PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN

1. Latar Belakang

Peningkatan mutu pelayanan keperawatan pada klien secara profesional dapat

membantu klien dalam mengatasi masalah keperawatan yang dihadapi. Salah satu bentuk

penataan sistem pemberian pelayanan keperawatan adalah melalui pengembangan model

praktik keperawatan yang ilmiah dan sering disebut sebagai model praktik keperawatan

profesional (MPKP), (Sitorus, R & Nurachmah, 2005). Salah satu metode yang diterapkan

pada MPKP adalah dengan memperhatikan seluruh kebutuhan maupun keluhan yang

dirasakan klien kemudian mendiskusikannya dengan tim keperawatan untuk merencanakan

pemecahan masalahnya.

Pelayanan keperawatan yang perlu dikembangkan untuk mencapai hal tersebut adalah

dengan ronde keperawatan. Dimana ronde keperawatan merupakan sarana bagi perawat baik

perawat primer maupun perawat assosiate untuk membahas masalah keperawatan yang terjadi

pada klien yang melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan termasuk konsultan

keperawatan. Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa Di ruang Kelas interne pernah

dilakukan ronde keperawatan oleh mahasiswa praktek manajemen dari institusi lain namun

perawat di Ruang kelas interne belum pernah melakukan ronde keperawatan.

Melalui ronde keperawatan perawat dapat meningkatkan kemampuan afektif, kognitif,

dan psikomotor. Salah satu tujuan dari kegiatan ronde keperawatan adalah meningkatkan

kepuasan klien terhadap pelayanan keperawatan.

Ronde keperawatan adalah suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah

keperawatan klien yang dilaksanakan oleh perawat, disamping pasien dilibatkan untuk

membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan akan tetapi pada kasus tertentu harus

dilakukan oleh perawat primer atau konselor, kepala ruangan, perawat associate yang perlu

juga melibatkan seluruh anggota tim.

2. Tujuan

a. Tujuan umum

Setelah dilakukan ronde keperawatan, diharapkan dapat menyelesaikan masalah

pasien melalui pendekatan berfikir kritis.

1

b. Tujuan khusus

Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, perawat mampu :

1. Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis dalam pemecahan masalah

keperawatan klien

2. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada

masalah pasien

3. Meningkatkan kemampuan validasi data pasien

4. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan

5. Meningkatkan kemampuan justifikasi

6. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

7. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana Asuhan Keperawatan

8. Melaksanakan asuhan keperawatan secara menyeluruh.

3. Topik dan sasaran kegiatan

Topik : Perawatan klien dengan Idiopatik Trombositopenia Puspura ( ITP )

Ruangan : Kelas Interne RSUD Achmad mochtar, Bukittinggi

Sasaran : Tn. M

Hari / tanggal : Senin, 22 Juni 2013

4. Peran

a. Peran perawat primer dan perawat assosiate

1) Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien.

2) Menjelaskan diagnosis keperawatan.

3) Menjelaskan intervensi yang dilakukan.

4) Menjelaskan hasil yang didapat

5) Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil

6) Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji

b. Peran perawat konselor

1) Memberikan justifikasi

2) Memberikan reinforcement

3) Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional

tindakan

4) Mengarahkan dan koreksi

5) Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari

2

5. Materi

a. Definisi

ITP adalah singkatan dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Idiopathic berarti

tidak diketahui penyebabnya. Thrombocytopenic berarti darah yang tidak cukup

memiliki keping darah (trombosit). Purpura berarti seseorang memiliki luka memar

yang banyak (berlebihan). Istilah ITP ini juga merupakan singkatan dari Immune

Thrombocytopenic Purpura. (Family Doctor, 2006).

Idiophatic (Autoimmune) Trobocytopenic Purpura (ITP/ATP) merupakan kelainan

autoimun dimana autoanti body Ig G dibentuk untuk mengikat trombosit.

ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) juga bisa dikatakan merupakan suatu

kelainan pada sel pembekuan darah yakni trombosit yang jumlahnya menurun sehingga

menimbulkan perdarahan. Perdarahan yang terjadi umumnya pada kulit berupa bintik

merah hingga ruam kebiruan. (Imran, 2008)

Immune thrombocytopenic purpura (ITP) merupakan kelainan autoimun dimana

terbentuk antibody yang menyerang antigen pada permukaan trombosit, menyebabkan

trombosit tersebut dikeluarkan dari peredaran darah oleh sel-sel retikuloendotel,

terutama limpa. (Davey, 2005)

b. Etiologi

Penyebab ITP ini tidak diketahui. Seseorang yang menderita ITP, dalam tubuhnya

membentuk antibodi yang mampu menghancurkan sel-sel darah merahnya. Dalam

kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus

yang masuk ke dalam tubuh. Tetapi untuk penderita ITP, antibodinya bahkan

menyerang sel-sel darah merah tubuhnya sendiri.

1) Penyebab pasti belum diketahui (idiopatik).

2) Tetapi kemungkinan akibat dari:

a) Hipersplenisme.

b) Infeksi virus.

c) Intoksikasi makanan / obat (asetosal para amino salisilat (PAS).

Fenil butazon, diamokkina, sedormid).

d) Bahan kimia.

e) Pengaruh fisi (radiasi, panas).

f) Kekurangan factor pematangan (malnutrisi).

g) Autoimnue.

3

c. Klasifikasi ITP

Idiopathic thrombocytopenic Purpura mempengaruhi anak-anak dan orang dewasa.

Anak-anak sering mengalami idiopathic thrombocytopenic Purpura setelah infeksi virus

dan biasanya sembuh sepenuhnya tanpa pengobatan. Pada orang dewasa yang menderita

penyakit ITP sering lebih kronis. ITP diperkirakan merupakan salah satu penyebab

kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan oleh dokter anak, dengan insiden

penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per 100000 anak per tahun. Di bagian ilmu

kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo terdapat 22 pasien baru pada tahun 2000.

Ada dua tipe ITP berdasarkan kalangan penderita :

1) Tipe pertama umumnya menyerang kalangan anak-anak, anak-anak berusia 2

hingga 4 tahun yang umumnya menderita penyakit ini.

2) Tipe kedua menyerang orang dewasa, sebagian besar dialami oleh wanita

muda, tapi dapat pula terjadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit keturunan.

(Family Doctor, 2006).

3) Tipe kambuhan. Mula-mula terjadi trombositopenia, relaps berulang, Jumlah

trombosit kembali normal diantara waktu kambuh.

ITP juga dapat dibagi menjadi dua, yakni akut ITP dan kronik ITP. Batasan yang

dipakai adalah waktu jika dibawah 6 bulan disebut akut ITP dan diatas 6 bulan disebut

kronik ITP. Akut ITP sering terjadi pada anak-anak sedangkan kronik ITP sering terjadi

pada dewasa. (Imran, 2008)

Tabel Perbedaan ITP akut dengan ITP kronik

ITP akut ITP kronik

Awal penyakit 2-6 tahun 20-40 tahun

Rasio L:P 1:1 1:2-3

Trombosit <20.000/Ml 30.000-100.000/mL

Lama penyakit 2-6 minggu Beberapa tahun

Perdarahan Berulang Beberapa

hari/minggu

(Bakta, 2006; Mehta, et. al, 2006)

d. Patofisiologi

4

Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan autoantibody terhadap gliko protein

yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang

diselimuti antibody, hal tersebut dilakukan oleh magkrofag yang terdapat pada limpa

dan organ retikulo endotelial lainnya. Megakariosit pada sumsum tulang bisa normal

atau meningkat pada ITP. Sedangkan kadar trombopoitein dalam plasma, yang

merupakan progenitor proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan

yang berarti, terutama pada ITP kronis.

Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemologis antara ITP akut dan kronis,

menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi terjadinya

trombsitopenia diantara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya bahwa penghancuran

trombosit meningkat karena adanya antibody yang dibentuk saat terjadi respon imun

terhadap infeksi bakteri atau virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan

antigen dari trombosit.

Mediator lainnya yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap produksi

trombosit. Sedangkan pada ITP kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi

sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya yang berakibat terbentuknya

antibodi spesifik terhadap antibodi.

Saat ini telah didefinisikan (GP) permukaan trombosit pada ITP, diantaranya GP

Ib-lia, GP Ib, dan GP V. Namun bagaimana antibodi antitrombosit meningkat pada ITP,

perbedaan secara pasti patofisiologi ITP akut dan kronis, serta komponen yang terlibat

dalam regulasinya masih belum diketahui.

e. Manifestasi klinis

1) Bintik-bintik merah pada kulit (terutama di daerah kaki), seringnya bergerombol

dan menyerupai rash. Bintik tersebut ,dikenal dengan petechiae, disebabkan

karena adanya pendarahan dibawah kulit .

2) Memar atau daerah kebiruan pada kulit atau membran mukosa (seperti di bawah

mulut) disebabkan pendarahan di bawah kulit. Memar tersebut mungkin terjadi

tanpa alasan yang jelas. Memar tipe ini disebut dengan purpura. Pendarahan

yang lebih sering dapat membentuk massa tiga-dimensi yang disebut hematoma.

3) Hidung mengeluarkan darah atau pendarahan pada gusi. Ada darah pada urin

dan feses. Beberapa macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi

tanda ITP. Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita (menoragia).

5

Pendarahan pada otak jarang terjadi, dan gejala pendarahan pada otak dapat

menunjukkan tingkat keparahan penyakit.

4) Jumlah platelet yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan), sulit

berkonsentrasi.

f. Komplikasi

1) Reaksi tranfusi

2) Relaps.

3) Perdarahan susunan saraf pusat (kurang dari 1% kasus yang terkena)

4) Efek samping dari kortikosteroid

5) infeksi pneumococcal. Infeksi ini biasanya didapat setelah pasien mendapat

terapi splenektomi. Penderita juga umumnya akan mengalami demam sekitar

38.80C.

g. Pencegahan

1) Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat

dicegah komplikasinya.

2) Menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat

mempengaruhi platelet dan meningkatkan risiko pendarahan.

3) Lindungi dari luka yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan. Lakukan

terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang.

4) Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini

penting bagi pasien dewasa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak

memiliki limfa.

h. Pemeriksaan penunjang

1) Hitung darah lengkap dan jumlah trombosit menunjukkan penurunan

hemoglobin, hematokrit, trombosit (trombosit < 20.000 / mm3).

2) Anemia normositik: bila lama berjenis mikrositik hipokrom.

3) Leukosit biasanya normal: bila terjadi perdarahan hebat dapat terjadi

leukositosis. Ringan pada keadaan lama: limfositosis relative dan leucopenia

ringan.

4) Sum-sum tulang biasanya normal, tetapi megakariosit muda dapat bertambah

dengan maturation arrest pada stadium megakariosit.

6

5) Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan

abnormal, prothrombin consumption memendek, test RL (+).

i. Penatalaksanaan

1) ITP akut

a) Tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan.

b) Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteraid (prednison) peroral

dengan atau tanpa transfusi darah.

Bila setelah 2 minggu tanpa pengobata belum terlihat tanda kenaikan jumlah

trombosit, dapat dianjurkan pemberian kortikosteroid karena biasanya

perjalanan penyakit sudah menjurus kepada ITP menahun.

c) Pada trombositopenia yang disebabkan oleh DIC, dapat diberikan heparin

intravena.pada pemberian heparin ini sebaiknya selalu disiapkan antidotumnya

yaitu protamin sulfat.

d) Bila keadaan sangat gawat (perdarahan otak) hendaknya diberikan tranfusi

suspensi trombosit.

2) ITP menahun

a) Kortikosteroid, diberikan selama 6 bulan.

b) Obat imunosupresif (misalnya 6-merkaptopurin, azation, siklofosfamid).

Pemberian obat golongan ini didasarkan atas adanya peranan proses

imunologis pada ITP menahun.

c) Splenekotomi dianjurkan bila tidak diperoleh hasil dengan penambahan obat

iminosupresif selama 2-3 bulan. Kasus ini seperti dianggap telah resisten

terhadap prednison dan obat imunosupresif, sebagai akibat produks antibodi

terhadap trombosit yang berlebihan oleh limpa. Splenektomi seharusnya

dikerjaka dalam waktu 1 tahun sejak permulaan timbulnya penyakit, karena

akan memberikan angka  remisi sebesar 60-80%. Spelenektomi yang dilakukan

terlambat hanya memberikan angka remisi sebesar 50%.

3) Splenektomi    

Indikasi splenektomi :

a) Resisten setelah pemberian kombinasi kortikosteroid dan obat imunosupresif

selama 2-3 bulan.

b) Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid

saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat.

7

c) Penderita yang menunjukkan respons terhadap kortikosteroid namun

memerlukan dosis yang tinggi untuk mempertahankan keadaan klinis yang

baik tanpa adanya perdarahan.

    Kontraindikasi splenektomi

Sebaiknya splenektomi dilakukan setelah anak berumur lebih dari 2 tahun,

karena sebelum 2 tahun fungsi limfa terdapat infeksi belum dapat diambil alih oleh

alat tubuh yang lain ( hati, kelenjar getah bening,tinus). Hal ini hendaknya

diperhatikan, terutama dinegeri yang sedang berkembang karena mortalitas dan

morbiditas akibat infeksi masih tinggi.

j. Pathway

Idiopathic, infeksi virus, hipersplenisme

↓

Antigen (makrofag) menyerang trombosit

↓

Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (dipicu oleh antibody)

↓

Pembentukan neoantigen

↓

Trombositopeni

↓

Nyeri ← Perdarahan

↓

Anemia Splenomegali

mudah lelah

↓ nafsu makan

↓

Gg keseimbangan nutrisi Intoleransi aktivitas

purpura

Gg. Pemenuhan keb. O2 ← ↓ Hemoglobin ↓

↓ Gg. Integritas kulit

Gg. Perfusi jaringan

8

k. Pengkajian keperawatan

PENGKAJIAN

1. Keluhan utama :

Memar, bintik-bintik pada kulit, keluarnya darah pada hidung dan perdarahan pada

gusi gigi.

2. Riwayat penyakit sekarangang ditandai dengan

Klien mengalami ITP yg ditandai dengan Memar, bintik-bintik pada kulit,

keluarnya darah pada hidung dan perdarahan pada gusi gigi.

3. Riwayat penyakit dahulu

HIV AIDS yang mungkin diturunkan dari orang tua klien.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pihak keluarga mengalami HIV AIDS, kelainan hematologi.

5. Riwayat lingkungan

Kondisi lingkungan kurang baik atau kumuh karena penyakit ini bias disebabkan

oleh virus atau bakteri seperti rubella, rubiola dan paksinasi dengan virus aktif.

a. Asimtomatik sampai jumlah trombosit menurun di bawah 20.000.

b. Tanda-tanda perdarahan.

1) Petekie terjadi spontan.

2) Ekimosis terjadi pada daerah trauma minor.

3) Perdarahan dari mukosa gusi, hidung, saluran pernafasan.

4) Menoragie.

5) Hematuria.

6) Perdarahan gastrointestinal.

c. Perdarahan berlebih setelah prosedur bedah.

d. Aktivitas / istirahat.

Gejala : - keletihan, kelemahan, malaise umum.

- toleransi terhadap latihan rendah.

Tanda : - takikardia / takipnea, dispnea pada beraktivitas / istirahat.

- kelemahan otot dan penurunan kekuatan.

e. Sirkulasi.

Gejala : - riwayat kehilangan darah kronis, misalnya perdarahan GI kronis,

menstruasi berat.

- palpitasi (takikardia kompensasi).

Tanda : - TD: peningkatan sistolik dengan diastolic stabil.

9

f. Integritas ego.

Gejala : - keyakinan agama / budaya mempengaruhi pilihan pengobatan:

penolakan transfuse darah.

Tanda : - DEPRESI.

g. Eliminasi.

Gejala : - Hematemesis, feses dengan darah segar, melena, diare, konstipasi.

Tanda : - distensi abdomen.

h. Makanan / cairan.

Gejala : - penurunan masukan diet.

- mual dan muntah.

Tanda : - turgor kulit buruk, tampak kusut, hilang elastisitas.

i. Neurosensori.

Gejala : - sakit kepala, pusing.

- kelemahan, penurunan penglihatan.

Tanda : - epistaksis.

- mental: tak mampu berespons (lambat dan dangkal).

j. Nyeri / kenyamanan.

Gejala : - nyeri abdomen, sakit kepala.

Tanda : - takipnea, dispnea.

k. Pernafasan.

Gejala : - nafas pendek pada istirahat dan aktivitas.

Tanda : - takipnea, dispnea.

l. Keamanan

Gejala : penyembuhan luka buruk sering infeksi, transfuse darah sebelumnya.

Tanda : petekie, ekimosis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan pemenuhan nutrisi dan cairan kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia yang ditandai dengan kelemahan, berat badan

menurun, intake makanan kurang, kongjungtiva.

b. Nyeri akut berhubungan dengan cedera agen (biologis, psikologi, kimia, fisik)

ditandai dengan gangguan pola tidur, klien meringis kesakitan di daerah nyeri,

skala nyeri (data subyektif).

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan imobilisasi

10

d. Kurang pengetahuan pada keluarga tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan salah interpretasi informasi ditandai dengan keterbatasan

belajar, tidak familiar dengan sumber informasi.

e. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor imunologis

ditandai dengan immobilisasi, kelemahan, hipertermi, perubahan turgor kulit.

f. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler

yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel ditandai dengan

sianosis, oedema, pucat.

g. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan penurunan

kapasitas pembawa oksigen darah ditandai dengan hypoxia, takikardi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Gangguan pemenuhan nutrisi dan cairan kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia.

Tujuan dan

kreteria hasil

Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan 2x24 jam

diharapkan

pemenuhan nutrisi

klien terpenuhi

dengan

Tujuan:

Menghilangkan

mual dan muntah

Criteria hasil:

Menunjukkan berat

badan stabil

1) Berikan makanan dalam

porsi kecil tapi sering.

2) Pantau pemasukan

makanan dan timbang

berat badan setiap hari.

3) Lakukan konsultasi

dengan ahli diet.

4) Libatkan keluarga pasien

dalam perencanaan makan

sesuai dengan indikasi.

1) porsi lebih kecil dapat

meningkatkan masukan yang

sesuai dengan kalori.

2) anoreksia dan kelemahan dapat

mengakibatkan penurunan

berat badan dan malnutrisi

yang serius.

3) sangat bermanfaat dalam

perhitungan dan penyesuaian

diet untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi pasien.

4) meningkatkan rasa

keterlibatannya, memberikan

informasi pada keluarga untuk

memahami kebutuhan nutrisi

pasien.

11

b. Nyeri akut berhubungan dengan cedera agen (biologis, psikologi, kimia, fisik).

Tujuan dan

kreteria hasil

Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan 2x24 jam

diharapkan nyeri

yang dirasakan

klien berkurang

dengan

Tujuan :

-Melaporkan nyeri

yang dialaminya

-Klien mampu

mengontrol rasa

nyeri melalui

aktivitas

-Mengikuti

program

pengobatan

-

Mendemontrasikan

tehnik relaksasi dan

pengalihan rasa

nyeri melalui

aktivitas yang

mungkin.

1) Tentukan riwayat nyeri,

lokasi, durasi dan intensitas

2) Evaluasi therapi:

pembedahan, radiasi,

khemotherapi, biotherapi,

ajarkan klien dan keluarga

tentang cara menghadapinya.

3) Berikan pengalihan seperti

reposisi dan aktivitas

menyenangkan seperti

mendengarkan musik atau

nonton TV

4) Menganjurkan tehnik

penanganan stress (tehnik

relaksasi, visualisasi,

bimbingan), gembira, dan

berikan sentuhan therapeutik.

5) Evaluasi nyeri, berikan

pengobatan bila perlu.

6) Diskusikan penanganan nyeri

dengan dokter dan juga

dengan klien

7) Berikan analgetik sesuai

indikasi seperti morfin,

methadone, narkotik dll

1) Memberikan informasi yang

diperlukan untuk

merencanakan asuhan.

2) Untuk mengetahui terapi yang

dilakukan sesuai atau tidak,

atau malah menyebabkan

komplikasi.

3) Untuk meningkatkan

kenyamanan dengan

mengalihkan perhatian klien

dari rasa nyeri.

4) Meningkatkan kontrol diri atas

efek samping dengan

menurunkan stress dan

ansietas.

5) Untuk mengetahui efektifitas

penanganan nyeri, tingkat

nyeri dan sampai sejauhmana

klien mampu menahannya

serta untuk mengetahui

kebutuhan klien akan obat-

obatan anti nyeri.

6) Agar terapi yang diberikan

tepat sasaran.

7) Untuk mengatasi nyeri.

12

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

Tujuan dan

kreteria hasil

Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan 2x24 jam

diharapkan klien

dapat melakukan

aktivitas sendiri

tanpa bantuan dari

orang lain dengan

Tujuan:

Meningkatkan

partisipasi dalam

aktivitas.

Criteria hasil:

Menunjukkan

peningkatan

toleransi aktivitas.

1) Kaji kemampuan pasien

untuk melakukan aktivitas

normal, catat laporan

kelemahan, keletihan.

2) Awasi TD, nadi, pernafasan.

3) Berikan lingkungan tenang.

4) Ubah posisi pasien dengan

perlahan dan pantau terhadap

pusing.

1) mempengaruhi pilihan

intervensi.

2) manifestasi kardiopulmonal

dari upaya jantung dan paru

untuk membawa jumlah

oksigen ke jaringan.

3) meningkatkan istirahat

untuk menurunkan

kebutuhan oksigen tubuh.

4) hipotensi postural / hipoksin

serebral menyebabkan

pusing, berdenyut dan

peningkatan resiko cedera.

d. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor imunologis

Tujuan dan kreteria

hasil

Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan 2x24 jam

diharapkan kerusakan

bisa berkurang dengan

Tujuan :

-Klien dapat

mengidentifikasi

intervensi yang

berhubungan dengan

kondisi spesifik

-Berpartisipasi dalam pencegahan

komplikasi dan

a. Kaji integritas kulit untuk

melihat adanya efek

samping therapi kanker,

amati penyembuhan luka.

b. Anjurkan klien untuk

tidak menggaruk bagian

yang gatal.

c. Ubah posisi klien secara

teratur.

a. Memberikan informasi

untuk perencanaan

asuhan dan

mengembangkan

identifikasi awal terhadap

perubahan integritas

kulit.

b. Menghindari perlukaan

yang dapat menimbulkan

infeksi.

c. Menghindari penekanan

yang terus menerus pada

13

percepatan penyembuhan

d. Berikan advise pada klien

untuk menghindari

pemakaian cream kulit,

minyak, bedak tanpa

rekomendasi dokter.

suatu daerah tertentu.

d. Mencegah trauma

berlanjut pada kulit dan

produk yang kontra

indikatif

e. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler

yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel.

Tujuan dan kreteria

hasil

Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan 2x24 jam

diharapkan kembali

kebentuk normal dengan

Tujuan:

-Tekanan darah normal.

-Pangisian kapiler baik.

Kriteria hasil:

Menunjukkan perbaikan

perfusi yang dibuktikan

dengan TTV stabil.

1) Awasi TTV, kaji pengisian

kapiler.

2) Tinggikan kepala tempat

tidur sesuai toleransi.

3) Kaji untuk respon verbal

melambat, mudah

terangasang.

4) Awasi upaya parnafasan,

auskultasi bunyi nafas.

1) memberikan informasi

tentang derajat/

keadekuatan perfusi

jaringan dan membantu

menentukan kebutuhan

intervensi.

2) meningkatkan ekspansi

paru dan memaksimalkan

oksigenasi untuk

kebutuhan seluler.

3) dapat mengindikasikan

gangguan fungsi serebral

karena hipoksia.

4) dispne karena regangan

jantung lama /

peningkatan kompensasi

curah jantung.

14

f. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan penurunan

kapasitas pembawa oksigen darah.

Tujuan dan kreteria

hasil

Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan 2x24 jam

diharapkan

Tujuan:

Mengurangi distress

pernafasan.

Criteria hasil:

Mempertahankan pola

pernafasan normal /

efektif

1) Kaji / awasi frekuensi

pernafasan, kedalaman dan

irama.

2) Tempatkan pasien pada

posisi yang nyaman.

3) Beri posisi dan Bantu ubah

posisi secara periodic.

4) Bantu dengan teknik nafas

dalam.

1) perubahan (seperti

takipnea, dispnea,

penggunaan otot

aksesoris) dapat

menindikasikan

berlanjutnya keterlibatan /

pengaruh pernafasan yang

membutuhkan upaya

intervensi.

2) memaksimalkan ekspansi

paru, menurunkan kerja

pernafasan dan

menurunkan resiko

aspirasi.

3) meningkatkan areasi

semua segmen paru dan

mobilisasikan sekresi.

4) membantu meningkatkan

difusi gas dan ekspansi

jalan nafas kecil.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan sesuai dengan ITP dengan intervensi yang sudah ditetapkan

(sesuai dengan literature).

EVALUASI

Hal hal yang perlu dievaluasi dalam pemberian asuhan keperawatan berfokus

pada criteria hasil dari tiap-tiap masalah keperawatan dengan pedoman pembuatan

SOAP, pada masalah yang tidak terselesaikan atau teratasi sebagian.

15

PP

validasi data

Penetapan Pasien

Persiapan Pasien : Inform ConcerntHasil Pengkajian/ Validasi data

Kesimpulan dan rekomendasi solusi

masalah

PenyajianMasalah

Lanjutan-diskusi di Nurse Station

Diskusi PP-PP, Konselor,KARU

TAHAP RONDE PADA BED KLIEN

TAHAP PRA RONDE

TAHAP PASCA RONDE

TAHAP PELAKSANAAN DI NURSE STATIONApa yang menjadi masalah?Cross cek data yang adaBagaimana intervensi yang sudah dilakukan?Apa hambatan yang ditemukan?

6. Alur ronde keperawatan

7. Proses ronde keperawatan

16

NoWakt

uTahapan Kegiatan Pelaksana Kegiatan klien Tempat

1 Pra

ronde

1. Menentukan

kasus & topic

2. Menentukan Tim

ronde

3. Informed

Consent

4. Membuat Pra

planning

5. Diskusi

6. Mencari Sumber

Literatur

Tim 1. –

2. –

3. Memberikan

persetujuan

ronde

keperawatan

4. –

5. –

6. –

Nurse

station

2 5

menit

Ronde Pembukaan :

1. Salam pembukaan

2. Memperkenalkan

klien dan tim

ronde dan

menjelaskan

tujuan kegiatan

ronde serta

mempersilahkan

PP1

menyampaikan

kasusnya

Kepala

ruangan 1. Menjawab

salam

2. Mendengarkan

dan

memperhatikan

Nurse

station

20

menit

Penyajian :

1. Menyampaikan

dasar

pertimbangan

dilakukan ronde.

2. Menjelaskan

riwayat penyakit

3. Menjelaskan

Perawat

primer

dan

perawat

associate

1. –

2. Memperhatikan

perawat

3. Memperhatikan

Bed

klien

17

masalah klien

yang belum

terselesaikan dan

tindakan yang

telah dilaksanakan

4. Menyampaikan

evaluasi

5. Klarifikasi data

yang telah

disampaikan

Validasi data :

1. Memvalidasi data

yang telah

disampaikan.

2. Menjawab

pertanyaan dari

keluarga pasien.

perawat

4. Memperhatikan

perawat

5. Memperhatikan

perawat

1. Memperhatikan

perawat

2. Bertanya

5

menit

Penutup :

1. Menyimpulkan

hasil diskusi

pasien

2. Memberikan

leaflet

3. Memberi salam

penutup

Kepala

ruangan.

Perawat

primer,

perawat

konselor

1. Mendengarkan

dan

memperhatikan

2. Menerima leaflet

3. Menjawab salam

Nurse

station

3 Pasca

ronde

1. Karu membuka

dan memimpin

diskusi.

2. Diskusi antar

anggota tim dan

klien tentang

masalah

keperawatan

Kepala

ruangan,

pembimb

ing dan

supervisi

- Nurse

station

18

tersebut

3. Menyimpulkan

hasil diskusi dan

merekomendasik

an solusi yang

dilakukan dalam

mengatasi

masalah.

4. Reward dan

Salam penutup.

8. Media dan alat

a. Materi yang disampaikan secara lisan

b. Status pasien

c. Leaflet

9. Kriteria evaluasi

a. Struktur

1) Persyaratan administratif (informed consent, alat, dll)

2) Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan

3) Persiapan dilakukan sebelumnya

b. Proses

1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir

2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah

ditentukan

c. Hasil

1) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan

2) Masalah pasien dapat teratasi

3) Perawat dapat :

a) Menumbuhkan cara berfikir yang kritis

b) Meningkatkan cara berfikir yang sistematis

c) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien

d) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan

e) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang

berorientasi pada masalah klien.

10. Pengorganisasian

19

a. Kepala ruangan : Roza febrina, S.Kep,

b. Perawat primer : Chairatun hisan, S.Kep

c. Perawat associate : Marsista, S.Kep,

Yunita gusti, S.Kep

d. Perawat konselor : Hj. Adriani, S.Kp, M.Kes

Ns. Gusbet, S.Kep

Bukittinggi, 22 Juni 2013

Kepala ruangan Perawat primer

Kelas Interne

( Ns. Susanti, S.Kep ) ( Chairatun Hisan, S.Kep )

Mengetahui,

Pembimbing/konselor

CI Akademik CI Klinik

( Hj. Adriani, S.Kp, M.Kes ) ( Ns. Gusbet, S.Kep )

Lampiran 1

20

INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/ anak/ klien :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. MR :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam ronde keperawatan

2. Pasien dan keluarga telah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan

dilakukan ronde keperawatan

3. Pasien dan keluarga menerima untuk dilakukan ronde keperawatan

4. Pasien dan keluarga memberikan persetujuan untuk dilakukan ronde keperawatan

Ketentuan ronde keperawatan tersebut diatas telah dijelaskan oleh perawat dan saya

telah mengerti dengan sepenuhnya.

Demikianlah persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, 20 Juli 2013

Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

( Marsista, S.Kep ) ( )

21