BAB III

PAGE 60

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NyS

DENGAN GANGGUAN CEREBRO VASCULAR DISEASE (CVD) / STROKE DI RUANG ICU RS TK II A. K GANI PALEMBANG TAHUN 2011Tanggal MRS: 03-07-2011

Tanggal Pengkajian: 11-07-2011

Identitas Klien

Nama : Ny. C

Umur : 85 Tahun

Pendidikan: SDPekerjaan : Tidak bekerjaStatus Pernikahan: kawinAlamat : JL. PSI kebon gede lorong nur.Dx Medis: CVD+ICHIdentitas Penanggung Jawab

Nama : Ny .S

Umur : 51 Tahun

Pendidikan : SMPPekerjaan : IRTStatus Pernikahan : Menikah

Alamat : JL. PSI kebon gede lorong nurHubungan dengan klien: Anak klienPengkajian

Alasan utama datang ke RS :

Keluarga klien mengatakan jam sebelum masuk rumah sakit klien mengalami penurunan kesadaran. Klien jatuh dari kamar mandi dan tidak sadarkan diri. Keluhan utama saat pengkajian :

Klien mengalami penurunan kesadaran (Somnolent) GCS = 9 , E = 2, M = 5 ,

V = 2 Riwayat penyakit saat ini :

Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran sejak pertama datang kerumah sakit sampai sekarang, hingga klien tidak bisa menggerakan seluruh anggota gerak dan badannya dengan skala kekuatan otot 1, GCS = 9, E = 2, M = 5 , V = 2 Riwayat kesehatan yang lalu :

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi dan stroke. Riwayat kesehatan keluarga : Anak klien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit seperti klien. Riwayat Hipertensi. Riwayat pengobatan dan alergi :

Kluarga klien mengatakan klien tidak ada alergi makanan dan obat.Pengkajian Fisik

1. Keadaan Umum

Sikap : Kluarga mengatakan klien sudah 1 minggu tidak sadar, dan klien tampah lemah (bedrest total)Keluhan : -Vital sign:TD: 180/90 mmhg

N: 99 x/mnt

T: 37oC

R: 28 x/mnt

Personal Higiene

- Mandi : Selama di RS klien tidak pernah mandi, namun keluarga klien 2x/hari mengelap badan klien dengan handuk kecil yang dibasahin

- Kuku : bersih- Rambut: Bersih- Kulit: bersihMasalah keperawatan: Gangguan perfusi jaringan serebral2. Data Sistemika. Sistem Persepsi Sensori

Pendengaran: tidak dapat dikajiPenglihatan: tidak dapat dikajiPengecap : tidak dapat dikajiPenghidu: tidak dapat dikajiPeraba: tidak dapat dikaji Masalah keperawatan : tidak ada masalah.

b. Sistem Penglihatan

Nyeri tekan: tidak ada

Kesimetrisan mata: simetris

Kelopak mata: tidak terdapat edema Kunjungtiva: merah muda ( an anemis ) / Palpebra normal

Sklera: tidak ikterikKornea: normalPupil : pupil bulat, isokor ( 3 mmRefleks cahaya: ada, ketika diberi rangsangan pen lightMasalah keperawatan : tidak ada masalahc. Sistem Pernafasan

Bentuk dada: simetris

Frekuensi : 28 x/mnt

Suara nafas: -Sumbatan jalan nafas: adanya lendir dan air ludah di mulutMasalah keperawatan: Pola napas tidak efektifd. Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah: 180/90 mmhg

Bunyi jantung: normal

Irama: teraturNadi : 99 x/mnt

Akral : dinginPengisian kapiler: < 3 detik

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

e. Sistem Integumen

Turgor kulit: tidak elastis

Warna kulit: tidak sianosis

Luka : luka lecet pada siku kananEdema : tidak adaKeadaan luka : kering Masalah keperawatan : T.A.Kf. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran: GCS : 9 E2 M5 V2 Bicara : tidak bisa bicaraKekakuan otot: lemahKekuatan Otot:

1 1 1 1Gaya berjalan: klien tampak bedrest

Masalah keperawatan : kerusakan mobilitas fisik

Penurunan perpusi jaringan serebral

Saraf Saraf Otak

Nervus Olfaktorius ( N I )

- Penciuman : tidak dapat dikajiMasalah keperawatan : -Nervus Optikus ( N II )

- Visus : tidak dapat dikaji - Lapang pandang: tidak dapat dikajiMasalah keperawatan : -Nervus Okulomotorius, Troklearis dan Abdusens ( VI, III, IV)

- Diplopia : tidak dapat dikaji- Stabismus: tidak dapat dikaji- Gerakan bola mata: tidak dapat dikajiPupil kanan

kiri

- Bentuk : bulat

bulat

- Isokor/anisokor: Isokor

Isokor

- Reflek cahaya: +

+

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Nervus Trigeminus ( N V )

Motorik kanan

kiri

- Mengunyah: tidak dapat dikaji- Membuka mulut: tidak dapat dikaji - Menggigit: tidak dapat dikajiSensorik

Wajah: tidak dapat dikajiMasalah keperawatan : -Nervus Fasialis ( N VII)

Motorik kanan

kiri

- Mengerutkan dahi : tidak dapat dikaji- Menutup mata: tidak dapat dikaji - Menunjukkan gigi : tidak dapat dikaji

sensorik kanan

kiri

2 / 3 depan lidah: tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan : -Nervus Vestibulokokleans ( N VIII )

Pendengaran kanan

kiri

- Suara bisikan: tidak dapat dikaji- Detik arloji: tidak dapat dikajiMasalah keperawatan : -Nervus Glosofaringeus ( N IX )

- Disflagia: tidak dapat dikaji- Reflex muntah: ada- Reflex batuk: tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Nervus Vagus ( N X )

- Posisi ovula: tengah

- Suara : jelas

- Denyut jantung: teratur

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Nervus Assesorius ( N XI )

- Memutar kepala: tidak dapat dikaji- Angkat bahu: tidak dapat dikajiMasalah keperawatan : -Nervus Hipaglosus ( N XII )

- Menjulur lidah: tidak dapat dikaji - Menarik kembali: tidak dapat dikaji Masalah keperawatan : -IV. Kesimpulan

Kesadaran: GCS : E2 M5 V2 = 9Bicara : klien tidak bisa bicaraKekakuan otot: lemah skala 1 Kekuatan Otot:1 1 1 1Gaya berjalan: klien tampak bedrestg. Sistem Gastro intestinal

Nafsu makan: klien terpasang NGTDiet : CairPorsi makan: susu cair 200cc/ 1x makanBibir : kering pecah - pecahMulut dan tenggorokan: tidak dapat dikajiKemampuan mengunyah: tidak dapat dikajiKemampuan menelan: tidak dapat dikaji Masalah keperawatan : -h. Sistem Musculoskeletal

Rentang gerak: terbatas, klien lemah skala aktivitas 4 (dibantu seluruhnya)Keseimbangan dan cara berjalan: tidak dapat dikajiKemampuan memenuhi aktivitas: dibantu keluarga

Genggaman tangan: kiri - , kanan -Otot kaki: kiri - , kanan

Masalah keperawatan: kerusakan mobilitas fisiki. Sistem Perkemihan

BAK: ( 1000cc/hariWarna: kuning pekatKelancaran urine: lancar, terpasang kateter

BAB: lembek, 1 kali/hariMasalah keperawatan: tidak ada masalahPemeriksaan menunjangHasil CT-SCANT

Intra Cerebral Haemoragic Di Lobus Frontalis Kiri Disertai Subarachnoid Haemoragic Dan Hidrocephalus Non Communican.Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium tanggal 04 07 2011 Darah Rutin / Hematologi

Jenis pemeriksaanHasil

Nilai normal

- HB: 11 gr/dl

(12 16 gr/dl) - Leucosit: 10.500 mm3

(5000 10.000 mm3)

- Led: 20 mm/jam

( < 38 mm/jam)

Hitung jenis

- Basofil: 0

( 0 1 % )

- Easinofil: 0

( 1 3 % )

- Batang: 2

( 2 6 % )

- Segmen: 82

( 50 70 % )

- Limfosit: 15

( 20 40 % )

- Monosit: 1

( 2 8 % ) Kimia Klinik

- BSS: 79 mg/dl

(0 - 200 %)- Uric Acid: 2,3 mg/dl

( 2.6 6.0 mg/dl )

- Ureum: 28 mg/dl

( 15 39 mg/dl )

- Creahnin: 1,1 mg/dl

( 0.6 1.0 mg/dl )

- Protein total: 6,7 gr/dl

( 6.0 7.8 gr/dl )

- Albumin: 3,4 gr/dl

( 3.5 5.0 gr/dl )

- Globulin: 3,3 gr/dl

(3,1 3,6 %)- kolesterol: 193

(0 200 %)

- trigliserol: 76

( 70-150 % )

Tanggal 10-07-2011

- Natrium: 3,6

(3,5 - 5,5 Meg/ml )- Kalium: 118

(138 146 Meg/ml)

- Klorida: 87

(99 105 mmol/l) Fungsi Hati- SGOT: 26 u/l

(< 40 u/l)

- SGPT : 20 u/l

(< 41 u/l)Therapy yang diberikan :

Tanggal : 11-07-2011 s.d 15-07-2011- IVFD Rl Gtt 20 x/mnt- Diet cairNama obatDosisIndikasiKontra indikasi

Revolan 4 x 3 grGejala pasca trauma, gejala involusi yg berhubungan dengan usia lanjut, alcoholisme kronik, pengobatan infark serebralGngguan ginjal berat dengan bersihan kreatinin kurang 20 ml/mnt, perdarahan serebral

Brain act2 x 1grMembantu memperbaiki gangguan fungsi kognitif pada lanjut usia

Plasminex 6 x 1 grFibrinolosis lokal seperti prostatektomy epistaksis dan konisasi servik. Perdarahan sesudah mencabut gigi pada penderita hemopilia, edema angioneurotik herediter.Gangguan ginjal berat hematuria, buta warna, resiko trombotik.

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. CDiagnosa Medis : CVD

Jenis Kelamin : PerempuanHari / Tanggal : SENIN / 11-07-2011

Ruangan : ICU

NoData SenjangEtiologiMasalah KeperawatanParaf

1

2.

3.Data Subjektif : -Data Objektif :

Terdapat air ludah dan lendir pada mulut

Klien mengalami penurunan kesadaran GCS=9 (somnolent)

Kapiler revil >3detik TTV:

TD : 180/90mmHg

P : 99x/menit

T : 37 C

RR : 28x/meniData Subjektif :

Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar dari pertama masuk rumah sakitData Objektif :

Klien menglami penurunan kesadaran

Akral dingin

KU lemah

Hasil CT-scant adanya perdarahan intra cranium

GCS = 9 (somnolent)

E =2, M=5, V=2 . TTV:

TD : 180/90mmHg

P : 99x/menit

T : 37 C

RR : 28x/meniData Subjektif :

Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar dan lumpuh tidak bisa menggerakan tubuhnyaData Objektif :

Klien menglami penurunan kesadaran

KU lemah

Hasil CT-scant adanya perdarahan intra cranium

Skala aktivitas 4 (dibantu seluruhnya)

Kekuatan otot 1 1

1 1 GCS = 9 (somnolent)

E =2, M=5, V=2

. TTV:

TD : 180/90mmHg

P : 99x/menit

T : 37 C

RR : 28x/meni

Hematoma intracranialOedema cerebralPeningkatan masa otakTIK meningkatSaraf di kepala

Depresi pusat pernapasan

02 jaringan meningkat

Difusi o2 terhambat

Pola napas tidak efektif

Faktor resiko strokeHiperkoagulasi

oklusi PD

Iskemik jaringan otak

Edema jaringan sekitar

Infark serebral

Gangguan perfusi jaringan cerebral

Faktor resiko strokeSumbatan pada otakAdanya bekuan darah, lemak, udaraEmboli cerebralStrokeDefisit neurologis

Penurunan kemampuan ACT

Terjadi kekakuan sendi

Kelemahan, lumpuh

Kerusakan mobilitas fisikPola napas tidak efektifpenurunan perfusi jaringan cerebral

Kerusakan mobilitas fisik

MASALAH KEPERAWATAN1. Pola napas tidak efektif

2. Penurunan perpusi jaringan serebral

3. Kerusakan mobilitas fisk

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

2. penurunan perpusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral

3. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

PLANNING KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. CDiagnosa Medis : CVD

Jenis Kelamin : PerempuanHari / Tanggal : SENIN/11-07-2011

Ruangan : ICU

NoDiagnosa KeperawatanJamTujuan SMARTRencana KeperawatanRasionalisasiNama & paraf perawat

1. Pola napas tidak efektif b.d ketidakseimbngan antara suplai dan kebutuhan O2Data Subjektif : -Data Objektif :

Terdapat air ludah dan lendir pada mulut

Klien mengalami penurunan kesadaran GCS=9 (somnolent)

Kapiler revil >3detik TTV:

TD : 180/90mmHg

P : 99x/menit

T : 37 C

RR : 28x/meni

08.05

Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam waktu 2 24 jam diharapkan pola napas efektif

kriteria:

TTV normalTD 120/80

HR : 60-100

RR :16-24

T : 36-37 KU baik Jalan napas bersih

GCS = 12-15 Kapiler revil