contoh brosur ppdb mtsn babakan ciwaringin cirebon

KEMENTERIAN AGAMAMTsN BABAKAN CIWARINGIN KAB. CIREBON

Jl. Kebun Melati No.02 Babakan Ciwaringin Kabupaten Cirebon KP. 45167Telp. / Fax. : 0231–342225 e-mail : mtsn . [email protected]

PENGUMUMAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)MTs NEGERI BABAKAN CIWARINGIN KABUPATEN CIREBON

TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013

Assalamu’alaikum warahmatullah wa barakatuh,

Madrasah Tsanawiyah Negeri Babakan Ciwaringin Kabupaten Cirebon menerima pendaftaran peserta didik baru tahun pelajaran 2012 / 2013 dengan ketentuan sebagai berikut ;

I. Waktu Pendaftaran1. Tanggal dan Waktu

a. Hari : Rabu s.d Sabtub. Tanggal : 4 s.d 7 Juli 2012c. Waktu : 08.00 s.d. 13.00 BBWI

2. Pengumuman pelulusan dan daftar ulang diumumkan saat pendaftaran.

II. Syarat Pendaftaran1. Beragama Islam2. Sehat jasmani dan rohani3. Berusia maksimal 18 tahun pada tanggal 1 Juli 20124. Menyerahkan persyaratan sebagai berikut:

a. Formulir pendafataran (disediakan panitia diisi 2 rangkap);b. Foto kopi ijazah MI / SD yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar;c. Surat Keterangan Hasil Ujian Akhir Sekolah Berstandar Nasional (SKHUASBN) Asli dan

foto kopi sebanyak 2 lembar;d. Foto kopi kartu Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) sebanyak 2 lembar;e. Surat Keterangan Kelakuan Baik dan tidak terlibat kenakalan remaja /

penyalahgunaan narkoba / tawuran dari sekolah asal;f. Foto kopi akta kelahiran sebanyak 1 lembar (bagi yang memiliki);g. Pas foto berwarna atau Hitam Putih ukuran 3 x 4 (4 lembar) dan 2 x 3 (4 lembar);h. Foto kopi KTP orang tua / wali sebanyak 1 lembar;i. Foto kopi ijazah Madrasah Diniyah sebanyak 1 lembar (bagi yang memiliki);j. Foto kopi sertifikat / piagam prestasi akademis / non akademis (bagi yamg memiliki);k. Seluruh persyaratan dimasukan ke dalam map, dengan ketentuan putra berwarna

Kuning dan putri berwarna Merah, Map tersedia di Koperasi MTsN Babakan Ciwaringin

Hal- hal yang belum jelas dapat ditanyakan pada waktu pendafatran.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wa barakatuh,

Ciwaringin, 01 Juli 2012a.n. Kepala MadrasahKetua PPDB,

Karyadi, S.PdNIP. 196804181994031002

NB :*) Info lengkap PPDB 2012/2013 dapat dilihat di alamat e-mail :mtsn.ciwaringin.blogspot.com

mailto:[email protected]

Diisi Panitia

No.

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BABAKAN CIWARINGINJl. Kebun Melati No.02 Babakan Ciwaringin Kabupaten Cirebon KP. 45167

TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama : ........................................................................................................

2. Jenis Kelamin : ........................................................................................................

3. Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................................

4. Anak Ke : ........................................................................................................

5. Jumlah Saudara Kandung : ........................................................................................................

6. Alamat Lengkap : ........................................................................................................

(RT/RW/No.Rumah/Kpos/Telp.) ........................................................................................................

7. Nama Orang Tuaa. Ayah : ........................................................................................................

b. Ibu : ........................................................................................................

8. Pendidikan Orang Tuaa. Ayah : ........................................................................................................

b. Ibu : ........................................................................................................

9. Pekerjaan Orang Tuaa. Ayah : ........................................................................................................

b. Ibu : ........................................................................................................

10. Agama Orang Tua : ........................................................................................................

11. Alamat Orang Tua : ........................................................................................................


12. Nama Wali : ........................................................................................................

13. Pekerjaan Wali : ........................................................................................................

14. Alamat Wali Lengkap : ........................................................................................................


15. Asal Sekolah SD / MI *) : ........................................................................................................

a. Lulusan Tahun : ........................................................................................................

b. Nomor STTB : ........................................................................................................

c. Nomor Induk Siswa Nasional : ........................................................................................................(NISN)

16. Prestasi yang pernah diraih : ........................................................................................................

17. Alamat Peserta Apabila Diterima : ........................................................................................................

Ikut Orang Tua : ........................................................................................................

Nama Pesantren : ........................................................................................................

Ciwaringin, ........ Juli 2012 Yang bersangkutan

( ____________________ )

Ket.: Disi dengan huruf kapital (Huruf besar) Coret yang tidak perlu

Beri tanda ceklis

TULISAN HARAP JELAS DAN DIISI RANGKAP DUA

*

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :....................................................................................

2. Tempat/tanggal lahir :....................................................................................

3. Jenis Kelamin :....................................................................................

4. Agama :....................................................................................

5. Nomor Pendaftaran :....................................................................................

6. Diterima di Kelas :....................................................................................

7. Nama Orang Tua :....................................................................................

8. Pekerjaan Orang Tua :....................................................................................

9. Agama Orang Tua :....................................................................................

10. Nama Wali :....................................................................................

11. Pekerjaan wali :....................................................................................

12. Hubungan Keluarga dengan wali:....................................................................................

13. Alamat Orang Tua/Wali :....................................................................................

Telp./HP :....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini :1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat.2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah.3. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan

wiyata mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.4. Siap menerima sanksi berupa :

4.1.Teguran4.2.Diskor dalam waktu tertentu4.3.Dikembalikan kepada orang tua.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui :Orang tua / wali

(.........................................................)

.......................,...........................2012 Yang membuat pernyataan

(...........................................................)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang tua/wali peserta didik :............................................................

2. Pekerjaan orang tua/wali peserta didik :............................................................

3. Alamat Orang tua/wali peserta didik :............................................................

Telepon/HP :............................................................

4. Agama :............................................................

5. Nama Peserta Didik :............................................................

6. Jenis Kelamin Peserta Didik :............................................................

7. Diterima di kelas :............................................................

8. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik :............................................................

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang

bernama ............................................ kelas

............................MI/MTs/MA..........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati tata

tertib madrasah

2. Tidak keberatan peserta didik di atas menerima sanksi antara lain :

a. Teguran;

b. Diskor jangka waktu tertentu;

c. Dikembalikan kepada orang tua

3. Bahwa keluarga kami termasuk/ tergolong :

a. Keluarga mampu untuk membiayai pendidikan anak/siswa*)

b. Keluarga tidak mampu untuk membiayai pendidikan anak/siswa*)

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui :Kepala Madrasah

(HJ. Lily Faridah Kamali, S.Ag)NIP. 195411141981032001

.......................,...........................2012 Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali

(...........................................................)

Keterangan :

*) Coret salah satu

- Untuk siswa tidak mampu wajib melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

contoh brosur ppdb mtsn babakan ciwaringin cirebon

Documents