DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar AkreditasiKebijakan / PanduanSPODan lain-lain

SASARAN KESELAMATAN PASIENa. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang

b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi SPO komunikasi via telepon SOP Instruksi dokter via telepon (read back)

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesanan/peresepan SPO pencatatan (transcribe) SPO pendistribusian SPO persiapan (preparing) SPO penyaluran (dispensing) SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan (monitoring) Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit konsentrat

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist*SPO Pelayanan Bedah Elektif dan Emergency Daftar keselamatan bedah

e. Hand Hygiene SPO cuci tangan di Kamar Bedah

f. Risiko Pasien Jatuh SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh Daftar obat dengan efek mengantuk

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGAa. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi SPO pemberian informasi & edukasi SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif) Buku registrasi edukasi pasien

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga Rekam medis : 1. Keyakinan2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan

3. Hambatan emosional & motivasi4. Keterbatasan fisik & kognitif5. Kesedian pasien untuk menerima informasi

d. Pembentukan panitia PKRS SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS

e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi

f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif Pre / post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIENa. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS SPO keselamatan pasien

Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien Formulir laporan insiden keselamatan pasien Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien Laporan bulanan KTD

b. Keselamatan pasien

c. Standar pelayanan kedokteran

a. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD

b. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi SPO penanggulangan kebakaran & bencana

c. Larangan merokok di RSPemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

d. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medisDaftar inventaris

e. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alatBukti pemeliharaan/ kalibrasi

f. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan

g. Sistem utiliti SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif) SPO identifikasi ventilasi SPO identifikasi gas medis SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

h. Program manajemen risiko : Keselamatan & keamanan Bahan berbahaya Manajemen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan APD

i. Pelatihan manajemen risiko Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi