LAPORAN KASUSCEPHALOPELVIC DISPORPOTION

Oleh :Irene11-2013-197

Pembimbing:dr. Wahyu Jatmiko, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI-GINEKOLOGIPERIODE 9 FEBUARI 2015 18 APRIL 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARUMAH SAKIT MARDI RAHAYU2015KEPANITERAAN KLINIKSTATUS OBSTETRIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAJl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta BaratSMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : IreneTanda tangan: NIM: 11.2013.197Dr pembimbing / penguji : Dr. Wahyu Jatmiko, Sp.OG

IDENTITAS PASIENNama lengkap : Ny. MMJenis kelamin : Perempuan

Umur : 35 tahunSuku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin (GIIPiA0)Agama : Islam

Pekerjaan : WiraswastaPendidikan : SD

Alamat : Kalirejo RT. 04/ RW.03, Undaan, Kudus Masuk Rumah Sakit : 24 Maret 2015Pukul 12.50 WIB

Nama suami : Tn. ASUmur : 37 tahunPekerjaan : WiraswastaAlamat : Kalirejo RT. 04/ RW.03, Undaan, Kudus

A. ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis tanggal 24 Maret 2015 Pukul 12.50 WIB

Keluhan utama : Perut terasa kenceng-kenceng sejak siang hari.

Riwayat Penyakit Sekarang Wanita berusia 35 tahun, hamil 38 minggu, datang dengan keluhan perut kencang yang dirasakan sejak 5 jam SMRS. Saat datang, pasien belum mengeluarkan cairan bening atapun lendir darah dari jalan lahir. Gerakan janin aktif dan masih dapat dirasakan.Pasien mengatakan ini kehamilan yang kedua. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing, mata berkunang, dan mata tidak kabur. Buang air besar dan buang air kecil lancar. Pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, baik sebelum dan selama kehamilan. Riwayat operasi sectio cesaria kurang lebih 12 tahun yang lalu karena panggul sempit.

Riwayat Menstruasi: Menarche: 12 tahun Dismenorrhea: (+)Leukorrhea: (-)Menopause: (-)Siklus: 28 hariLama: 7 hari

Riwayat Perkawinan:Menikah 1 kali pada usia 22 tahun, selama 13 tahun.

Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan dan KelahiranAnak keUmurKehamilanTahun PersalinanJenis PersalinanPenolongJenis KelaminHidup / MatiBerat Lahir

19 bulan2003Section caesariadokterperempuanHidup4300gr

29 blulanHamil ini

Riwayat Kehamilan Sekarang:HPHT: 1 Juli 2014 HPL: 8 April 2015 Riwayat Kontrasepsi:( - ) Pil KB( - ) IUD( - ) Suntikan 3 bulan( - ) Lain-lain( + ) Susuk KBTerakhir kontrasepsi : 2013

Riwayat Antenatal Care:Pasien memeriksakan kehamilannya 1 kali setiap bulan ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi. OS memiliki riwayat operasi section cesaria pada kehamilan pertama sekitar 12 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan kesehatan Penyebab meninggal

Ayah 60 tahun Laki-laki Hidup -

Ibu 58 tahun Perempuan Hidup -

Suami 37 tahun Laki-laki Hidup -

Ada kerabat yang menderita :PenyakitYaTidakHubungan

Alergi-

Asma-

Tuberkulosis-

HIV-

Hepatitis B-

Hepatitis C-

Hipertensi-

Cacat bawaan-

B. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 82x/menit (kuat angkat, reguler)Pernafasan: 22x/menit (abdomino-torakal)Suhu: 36,6oCTinggi Badan: 162 cmBerat: 88 kg

Kulit Warna kuning langsat, turgor kulit baik, ikterus(-),KepalaNormocephali, Rambut hitam, distribusi merata

MataPupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)

TelingaSelaput pendengaran utuh, serumen (-), perdarahan (-)

HidungSekret (-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-)

MulutLidah dalam batas normal, mukosa bucal merah muda.

LeherTidak terdapat pembesaran Tiroid dan KGB, Deviasi trachea (), Hipertrofi otot pernapasan tambahan (), Retraksi suprasternal ()

DadaParu-paru (Pulmo)Inspeksi: warna kuning langsat, sela iga tidak melebar, retraksi (-), pergerakansimetris pada saat statis dan dinamis, pernapasan abdominotorakal.Palpasi: sela iga tidak melebar, pergerakan simetris pada saat statis dandinamis, vokal fremitus simetris kanan dan kiri.Perkusi: sonor +/+Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung (Cor)Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba pada sela iga V, 2 cm medial dari linea midclavicularis sinistraPerkusi: Batas atas : pada sela iga II garis parasternal kiriBatas kiri : pada sela iga V, 2 cm medial dari garis midclavicularis sinistra Batas kanan: pada sela iga V, pada garis parasternal sinistraAuskultasi: bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada ke 4 katup jantung

Perut (Abdomen)Inspeksi: membuncit membujur, ada luka bekas operasi.Palpasi: nyeri tekan ( - ), massa ( - ), defans muskuler (-) Hati: tidak teraba Limpa: tidak terabaPerkusi: timpaniAuskultasi : bising usus (+)

Anggota gerak : Tangan Edema -/-, kaki edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-Kelenjar getah bening Submandibula : tidak ditemukan pembesaranSupraklavikula : tidak ditemukan pembesaranLipat paha: tidak ditemukan pembesaranLeher: tidak ditemukan pembesaranKetiak : tidak ditemukan pembesaran

Aspek kejiwaanTingkah laku: tenangAlam perasaan: biasaProses pikir: wajar

C. PEMERIKSAAN OBSTETRIKUS Pemeriksaan LuarInspeksi Wajah: chloasma gravidarum (-)Payudara: pembesaran (+), puting susu menonjol, cairan dari puting (-)Abdomen: membuncit memanjanglinea nigra (+), striae livide (-), striae albicans (-)bekas operasi (-)PalpasiTFU: 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (33 cm)Tafsiran Berat Janin: (35-12) x 155= 3565 gramLeopold I: Teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong). Leopold II: Teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri (PUKI) Leopold III: Teraba bagian bulat, melenting, dan keras (kepala)Leopold IV: Konvergen 5/5 (Kepala belum masuk PAP)

DJJ: 12-12-11 (140 x/menit) His : (+) 2x dalam 10 menit selama 20 detik.PPV: (-)Osborn test (+)

Pemeriksaan dalam:Vaginal Toucher (pukul 15.30) 1 cm, KK (+), effacement 25%bagian bawah janin kepala, hodge IUUK kiri lintang

Promontorium terabaConjugata Diagonalis: 10 cmConjugata Vera: 8,5 cm

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium, 24 Maret 2015 (pukul 14.48)Darah rutin Hemoglobin11,4 g/dLL(N: 11,7 15,5) Leukosit12,68 ribuH(N: 3.600 11.000) Eosinofil%2,80 % (N: 1-3) Basofil%0,2 %(N: 0-1) Neutrofil %74,20 % H(N: 50-70) Limfosit%16.40 % L(N: 25-40) Monosit%6,40 %(N: 2-8) MCV86 fL(N: 80-100) MCH29 pg(N: 26-34) MCHC33 g %(N: 32-36) Hematokrit34,40 %L(N: 30-43) Trombosit249.000(N: 150.000-440.000) Eritrosit4,0 juta(N: 3,8 5,2) RDW15,4 %H(N: 11,5 - 14,5) PDW12,8 fl (N: 10-18) MPV 11,0 m3 (N: 6,8 10) Golongan darah/RhB/+ Waktu perdarahan/BT 1,0 menit(N: 1-3) Waktu pembekuan/CT5,0 menit(N: 2-6)

E. RINGKASAN (RESUME)Wanita 35 tahun, GIIPIA0, hamil 38 minggu, datang dengan keluhan perut kencang 5 jam SMRS. Belum keluar apa-apa dari jalan lahir. Gerakan janin aktif dan masih dirasakan. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing, mata berkunang, dan mata tidak kabur. Buang air besar dan buang air kecil lancar. Pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, baik sebelum dan selama kehamilan. Riwayat operasi sectio caesaria 12 tahun yang lalu. HPHT: 1 Juli 2014 HPL: 8 April 2015

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 82x/menit (kuat angkat, reguler)Pernafasan: 22x/menit (abdomino-torakal)Suhu: 36,6oCTinggi Badan: 150 cmBerat: 88 kg

PEMERIKSAAN OBSTETRIKUS Pemeriksaan LuarInspeksi Payudara: pembesaran (+), puting susu menonjol, cairan dari puting (-)Abdomen: membuncit memanjanglinea nigra (+), striae livide (-), striae albicans (-)bekas operasi (-)PalpasiTFU: 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (33 cm)Tafsiran Berat Janin: (35-12) x 155= 3565 gram

Leopold I: Teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong). Leopold II: Teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri (PUKI) Leopold III: Teraba bagian bulat, melenting, dan keras (kepala)Leopold IV: Konvergen 5/5 (Kepala belum masuk PAP) DJJ: 12-12-11 (140 x/menit) His : (+) 2x dalam 10 menit selama 20 detik.PPV: (-)Osborn test (+)

Pemeriksaan dalam:Vaginal Toucher (pukul 15.30) 1 cm, KK (+), effacement 25%bagian bawah janin kepala, hodge IUUK kiri lintang

Promontorium terabaConjugata Diagonalis: 10 cmConjugata Vera: 8,5 cm

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHemoglobin11,4 g/dL(N: 11,7 15,5)

Leukosit12,68 ribu(N: 3.600 11.000)

Hematokrit34,40 %(N: 30-43)

Trombosit249.000(N: 150.000-440.000)

Eritrosit4.0 juta( N : 3,8 5,2 )

Golongan darah / rhesusB/+

Waktu perdarahan / BT1,0 menit( N : 1 3 )

Waktu pembekuan / CT5,0 menit( N : 2 6 )

F. DIAGNOSISDiagnosis kerja: pukul 15.30GIIPIA0, Umur 35 tahun, hamil 38 mingguAnak I, hidup intrauterinePresentasi kepala U, PUKIInpartu kala I fase latenCephalopelvic Disporpotion

Pemeriksaan yang dianjurkanPemeriksaan USG untuk melihat keadaan cairan ketuban

G. PENATALAKSANAAN Pengawasan 10 IVFD RL/D5 500cc 20 tetes per menit Amoksisilin 2 gram IV Tirah baring Persiapan Sectio Caesarea: puasa, cukur rambut pubis, pemasangan DC

H. PROGNOSISPassage: dubia ad malamPassenger: ad bonamPower: ad bonam

I. OPERASI SECTIO CAESAREATanggal 24 Maret 2015 (pk. 21.46) Insisi abdomen di linea mediana sepanjang 10 cm di atas symphisis Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka Tampak uterus sesuai umur hamil aterm Buka plica vesica uterina semilunar Insisi pada Segmen bawah rahim 10 cm Kepala bayi diluksir, bayi dilahirkan kepala, bahu, badan Bayi perempuan 3630 gram, 50 cm, Apgar score 9-10-10 Plasenta dilahirkan manual, kotiledon lengkap Jahit SBR dengan chromic cutgult no. 2 jelujur Over hecting dengan CC no. 2 Kontrol perdarahan, perdarahan (-) Jahit peritoneum dengan plain cutgult no. 1-0 Jahit otot dengan plain cutgult no. 1-0 Jahit fascia dengan dexon no. 1 Jahit lemak subkutan dengan plain cutgult no. 2-0 Jahit kulit dengan jahitan subkutan dexon no. 4.0 Perdarahan selama op 200 cc Tindakan selesai

Instruksi Post Operasi Infus RL 30 tpm Cefotaxime 2 x 1gram IV Amoxan 3x1 gr Hemafort 2x1 Vitamin C 1x1 Tradil 2x1 Cek Hb post operasi Tidur bantal tinggi Puasa

J. FOLLOW UP24 Maret 2015 Pukul 23.00 Post OperasiS: -O: Keadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisTD: 120/80 mmHgRR: 18x/menitHR: 88x/menitT: 36,8oC Mata: CA -/- SI -/-C/P: BJ I-II murni reguler, SN Vesikuler +/+Mammae: Puting menonjol, ASI (-)Abdomen: Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-), kontraksi uterus baikTFU: 2 Jari di bawah pusatPPV: Lochea (+)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)Plasenta: manual, lengkapPerdarahan kala IV 100ccA: PIIA0 Post Sectio Caesarea atas indikasi CPDP:- Infus RL 20 tpmCefotaxime 2 x 1gram IVAmoxan 3x1 grHemafort 2x1Vitamin C 1x1Tradil 2x1Cek Hb post operasiTidur bantal tinggiPuasa

25 Maret Pukul 07.00S: Nyeri pada luka bekas operasi.O:Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTD: 110/70 mmHgRR: 20x/menitHR: 64x/menitT: 37,5oCMata: CA -/- SI -/-C/P: BJ I-II murni reguler, SN Vesikuler +/+Mammae: Puting menonjol, ASI (-)Abdomen: Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-), kontraksi uterus baikTFU: 2 Jari di bawah pusatPPV: Lochea (+)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)Hemoglobin 10,6 g/dl A: PIIA0 Post Sectio Caesarea hari ke-1 atas indikasi CPDP:- Infus RL 20 tpm Cefotaxime 2 x 1gram IV Amoxan 3x1 gr Hemafort 2x1 Vitamin C 1x1 Tradil 2x1 Tidur bantal tinggi Tirah baring Minum, makan bubur halus

26 Maret 2015 Pukul 07.00S: Nyeri pada luka bekas operasi berkurang.O:Keadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisTD: 120/80 mmHgRR: 18x/menitHR: 74x/menitT: 36,8oCMata: CA -/- SI -/-C/P: BJ I-II murni reguler, SN Vesikuler +/+Mammae: Puting menonjol, ASI (+)Abdomen: Supel, nyeri tekan (+), bising usus (+), kontraksi uterus baikTFU: 2 Jari di bawah pusatPPV: Lochea (+)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)A: PIIA0 Post Sectio Caesarea hari ke-2 atas indikasi CPDP:- Infus RL 20 tpmCefotaxime 2 x 1gram IVAmoxan 3x1 grHemafort 2x1Vitamin C 1x1Tradil 2x1Aff DCLatihan dudukMakan bubur kasar

27 Maret 2015 Pukul 07.00S: -O:Keadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisTD: 120/80 mmHgRR: 18x/menitHR: 76x/menitT: 36,5oCMata: CA -/- SI -/-C/P: BJ I-II murni reguler, SN Vesikuler +/+Mammae: Puting menonjol, ASI (+)Abdomen: Supel, nyeri tekan (+), bising usus (+), kontraksi uterus baikTFU: 2 Jari di bawah pusatPPV: Lochea (+)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)A: PIIA0 Post Sectio Caesarea hari ke-3 atas indikasi CPDP: Amoxan 3x 500 gr Hemafort 2x1 Pospargin 2x1 Kaltrofen 2x1Mobilisasi Pasien pulang

PROGNOSIS :Passage: ad bonamPassanger: ad bonamPower: ad bonaTinjauan PustakaDEFINISIDisproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya. 1 Pintu Atas PanggulPintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis. 1-3Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali. 1-3

Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul 3

Panggul Tengah PanggulRuang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm. 1-3

Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm). 1-3

Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu.

ETIOLOGIPenyebab dari cephalopelvic disproportion:1. Janin yang besar2. Kelainan posisi dan presentasi3. Panggul sempit 1

JANIN YANG BESARJanin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Penyebab anak besar yaitu: Diabetes mellitus Herediter Multiparitas 1Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar.Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul. 1

KELAINAN POSISI DAN PRESENTASI1. Presentasi mukaPresentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai punggung, muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu), dan dagu menjadi bagian presentasinya. Faktor predisposisi presentasi muka: 3-5a. Malformasi janinb. Berat badan lahir < 1500 gc. Polihidramniond. Postmaturitase. MultiparitasPada pemeriksaan dalam, dengan pembukaan yang cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu.

Gambar 2 Presentasi Muka 3

Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi. Tujuan rotasi internal adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah posisi dagu ke arah anterior. Apabila dagu berputar ke arah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan terjadilah persalinan macet. Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut muncul di vulva. 3-5

Penanganan presentasi muka:Posisi dagu di anterior merupakan syarat yang haru dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak dilahirkan vaginal.Kala I: Bila tidak ada gawat janin, observasi hingga pembukaan lengkap.Kala II: Pada pembukaan lengkap bila dagu berada di anterior, persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan presentasi belakang kepala.Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau indikasi obstetri lainnya. 3-5

2. Presentasi Dahi Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh karena besarnya diaeter oksipitomental yang harus melalui panggul. Janin dengan ukuran kecil dan punggungnya berada di posterior atau ukuran panggul yang sedemikian luas mungkin masih dapat dilahirkan pervaginam. 3-5Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung, tetapi tidak teraba dagu atau mulut janin.Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, maka akan erjadi molase yang hebat sehingga diameter oksipitomental akan berkurang dan terbentuk caput succedaneum di daerah dahi. 3-5

Gambar 3. Presentasi Dahi 3

Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara bedah sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas perinatal. Jika dibandingkan presentasi belakang kepala, persalinan vaginal pada presentasi dahi akan meningkatkan prolaps tali pusat (5 kali), ruptura uteri (17 kali), transfusi darah (3 kali), infeksi pascapersalinan (5 kali), dan kematian perinatal (2 kali).Pemberian stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepala-panggul. Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum, forseps, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan mordibitas dan mortalitas.

3. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna. Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau forceps. 3-5

PANGGUL YANG SEMPITPanggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetri bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. 5,6

Klasifikasi panggul sempit : Kesempitan pintu atas panggul Kesempitan bidang tengah Kesempitan pintu bawah panggul

Kriteria diagnosis :a. Kesempitan pintu atas pangulPanggul sempit relatif: Jika konjugata vera > 8,5-10 cmPanggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cmb. Kesempitan panggul tengahBidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) 10,5 cm.2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5 11,5 cm.3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 5 cm.Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm .Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:1. Spina ischiadica sangat menonjol.2. Dinding samping panggul konvergen.3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.c. Kesempitan pintu bawah panggulBila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang. 5,6

Persangkaan panggul sempit Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.b. Pada primipara ada perut menggantung.c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.d. Ada kelainan letak pada hamil tua.e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)f. Tanda Osborn positifTeknik perasat Osborn:1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis.4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang.

Interpretasi perasat Osborn: Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang parietal, berarti CPD (-). Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat Muller. Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.

Teknik perasat Muller:1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul.4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.

Interpretasi perasat Muller: Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-). Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :1. Retroflexi uteri gravida inkarserata2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir3. Abdomen pendulum pada primi gravida4. Ukuran anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata5,6

Gambar 4. Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.3

Pengaruh pada persalinan:1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun banyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada pintu atas panggul.2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan panggul sempit.4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum.5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.6. Ruptur simfisis, pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus peroneus. 5,6

Pengaruh pada anak:1. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama.2. Prolapsus foeniculi 3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm. 5,6

PENATALAKSANAANPenanganan pada disproporsi kepala panggul yaitu :1. Partus percobaanPartus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala.Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam. Partus percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik. 1-3

Partus percobaan dihentikan: Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya. Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik. Adanya lingkaran retraksi yang patologis. Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas panggul. Forseps atau vakum gagal.Dalam keadaankeadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-sebab yang menetap(patus percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi. 1-3

2. Seksio sesareaSeksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhiBila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas indikasi ibu atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal), persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan berikutnya. Dalam hal ini, pimpinan persalinan berikutnya mengikuti protocol yang berlaku bagi persalinan pada bekas seksio sesarea.Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan putaran paksi jika diameter antara kedua spina