pengawaskemenaggresik.files.wordpress.com€¦ · xls file · web view2012-06-12 · 019. md al...

7
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL - NONFORMAL FPTK-PF/NF 1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN a. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi NSS / Nomor Registrasi / NSM NPSN Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda? 1) Ya 2) Tidak b. Nama Lengkap (tanpa gelar/Hj./H.) c. Jenis kelamin 0 1) Laki-laki 2) Perempuan d. Ijazah Terakhir 0 1) SD 2) SMP 3) SMA Sederajat 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4/S1 8) S2 9) S3 Tahun Gelar Akademik depan belakang Bidang studi **) lihat pedom e. NIP / NIY / NIGK / NITK (tanpa spasi/karakter) NUPTK 0 f. Tempat, Tgl Lahir , / / tgl/bln/t g. No. KTP / NIK (KTP - tanpa spasi/karakter) h. Agama 0 1) Islam 2) Kristen/ Protestan 3) Katholik 4) Hindu 5) Budha 6) Khong Hu Chu 7) Lainnya i. Status Kawin 0 1) Menikah 2) Belum Menikah 3) Janda/Duda Jumlah Anak j. Orang Tua Nama Ibu Kandung Nama Ayah dlm Ijasah k. Status Kepegawaian 1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah 9) Guru Non Formal 1. TMT PNS / / TMT CPNS / / tgl/bln/thn 2. Pangkat/Golongan terakhir - 01) I/a 02) I/b 03) I/c 04) I/d 05) II/a 06) II/b 07) II/c 08) II/d 09) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17) IV/e 3. TMT Golongan terakhir / / tgl/bln/thn 4. No. Karpeg 5. No. Askes 6. No. Taspen 7. Tugas Pokok Anda 1) Pendidik/Guru 2) Tenaga Kependidikan l. * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal - Non Formal, Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS) 1. TMT sebagai Guru / / tgl/bln/thn 2. Mata Pelajaran/Guru Kelas Jumlah Jam per minggu 3. Mata Pelajaran Lain Jumlah Jam per minggu 4. TMT di Sekolah ini / / tgl/bln/thn 5. Sertifikasi Guru 1) Belum 2) Sedang Proses 3) Suda pada tahun 6. Nomor Sertifikat Sertifikasi bidang stud m. 1. Jenjang Kepengawasan TK SD SMP SMA SMK SLB (isi dengan tanda (X), dapat dipilih lebih dari sat 2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: / / 4. Jika Pengawas Mapel 5. Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 1). Dari Kepala Sekolah TMT / / 2). Dari Guru TMT / / 3). Dari Pejabat Struktural TMT / / 6. Jumlah sekolah binaan sekolah 7. Sertifikasi Guru 1) Belum 2) Sedang Proses 3) Suda pada tahun 8. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: 1) Belum 2) Sudah oleh n. 1. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: / / 2. Jabatan sebelum Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT / / 3. Lulus sertifikasi Guru 1) Belum 2) Sedang Proses 3) Suda pada tahun 4. Lisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) Sudah Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal - Non Formal, Isilah butir berikut o. 1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: / / 2. Jabatan pokok spesifik Anda 1) Kepala Perpustakaan Sekolah 2) Tenaga Pepustakaan 3. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan 1) Belum 2) Sudah 4. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru: TMT: / / dari Non Guru TMT / / * Jika Anda PNS isilah butir berikutnya: Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar termasuk Kepala Sekolah dan Pengawas Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan * Jika Anda Pengawas Sekolah: 3. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam: **) Isilah kode angka sesuai dalam pedoman **) Isilah kode angka sesuai dalam pedoman * Jika Anda Kepala Sekolah: * Jika Anda Tenaga Perpustakaan:

Upload: vokien

Post on 29-Jun-2018

253 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: pengawaskemenaggresik.files.wordpress.com€¦ · XLS file · Web view2012-06-12 · 019. MD Al Fajrus Shobah 020. MD Miftahul Huda 021. MD PP Qomaruddin 022. MD A. Rodlotul Muttalimin

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL - NONFORMALFPTK-PF/NF 2

1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a. Nama Sekolah/Madrasah/Instansi

NSS / Nomor Registrasi / NSM NPSN

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda? 1) Ya 2) Tidak

b. Nama Lengkap (tanpa gelar/Hj./H.)

c. Jenis kelamin 0 1) Laki-laki 2) Perempuan

d. Ijazah Terakhir 0 1) SD 2) SMP 3) SMA Sederajat 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4/S1 8) S2 9) S3 Tahun

Gelar Akademik depan belakang Bidang studi **) lihat pedoman

e. NIP / NIY / NIGK / NITK (tanpa spasi/karakter)

NUPTK 0

f. Tempat, Tgl Lahir , / / tgl/bln/thn

g. No. KTP / NIK (KTP - tanpa spasi/karakter)

h. Agama 0 1) Islam 2) Kristen/ Protestan 3) Katholik 4) Hindu 5) Budha 6) Khong Hu Chu 7) Lainnya

i. Status Kawin 0 1) Menikah 2) Belum Menikah 3) Janda/Duda Jumlah Anak

j. Orang Tua Nama Ibu Kandung

Nama Ayah dlm Ijasah

k. Status Kepegawaian 1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah 9) Guru Non Formal

1. TMT PNS / / TMT CPNS / / tgl/bln/thn

2. Pangkat/Golongan terakhir - 01) I/a 02) I/b 03) I/c 04) I/d 05) II/a 06) II/b 07) II/c 08) II/d09) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17) IV/e

3. TMT Golongan terakhir / / tgl/bln/thn

4. No. Karpeg

5. No. Askes

6. No. Taspen

7. Tugas Pokok Anda 1) Pendidik/Guru 2) Tenaga Kependidikan

l. * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal - Non Formal, Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)1. TMT sebagai Guru / / tgl/bln/thn

2. Mata Pelajaran/Guru Kelas Jumlah Jam per minggu

3. Mata Pelajaran Lain Jumlah Jam per minggur 4. TMT di Sekolah ini / / tgl/bln/thn

5. Sertifikasi Guru 1) Belum 2) Sedang Proses 3) Sudah pada tahun

6. Nomor Sertifikat

Sertifikasi bidang studi

m.

1. Jenjang Kepengawasan TK SD SMP SMA SMK SLB (isi dengan tanda (X), dapat dipilih lebih dari satu)

2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: / /

4. Jika Pengawas Mapel

5. Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 1). Dari Kepala Sekolah TMT / /

2). Dari Guru TMT / /

3). Dari Pejabat Struktural TMT / /

6. Jumlah sekolah binaan sekolah

7. Sertifikasi Guru 1) Belum 2) Sedang Proses 3) Sudah pada tahun

8. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: 1) Belum 2) Sudah oleh

n.

1. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: / /

2. Jabatan sebelum Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT / /

3. Lulus sertifikasi Guru 1) Belum 2) Sedang Proses 3) Sudah pada tahun

4. Lisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) Sudah

Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal - Non Formal, Isilah butir berikuto.

1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: / /

2. Jabatan pokok spesifik Anda 1) Kepala Perpustakaan Sekolah 2) Tenaga Pepustakaan

3. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan 1) Belum 2) Sudah

4. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru: TMT: / /

dari Non Guru TMT / /

* Jika Anda PNS isilah butir berikutnya:

Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar termasuk Kepala Sekolah dan Pengawas

Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan

* Jika Anda Pengawas Sekolah:

3. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam: **) Isilah kode angka sesuai dalam pedoman

**) Isilah kode angka sesuai dalam pedoman

* Jika Anda Kepala Sekolah:

* Jika Anda Tenaga Perpustakaan:

Page 2: pengawaskemenaggresik.files.wordpress.com€¦ · XLS file · Web view2012-06-12 · 019. MD Al Fajrus Shobah 020. MD Miftahul Huda 021. MD PP Qomaruddin 022. MD A. Rodlotul Muttalimin

p.1. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut: / /

2. Jabatan pokok spesifik Anda 1) Kepala Tenaga Adminitrasi Sekolah 2) Pelaksana 3) Petugas Khusus

3. Sertifikasi Kepala TAS 1) Belum 2) Sudah

4. Jika Anda Kepala TAS, sebelumnya dari Guru: TMT: / /

dari Non Guru TMT / /

q.

1. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: / /

2. Jabatan pokok spesifik Anda 1) Kepala Laboratorium 2) Teknisi Laboratorium 3) Laboran

3. Jika Anda Kepala Lab, sebelumnya dari Guru: TMT / /

dari Non Guru TMT / /

4. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium 1) Belum 2) Sudah

5. Jika Anda Teknisi Lab, apakah memiliki Sertifikasi Teknisi 1) Belum 2) Sudah

6. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran, dalam program keahlian

2 MENGAJAR PADA SEKOLAH ININo. Rombel Kode Mapel No. Rombel Kode Mapel1 12 23 3

3 MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU)

No. NPSN dan Nama Sekolah / Lembaga Status dan TMT

1 ¨Kd. Lembaga NPSN Jam Jam

2 ¨Kd. Lembaga NPSN Jam Jam

5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah 9)Guru Non Formal, dan TMT disikan pada baris kedua yaitu TMT disekolah tersebut;

4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No. Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang TahunMasuk Lulus

1 ¨2 ¨3 ¨4 ¨5 ¨6 ¨7 ¨8 ¨

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No NPSN Sekolah Nama SekolahMasa Tugas

Dari Tahun Sampai123

6 RIWAYAT JABATAN (WAKASEK, URUSAN, WALIKELAS, dll)

No Nama InstansiMasa Tugas

Pekerjaan/JabatanDari thn s.d.

1 ¨2 ¨3 ¨4 ¨5 ¨

7 KELUARGAa. Nama Suami/Istri :

b. Pekerjaan : 1. NON PNS 2. PNS NIP

* Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah:

* Jika Anda Tenaga Laboran:

**) Isilah kode angka sesuai pedoman

Jumlah Jam Mengajar

Jumlah Jam Mengajar

Sekolah Induk

Rom-bel

Kode Mata Pelajaran 1

Kode Mata Pelajaran 2

keterangan: Kolom Sekolah Induk hanya boleh dipilih salah satu dengan tanda silang (X); Kolom Rombel diisikan sesuai dengan rombel yang dimiliki sekolah tersebut

Contoh: VIII-A, 1-1, 9.I; kolom Status dan TMT, status pada baris pertama disikan pilihan angka: 1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY

Kolom Kode Mata Pelajaran 1 atau 2 pada baris pertama diisikan kode pada pedoman pengisian dan Jam pada baris kedua yaitu Jumlah jam mengajar

Satuan Pendidikan Formal

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi; Satuan Pendidikan Formal dimulai dari jenjang SD; Kpd isi dengan tanda silang (X) jika jurusan kependidikan

Kode Mata Pelajaran

Jumlah Jam

keterangan: Kode Mata pelajaran lihat pedoman pengisian

Beri Tanda jika msh aktif

Page 3: pengawaskemenaggresik.files.wordpress.com€¦ · XLS file · Web view2012-06-12 · 019. MD Al Fajrus Shobah 020. MD Miftahul Huda 021. MD PP Qomaruddin 022. MD A. Rodlotul Muttalimin

8 PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya)

No. Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun

12345

9 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No. Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

12345

10 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL)

No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun

1 ¨2 ¨

11 BEASISWA

No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun

1 ¨2 ¨3 ¨4 ¨5 ¨

12 WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYANo. Jenis Tahun Peran Penyelenggara12345

13 STUDI BANDINGNo. Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)123

14 DIKLATa. Dalam Negeri

No. Jenis Diklat Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi12345

b. Luar Negeri

No. Jenis Diklat Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi12

15 TES KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, UKBI, Sertifikat Las dll)No. Nama Test/Uji Bahasa/Keahlian Penyelenggara Tahun Skor123

16 RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN

No. Tingkat Jenis Hukuman TMT HukumanLama SK

Th Bln No Tgl123

Sampai Tahun

Masih Aktif

Sampai Tahun

Masih menerima

Pejabat Yang Menetapkan

Page 4: pengawaskemenaggresik.files.wordpress.com€¦ · XLS file · Web view2012-06-12 · 019. MD Al Fajrus Shobah 020. MD Miftahul Huda 021. MD PP Qomaruddin 022. MD A. Rodlotul Muttalimin

17 RIWAYAT MUTASI

No. Nama Sekolah / Kabupaten / NPSN Status dan TMT Dari Tahun Sampai

1

2

3

4

5

18 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Pendidik / Tenaga KependidikanKepala Sekolah / Instansi atau atas nama Gresik,

(……………………………………………………) ())* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi

Kode Mapel 1

Kode Mapel 2

Jml Jam