cpr 2015 oleh bram, md, anesthesiologist 20.01.16

UPDATE IN CPR 2015

Bram, MD, Anesthesiologist

European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)

Disclosure

Sebagian materi diambil dari Materi Kuliah Fellow Intensive Care Universitas

Indonesia

European Resuscitation Council

ESICM

Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

Henti Jantung Mendadak

(Sudden Cardiac Arrest)

Amerika (CDC)kematian CAD/thn• 330.000 di luar RS / UGD• 250.000 di luar RSInsidens0,55 kematian/1000 pop/thn

Eropa (ESC)700.000 kematian/tahun40% Fibrilasi ventrikel

Indonesia (Depkes)Penyebab kematian utamasistem sirkulasi (26,4%)


Penyakit Penyebab Kematian

Umum di Indonesia

Profil Kesehatan Indonesia 2001 Depkes RI 2002

0

5

10

15

20

25

30P

ers

en

SKRT 1992 SKRT 1995 SURKENAS 2001

Sistem sirkulasi

TBC

Sistem pernapasan

Diare

Sistem pencernaan

Neoplasma

Trauma/kecelakaan

16%

18,9%

26,4%

Sistim sirkulasi = henti jantung

Courtesy of Arif MansjoerBram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

ILCOR = International Liaison Comittee on

Resuscitation

1. American Heart Association AHA

2. European Resuscitation Council ERC

3. Heart and Stroke Foundation of Canada HSFC

4. Resuscitation Councils of Southern Africa RCSA

5. Australian Resuscitation Council ARC

6. Resuscitation Councils of Latin America CLAR

7. New Zealand Resuscitation Council NZRC

8. Resuscitation Council of Asia


Fase Henti Jantung(Weisfeldt & Becker)

Fase pertama:FASE ELEKTRIK

T/defibrilasi

Fase kedua: FASE SIRKULASI

memberi perfusi pada otak dan jantung

T/kompresi-ventilasi

Fase ketiga: FASE METABOLIK

memberi kesempatan pada otak untuk recovery atau menurunkan kebutuhan oksigen otak

T/hipotermia

0 - 4 menit 4 – 10 menit > 10 menit


Fase Henti Jantung

(Weisfeldt & Becker)

0-4 menit

• Fase elektrik

• Th/ Defib

4-10 menit

• Fase sirkulasi

• Th/ kompresi-ventilasi

• Tujuan: memberiperfusi pada otakdan jantung

> 10 menit

• Th/ hipotermia (32-34 ‘C)

• Menurunkan kebutuhanoksigen otak


Electrical phaseAED first

VF early defibrillation (class I)

Setiap menit akan menurunkan

survival by 8-10%

Survival rate mencapai 50%

Penelitian di Bandara Chicago

– AED 10/18 VF case survival

Circulation,1997

NEJM, 2002


EarlyAccess

EarlyCPR

EarlyDefibrillation

EarlyAdvanced

Care

Call for help Chest

Compression

Defibrillation Advanced

Life Support

Post-Cardiac

arrest Care


“hands-off time”= time without chest compression reduce

survival

Time consuming

?Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

UPDATES IN CPR

Perubahan sejak guidelines 2010

– Mulai memberikan kompresi sebelum

ventilasi

– Mulai CPR dengan 30 kompresi

dibandingkan 2 ventilasi mengurangi jeda

antara kompresi pertama


N Engl J Med 2015; 372-2318-25

mobile-phone

positioning system

untuk mengirimkan

penolong yang

terlatih untuk RJP

meningkatkan

secara signifikan

angka by-stander-

initiated CPR pada

kejadian OHCA


N Engl J Med 2015; 372-2318-25Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

Penggunaan Social Media

Untuk emamnggil Penolong Karena risiko yang kecil dan adanya keuntungan

potensial dari suatu pemberitahuan melalui media

sosial, jika memungkinkan untuk suatu komunitas,

memanfaatkan teknologi media sosial untuk

memanggil penolong yang mau dan mampu

melakukan RJP dan berada di dekat korban OHCA

(Class Iib, LOE B-R)


IHCA vs OHCA


IHCA vs OHCA

OHCA pada orang dewasa, sebagian besar etiologi

diduga disebabkan oleh gangguan jantung .

Terjadi tanpa diduga .

Sebagian besar IHCAs disebabkan sekunder karena

terjadinya masalah respirasi atau shock sirkulasi .

Dapat diprediksikan perburukannya .


N Engl J Med 2012; 367:1912-20Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

Untuk pasien dewasa, sistem RRT

atau MET dapat mengurangi secara

efektif insiden henti jantung terutama

di bangsal (general wards) (Class IIa,

LOE C)


Resusitasi Penggunaan Hands-Only (compression

only) CPR untuk pemberi pertologan

tidak terlatih

Segera lakukan kompresi dada sebelum

memberikan napas bantuan (C-A-B

daripada A-B-C).

Peningkatan fokus untuk metode yang

memastikan adanya high-quality CPR


High-Quality CPR Appropriate Depth at least 5-6 cm and rate of 100-

120/min.

Upper limits of Depth and Rate are: 6 cm & 120/min

Allow complete recoil of the chest after each

compression.

Emphasis on minimizing any pauses in

compressions

Avoid excessive ventilation Steill, Brown, Nichol et al (2014) Circulation.

Idris, Guffey, Pepe et al (2015) Critical Care

Medicine


High-Quality CPR

High Quality-CPR

(kompresi dada

manual dengan

napas bantuan )

mengembalikan

25% sampai 33%

dari cardiac output

dan oxygen

delivery normalBram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

High-Quality CPR RJP memperbaiki kesempatan pasien untuk

survive dengan memperbaiki sirkulasi kepala dan

sirkulasi jantung


High-Quality CPR

Push hard, Push Fast

Kompresi sedikitnya

lsepertiga dimensi

anterior posterior

dada

Rotasi penolong tiap 2

menit


High-Quality CPR

Etiologi henti jantung pada neonatus

sebagian besar adalah asfiksia

Sehingga, A-B-C masih digunakan untuk

neonatus


High-Quality CPR

Satu siklus RJP terdiri dari 30 kompresi dan

napas

Kompresi diberikan 100x/menit, 5 siklus

RJP kira-kira memakan waktu 2 menit


Percobaan 3 kelompok hewan hiperventilasi

Tekanan intra toraks rata-rata

Tekanan perfusi koroner

Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo R, Yannopoulos D, McKnite S, von-Briesen C, et al Hyperventilation-induced hypotension during CPRCirculation. 2004;109:1960-5

Observasi pada penolong terlatih dalam memberikan pernapasan buatan

30 + 3.2Kelompok 3 (n=13)

22 + 3*Kelompok 2 (n=6)

37 + 4*Kelompok 1 (n=7)

Kecepatan ventilasi

(napas/menit)

Kelompok pasien

yang ditolong

Tidak ada korban yang selamat

Penolong profesional pemberian ventilasi berlebih pada tindakan RJP. Hiperventilasi (pada hewan) tekanan intratorakal meningkat, tekanan perfusi

koroner menurun, dan angka ketahanan hidup menurun


Jika pasien tidak terpasang advanced airway ? 30:2

Apakah perlu stop kompresi untuk ventilasi ? YA

Jika terpasang advanced airway :

10 x napas / menit

(1 napas setiap 6 detik)

Apakah perlu berhenti untuk ventilasi ? Tidak

Hindari OVER VENTILASI!!!


Obat-obatan Adrenalin

Amiodaron

Lidocain

Vasopresin

Atropin

Steroid

Magnesium Sulfat

Natrium Bikarbonat


Intervensi yang tidak dianjurkan

digunakan secara rutin dalam henti

jantung

Atropin

Natrium Bikarbonat

Calcium

Fibrinolysis (Ok Untuk PE)

Pacing

Precordial Thump


Treating potentially reversible

causes of VF/pVT

Acute coronary ischemia atau infark

myocardiak infarction perlu

dipertimbangkan sebagai etiologi

PCI selama RJP atau emergency

CABG dapat dipertimbangkan

Terapi fibrinolitik yang diberikan

selama RJP untuk MI tidak

menunjukkan perbakan outcome Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

Keberhasilan RJP

End tidal CO2 rendah (PetCO2) (kurang

dari 10 mmHg) pada pasien terintubasi

setelah RJP selama 20 menit

berhubungan dengan kegagalan

resusitasi


Keberhasilan RJP

Pemantauan ETCO2 selama RJP

dapat digunakan untuk indikator

keberhasilan RJP

Peningkatan ETCO2 merupakan

indikator ROSC selama kompresi dada


Perawatan Pasca Henti Jantung

Prinsip utama:

Identifikasi dan perbaiki etiologi henti

jantung

Mencegah atau mengurangi terjadinya

ischemia-reperfusion injury dan mencegah

secondary organ injury

Membuat perkiraan prognosis yang

digunakan untuk membantu tim

klinisi/keluarga dalam mengambil keputusan



Perawatan pasca henti jantung merupakan

komponen kritis dari advanced life support

Sebagian besar kematian terjadi dalam 24 jam

pertama.

Kerusakan otak dan instabilitas kardiovaskular

merupakan penentu utama keselamatan dari

henti jantung



Optimalisasi fungsi cardiopulmonal dan

perfusi organ vital setelah ROSC

Transpor ke ICU

Identifikasi dan intervensi ACS

Kontrol suhu untuk optimalisasi perbaikan

neurologis

Antisipasi, terapi, dan pencegahan MOD



Optimalisasi ventilasi mekanik untuk mengurangi

terjadinya lung injury (Vt 6-8 ml/kg)

Diagnosa awal dan terapi STEMI

Targeted Temperature Management (TTM)

pada pasien koma


Targeted Temperature Management

Menggambarkan induced hypothermia

0F



AHA merekomendasikan pasien koma (cth, tidak

ada respon bermakna terhadap perintah verbal )

dewasa yang mengalami ROSC setelah henti

jantung mendapatkanTTM

Klinisi dapat memilih target temperatur dari

320C sampai 360C selama sedikitnya 24 jam

setelah mencapai target temperatur yang

diinginkan

Risiko perdarahan: TTM lebih tinggi

Risiko kejang, edema cerebral: TTM lebih rendahBram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam


Demam pada pasien pasca henti jantung yang

tidak mendapatkanTTM memiliki prognosis

buruk

Sangat rasional mencegah demam pada pasien

koma setelah dilakukanTTM


Ventilasi Kapnografi

Thorax X-ray

PaCO2: 30-40 mmHg

Tidal Volume 6-8 ml/kg

Inspiratory plateau pressure 30 cmH2O

SpO2 94% PaO2 100 mmHg

Turunkan FiO2 sesuai kemampuan

pasienBram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

Hemodinamik MAP > 65-85 mmHg atau SBP > 90 mmHg

(baik untuk mencapai target perfusi otak dan

organ yang baik )

Bolus cairan jika dibutuhkan

Dopamin 5-10 mcg/kg/min

Norepinephrine 0.1-0.5 mcg/kg/min

Epinephrine 0.1-0.5 mcg/kg/min


Satu rantai

metabolisme

Kardiovaskular

Pemantauan jantung kontinyu

Tidak perlu antiaritmia profilaksis

12-lead ECG/Troponin

Terapi ACS: PCI

Echocardiogram

Terapi Myocardial Stunning:– Cairan untuk optimalisasi status cairan

– Dobutamine 5-10 mcg/kg/min

– Bantuan mekanis (IABP)


Metabolik Pemeriksaan serial lactate

Pemerikasaan serum kalium

Urine output, serum kreatinin

Serum glukosa

Terapi hiperglikemia target glukosa

144-180 mg/dL (2010)

Hindari pemberian cairan hipotonis

(kadar Na)Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

Neurologis

Manifestasi klinis post-cardiac arrest

brain injury :

– Koma

– Kejang

– Myoklonus

– Berbagai disfungsi neurokognitif

– Brain death


Neurologis

Pemeriksaan neurologis serial

Hindari demam > 37.70C

TTM


Manajemen Kejang

Prevalensi kejang, status epileptikus non konvulsi dan berbagai aktivitasepileptiform pada pasien pasca hentijantung berkisar antara 12% to 22%

EEG untuk pemeriksaan kejang harusdilakukan dan diinterpretasikan , danharus dilakukan monitoring rutin dankontinyu pada pasien koma setelah hentijantung setelah ROSC

Manajemen Kejang

Umumnya refrakter terhadap anti kejang

tradisional

Regimen anti kejang untuk mengobati status

epileptikus karena etiologi lain dapat

dipergunakan


Prognostik Tanda-tanda outcome neurologis buruk

– Tidak ada refleks pupil terhadap cahaya

>72 jam setelah henti jantung

– Adanya status myoklonus dalam 72 jam

pertama setelah henti jantung

– Tidak adanya gelombang N2O Somato

Sensory Evoked Potential cortical

(SSEP) 24 sampai 72 jam setelah henti

jantung atau penghangatan kembali suhu

tubuh


Prognostik

Adanya pengurangan bermakna rasio substansi

abu abu-putihT pada CT scan otak dalam 2 jam

setelah henti jantung

Restriksi hebat difusi otak pada MRI antara hari

2-6 setelah henti jantung

Tidak adanya rekativitas EEG pada stimulus

eksternal dalam 72 jam setelah henti jantung


Prognostik

Adanya status epileptikus yang terlihat pada EEG

setelah penghangatan kembali

Catatan: tidak adanya gerakan tubuh, posisi

ekstensor dan myoklonus

Myoklonus berbeda dari status myoklonus


Donor organ Semua pasien yang menjalani upaya resusitasi akibat henti

jantung yang kemudian mengalami mati otak atau proses

kematian dapat dipertimbangkan untuk menjadi donor

organ


Kriteria tidak memulai Resusitasi

Situasi dimana usaha memulai RJP akan

menempatkan penolong dalam risiko terjadinya

kecelakaan serius atau bahaya penularan

penyakit lain cth, penyakit infeksi

Sudah adanya tanda kematian ireversibel (ex.

kaku mayat, lebam mayat, dekapitasi,

pembusukan)

adanya permintaan valid DNAR


Lama Upaya Resusitasi

Secara umum bahwa kondisi asistole lebih dari 20

menit, disertai tidak adanya penyebab yang

reversibel merupakan alasan yang dapat diterima

untuk menghentikan upaya resusitasi


Thank you

cpr 2015 oleh bram, md, anesthesiologist 20.01.16

Health & Medicine