tab. 5 mg

Stelosi 5 Mers 500Trifluoperazin Dava 500

NO KLSTERAPI

KELAS TERAPI - OBATKODE

PABRIK

HARGASATUAN(HNA +PPn)

CATATAN

22 PSIKOFARMAKA22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)

1 Alprazolam Hanya dapat diresepkanoleh Dokter Spesialis Jiwa.Hanya untuk kasus :a. Panic attack

R. Maks : maks. 2minggu/kasus

b. Panic disorder

R. Maks : 30 tab/bln.

Alprazolam tab. 0,5 mg

Actazolam Acta 275Alprazolam Kifa 275Apazol 0,5 Dexa 275Grazolam 0,5 Graf 275

Alprazolam tab. 1 mg

Alprazolam Kifa 400Alprazolam Otto 400Actazolam Acta 450Apazol 1 Dexa 450Grazolam1 Graf 450

22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)

1 Haloperidol

Haloperidol tab 0,5 mg

Haloperidol Yari 57R. Maks : 90 tab/bln

Haloperidol Infa 60

Haloperidol tab. 1,5 mg

Haloperidol Yari 78R. Maks : 90 tab/bln

Haloperidol Infa 82

Haloperidol tab. 5 mgHaloperidol Yari 116

R. Maks : 90 tab/blnHaloperidol Infa 122

22-PSIKOFARMAKA

22-PSIKOFARMAKA

7/25/2019 Daftar Obat 2 + Harga

4/6

156 157Formularium Obat InHealth Daftar Obat 2 Daftar Obat 2 edisi VII 2015

NO KLSTERAPI

KELAS TERAPI - OBATKODE

PABRIK

HARGASATUAN(HNA +PPn)

CATATAN

Olanzapine kapl. 10 mg

Olandoz 10 Sand 11,200 a. Monoterapischizophrenia

b. Adjunctive treatmentpada pasien bipolaryang tidak meresponpada pemberian lithiumatau valproat

R. Maks : 60 tab/bln

Olanzapine inj. 10 mg/vialZyprexa IM Elly 140,000 a. Hanya untuk agitasi

akut pada penderitaschizophrenia

b. Tidak untuk pemakaianjangka panjang

7 Flufenazin Hanya untuk monoterapimaintenance pada pasienschizophrenia yang tidakdapat menggunakan terapioral.

Flufenazin inj. 25 mg/ml, vial 1 mlFlufenazin Aptk 60,000

8 Quetiapine a. Hanya untukschizophrenia

b. Adjunctive treatment

pada pasien bipolaryang tidak responterhadap pemberianlithium atau valproat.

Quetiapine tab. 200 mgSeroquel Asca 20,200

22.4GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H)ATAU ADHD (DO II)

1 MethylphenidateHCl

MethylphenidateHCl

tab. 10mg

Prohiper 10 Mers 4,180 R. Maks : 30 tab/bln

NO KLSTERAPI

KELAS TERAPI - OBATKODE

PABRIK

HARGASATUAN(HNA +PPn)

CATATAN

4 Risperidone a. Monoterapischizophrenia

b. Adjunctive treatmentpada pasien bipolaryang tidak meresponpada pemberian lithiumatau valproat

Risperidone tab. 1 mg

Risperidone 1 Dexa 1,250R. Maks : 60 tab/bln

Risperdal John 1,569

Risperidone tab. salut 2 mg

Risperidone Dexa 1,550R. Maks : 90 tab/blnNodiril Acta 1,680

Zofredal Kalb 1,680

5 Clozapine Hanya untuk schizophreniayang resisten/intoleran.

Clozapine tab. 25 mg

Clopine Ikap 1,500R. Maks : 90 tab/bln

Clozer 25 Dexa 1,500

Clozapine tab. 100 mg

Clozer 100 Dexa 5,500R. Maks : 90 tab/bln

Clopine Ikap 6,000

6 Olanzapine

Olanzapine kapl. 5 mg

Olandoz 5 Sand 6,450 a. Monoterapischizophrenia

b. Adjunctive treatmentpada pasien bipolaryang tidak meresponpada pemberian lithiumatau valproat

R. Maks : 60 tab/bln

22-PSIKOFARMAKA

22-PSIKOFARMAKA

7/25/2019 Daftar Obat 2 + Harga

5/6

158 159Formularium Obat InHealth Daftar Obat 2 Daftar Obat 2 edisi VII 2015

NO KLSTERAPI

KELAS TERAPI - OBATKODE

PABRIK

HARGASATUAN(HNA +PPn)

CATATAN

Faktor VIII(Rekombinan)

serb. Inj. 500 IU, vial

Kogenate FS Bayr 2,057,000 R. Maks :

NO KLSTERAPI

KELAS TERAPI - OBATKODE

PABRIK

HARGASATUAN(HNA +PPn)

CATATAN

29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA29.2 PRODUK DARAH (DO II)

1 Faktor VIII(Konsentrat)

Untuk terapi kasushemofili A denganpendarahan dibawahpengawasan ahlihematologi dan atau ahlipenyakit dalam dan anak.

Faktor VIII(Konsentrat)

Inj. 250 IU, vial 5 ml

Haemoctin Kifa 1,100,000 R. Maks :Koate DVI Dipa 1,450,000 F VIII (unit) = BB (kg) x

% (target kadar plasma -kadar F VIII pasien)

Faktor VIII(Konsentrat)

Inj. 500 IU, vial 5 ml

Aafact Graf 2.797.080 R. Maks :Koate DVI Dipa 2.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x

% (target kadar plasma -kadar F VIII pasien)

Faktor VIII(Konsentrat)

Inj. 500 IU, vial 10 ml

Haemoctin Kifa 2,050,000 R. Maks :F VIII (unit) = BB (kg) x% (target kadar plasma -

kadar F VIII pasien)

2 Faktor VIII(Rekombinan)

Untuk terapi kasushemofili A denganpendarahan dibawahpengawasan ahlihematologi dan atau ahlipenyakit dalam dan anak.

Faktor VIII(Rekombinan)

serb. Inj. 250 IU, vial

Kogenate FS Bayr 1,290,000 R. Maks :F VIII (unit) = BB (kg) x% (target kadar plasma -kadar F VIII pasien)

29-PRODUKDARAH

DANPENGGANTIPLASMA

29-PRODUKDARAH

DANPENGGANTIPLASMA

7/25/2019 Daftar Obat 2 + Harga

6/6

160 Formularium Obat InHealth Daftar Obat 2