contoh spj prolanis pkm modopuro.pdf

8/16/2019 Contoh SPJ Prolanis PKM Modopuro.PDF

1/18


2/18


3/18

2. TUJUAN

TUJUAN UMUM :

Pembinaan peserta BPJS yang menderita Diabetes Mellitus melalui Klub Diabetes

Mellitus

TUJUAN KHUSUS :

a. Terselenggaranya edukasi peserta BPJS yang menderita Diabetes Melitus

b. Terselenggaranya senam diabet bagi peserta BPJS yang mendeita Diabetes

3. WAKTU DAN TEMPAT

Waktu pelaksanaan

Tanggal : 18 Desember 2015

Jam : 07.30 WIB - selesai

Tempat pelaksanaan : Balai Desa Modopuro

4. PELAKSANAAN

Syukur AlhamduliJIah kegiatan Prolanis berjalan laoeae dengan peserta

BPJS yang hadir sebanyak 46 orang (lima orang tidak hadir dan I orang

meninggal). Seperti biasa acam dimulai dengan presensi kehadiran secta

pengukuran berat hadan, pengukuran tekanan darah. kemudian dilanjutkan dengan

senam. Acara senam dilakukan di halaman Balai Desa Modopuro. Setelah acam

senam selesai dilanjutkan dengan pemeriksaan GDA, GDP. dan 2jampp. Sambil

menunggu waktu pemeriksaan kadar guJa (2jpp) para peserta mengikuti

penyu Juhan.

5. PENGGUNAANKEUANGAN

Penggunaan keuangan sebagai bukti kegiatan sbb.

1. Jnstruktur senam diabet

2. Pembe1ian snack untuk senam diabet

3. Honor narasumber Edukasi diabet melitus

Total semua

~ Rp. 100.000,-

~ Rp. 750.000,-

~ Rp. 300.000,-

~ Rp. 1.150.000,-


4/18


5/18

•

• j(, r l r Ilfor

Q;j(yl[ (( /,,1


6/18


7/18

In d o n e s i a

D ec 18 .101 5 ~

/

'"

/

I


8/18


9/18

Gambar Konsumsi Prolanis Bulan Desember 2015

Gado-Gado

Snack (Pisang Rebus) Air Mineral


10/18

BPJS Keu MOJOKERTO

NOTULEN

PERTEMUAN EDUKASI PROLANIS TAHUN 2015

DI UPT PUSKESMAS MODOPURO

KABUPATEN MOJOKERTO

Hari

Tanggal

Waktu

Tempat

Undangan

Topik

Pemhicara

: lum'at

: 18 Desember 2015

: Jam 10.00 WIB

: Puskesmas Modopuro

: Peserta BPJS

: Sepuluh Petunjuk Hidup Sehat

: dr. Nailul Maghfiroh

SESI TANYAJAWAB

I. Apakah ada petunjuk hidup sehat bagi penderita Diabetes?

Jawah:

Ada, yaitu Laksanakan dengan pedoman BNI (Batasi, Nikmati, Imhangi) tapi tetap hindarkan

seroua yang rnanis

2. Jelaskan Petunjuk Hidup Sehat bagi penderita Diabetes?

Jawab:

GULOH - CISAR

I. G (Glukosa) : BalaSl penggunaan gula

2. U (Uric acid) : Batasi makanan yang mengandung JASBUKET: jeroan, alkohol, sarden,

huruog dara, unggas. kaldu, emping, tape

3. L (LipidlLemak): Hindari makanan yang berlemak, kurangi makanan yang mengandung


11/18

TEK - KUK - CS2: telur. keju. kepiting, udang. kerang. cumi-cumi. susu, santan

4. 0 (Obesitas): Kontrol bera! badan

5. H (Hipertensi): Hindari konsumsi garam yang berlebihan

6. C (Cigarette): Stop merokok

7. I (In activity): Olah raga teratur

8. S (Stress): Hindari stress

9. A (Alcohol abuse): Stop minum - minuman beralkohol

10. R (Regular check up): Check up secara teratur

3. Apakah ada Makanan Suplemen yang dianjurkan?

Jawab:

Ada, antara lain: Bunds. Bawang Putih, Teh Hijau, Merica, TKW-PJKA-BK

TKW-PJKA-BK adalah makanan yang banyak mengandung antioksidan yaitu : Tomat, Kacang-

kacangan. Wortel- Pepaya, Jeruk, Kurma, Apel- Brokoli. Kobis.


12/18


13/18

L i f es t y l e 'R e l at e d D i s e as e : M e t ab o l i c S y n d r o m e = M e t S

Penyakit yang Terkait dengan Pola Hidup: Sindroma.Metabolik = SM( Pe n ga la m an K li ni k : T jo k ro p ra w ir o 2 0 05 )

STAGE-O STAGE -1 STAGE - 2 STAGE - 3 STAGE - 4

Heal th L i festy le "W estern ized" O besi~ ' T he M etS • A d va n ce d D i s ea s es ,

Heal th L i festy le (A bd om in al b es it y) •-- "

I P ol a H i d up S e ha t P o la H i d up " B ar a t" O b e s ita s A b d omi n al I1 Q ]K o mp on e n P e n ya k it P JK ,D i ab e te s ,S t ro ke d il l!

1!I

[ ) L in g kar P i ng g a ng

6'>9Dcm < j l >80em

I ! Q ] K o mp o ne n K u mp u la nPenyakit Pada Sindroma.Metabolik

C D Obesi tas Abdominalo Pre-Diabetes, DiabetesQ) Disl ip idemia, Aterogenik :

Ke la inan sa lah satu a tau leb ih

dar : Ko:. 1 90 emI W a n ita > 8 0 e m, -----


14/18

LAPORAN PROLANI S PUSKESMAS MOOOPURO

BULAN OESEMBER 2015

NO NAMA PESERTA NO. KARTU UP TB BB I MT GOP 2J PP GOA TENSI1 ANUMI 0000726456486 P 150 45 20 104 150/ 90

2 BADJ URI 0001043698781 L 158 59 24 170 130/ 90

3 CHUROTI N 0000098836907 P 164 55 23 104 150/ 90

4 OWl WORO UTAMI 0000098530637 P 15 7 58 24 163 130/ 90

5 EL VA KURNI A 0000099509218 P 155 70 29 310 140/ 906 E NDANG S RI NURGI AT I 00 013 891 22 908 P 15 0 50 2 2 14 4 120/ 80

7 ENDI WATI 0000725331723 P 147 49 23 115 192 130/ 90

8 FRANSI EN LOUSI A P. 0001296976961 P nDAKHADI R

9 HARI SUBAGI O 0001104010931 L 158 58 23 208 120/ 80

10 J ASMI RAHMAWATI 00 000 988 00 953 P 1 55 50 21 150 110170

11 J UMAI YAH 00 007 248 78 371 P 15 5 58 24 250 310 130/ 90

12 KARSI NI 0000098533517 P TI DAK HADI R

13 KHUSNUL ARI FI N 0 00 009 649 893 5 L 15 5 74 31 150/ 90

14 KI YONO 0000102047984 L 160 60 23 158 110170

15 L1L1KSUMARDAH 00 000 988 42 217 P 15 6 60 25 288 391 120/ 80

16 L1L1SEKO 0001082219174 P 158 90 36 189 231 160/ 90

17 L 1L 1SMI NTOWATI 0000098532191 P 155 69 29 22 0 130/ 90

18 M. ROCHI M 0000724020298 L 158 60 24 189 120/ 80

19 MARI AULF A 0001193110244 P 150 62 28 157 206 100/ 60

20 MARI AULF AH 0000098533012 P 155 55 23 12 4 110170

21 MASI TA 0000724998835 P 150 46 20 150/ 90

22 MI ST I 0000725495488 P 153 56 24 190 250 130/ 90

23 MUGI AT I 0000098533258 P TI DAKHADI R

24 MUSRI PUN 0 00 144 306 108 9 P 15 8 55 22 390 160/ 90

25 NENI YULI SDI ATI 0000098498924 P 158 71 28 150/ 90

26 NUROKHI MAH 0000098840068 P 15 4 50 21 140/ 9027 PONI SAH 0001271293571 P 155 5 3 22 24 9 130/ 90

28 PUJ I ADI 0001291431306 L TI DAKHADI R

29 RADL l YAT MI 0000098534013 P 160 63 25 120/ 80

30 RI YONO 0000724097283 P 150 55 24 102 20 8 130/ 90

31 ROL l YAH 0001043698792 L 164 55 20 145 120/ 80

32 ROM LAN 0000098534125 P 150 52 23 15 7 120/ 80

33 SAKTI ANI 0001479524668 P 150 48 21 112 120/ 80

34 SATUBI 0000725304069 L 173 73 24 271 482 120/ 80

35 SEGER 0000098788645 L 160 50 20 187 120/ 80

36 SI AMI 0000725666826 P TI DAKHADI R

3 7 S I T AH 0000724055218 P 1581591241350 I I I 120/ 80

40 SRI UTAMI 0000099509264 P 156 57 23 247 120/ 80

41 SUGANDI 0000098842206 L 160 62 24 1 55 325 120/ 80

42 SUHANTO 0000098503468 L 162 79 30 160/ 90

43 SULAI PAH 0000098503896 L 160 56 22 197 130/ 80

44 SULASTRI 0000098843264 P 155 57 24 429 120/ 80

45 SULKAN 0000724128401 P 155 57 24 213 130/ 90

46 SUMI NI 0001811207395 L 153 56 24 205 29 9 120170

47 SUNARTI 0000097970692 P 152 70 30 81 180/ 9048 SUPRI YADI 0001082219095 P 160 70 27 91 112 170/ 100

49 TUTI K RAHAYU 0001312834241 P 156 60 25 27 3 110170

50 UMI MARCHAMAH 0000098506282 P 153 59 25 140/ 90

51 WATI KAH 0000724373493 P 150 5 8 26 38 6 130/ 90

52 YUS DEDI 0000162307484 L 160 60 23 15 0 120/ 80

KIT:

P e s er t a P P HT

T I d a k H a d i r

Meninggal


15/18

BPJS KCU MOJOKERTO

DAFTAR HADIR PESERTA EDUKASI & SENAM DIABET

BAGI PESERTA BPJS YANG MENDERITA DIABETES MELITUS

Nama Puskesmas

Nama Paguyuban I Club Prolanis

Tempat Kegiatan

Han, Tanggalpertemuan

: Modopuro

: Modopuro DM Club (MDC)

: Halaman Puskesmas Modopuro

: Jum'at, 18 Desember 2015

NO NAMA ALAMAT TANDATANGAN

1 ANUMI MOJOGENENG 1 . 11 ••

----- ----------------------------- ------------------- ---V--l.U-U--------~--------------2 8AOJURI LEMINGGIR 2.

------ - ---- ---3 CHUROTIN JOTANGAN 3

JOTANGAN12 KHUSNULARIFIN

4 OWl WORO UTAMI EMPUNALA 4

---- -_. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - ---------------- ----------------------------------------5 ELVAKURNIA NGIMBANGAN 5 W - - v t -

= ~ ~~[;~~~-~;.:I-;URGI;~~ __= = : :~~~URI= = - - - - - - - - - - - = - ~ ~ s t t [ i =7 ENOIWATI KEDUNGKUDI 7 ~

--- - - - - - - - -~- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - .----------------- - - - - - - - - _ .. : ' " - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -8 FRANSlEN LOUSIAPALYAMA MENANGGAL 8

----- ---------------------------------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -9 HARI SUBAGIO KEBONDALEM 9", P•• '

--

--------------------- --------

-_::_::~-----------10JASMI RAHMAWATI SIDOMULYO 10 ' A z .

- - - . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . . . _ . _ . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - t t .11 JUMAIYAH NGIMBANGAN 11J L t m '" I '1c.. h .

----- ----------------------------------- --------------------------- ------------d---------------------

-------~---:::?:i_----.13KARSINI MODOPURO 13

----- ---------------------------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----------------------------------------14 KIYONO LEMINGGIR 14

- - -~~~;~ ~K -S U ~~ [ ;~~ ----------------;~-~~~~--- - - - - - - - - - -~;-~----------------------------

: _ ~ ~: ~ ! ~ ! ~ ~ = = = : : = = ~ =~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ - - - - - -: = ~ ~ = = = ~ - = : ~ ~- - - ; ~~~~~;~~~~~~--------;~~;~-~~~~---~~---------~;--~---------------------- -- ------------------

•

19 MARIAULFA GEMPOLMALANG 19 AA 1,( . . ,---- - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---~------------------------------

20 MARIAULFAH JOTANGAN 20

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - _ . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - _ .

21 MASITA MENANGGAL 2~------ ------------------"If---.--------

22 MISTI NGIMBANGAN 22 ~.

- - - - - - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - -23 MUGIATI PEKUKUHAN 23

- - ~ ~~ u s ~ ~ ; ~ ~ - ~ : : : = ~ - - - - - - - -~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - = ~ ~ : : d B ~ - - = :25 NENI YULISOIATI JOTANGAN 25 ~

---;~~~R~~~;~~-----------------JO~~~~~---------------- - - - - - - - - - - - ; ; - i i l i d ~ - - -

. - - .


16/18

BPJS KCU MOJOKERTO

DAFTAR HADIR PESERTA EDUKASI & SENAM DIABET

BAGI PESERTA BPJS YANG MENDERITA DIABETES MELITUS

Nama Puskesmas : Modopuro

Nama Paguyuban I Club Prolanis : Modopuro DM Club (MDC)

Tempat Kegiatan

Hart, Tanggalpertemuan

: Halaman Puskesmas Modopuro

: Jum'at, 18 Desember 2015

NO NAMA ALAMAT TANDATANGAN

27 PONISAH JOTANGAN 27/' ill

---- ------------------------------------------------------------------"'C -~------------------------------28PUJIADI MENANGGAL 28

- - - ; ~ M - O - L ; Y A T ; ; ; ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~~-~~-K~~;~-------~--~-------------------------------------------------------------------- -- - ----=:ll';,---

'---~~~~~_?_ ---------- ---------- -----~~~~~~~~~---------------------------~--~~----------31ROLlYAH LEMINGGIR 31

- - ~ ; ~ O ~ L A ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -~ ~ - ~ ~ ; ~ ; ; ~ ~ - - - - - - - - - - - - - - - - ; ~ ; ; ; i i : : ) : - ~ - - -- - ; ; S ~ K T ;A N ; - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ ~ ~ -~ ~ -~ ~ ~ _ ; ; ~ - - -3-;-~--------'ihrtiS--- -~ s ~ ~ ~ ~ ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -;~O~~~-~~~-~~-L----- - - - - - - - - - - - - - ; ; - - - - - I j - - - - - - - -

- - - ; ~S E G -~ - ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -~ ~ ~ A ~ ~ ~ ~ - - - - - - - - - -; t : ~ : Z ~ - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - ---------------------- ----------------- -~---------------------. -~;~~~-------------------~~~i;L~~~~; ; - e 1 t - - - - - - ~ ~ - - - - - - - -. .- -. . . .- . -

- - ; S ; ~ ; - ~ A ~ ~ A _ ; ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -~ ~ ; ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ; ; ; - - - ~ - - - - - - - - - - -

- : ~ : ~ ~ ; A : : - + - - - - : = - - = - - =f : : : : : : E M - - ; ; - - ~ - - - - - - - - - - - = _ ~ : : :- - ~ ~~ ~ -G ;~ ~ ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -~ ~ ~ ~ ,~ ~ - - - - - - - - - - - - -~ ~ - - ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --.;; s~.I~:.;:N;.;;----- ~ODOPURO - ----- ••- ••••••••- ; ; . - - . ( l - - - - - - - ---- -------------------------. ----------.------ ---------.----------- - . - - - . - - -

43SULAIPAH MODOPURO 43 ~

- - ~ S ~ - L A ~ T R - ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -; ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ; , - - - - J l I - - - - - - - - - -1--- ------------------ .-.-----.--- -.------------------------

45SULKAN KEBONDALEM 45 ~/~

- - ; S ~ ; ; ; I -~ ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - -~~~~;;~L.----- - - - - - - - - - - - - - - - - - - ; = : } C : J ) . - - -e - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -$ , , - - - - - - - - - - - - - - - - - - : - : . : 1 - - - - - -

47SUNARTI MENANGGAL 47

-----1--------------------------------------------------------48SUPRIYADI MENANGGAL 48 ~

1--4~;.~;,;-~HAYc;_----------- ;'AM~; A~~~~--- ~ ~ W = -------------~!~~ : ~ ~ ~ ~ - ~ C - ~ ~ ~ H - - - - = : : = : : ~ ~~~A~~~~:=~~:= - - - - - - - - - , = ~ : = - ~ l - - - - - - - : _ _~ ;~ ~ ; : ; ; - - - - - - - - - - - - - -~ : : : ~ ; ~ M - - -~~_iff ~--;;---~ ~I.

l/


17/18

.......~ .

Dr, Nai lul Maghf i roh

1+",l>oya,nn Ji""iII"P 1."a, ,< te l,,} , ~ " " " ua",~n.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.. .. Mojokerto •.l B DESEMBER 21115 .

............................................................................................................................. Penerima .

......................................................................................................... .

..................................HONORNARASUMBEREDUKASIDIABETESMElITUS .

B tlal Pembayaran .

................................8AGIAN.BULANDESEMBER2015 .

I K u 'ilansi N o . I

Sadah I,,;ma da,;, I:l.F'JS~.E:llEti~.T"N........ . Jamlah Uang ~ =TlgaRatuo Rlbu RUPI.h-='!Ii::!!I~::~

,

. . . . . . . . . . • • • • • . • • . . . . . . . . . • • • • • . • • • . . . . . . . . • • . • • • . . • . . . . . . . . . . . . . • • • • . • • . . . . . . . . . . . . • • • • • • • . . . . . . . . . . • . • • • • • • • • • . . . . . . . . . . . . • . • • • • • • . • • . . . . . . • . . • • • • • • • • . . . . . . . . . . . . .

..... BAGIANBULANDESMBER201S .

............................................................................................................................................................................

................................................................. .

Baal Pembayman. INSTRUKTUR SENAM DIABETES MELITUS .

....................................................................... Mojok.rto .•.1B.D.ESEMBER2()1~

.............................................................................................................................. P.ener ima .

~~;";~;:;:~,::.~~~:~ T e ~ r ~ b ~ i l a : .n ~ g ~ R R : : p " .A t I 4 ~ , ~ . ~ = i i : 1 f i o ~ o ~ . o _ ~ o o ~ c ~ . l f i j ~ BUAJ I

I K witansi N o . I

Sadah I",ma da,; ,El.P..~llI


18/18

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

_C '-C '-_ -_ -- -

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pcml..~"'.h Jiahi1!"p ' " n . '>

contoh spj prolanis pkm modopuro.pdf

Documents