BAB ISTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. YS Umur: 24tahun Alamat : Jl. Tipar Timur RT/RW 05/04, Jakarta utara Pekerjaan: Karyawan swasta Agama : Islam Suku bangsa : Lombok Nama suami : Tn. HD Pekerjaan : Wiraswasta Suku bangsa : Lombok Tgl MRS: 14 Februari 2015 pukul 20:25 WIB No. RM : 202614 Dokter yang merawat : Dr. Rusmaniah, Sp.OG

ANAMNESISKeluhan Utama:Pasien G1P0A0 hamil 10 bulan mengatakan sakit perut bagian bawah, tidak mules dan juga keluar flek sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Peyakit Sekarang:Pasien G1P0A0 hamil 10 bulan datang ke kamar bersalin RSIJ Sukapura dengan keluhan sakit perut bagian bawah tetapi tidak merasa mules dan disertai keluar flek sejak 8 jam SMRS. Pasien menyangkal adanya demam, mual, muntah dan juga pusing.Pasien menyangkal jatuh sebelum masuk RS. Pasien juga menyangkal telah berhubungan dengan suami. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus, dan Asma disangkal

Riwayat Penyakit keluarga :Ibu menyangkal penyakit asma, diabetes militus dan hipertensi dalam keluarga.Riwayat Alergi: Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan dan debuRiwayat Pengobatan:Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentuRiwayat Psikososial: Kebiasaan merokok( -), minum alkohol( -)Riwayat Perkawinan :Pernikahan pertama masih menikah, dan umur pernikahan 1 tahunRiwayat Haid :Menarche usia 13 tahun, teratur, kadang-kadang nyeri saat haid , lama haid 7-10 hari, siklus 30 hari. HPHT: 5 Mei 2014Taksiran persalinan: 12/2/2015

Riwayat Persalinan:NoTempat BersalinPenolongThnAtermJenis persalinanPenyulitAnak

JKBBket

1.Hamil ini

Riwayat Operasi :Belum pernah operasi sebelumnya

STATUS Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTanda Vital TD: 110/ 70 mmHg N: 84 kali/menit RR: 20 kali/menit S: 36.8 0 C BB: 60 kg TB: 150cmKepala: Bentuk normocephal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata : Konjungtiva Anemis(-/-), Sklera Ikterik (-/-)Leher: Tidak ada pembesaran tiroid Dada: pergerakan dinding dada simetris Paru-paru: Bunyi vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung:Bunyi jantung I & II reguler, murni, murmur (-), gallop (-) Payudara: Simetris, puting susu menonjolAbdomen: Striae ada, linea nigra tidak ada, TFU 34 cmGenitalia: Terdapat pengeluaran pervaginam berupa cairan ketuban dan darah berserta lendirEkstremitas Atas: Akral hangat, edema -/-, RCT < 2 detikPemeriksaan Obstetri: Pemeriksaan AbdomenInspeksi : Perut cembung, Simetris Striae gravidarum (+)Linea gravidarum (+)Bekas operasi (-)Palpasi : TFU = 34 cmLeopold I : Teraba bagian besar, bulat, lunak, yaitu bokong Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kanan (punggung kanan), teraba bagian kecil di sebelah kiri (ekstremitas)Leopold III : Teraba bagian besar, bulat, keras, melenting dan mudah digerakan (kepala)Leopold IV : Kepala sudah masuk ke pintu atas panggul (divergen) 4/5

Vaginal Toucher( VT): Pemeriksaan dalam (VT) : inspeksi Vulva belum terbuka Perinium menonjol Lendir (+), darah(+) Cairan keluar (+) Pemeriksaan dalam vagina Portiotipis lunak Pembukaan+/-3 cm Ketuban (+) Blood (+) , slim (+)

Pemeriksaan Laboratorium :

PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL

PEMBEKUANMasa perdarahanMasa pembekuanHEMATOLOGIHemoglobinLeukositHematokrittrombosit

200330

12,412.60036,7306

menitmenit

g/dlsel/mm3%ribu/mm3

1-32-6

11,3-15,54,3- 10,436,0- 46,0132- 440

DIAGNOSISIbu : G 1 P0 A0 umur 24 tahun H 40 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan disproporsi sefalopelvik Janin: tunggal hidup intrauterine letak memanjang presentasi kepala,RENCANA TINDAKAN Observasi ibu dan janin Pantau tanda vital, his dan DJJ untuk evaluasi. Persiapan operasi sectio caesar

Penatalaksanaan Injeksi Ceftriaxone 1 gram

LAPORAN PEMBEDAHANNama :Ny. YSTempat, Tanggal Lahir/ umur: 24 tahunJenis Kelamin: PerempuanNo. Rekam Medis: 202614Tanggal pembedahan: 1 Februari 2015, lama 1jamDokter ahli bedah: Dr. Rusmaniah , Sp.OGDiagnosa Prabedah: G 1 P0 A0 umur 24 tahun H 40 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan disproporsi sefalopelvikDiagnosa pascabedah: post sc aterm + cpd + lilitan tali pusat 2x dileher

Uraian pembedahan:1. Pasien berbaring terlentang2. Spinal anastesi3. Asepsis dan antisepsis4. Insisi pfannenstiel +/- 12cm5. Insisi segmen bawah rahim 10 cm6. Lahirkan kepala, badan, bokong, kaki. Lahir bayi perempuan7. Lahir bayi pukul 00.458. Bb :3420gr9. Panjang : 52cm10. Apgar score : 9/1011. resusitasi neonatus (+)12. Lahir plasenta kesan lengkap13. Kedua adneksa dalam batas normal14. Jahit uterus15. Perdarahan (-)16. Bilas cavum abdomen dengan NaCl17. Jahit dinding abdomen18. Op selesai

Penatalaksanaan Post SC Injeksi Tricefin 1 gram 2x1 Lactafit oral 3x1 Metronidazole 500mg oral 3x1 Asam mefenamat 500mg oral 3x1 Pronalges supp

FOLLOW UPTanggal Catatan

15 februari 2015S = nyeri di daerah lukaO = keadaan umum : tampak sakit ringan kesadaran = compos mentis TTV: Td:100/60 mmHG S:36,7oC N:80x/menit P:18x/menit Mata: CA(-/-), SI(-/-) Leher: pemb.KGB (-/-), pemb.tiroid (-/-) Dada : Pulmo : vesikuler(+/+), wheezing(-/-), ronhki(-/-) Cor : Bj1 dan 2 reguler, gallop(-), murmur(-) Mammae : simetris (+), ASI(-) Abdomen : NTE(-), BU(+) Genitalia : darah(+), lendir(+) Ekstemitas : CRT