PM{ME-ITAHKABI]P{IE{BAHIARI$SARA

SHfiETAMATDAERAHS.AYad ilo.ltT€ts"t(Effi)5$2f8, S1{X1, SlfiA S1214 5gt(W

Nomor : &10-.1! fr .afr .. l.*.Q!l

TfITTAilGPEITGADIAT5 PEGAWAI ]TBGEEI SIPIL DAERAH DARI PETTIIIAR UT.IUITI

PEITIERI!5TAH I(IBI'PATEII MTIIARIIBEARAF0RltfisilTAllt Il zolrt

Berdasarlcln Surat i4e$ted krdayagunaan Aparatur f.legara dan Reforrnasi Birokrasi

Republik Idoresia Honmr B-255tytl.PA,{-RB/0612014 h*ggBl X} Juni 2OL4 perihal

Persetujtnn Prinsip Tambahan formasi ASN, diffihulon bahwa Pemerinbh lGbupatenBanjanregara akan meny&rggaralon S*ksi pen@aan Cahn hgntatai hEgeri Slpil Drerahdari Pehrnar Urnum furmasi Tahun 2O1a derEan keter*uan sebagai berikut :

L PERSIYA|UTTAII UIiIt,tII1. Warga Negam Republik lrdorresia;2. Benrsia *rendah*en&hnya 18 (ddapan beb) tahun dan setinggFtingginya 35

(tigts puluh lirna) tahu* @a brEgBI l lanrcri 2O15;

3. Meriiliki integritas farqrtinggi tsh*p Nqara Kesatuan Reptrik lrdorsl.a;4. Tldak berkedudukan s$agai CPNStrPNS, Cabn/ftlggoh TNI/POLRI;5. Tidak Bemah diberhentikan dergan hrymat atas perminban serdiri abu tidak

derEan lprmat sebagai rega{uai t@i Sipil/Arqgpta TilVPOtRI atau dibe*ertihntfttak dengan honnat sebagi pegraatai sffiS;

6. Tidak pemah dihukum penlara ahu kurungan berdasartan keptusan PengBdilan

yarg sudah nwnpunyai kekuahn hukum yang Etap, karena suafu tirdak pithnakejatstan;

7. trHnpunyai ktnliftkasi perdilikan, keakapan, keBhlian dan keteramplan yangdiperlukan ssu,ai dengen formmi yarg dibutuhkan;

B. Sehatlxmani dan roltani;9. Berkehkuan baik

II. PER$TANATAN I(HUSUSt. Irdel6 Preffisi Kunnrlatif (IPK) untrk @rnar minirnal 3.0O (tiga l€fna

kerrali untuk forrnasi dokter umum, IPX minlmal2-7O (dua korna hrjuhPergunmn Tirrygi l{qeri/Swasta fang terakrcditasi;Trnggi badan Minimal 150 (ptera) ahu 155 crn (pufet) un&k formasi Satpol PP

dihrktikan dengan sunt &kter;Ttdak bub wEltnit untuk fonnasi Ten4p Keseffin (dokBr, b*rlan &n perawat);

Surat Keter:arEnn Lrlus dan ahu lFzah SenrenEm tidak difrbolehkan untuknerdaftar;Bssedia dinyiabkan Tidak l"lenrenuhi Syamt/Gugur dan tidak alon nrengajukankeberabnlduan apaHa terdapt ketidaksesua"nn anhra data regisFasi pendaftaran

danlabu berkas administrasi sesu,ai kebntuan;Apatlih mengrurdurkan dlri setelah dinyabkan lulus dahm per€umuniln te tertulis,sanggup nerqganti biaya yarg t$h dikelmdran oleh Panitia sebsar Rp.

50.m0.0m,- (lima puluh juta ruplah) png disetorkan ke hs daerah, dibuldikanderqan Surat Pemyaban yaryl dibubuhi meterai Rp. 6.000,-;Bersedia Udak merqgajukan pernrohonan pirdah instansi di luar insftansi Psnerinbhl(abupaten BanBmegAra, sebelurn nenriliki rnasa keria sekurang-kurangnya I(delapan) hhu* terhiturq sejak hrEarEkatan CFN$ dibuktikan dengan Surat

Pemyahn yang dibubuhi meterai Rp. 6.m,-Tidak pernah mergkonsr.lmsilmengEunalon narkoba dan zat adil(ff lainnya;

khrnar lranya dapat mendafiar 1 {satu} kali di portal ruasi.mal CPNS 2014, satu kali

keonpatan mengikuti tes dan dapat memilih 3 (Uga) formasi Fbahn dalam satu

ins&ansi (sirgb endj dergan kualifikasi pendldilan )'arg sarna.

10. Pebmar yang telah rnelakukan perekaman E-KTP namun belum ner€rima fistk E{fiPabu karena suahr hal, wajib rnehmpirlan adn Surat KeterarEan dari Kepah Dinas

Keperdudukan dan Ferrcatatan Sipil sdempa}

rnl nol),nol) dari

3.

4-5.

6.

6.

7.

8.9.

tI. Pehmar yars bdum pernah mekkukan perekarmn E-ffi, fiarus segera melakukanperekarnan E-K[P &n nelampirkan Surat Kefierarrynn perekaman E-KTP &ri KepahDirre Keperdldukan dan PercaBtan Sip4lss€rnpa$

rrtr. IEI{rsr :t }lt-LH FonHAsr YAilG DrBl,rTUHXAtl DAtl l(UAllErXAStPETSDIDIKAX YATG I}XSTAEATKAII1. Terrya Guru2. Ternga Keseftab*

: Ll fsrnlasi: I fornrasi

3" TenryaTeknls lntnnl,a : 9 ftrmffiSffita Bper*rrci sArua*mas lampiran I pergumunwr ini'

IY. TATA SARA PEfiT}AFf,ARIIT DAil PERSTARATAII AII}TII{IST*ASIt. Fendafuran dimubi tarlggd 10 September 201+ s.O. 23 Sepeen6er 2014 dengan

nsggunatan rnedh inErret {onlile rqiffitbn} nrc*atui uretxitehtb://mnselnas"nenppn"go.irJ dan ht$://sscn.bkn.m.id;

3. Surat lamaran beserta berkas petd*urE dan hrda bukti pn&fiaran online dikrimndafui pos ke aknat:Penreri$tah Kabupaten BanjanregamPO. BOX CPfiS I(AB. BAIflARNEGARA 2014;

4. Pergirirnan surat larnaran dan berkas perdukurq rnuhi tar.Egal 1X" Septernber 2014

s.d. 23 Sefiernber 2014 cap poe, serh tnrus diterima ohfi Panitia Sehbi CP$ISD

pating bmht 3 (tiga) hart setehh ftari perdaftaran temkhir, sefielah tanggal tersebutdinyabkan gugw;

5. Surat lamaran dih4iukan ke@a Bupati Banjarrngnra tdt'htlb Bngan sadiri,rnaggrunakan tfift warna hbm dan diend*ryani serh berbahasa lrdomla)ssuai contoh pada lampiran II pergumuman ini, dengan mehmpirkan I (satu)ranglop berkas/ffiunren sebagai berikut ;a. Tarda bu*ti perda&ran {dic€fiak serdiri deh pehmar nehhri aplikmi onlirn};b. Pas fdo berwama terbaru ukrran 3x4 cm sehnyak 2 lefftbar dan 4x6 sn

sebanyak 2 hmbar td baEk pas foto ditulisi narna dan abrnat pehnnr), dftempelpada lembar biodah;

c. tutocopy KTP yang masih berlaku, diBe,rbesar 2m% dan di@alisir eileh pe!*at)rarg beryirsnng {LurahlGma{rejaffi pe Dinas Kependudukan danPermhbn SipiD;

d. tukopy Ijazah, transkip nihi dan/ atau sertifilat pendidik (urfruk fonnasi Guru

S$$/SIB/SIPISIR yary dElegalislr &rqan tarda brqan di {bukan scan} ok*tFejabat yary ber?lreilarg;

e. Asli Surat Keterangan yang nenyabkan tirgqi badan &ri dokter peruerintah

{ber-NIP}, @i pelarnar Sa@l PF;f" Asli glrat K€terarqan yarq rnenyatakan da* tertulis "tidak hrta rararnan &rt

dotder pwnerintah (ber-Hlp), bgi pelarnarTerrya Kesehatan {#<ter, bidan danpercwat);

g. Surat Pemyaban hermaterai Rp- 6.00t),- yang herisi :1) Sarrygup dihmpatkan di dunrh St#DluPT di lirqkurgan Penerintah

?(abupaHr Bar$amegara;2) Sanggup nrerryernbalikan blaya sebesar Rp. 50.000,fr]S,- (lirm puluh juta

ruplah), apbila mengundurkan diri sefielah dinyatahn lulus danpemberkasan CPP'ISD Fonnasi Tahun 2014;

3) Bersdia diantdir apabih diksnrdian lrari diErnukn berkffi yang ti#tsesuai;

4) Bersedia tidak mengajuhn pindah dari Fernerinbh lGbupaten BanBnregarasebdurn r*erniliki masa kwja sekurangrkumngnya I (epan) Tahun.

h. Arnplop batasan berperangko sesuai dengan kdentr.ran &ri PL Pos lrulonsiadan @a amphp ditulis abmat Pdamar;

6, FBerb yang telah menetak tanda bilkti perdaftaran, rrvajib mengirirnkan suratlamaran dan kkas peldukutgtya lah pend#ran antine dan dimasukkandalam ampbp fslio tertutup;

7. Setiap pdamar hanya diperkenankan nengirimkan 1 {satu} berkas lamaran untrrk

rnaksirnal3 (tiga) furnasi &rqan kmlifikasi perdidikan yarq sesuai;8. Berb pendafumn yanq tidak metarnp**an bnda bukti pendafuran snlirc tidak

akan dipases dan dinyatakan gugur.

Y. ffLEI(SIADiTIilISTRASI1. Panitia alon melaksanakan seleksi dministrasi te*iadap hed<as hrnaran png masuk

sesuai dengan yarg dipersyaa*an;2. Berkas lamaran yang rnasuk akan diseleksi dan dlkategprikan l4ernenuhi Syarat (l'tS)

dan Tftlak Ffiernenuhi Syarat (TmS]3" Berlras administrasi yang tidak/kurarg bngkap atau tidak nenrenuhi perqramhn

dinyabkan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) &n pnitb tidak rnenerima susulankelergkapn berh;

4. Pelarnar )rarq nsnenuhi syarat akan mengikuti te bhap selanjutnya;5. Felarnar yang dinya,takan Ms*enuhi Syamt (l,IS) alqan dicetaldcan lGrtu Te oleh

panith dan dikirimkan kepada rnaslrqmasing pelanrar nrelalui amp@ balasan yangtelah dikirimkan.

VI. PELAT(SAI{A1{AATI TES1. Tes Sehksi CPNSD knerinbh lGfupaten BanBnregnra Dari Fdanar LJmum Tahun

2014 dengan rnateri Tes (ompetensi &sar CIKD) menggunakan slstem &rnputerAsis@ rst{CAfl;

7. M&ri Tes Kornpetemi Dasar fffiD) neliButi :

a. Ts llYawrean Kebangsaan;b, Tes Intehgensi umum;c. Te Karakteristik Pribadi-

3. Pebksanaan E CAT bertempat di :lGnbr Regilrnal I Badan Kepegaramian NegaraJl. H4elang Krn.7.5 Yogyakarla 55285

4. Jdwal pelaksanaan ts akan diumumkan meblui utebsltehtF://blcd. baniameqamkab,go.id.

5. K€tenhnn tes :

a. Peserta diwajiblran dabng ke lokasi tes I tsatu) jam sebelum tes dlhksanalonun&k registrasi ularq dan verifilmi kartu tes;

b" PessE wajib nwnbaun Asli lfuh.r Tes )rang sr&h ditempeli ffio benrarna 3x4cm dan Asli Kartu Tanda knduduk (KTP) yang masih bertaku;

c. PeerE yang tidak mernbawa Asli l(artu Teddan Asli lGrtu Tanda Penduduk(lCP) Udak diperkenankan mergikuti tes dan dinfatakan gt4ur;

d. FeserE wajib mengrgunakan pal<aian kemelr be*rah witrrrr putih, elanahitamlgelap, dan bersepatu;

e. Peserta dilarang : merokok, nnenggunakan alat bantu hitung dan mengnktifl<antehpon seluler pada waktu meng rjalon tes;

f. Peserb yang terlambat 15 (lirna belas) menit setelah wattu tes dimulai, tidakdiperbolehkan memasuki tempat ts dan dinyatakan gugur;

g. Peserta yang tidak hadir nrerqikuti tes se$Jai jadwal tang telah ditentukandengan alasan apapun dhnggop mogurdurkan diri dari pro6s sehksi CPNSD.

YII. PEilGUMU}IAT{ }UT$ITES1. kerh yarg lutus didasarlon dari nilai ambang batas (passtuq gre) serb seuai

dengnn urutan ranking per jenis formasi;2. Pengplahan nilai hreil ujian dan penyusunan nomimsi yang dinyahkan lulus passing

grde dihlcsanakan ohh Panselnas;3, Nilai hasil tes akan diumurnlon 15 menit setehh tes selesai pada setiap sesi dan

pada alfiir hhapan tes;4. Nilai Hasil tes juga diumumkan mdalui wehsite htb://bM.hniamqarakab.go"id;5. Nilai l-hsil Tes akan disampaikan kepda Panselnas untuk ditetad<an kelulusannya;6. Pergumuman kelulusan disampaikan nrelalui vrrebsite httn:/lssn.bkn.gp.id,

htb:1lmn*lnas.rnenpan.Eo.id dan h@://bkd.baniamesarakab.gto.id.

yIII. Lulr-Lrxt1. Seluruh prses seleksi CPNSD tirdak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi dan

nepotisme;2. Fanitia hanya akan manprose hrles pendafuran yarg dikirim melalui PT. ks

Indonesia;3. Selama proses perdaffamn CPNSD, panitia tidak mererima berlas lamamn yang

dikirimkan sec;lr! langsung;4. Bhya pengiriman berkas drninistrasi pandafuran dan balasan meniadi hnggung

iar'mb pelamar;

q

6.

7.

Bagi pelamar yang terbukti ndakukan perjoki,an danlatau nremberikan keterangan

palsu dinyaEbn gugur dan akan dikenakan sanksi hukum png berbku;*turuh dbkurnen yang telah dikirim, menjadi milik Panitia dan frdak dapat dirninta

kernbali;Kepufisan panitia sdeksi CPNSD Tahun 2014 bersifat mutlak dan tidak dapat

digarqgu gqgal

Banlamegara, g !4{l9||!Ei?o14DAERAH

lrhma Hadya

tampiran IPengumuman Pengadaal CPHSD Kab. BanjarnegaraNo,r1ry :S\o/1noA/AoVTarggal : ec7 Suryl;WV/cr. 2O\1

ALol(ASl f(,*ilAsrPEXGAI'*A}I CALOX PBGIWAI HEGERI SIPTL I}AERTH DTRI PEIST.|AR UHU}I

PEITIERIITITAH I(ASUPATEH UIIITARITE1GARA FORITASI TII{UII 20.14

Banjanegnra, 09 SePtember 2AL4

rao'ttrrt*rffitrTrlr

1$r$rrl*r$lFEITD&fiTf,II

I(()DEroffitts

trLol(*srro*t{tsr

II 2 3 4 5I. TEI{AC1A GURU

A. Guru 5D lqegeri

1. Guru Kdas Mma s-lres$ 5

E- GuruSt"?P Negeri

1- Guru Bahasa IndonsiaPstama

S-l Midilan Bahasa &Sastra In&ne$a

2

2. Giru Sirnbirgan Kansdirgkbrna

5-L Fst#ikan EPJH 2

C Guru SllK l,legeri

3. GuruTehikMsinFesnsi*an krbrna

5.L Midilcn T*nikM6g1

1

4. Guru Aqnibists Ferikananftitarna

S.1 Perikanan + SstifikatFendidil(

1

5" GuruTelnologi Fengdahanllmil ffinian krtama

S-l Tehalogi HasilPertanian + SertifikatFerdidik

1

6. Guru Te|<nil( KerdaraanRingnn Peftama

5.L kndidilonTehkoMff

1

II. TEIITAGA KESE}&ATAH

1. Dd&erurnum ktama Bffiumurn 4

2. Biebn tuilaksana D-III t&irlanan 2

3. furaraat Perbma S.tr Keperawatan + ffiifNF qI

2

iII. TEHAGATEKNIS

1- SaSd PP S.l Ilmu Flukum 2

2. kryrduh Sosial Pertarna S-l SenilJa lurusan 2

3. Analls Hukurn S.1 Iknu Hukum x

4- Arplis lahn S.l Telcrik Sitlil 2

5. Analis Keuangan S.1 Ekonomi Akufibnsi 1

5. Analis Pajalc/Refibusl Daerah S-1 Eksom! Akuntami 1

IumlabSe*uuhnya iB

ffi{{. \ Dr1s. I?qshffi

SEXRETARISrEN

l|tama lladya

Lampiran IIPengumuman Pengadaan CPNSD lGb. BanjamegafttNomor :

Tanggal :

--*,tampiran : .-..--. lernbar lth. BIJPATI &ANIfifNEGqRrAPerihal : Fendaftaran CPNSD PemsinEh di *

lGbupaten Baniarqara BtrUlARttIEGryAqTahun 2014

MemperhaUkan Pengumuman Pengadaan CPNSD KabupatenBanjarnegara norlor tanggal tenbrE Perqadaan CalonPegawai Hegeri Sipil Danah dari Pdarnar lJmum Penminbh lGbuptenBanjarnqara Formmi Tahun 2014, yang berhrxCa hngan dibarrnah ini :

Nama (tanpa gehr)Tempatdan hnggal lahirAlamat lengkapNo. HPfIelp.PendidilCInNo. Tarda &*ti Perdafuran

Mengajukan pannlnnan unhrk nergikuti seHsi pengidaanCPNSD Pemerinbh lGbupaten Banjamegara Formasi Tahun 2014, untuk jenisformasi :

Nama Formasi :Kualifikasi Pend&likan :Kode Formmi :

Sebagoi bahan potimbangan, tdampir kami sampaikan berkas-berl<as pers)raratan sehagai berikut :

1. tutocopry tanda bukti Fndafiaran yang dlffik @ wakh: pendaftaranonline;

2. Fobcopy KTP yarg rnasih berlaku dan dlsahkan/dilegalisir oleh pejabatyarg benrenang;

3. Fobcopy Iiaah dan tmnskip yang dipersyamtkan sebagaimana dalamformasi dan disahkan/dilegalisir oleh pellbat yang benrvenang;

4. ffiocopy Sertifilct Profesi png dipersyaratlan sebagaimana dalamformasi dan disahkan/dihgalisir oleh pejaht lrang benienang;

5. Surat Ketemngan Dokter yarg nenyahlcan Tinggi Badan (untuk funnasiSatpol PP);

6. Sumt kmyaban bennaterai Rp. 6.000,- yang bertsi :1) Sarggup diHnptkan diseluruh SKPD/UPI dflirgkungan Psnerintah

l(abupaten Banjarnegam ;21 Sarggup mengernbalikan biaya sebsar Rp. 50.ffiI.000,- (lima puluh

jub ruphh), apabila merqundurkan diri setelah dinyatakan lulus &npemberkasan CPNSD Formasi Tahun 2014;

3) Bersedia dianulir apabila dkemudian hari ditemukan berkas yarq Udaksesuai ketentuan.

4) Bersedia tidak rnengajukan pindah dari Penerintah lGbupatenBanjamegam sebelum merniliki masa kerja sekurang-kumngnya B(delapan) Tahun.

7. Pm fofto berwama terbaru ukumn 3x4 cm sehanyak 2 krnbar dan 4xG cmsehnyak 2lembar;

B. Amplop balasan yang sudah ditempel perangko secukupnya.Dsnikian untuk nenjdi maklum.

Homnt kami

Ttd

Nama Lengkap

Lampiran IIIPergumuman Pengdaan CPf'lSD Kab. BanjarregaraNornor :

Tanggal :

SURfiT PERITIYATAAT{ KESilGGUPAil

Yang berhndatarqan di bawah ini, saya :

NarnaTernpatTanggal lahirFstdidikanAlamat

DerEan ini menyatakan kesanggupan :

1. Diternpatkan diseturuh SKPD/UPT ditingkurEan Pgrnerfnfth Kabupten

Baniamqara;2. Mengganti bi3ya pelaksanaan Sebksi CPHSD Pernerinbh Kabupaten

Banjanregara Formmi Tahun 2014 sebesar Rp. 50.000.(X)0,- (lima puluh iuta

rupiah) sehmbat-lambaurya bnggal 31 November 2al4 apabila sal'a

merEundurkan diri setelah dinyaftkan lulus seleksi peilgpdaan CPNSD

Pemerintah Kabupaten Banjamegara Fonnasi Tahun 2014;

3. Dianulir apabila dikemudian trari ditemukan berkas yang tidak sesuai ketentuan-

4. Bel5dia tidak mengaiukan pindah dari Pernerintah lGbupaten Banjamegam

rebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya I (delapan) Tahun'

Demikian surat pemyataan ini dibuat dalam ke&an sadar dan fidak ada tekanan

dari pihak lain unh-rli dapat digunakan *bagaimana mestinya. Apabila dikemudian

hari'saya tidak menrenuhi pemyaban ini, saya belsdia dih'ntut di muka

PerEndihn'

@lbulan Ehun

ftd *)

Nama LergkaP

Catatan :*1 Utandafiangani

larnpiran IVPengumurnan Pengadaan CPNSD Kah BaniarnegaraSrynor .

Tanggal :

Fmulisn mtde

]ENIS FORI{ASI : TET{&GA KESE}iATAIT

FORMASI YG DII..AXU{AS. : DOKTER IJP{UI''[

KODE ffiRIIASI :

}&D. R,reISTRASI OT{LISIE :

KEPADAYT}IPEilIT(AB. BA'II,]ARilEGARAFO. BOX CPf'lsl(ffi" BArqIARI{EGARA 2014ffi}$ART{EGARA 534{IO

Penrlisan Betakalg

Perryir*rn :

dr.IEVON ALA}*A HIRZIJl. Diporregoro No- 17

Borjarftegarc Kode Pos: 534{DTelp. 0817O 1537 L4 I o?W 59 t05e

Conbb Balrcan {farlg dinnas*len ke anr$op lamaran}

PENGTRIFI :PET'IKA8, BAT{}ARNEGARArc. BOXCPilS KA8. EAR}ARfiEGARA 2014

(TPADAYI}Idr. ]EYOS A!-ANA HIRZIJl, DEpsregprCI }lo- 17Banjarregara Kode Pos : 53{O0Tdp. tl$lffi t 5W14 I O28E 591052

LamPiran VPergumurnan Pengdaan CPltlSD Kab- Baniamqamt{onpr z

TanggBl :

XETEHruAil LEGALTS$ I}fiZIH

{Ferrrelrdiknas llomor ll tahun 2Ot4 dan Kqtrtusan Kryala BXI{I{omor llTahun 2OO2}

lain-lain;(1) ApaHb pergunnn tirqgi tidak bmperaslltutup, perqEsahan futompy iiazahlsertiftkat

ptofesi dihkukan oleh :

- Direl&rr lenderal Pendidihn Tirggi untuk perguruan tinggi rqeri; dan

- Kmrdinator Kopertis untuk perguruan tinggi *lasb'

(Z) pengesahan fotompy fazah yarg diterbitkan obh Unirrersitas Terbuka dilakukan oleh

delen fakultas aEu kmbanhr Delon Bidang Akademilq Kepala Unit Program Betaiar

larak lauh (UPBD) pada UniversiEas Terbuka;

(3) Apabih perguruan tinggi png disehrEgarakan oleh kenrenterian hinlLPNK tidak

bersperasi abu dihrtup, pengesahan fidmpy iiazahlsertifilet profesi dilakukan oleh

ksrenterian lain/LPNK yang bersargkuhn;

(4) Direktur lerdeml Ferdidilon Tirqgi atau Koordinator Kopertis sehgaimana dimaksud

pada rpnror (1) dapat menguasakan ahu rnen&legEsikan wewenangnya kepada

pejabat lain dibawahnYa;

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai pergeahan sebagaimana dimaksr-d pada nomor (3)

diatur okfr kenrenterian lain/LPNK yarg bersargkutan'

x(}

L

2,

3.

TITIGI(/AT PEIAEAT YI]IG UET,"EffitJSilISI

Universitas/Ins&tt"tt

Sekolah Tirqgi

Akademi/Pditeknik

Relftur/pernbantlr Reltur Birlang AlcaderniuDelan/Pernbantu

&kan Bidarg Alodernik

Ketraflsilakil l(&la, Psnhr*u Ketua Bldang Akadernik

Direktur/Penrbantu Direktur BiclarE A*afunik

,tffita Lqfioap

TtrnpA TarEUd tat*r

PenffiitPt(

Aland

forma*l(*.IMn

Ilh. HP

l\lo. TdF. Rrrnah

Lanpfiran WPsrylxrxmran kgfur Cmm lGb. SanBrnegaraI&rs :Tanggd :

BtffifiiIiTPM;HTIi CPfGi

PE}ffiNM{TTH l(Ttr{PTIEilT *iHIffiET*A

III

1-

L3.

PAS ro-rotrRIIVARI1IA3X4{r{

PAS Fo:TOBERWAf,I1IA

4X6Clf

PAS FSIOBERWARffi3X4CM

PAS rcTOBERIIT'ARNA

4X6CS{

Cabbn : Di bdrk fiofro, diarlb narna dan akmd @rna.