CHOLEDOCHOLITHIASIS

CHOLEDOCHOLITHIASIS

Disusun Oleh :

Abed Ricky Hernando1301-1207-0072Yogie Widodo1301-1207-0142Indah Dena Martila1301-1207-0011Dian Astriani 1301-1207-0150Aldila Hana 1301-1207-3038

1Keterangan UmumNama : Ny IKelamin : WanitaUmur : 39tahunBangsa: IndonesiaAlamat : Jl. Pandai. Kota CimahiStatus perkawinan : KawinAgama : IslamTempat asal : BandungPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTgl pemeriksaan : 22 Mei 2009

2Keluhan UtamaMual-mualAnamnesis KhususSejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan mual yang hebat yang terjadi setelah pasien makan. Mual tidak disertai dengan muntah. Pasien mengakui sebelumnya makan makanan berlemak dan bersantan. Mual disertai dengan nyeri perut sebelah kanan atas yang tidak menjalar ke punggung sebelah kanan. Pasien tidak mengeluh adanya demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

3Pasien kemudian datang ke UGD RS Cibabat kemudian di rawat. 6 hari saat di rawat di RS pasien mengeluh tubuh menjadi kuning dan adanya nyeri perut di daerah ulu hati yang menjalar ke punggung belakang. 2 hari setelah pasien kuning, pasien mengeluh adanya demam, dengan suhu 380 Celcius. Pasien mengakui BAB warnanya seperti dempul dan BAK warnanya seperti air teh.

4Riwayat penurunan berat badan (-), riwayat penyakit sistemik (-), riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-), riwayat sering makan-makanan berlemak dan berkolesterol tinggi (-), riwayat peminum alkohol (-).5STATUS PRESENKesan UmumKesan sakit : sakit sedangKesadaran : Compos MentisGizi : baikTinggi badan : 157cmBerat badan : 65 kgBMI : 26.37 kg/m2

6Keadaan sirkulasi

Tekanan darah : 120/70 mmHgSuhu : 36,7OCNadi : 90 x/ menittipe : normalisi : cukupirama : reguler

Keadaan pernafasan : Frekuensi : 24x/menitCorak pernafasan : abdominal thorakalBau nafas (foetor) : t.a.k

7Pemeriksaan Khususa. Kepala :- Tengkorak: t.a.k- Muka: t.a.k- Mata: t.a.k Letak: t.a.k Pergerakan :kiri t.a.k kanan t.a.k Palpebrae: t.a.k Refleks cahaya : kiri (+) kanan (+) Kornea: t.a.k Refleks kornea ( tidak dilakukan) Pupil: t.ak Refleks konvergensi : (+) Sklera: subikterik Konjungtiva: tidak anemis

8- Telinga : t.a.k - Hidung : pernafasan cuping hidung : ( -) lain-lain :- Bibir : sianosis : (-) kering (-)lain-lainGigi dan gusi : d.b.nLidah : pergerakan : d.b.n-tremor : (-)permukaan : d.b.n- lain-lain : frenulum lingua tidak ikterikRongga mulut : t.a.kRongga leher : faring : tidak hiperemis, tonsil : T1-T1Kelenjar parotis : tidak teraba membesar

9b. Leher :Inspeksi : kelenjar tiroid : d.b.npembesaran vena : (-) refluks hepatojugular : (-)2. Palpasi : kaku kuduk (-)kelenjar tiroid : tidak teraba membesar (bergerak ketika menelan)kelenjar getah bening : tidak teraba membesar

10C. Pemeriksaan thoraxThorax depan :Inspeksi Bentuk umum : normal.Sudut epigastrium : < 90oSela iga : normalPergerakan : simetrisIktus kordis : tidak tampakPembesaran vena : (-)PalpasiKulit : t.a.kMuskulatur : t.a.kVokal fremitus : kiri = kananIktus kordis : - lokalisasi : LMCS ICS V - intensitas : tidak kuat angkat - pelebaran : (-) - irama : reguler - thrill (-)

11 PerkusiParu-paru: - kanan : sonor. - kiri : sonor - batas paru hepar : ICS V kanan - peranjakan : 2 cmCor: - batas atas : ICS III sinistra - batas kiri : LMCS ICS V - batas kanan : L sternalis dextra ICS V AuskultasiParu-paru : suara pernafasan : VBS kanan = kiri Vokal resonans : kanan = kiri Suara tambahan : (-)Cor : bunyi jantung : S1,S2 normal regular12d. Pemeriksaan abdomen :Inspeksi :Bentuk : datarpergerakan waktu nafas :Kulit :t.a.klain-lain :Palpasi :Dinding perut : Nyeri tekan : (+) a/r RUQMurphy sign (-)Hepar :Pembesaran : 7 cm BAC, 5 cm BPX Konsistensi :Tepi :tajam Nyeri tekan : (-)Permukaan : halus

13Lien :Pembesaran : tidak terabaNyeri tekan : (-)Ruang traube : kosongGinjal :Pembesaran : (-)Lain-lain : nyeri tekan supra pubis(-)Nyeri tekan : (-)Perkusi : Asites : (-) Pekak samping/ pekak pindah : (-) / (-)Auskultasi : bising usus (+) normal

14Kaki dan tangan :Inspeksi : kelainan bentuk : (-) palmar erytema : (-) Tanda radang : (-) clubbing finger : (-)Pergerakan : dalam batas normal edema : -/-Palpasi : kulit : d.b.nCapillary refill time < 2 detik

15Diagnosa Banding : Choledocholithiasis dengan tanda-tanda cholangitis yang telah perbaikan CholelitiasisDiagnosis Kerja : Choledocholithiasis dengan tanda-tanda cholangitis yang telah perbaikan

16Usulan PemeriksaanLaboraturium rutin : Hb, leukosit, trombosit, hematokrit.Bilrubin total, bilirubin direkProfil lipidGula darahUSG hepatobilier

17Pengobatan Umum:Bed restDiet rendah lemak Vitamin KCiprofloxacin 2 x 500 mgMetronidazole 3 x 500 mg ivRanitidine 2 x 1 ampul ivKhusus:Open choledocotomyCholecystectomy

18Prognosis :Quo vitam : ad bonamQuo functionam : ad malam

19TERIMA KASIH20