CHF

CONGESTIVE HEART FAILUREDwi Yuda Herdanto

Dalam Standar Kompetensi Dokter umum Indonesia (SKDI), gagal jantung kronik diklasifikasikan sebagai kompetensi 3A dimana dokter umum diwajibkan mampu membuat diagnosis klinik, memberikan terapi pendahuluan, menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

DEFINISI GAGAL JANTUNGGagal jantung adalah suatu sindrom klinik dengan gejala tipikal gagal jantung, tanda tipikal gagal jantung dan bukti kerusakan struktur atau fungsional jantung saat istirahat.

Gagal jantung memiliki tren meningkat tiap tahunnya dengan kejadian tersering pada usia pertengahan 70 tahun dan pada pria.

Gejala TipikalKelelahanMudah letihSesak nafas saat istirahat atau olahragaPembengkakan kaki

Tanda TipikalTakikardia Takipnea Kongesti paruEfusi pleuraPeningkatan JVPHepatomegaly Edema perifer

Bukti Kerusakan Struktur JantungCardiomegaly S3 GallopMurmur Kelainan echocardiographyPeningkatan BNP

KLASIFIKASI GAGAL JANTUNGHeart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFREF), yaitu gagal jantung sistolik dimana terdapat gangguan pengosongan ventrikelHeart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFPEF), yaitu gagal jantung diastolik dimana terdapat gangguan pengisian ventrikel.

FAKTOR RISIKO GAGAL JANTUNGFaktor risiko tidak dapat dimodifikasiUsia tua PriaRiwayat keluarga cardiomyopathy

Faktor risiko dapat dimodifikasiLife-style (Aktivitas fisik kurang, merokok, konsumsi alkohol berlebih)HipertensiPenyakit jantung (Coronary artery disease, Valvular heart disease, Demam rheumatic)Penyakit metabolik (Sindrom metabolic, Obesitas, Diabetes mellitus, Dyslipidemia)Penyakit lain (Sleep disorder breathing, Anemia, Thyroid disorder, Defisiensi nutrisi, Paparan agen cardiotoxic atau iradiasi mediastinal)

ETIOLOGI GAGAL JANTUNGKelainan yang terjadi pada gagal jantung selalu berkaitan oleh preload, afterload dan kontraktilitas. Etiologi gagal jantung dapat kita bagi menjadi 3, yaitu:Gangguan afterload (Hipertensi berat, Stenosis aorta berat)Gangguan preload (LVH, Iskemik myocardial, Cor tamponade)Gangguan kontraktilitas (Infark atau iskemik myocardium, Overload volume)Pada umumnya gangguan afterload dan gangguan kontraktilitas akan menyebabkan gagal jantung sistolik, sedangkan gangguan preload akan menyebabkan gagal jantung diastolik.

PATOGENESIS GAGAL JANTUNGPeningkatan tekanan sistolik ventrikel Peningkatan wall stress Hipertropi miokardium dan deposisi matriks ekstraselular Peningkatan masa otot jantung Kekakuan dari dinding ventrikel & penurunan komplians Peningkatan tekanan diastolik ventrikelPola hipertropi dan remodeling ventrikel bergantung pada pola gagal jantung yang terjadi, yaitu:Hipertropi terkait volume overload / eccentric hypertrophy, menyebabkan sintesis sarkomer baru dalam susunan seri terhadap sarkomer lama, sehingga miokardium akan lebih panjang dan diameter ventrikel akan meningkat.Hipertropi terkait pressure overload / concentric hypertrophy, menyebabkan sintesis sarkomer baru dalam susunan paralel terhadap sarkomer lama, sehingga miokardium akan lebih tebal.

MANIFESTASI KLINIS GAGAL JANTUNGDyspnea on exertionOrthopneaDyspnea on restNocturnal cough dan hemoptysisMudah lelah dan lemahPenurunan status mental (terjadi akibat penurunan perfusi otak)Ketidaknyamanan perut Anorexia dan mual Edema perifer ekstremitas inferior Peningkatan berat badan yang tidak diketahui.

New York Heart Association ClassificationUntuk mengevaluasi gejala dari gagal jantung apakah masih berat atau sudah membaik dapat menggunakan klasifikasi dari New York Heart Association (NYHA).

KLASDEFINISIITidak ada keterbatasan aktivitas fisikIIKeterbatasan aktivitas fisik ringan, keluhan dyspnea dan mudah lelah dirasakan pada aktivitas berat (berjalan naik tangga dengan cepat) IIIKeterbatasan aktivitas fisik sedang, keluhan dyspnea dan mudah lelah dirasakan pada aktivitas ringan (berjalan naik tangga dengan pelan)IVKeterbatasan aktivitas fisik berat, keluhan dyspnea dan mudah lelah dirasakan saat istirahat.

PEMERIKSAAN FISIK GAGAL JANTUNGDiaphoretic dan ekstremitas dingin, akibat peningkatan aktivitas simpatisTachypnea dengan pola nafas Cheyne-Stokes Ronki paru, akibat bunyi pembukaan bronchiolus atau alveolus saat inspirasi yang sebelumnya tertutup oleh cairan edemaWheezing, akibat penekanan saluran nafas oleh kongesti interstitial pulmoEfusi pleuraTachycardia, akibat peningkatan aktivitas simpatis

Pulsus alternansPeningkatan bunyi P2Bunyi gallop S3, akibat disfungsi sistolik sehingga terjadi pengisian pada ventrikel yang berdilatasiBunyi gallop S4, akibat disfungsi diastolik sehingga diperlukan kontraksi atrium yang lebih kuat untuk melawan ventrikel yang kakuMurmur sistolik daerah apex, mengindikasikan adanya regurgitasi mitral sekunder dari dilatasi ventrikel kiriDistensi V.Jugularis, V.Hepatica dan vena ekstremitas inferior.

ACC/AHA CLASSIFICATIONBerbeda dengan klasifikasi NYHA, staging gagal jantung oleh ACC/AHA ini bersifat progresif satu arah, yang artinya bila sudah masuk ke stage yang lebih buruk tidak dapat turun ke stage yang lebih ringan.STAGEDEFINISIAPasien yang berisiko mengalami gagal jantung, namun belum terdapat gangguan struktural dan disfungsi ventrikel (pasien dengan PJK, hipertensi, riwayat keluarga cardiomyopathy)BPasien dengan gangguan struktural jantung terkait gagal jantung, namun belum bergejala. CPasien dengan gangguan struktural dan ditemukan gejala gagal jantung, namun masih dapat distabilkan dengan terapi medisDPasien dengan gangguan struktural dan gejala gagal jantung yang berat meskipun sudah mendapatkan terapi medis maksimal, sehingga membutuhkan intervensi lebih lanjut seperti transplantasi jantung.

PEMERIKSAAN PENUNJANG GAGAL JANTUNGChest X-Ray, penilaian yang mengarah ke gagal jantung adalah pengukuran CTR (Cardio-Thoracic Ratio) dan penilaian kongesti dan edema pulmo.EKG, berguna untuk menentukan ada tidaknya aritmia, riwayat angina atau hipertropi ventrikel kiri. Plasma B-Type Natriuretic Peptide, BNP digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding gagal jantung, apabila BNP meningkat maka kita perlu melakukan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan gagal jantung.Trans-Thoracic Echocardiography, merupakan alat penunjang paling bermakna dalam menegakkan diagnosis gagal jantung.Kateterisasi jantung, mampu menilai tekanan intracardiac, cardiac output, gangguan katup, menghitung fraksi ejeksi dan mendeteksi gangguan arteri koroner epicardial.

MANAJEMEN GAGAL JANTUNGPrevensi Gagal JantungManajemen HFREFManajemen HFPEF

PREVENSI GAGAL JANTUNGPrevensi hipertensiPrevensi obesitas, sindrom metabolic dan DM melalui program penurunan berat badan dan olahraga rutin minimal 150menit/minggu.Prevensi penyakit jantung koronerPrevensi pada penderita dyslipidaemia, dengan menurunkan kadar LDL melalui perubahan gaya hidup atau penggunaan agen penurun lipid.

MANAJEMEN HFREFTujuan terapi pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi adalah identifikasi penyebab gagal jantung, eliminasi faktor presipitasi akut gagal jantung, terapi kongesti pulmo dan sistemik, terapi peningkatan cardiac output dan perfusi organ vital, modulasi respon neurohormonal dan usaha peningkatkan harapan hidup.

Obat yang digunakan dalam terapi HFREF:DiuretikVenous vasodilator (nitrate)Arteriolar vasodilator (hydralazine)Balanced vasodilator (ACE inhibitor)Final vasodilator (nesiritide)Agen inotropik positifBeta-blockerIvabradine

Algoritma Manajemen HFREF

MANAJEMEN HFPEFTujuan terapi HFPEF adalah menghilangkan gejala kongesti pulmo dan sistemik, serta memperbaiki kondisi yang menyebabkan disfungsi diastolik (hipertensi, penyakit jantung koroner).Obat yang digunakan pada HFPEF adalah diuretik, untuk mengurangi gejala kongesti pulmo dan perifer.Pemberian ACE inhibitor, beta-blocker dan ARB tidak menunjukkan manfaat yang signifikan. Pemberian agen inotropic tidak ada peran pada HFPEF.

PROGNOSIS GAGAL JANTUNGPada dasarnya prognosis pasien HFPEF sama seperti HFREF, ditinjau dari jumlah angka rawat inap, komplikasi selama rawat inap dan mortalitas. Namun, laki-laki memiliki prognosis yang lebih buruk dibanding perempuan.Pasien dengan gejala berat (NYHA III-IV) memiliki persentase harapan hidup dalam 1 tahun sekitar 40% dengan persentase kematian dalam 5 tahun sejak diagnosis gagal jantung sekitar 45 60%. Penyebab kematian tersering pada pasien gagal jantung adalah gagal jantung refrakter.Penyebab kematian mendadak pada pasien gagal jantung adalah aritmia ventricular.

DAFTAR PUSTAKAFuster, V., Walsh, R., Harrington, R., 2010. Hursts The Heart 13th ed. McGraw-Hill Professional. Hal: 717 - 809Karo-Karo, S., dkk, 2011. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut. PERKI. Hal: 82 97Lilly, L.S., 2012. Pathophysiology of Heart Disease 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Hal: 216 - 243Loscalzo, J., 2010. Harrisons Cardiovascular Medicine. McGraw-Hill Medical. Hal: 178 - 197McMurray, J.J.V., et al, 2012. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 33, 1787 - 1847.Rilantono, L.I., 2012. Penyakit Kardiovaskular 5 Rahasia. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 27 - 118Runge, M.S., dkk, 2010. Netters Cardiology 2nd ed. Elsevier Saunders. Hal: 187 - 196