STROKE HEMORAGIK

OLEH:KOMANG AGUS P.J.I.B. BRAHMASTA A.ADI P.P. PENDET

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYADI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS WARMADEWA

2015

Cakupan Pembahasan

Latar Belakang

Apakah stroke?

1. gg. Neurologi2. Mendadak3. O.k. vaskuler

Penyebab kematian no-3

Stroke hemoragic

SH morbiditas & mortalitas lebih parah dari SNH hanya 20% kmb. mandiri

Latar Belakang

Apakah stroke?

40,9% hemorragic

Kemajuan teknologi CT

Scan

Penanganan cepat mentukan

mortalitas

Penting untuk memahami

penanganan SH

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Otak Telensefalon (endbrain)

korteks serebri, system limbic, basal ganglia (nucleus kaudatum, nucleus klaustrum dan amigdala)

Diensefalon (interbrain) epitalamus, thalamus, subtalamus, dan hipotalamus.

Mesensefalon (midbrain) corpora quadrigemina kolikulus superior dan kolikulus inferior nucleus rubra dan substansia nigra

Metensefalon (afterbrain), pons dan medulla oblongata

Cerebellum

Pembuluh darah otak Arteri Karotis Interna

.

Pembuluh darah otak Arteri Vertebrobasilaris

Arteri Vertebralis kanan dan kiri Arteri Basilaris

Sirkulus willisi

Arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris disatukan oleh pembuluh-pembuluh darah anastomosis ya itu sirkulus arteriosus willisi

Fisiologi Otak Fungsi-fungsi dari otak adalah otak

pusat gerakan atau motorik,

pusat sensibilitas,

area broca atau pusat bicara motorik,

area Wernicke atau pusat bicara sensoris,

visuosensoris,

Cerebellum yang berfungsi sebagai pusat koordinasi

batang otak : tempat jalan serabut-serabut saraf ke target organ

Stroke

Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.

(WHO)

Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak [3]

Etiologi

Faktor Resiko

Patogenesis Stroke Hemoragik

Perdarahan Subaraknoid

Pecahnya aneurisma atau malformasi pembuluh darah

Perdarahan Intraserebral Pecahnya pembuluh darah

otak karena tekanan darah yang tinggi

Patofisiologi Penyumbatan Arteri Serebri Media

Penyumbatan Arteri Serebri Anterior

Penyumbatan Arteri Serebri Posterior

Penyumbatan Arteri Basilaris

Gejala Klinis

Diagnosis

Sistem Gradding Perdarahan Subaraknoid

Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage

Grade Kriteria

I Asimptomatik atau minimal sakit keoala atau leher

kaku

II Sakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, tidak

ada defisit neurologis

III Mengantuk, kebingungan, atau gejala fokal ringan

IV Stupor, hemiparese sedang hingga berat, kadang ada

gejala deselerasi awal

V Koma

WFNS SAH grade

WFNS

grade

GCS Score Major facal deficit

0    1 15 -2 13-14 -3 13-14 +4 7-12 + or -5 3-6 + or -

Pemeriksaan Penunjang

Siriraj Hospital Score Versi orisinal:

= (0.80 x kesadaran) + (0.66 x muntah) + (0.33 x sakit kepala) + (0.33x tekanan darah diastolik) – (0.99 x atheromal) – 3.71.

  Versi disederhanakan:

= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah diastolik) – (3 x atheroma) – 12.

  Kesadaran:

Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2 Muntah: tidak = 0 ; ya = 1 Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya = 1 Tanda-tanda ateroma: tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1

(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermitten)

  Pembacaan:Skor > 1 : Perdarahan otak

< -1: Infark otakSensivitas : Untuk perdarahan: 89.3%.

Untuk infark: 93.2%.Ketepatan diagnostic : 90.3%.

Penatalaksanaan

B. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)

Keputusan Operasi atau tidak

B. Penatalaksanaan Perdarahan Sub Arakhnoid1. Pedoman Tatalaksana

Komplikasi

Prognosis

Pencegahan

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : I Nyoman Rendeh

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 67 Tahun

Suku Bangsa : Bali / Indonesia

Agama : Hindu

Alamat : Sukawati Gianyar

Status : Menikah

Pekerjaan : Pedagang

No RM : 527970

Tanggal Masuk : 01.06.2015

Tanggal Keluar : -

Anamnesis

Keluhan Utama: Lemas sebagian tubuh dan penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan kesadran yang menurun sejak jam 10 pagi tadi. Keluhan ini terjadi secara tiba-tiba, pasien juga sempat mengamuk dan bingung. Nyeri/sakit kepala (-/-), mual/muntah (-/-), demam (+), makan/minum (-/-), BAB/BAK (-/+). Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan penyakit yang sama.

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Pasien memiliki riwayat hipertensi yang kurang terkontrol. Riwayat penyakit lainya seperti diabetes dan epilepsi disangkal oleh pasien.

  

Riwayat Keluarga:

Tidak ada dari keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit sama seperti yang dirasakan pasien. Riwayat hipertensi, penyakit ginjal, jantung, paru-paru, kencing manis kelainan bawaan dan infeksi berat lainnya disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Sosial:

Pasien merupakan seorang bapak dari satu anak yang di angkatnya dan memiliki seorang cucu. Pasien tinggal berdua bersama istrinya, sehari-hari pasien bekerja sebagai pedagang lumpia yang membuatnya harus jalan berkeliling disekitar komplek rumahnya maupun berjualan di pantai pada akhir pekan.

 

Riwayat Alergi:

Pasien menyatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan maupun suhu atau cuaca.

Pemeriksaan Fisik

Status general:

Tekanan darah : 170/80 mmHg

Nadi : 96 x/mnt

Frekuensi nafas : 18 x/mnt

Temperatur : 36.5 0c

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor

THT : tonsil (dbn), pharing (dbn), lidah (dbn), bibir (dbn)

Thoraks : cor : s1 s2 tunggal regular, mur-mur (-),

pulmo : vasikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : bising usus (+) normal,distensi (-), hepar lien (dbn)

Ekstremitas : keempat ekstremitas teraba hangat, edema (-)

Pemeriksaan Neurologis

GCS : E4 V3 M2

Kesadaran : Compos Mentis

Meningeal Sign

Kaku Kuduk : -

Tanda Kernig : -

Tanda Laseque : -

Tanda Brudzinski I/II : -/-

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah : -

Sakit kepala : +

Kejang : -

Nervus Kranialis

Nervus VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik : (+) (-)

Kerut kening : (+) (-)

Menutup mata : (+) (-)

Meniup sekuatnya : (+) (-)

Memperlihatkan gigi : (+) (-)

Tertawa : (+) (-)

 

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah :dbn dbn

Produksi kelenjar Ludah :dbn dbn

Hiperakusis :(-) (-)

Refleks stapedial :(-) (-)

Nervus XII

Lidah

Tremor : (-)

Atropi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu Istirahat : ke arah sinistra

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan : ke arah dextra

Sistem Motorik

D S

Tenaga : 222 333

222 333

Tonus : N N

N N

Tropik : N N

N N

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : (-)

Khorea : (-)

Ballismus : (-)

Mipklonus : (-)

Atetosis : (-)

Distonia : (-)

Spasme : (-)

Tic : (-)

Refleks

Refleks Fisiologis

D S

Biceps :(+) (+)

Triceps :(+) (+)

Radioperiost :(+) (+)

APR :(+) (+)

KPR :(+) (+)

Strumple :(+) (+)

Refleks Patologis

Babinski :(+) (-)

Oppenheim :(-) (-)

Chaddock :(-) (-)

Gordon :(-) (-)

Schaefer :(-) (-)

Hoffman-trommer :(-) (-)

Klonus lutut :(-) (-)

Klonus kaki :(-) (-)

Vegetatif

Vasomotorik : Dalam batas normal

Sudomotorik : Dalam batas normal

Pilo-erektor : Dalam batas normal

Miksi : Dalam batas normal

Defekasi : Dalam batas normal

Potens & libido : Dalam batas normal

Fungsi Luhur

Kesadaran kualitatif : Compos Mentis

Ingatan baru : Menurun

Ingatan lama : Menurun

Orientasi

Diri : Baik

Tempat : Baik

Waktu : Berkurang

Situasi : Baik 

Intelegensia : Dalam batas normal

Daya pertimbangan : Baik

Reaksi emosi : Dalam batas normal

Afasia

Ekspresif : (-)

Represif : (-)

Pemeriksaan Penunjang

Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala potongan axial tanpa kontras dengan hasil sebagai berikut:

Tampak lesi hiperdens (68 H’) pada thalamus kiri ukuran 1,6 x 3,1 x 1 cm.

Kesan: intra crania hemorragic pada thalamus kiri

Diagnosa

Diagnosa Fungsional : Hemiparese sinistra + Parese N VII sinistra tipe

UMN

Diagnosa Etiologik : Perdarahan intraserebral

Diagnosa Topik : Subkorteks

Diagnosa Kerja : Hemiparese sinistra + Parese N VII sisnistra tipe UMN

e.c. dd/ 1. Stroke hemorrhagic

2. Stroke ischemik

PEMBAHASAN

PembahasanTemuan Klinis Pustaka

laki-laki berusia 67 tahun dengan diagnosa hemiparese dextra + parese nervus VII & XII dextra UMN et causa stroke hemoragik. Berdasarkan anamnesis yang didapatkan, keluhan utama yakni lemah lengan dan tungkai sebelah kanan. Hal ini dialami os sekitar ±6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini terjadi secara tiba-tiba saat OS sedang menyiapkan barang dagangan. Pasien menyatakan nyeri kepala, namun tanpa keluhan muntah. Kejang tidak dijumpai. Riwayat hipertensi kurang terkontrol. Riwayat DM tidak dijumpai. Riwayat penyakit jantung tidak dijumpai.

Berdasarkan anamnesis dan dihubungkan dengan tinjauan pustaka terdapat kecenderungan mengarah ke diagnosis stroke hemoragik dimana pasien mengeluhkan gejala yang dialaminya berupa lemah lengan dan tungkai sebelah kiri yang dialaminya secara tiba-tiba. Serta adanya keluhan tambahan berupa nyeri kepala, serta riwayat hipertensi tak terkontrol sehingga keseluruhan hasil pemeriksaan ini menunjukkan bahwa pasien mengalami stroke hemoragik.

PembahasanTemuan Klinis Pustaka

Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapati vital sign, yaitu kesadaran compos mentis, TD 170/80 mmHg, frekuensi nadi 92 kali/menit, frekuensi napas 18 kali/menit, temperatur 36,3°C. Pada pemeriksaan saraf kranialis, nervus olfaktorius (I), optikus (II), okulomotorius (III), troklearis (IV), trigeminus (V), abdusen (VI), akustikus (VIII), glossopharingeus (IX), vagus (X), aksesorius (XI), serta hipoglossus (XII) dalam batas normal. Ditemukan parese nervus VII dan XII dextra tipe UMN.

Manifestasi ini timbul dikarenakan walau secara umum kebanyakan nervus kranialis motorik (N III, IV, V, VI, VII, IX, X, XII, XII) mendapatkan input motorik bilateral dari korteks serebri, akan tetapi muskulus yang dipersarafi N. VII ada yang hanya mendapat input motorik kontralateral saja dari korteks serebri. Sedangkan N.XII mendapatkan input motorik dominan dari hemisfer serebri kontralateral.

PembahasanTemuan Klinis Pustaka

Pada pemeriksaan refleks dijumpai refleks fisiologis dalam batas nomal di ekstremitas atas dan bawah serta dijumpai refleks patologis pada ekstremtitas bawah kanan. Pemeriksaan kekuatan motorik pada ekstremitas atas dan bawah kiri 333/333 dan kanan 222/222. Pengaturan motorik anggota gerak di persarafi oleh jaras kortikospinalis (piramidalis). Jaras ini akan menyilang ke kontralateral pada decussatio piramidalis di medulla oblongata. Sehingga lesi di salah satu hemisfer akan menimbulkan efek pada sisi kontralateralnya.

Dari uraian di atas dan hasil pemeriksaan, maka dapat disimpulkan bahwa diagnosis topic pada kasus ini adalah hemisfer cerebri sinistra dengan kemungkinan mengenai korteks motorik, kapsula interna, thalamus, mesensefalon, atau pons di atas inti N VII. diagnosis topik tersebut diperkuat dengan temuan CT Scan, yakni Intra Cranial Hemorragic pada thalamus kiri.

PembahasanTemuan Klinis Pustaka

Penatalaksanaan yang diberikan sesuai dengan stroke hemoragik yang bertujuan untuk penatalaksanaan dini, stabilisasi tekanan darah, neuroproteksi, penatalaksanaan simtomatik dan suportif, menjaga vital jantung, ginjal, dan keseimbangan elektrolit.

Diazepam diberikan sebagai obat penenang oleh karena pasien yang sering mengamuk. Citicoline telah banyak diteliti sebagai terapi untuk pasien stroke. Terdapat 3 teori yang dipostulatkan mengenai bagaimana citicoline dapat membantu penderita stroke, yakni: (1) perbaikan membran sel saraf melalui peningkatan sintesis phosphatidylcholine; (2) Perbaikan neuron kolinergik yang rusak melalui potensiasi dari produksi asetilkolin; dan (3) pengurangan dari penumpukan asam lemak bebas pada fokusfokus kerusakan akibat stroke. Ranitidin injeksi diberikan untuk mencegah terjadinya stress ulcer. Stress ulcer ini disebabkan adanya peningkatan metabolisme dan pada penurunan nafsu makan.

Daftar pustaka

1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.

2. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. [diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview]

3. Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003.4. Tsementzis, Sotirios. A Clinician’s Pocket Guide: Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. George Thieme Verlag:

New York, 2000.5. Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 20036. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of Neurological Disease:

Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York, 2005.7. Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York. Thieme Stuttgart. 2000.8. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.9. 9. MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Diperoleh dari: http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html

[Tanggal: 23 Mei 2010].10. 1Mesiano, Taufik. Perdarahan Subarakhnoid Traumatik. FK UI/RSCM, 2007. Diunduh dari:

http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/R@uuzQoKCrsAAFbxtPE1/SAH%20traumatik%20Neurona%20by%20Taufik%20M.doc?nmid=88307927 [Tanggal: 24 Mei 2010]

11. 1Samino. Perjalanan Penyakit Peredaran Darah Otak. FK UI/RSCM, 2006. Diunduh dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.pdf/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.html [Tanggal: 24 Mei 2010]

12. 1Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6. EGC, Jakarta. 2006.

SESI DISKUSI