Download - CVD Iskemik
PRESENTASI KASUS CVD
ISKEMIKPembimbing :
Dr. Rini Adriani . Sp.S
Disusun oleh :
Zascha Fushiany ( 406100032)
Identitas Pasien
Nama : Sukarini Setiasih Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 53 tahun Alamat : KH.Zainul Arifin Jl.RI No.71 RT
05/RW 010 Duri Pulo Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil Status Pernikahan: Sudah menikah Tgl Masuk : 23 / 10 / 2010 Tgl Pemeriksaan : 07 / 11 / 2010 Jam Pemeriksaan: Pukul 13.30 WIB
Anamnesa Keluhan utama :
Nyeri dada kiri, berdebar-debar, lemas separuh badan sisi sebelah kanan.
Riwayat perjalanan penyakit :
± Sejak 2 minggu yang lalu os tiba-tiba merasakan sakit dada sebelah kiri, dan berdebar-debar pada malam hari setelah bangun tidur , os merasa sesak nafas, dan badannya terasa lemas sisi kanan, baal (+), kesemutan (+), pelo (+), tidak ada gangguan menelan, penglihatan, dan pendengaran. Pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang (-).
Anamnesa
Os juga mengaku pada umur 13 tahun os pernah jatuh tersungkur dan merasa baal kesemutan pada badan sisi sebelah kanannya. Os sempat dirawat dan sembuh tanpa meninggalkan gejala sisa.
Riwayat makan : 3 kali sehari, porsi cukup, gizi cukup
Riwayat BAB dan BAK : lancar
Anamnesa Riwayat penyakit dahulu:
Penyakit maag disangkal Penyakit darah tinggi tidak terkontrol Penyakit jantung disangkal Penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit keluarga : Penyakit darah tinggi Ayah dan Ibu Penyakit jantung Ibu Penyakit kencing manis disangkal
Status Internis(saat pemeriksaan)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tekanan darah : 130 / 90 mmHg Nadi : 80 x / menit RR : 25 x / menit Suhu : 36 C⁰
Status Neurologis(saat pemeriksaan)
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) Rangsang meningeal : (-) Peningkatan TIK : (-) Pupil : bulat, isokor , Ø 3mm, RC +/+ Nn. Cranialis :
N. I : Normosmia N. II : visus baik, lapang pandang baik, melihat warna baik N. III, IV, VI :
Kedudukan bola mata : simetris Strabismus : (-) Ptosis : (-) Pergerakan bola mata : baik Akomodasi : baik Reflek cahaya : +/+
Status Neurologis(saat pemeriksaan)
N. V : Motorik : membuka mulut : dapat, rahang simetris
menggerakkan rahang : dapat, sama kuatmengunyah : dapat, kontraksi m. masseter & m. Temporalis sama kuat
Sensorik : baik Refleks masseter : baik Noktah nyeri : (-)
N VII : Raut wajah : Simetris Menutup mata : Dapat, sama kuat Mengangkat alis : dapat, simetris Mengerutkan dahi : dapat, simetris
Status Neurologis(saat pemeriksaan)
Menyeringai : dapat, sulcus nasolabialis kanan sedikit datar, sudut mulut kanan sedikit tertinggal
Mencucurkan bibir : tidak simetris
N. VIII : Rinne : (+) Weber : tidak ada lateralisasi Schwabach : sama dengan pemeriksa
N.IX , X : Volume bicara : Normofoni Menelan : dapat Disfonia : (-)
Status Neurologis(saat pemeriksaan)
Disfagia : (-) Arcus faring : simetris Reflek muntah : tidak dilakukan
N. XI : Menoleh : dapat, sama kuat. Mengangkat bahu : dapat, sama kuat
N. XII : Deviasi : ke kanan Disrtria : (+) Tremor : (-) Fasikulasi : (-) Atrofi : (-)
Status Neurologis(saat pemeriksaan)
Motorik : Tubuh : belum dapat dinilai Lengan : proksimal-distal kanan 4444 Tungkai : proksimal-distal kanan 2233 Tonus : normotoni Trofi : disuse atrofi
Sensorik : baik
Fungsi cerebellum dan koordinasi : Ataxia statis : (-) Ataxia dinamis : (-)
Status Neurologis(saat pemeriksaan)
Dismetria : (-) Disgrafia : (-) Disdiadokokinesia : (-) Rebound-phenomen : (-) Intention tremor : (-) Nistagmus : (-)
Fungsi luhur : Astereognosis : (-) Agnosia optik : (-) Afasia motorik : (-) Afasia sensorik : (-) Afasia amnestik : (-)
Sistem otonom : Miksi : baik Defekasi : baik
Reflek fisiologis : lengan biceps ++/+
lengan triceps ++/+
tungkai KPR ++/+
APR ++/+
Reflek patologis: (-)
Resume
Telah diperiksa seorang wanita berusia 53 tahun dengan keluhan utama nyeri dada sebelah kiri, berdebar – debar dan lemas separuh badan sisi sebelah kanan. Os merasa sesak nafas, baal (+), kesemutan (+), pelo (+), tidak ada gangguan menelan, penglihatan, dan pendengaran. Pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang (-) dan tanpa penurunan kesadaran. Os mengaku pernah mengalami lemas separuh badan seperti ini sebelumnya dan sembuh tanpa meninggalkan gejala sisa.
Resume
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi tidak terkontrol
Riwayat penyakit keluarga :
Hipertensi
Penyakit jantung
Status Internis : Hiperthyroid
Resume Status Neurologis :
Kesadaran : CM ,GCS15 (E4M6V5) Parese N.VII dan N.XII dextra tipe UMN Hemiparese dextra tipe UMN dengan derajat kekuatan
otot 4444 |¯¯¯¯¯¯¯¯¯2233 |
Disartria Motorik : disuse atrofi Reflex fisiologis : lengan biseps ++/+
lengan triseps ++/+ tungkai KPR ++/+ APR ++/+
Reflex patologis : (-)
Diagnosa
Klinis : CVD non hemoragik tipe emboli
Topik : Arteri Cerebri Anterior Sinistra Etiologi : Tersumbatnya pembuluh
darah intraserebral. Diagnosa banding :
CVD nonhemoragik tipe trombosis CVD hemoragik
Pemeriksaan Penunjang
Lab darah lengkap : Hb, Ht, Leuko, LED, gula darah, Lipid, asam urat, T3 , fT4, TSH.
EKG Foto thorax CT-Scan kepala MRI / MRA Angiografi Punksi Lumbal
Terapi Non medikamentosa :
Hindari aktivitas fisik berlebihan, bed rest. Diet rendah garam.
Medikamentosa : IVFD Ringer Laktat Neurosanbe Ascardia Captopril Omeprazole Diklofenak Heparin
Prognosa
Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam