PRESENTASI KASUS CVD

ISKEMIKPembimbing :

Dr. Rini Adriani . Sp.S

Disusun oleh :

Zascha Fushiany ( 406100032)

Identitas Pasien

Nama : Sukarini Setiasih Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 53 tahun Alamat : KH.Zainul Arifin Jl.RI No.71 RT

05/RW 010 Duri Pulo Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil Status Pernikahan: Sudah menikah Tgl Masuk : 23 / 10 / 2010 Tgl Pemeriksaan : 07 / 11 / 2010 Jam Pemeriksaan: Pukul 13.30 WIB

Anamnesa Keluhan utama :

Nyeri dada kiri, berdebar-debar, lemas separuh badan sisi sebelah kanan.

Riwayat perjalanan penyakit :

± Sejak 2 minggu yang lalu os tiba-tiba merasakan sakit dada sebelah kiri, dan berdebar-debar pada malam hari setelah bangun tidur , os merasa sesak nafas, dan badannya terasa lemas sisi kanan, baal (+), kesemutan (+), pelo (+), tidak ada gangguan menelan, penglihatan, dan pendengaran. Pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang (-).

Anamnesa

Os juga mengaku pada umur 13 tahun os pernah jatuh tersungkur dan merasa baal kesemutan pada badan sisi sebelah kanannya. Os sempat dirawat dan sembuh tanpa meninggalkan gejala sisa.

Riwayat makan : 3 kali sehari, porsi cukup, gizi cukup

Riwayat BAB dan BAK : lancar

Anamnesa Riwayat penyakit dahulu:

Penyakit maag disangkal Penyakit darah tinggi tidak terkontrol Penyakit jantung disangkal Penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Penyakit darah tinggi Ayah dan Ibu Penyakit jantung Ibu Penyakit kencing manis disangkal

Status Internis(saat pemeriksaan)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tekanan darah : 130 / 90 mmHg Nadi : 80 x / menit RR : 25 x / menit Suhu : 36 C⁰

Status Neurologis(saat pemeriksaan)

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) Rangsang meningeal : (-) Peningkatan TIK : (-) Pupil : bulat, isokor , Ø 3mm, RC +/+ Nn. Cranialis :

N. I : Normosmia N. II : visus baik, lapang pandang baik, melihat warna baik N. III, IV, VI :

Kedudukan bola mata : simetris Strabismus : (-) Ptosis : (-) Pergerakan bola mata : baik Akomodasi : baik Reflek cahaya : +/+

Status Neurologis(saat pemeriksaan)

N. V : Motorik : membuka mulut : dapat, rahang simetris

menggerakkan rahang : dapat, sama kuatmengunyah : dapat, kontraksi m. masseter & m. Temporalis sama kuat

Sensorik : baik Refleks masseter : baik Noktah nyeri : (-)

N VII : Raut wajah : Simetris Menutup mata : Dapat, sama kuat Mengangkat alis : dapat, simetris Mengerutkan dahi : dapat, simetris

Status Neurologis(saat pemeriksaan)

Menyeringai : dapat, sulcus nasolabialis kanan sedikit datar, sudut mulut kanan sedikit tertinggal

Mencucurkan bibir : tidak simetris

N. VIII : Rinne : (+) Weber : tidak ada lateralisasi Schwabach : sama dengan pemeriksa

N.IX , X : Volume bicara : Normofoni Menelan : dapat Disfonia : (-)

Status Neurologis(saat pemeriksaan)

Disfagia : (-) Arcus faring : simetris Reflek muntah : tidak dilakukan

N. XI : Menoleh : dapat, sama kuat. Mengangkat bahu : dapat, sama kuat

N. XII : Deviasi : ke kanan Disrtria : (+) Tremor : (-) Fasikulasi : (-) Atrofi : (-)

Status Neurologis(saat pemeriksaan)

Motorik : Tubuh : belum dapat dinilai Lengan : proksimal-distal kanan 4444 Tungkai : proksimal-distal kanan 2233 Tonus : normotoni Trofi : disuse atrofi

Sensorik : baik

Fungsi cerebellum dan koordinasi : Ataxia statis : (-) Ataxia dinamis : (-)

Status Neurologis(saat pemeriksaan)

Dismetria : (-) Disgrafia : (-) Disdiadokokinesia : (-) Rebound-phenomen : (-) Intention tremor : (-) Nistagmus : (-)

Fungsi luhur : Astereognosis : (-) Agnosia optik : (-) Afasia motorik : (-) Afasia sensorik : (-) Afasia amnestik : (-)

Sistem otonom : Miksi : baik Defekasi : baik

Reflek fisiologis : lengan biceps ++/+

lengan triceps ++/+

tungkai KPR ++/+

APR ++/+

Reflek patologis: (-)

Resume

Telah diperiksa seorang wanita berusia 53 tahun dengan keluhan utama nyeri dada sebelah kiri, berdebar – debar dan lemas separuh badan sisi sebelah kanan. Os merasa sesak nafas, baal (+), kesemutan (+), pelo (+), tidak ada gangguan menelan, penglihatan, dan pendengaran. Pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang (-) dan tanpa penurunan kesadaran. Os mengaku pernah mengalami lemas separuh badan seperti ini sebelumnya dan sembuh tanpa meninggalkan gejala sisa.

Resume

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi tidak terkontrol

Riwayat penyakit keluarga :

Hipertensi

Penyakit jantung

Status Internis : Hiperthyroid

Resume Status Neurologis :

Kesadaran : CM ,GCS15 (E4M6V5) Parese N.VII dan N.XII dextra tipe UMN Hemiparese dextra tipe UMN dengan derajat kekuatan

otot 4444 |¯¯¯¯¯¯¯¯¯2233 |

Disartria Motorik : disuse atrofi Reflex fisiologis : lengan biseps ++/+

lengan triseps ++/+ tungkai KPR ++/+ APR ++/+

Reflex patologis : (-)

Diagnosa

Klinis : CVD non hemoragik tipe emboli

Topik : Arteri Cerebri Anterior Sinistra Etiologi : Tersumbatnya pembuluh

darah intraserebral. Diagnosa banding :

CVD nonhemoragik tipe trombosis CVD hemoragik

Pemeriksaan Penunjang

Lab darah lengkap : Hb, Ht, Leuko, LED, gula darah, Lipid, asam urat, T3 , fT4, TSH.

EKG Foto thorax CT-Scan kepala MRI / MRA Angiografi Punksi Lumbal

Terapi Non medikamentosa :

Hindari aktivitas fisik berlebihan, bed rest. Diet rendah garam.

Medikamentosa : IVFD Ringer Laktat Neurosanbe Ascardia Captopril Omeprazole Diklofenak Heparin

Prognosa

Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam