chf

Presentan: Azka Faridah 12100114055

Ridiani Putri P 12100114069

SMF Ilmu Penyakit DalamRS Muhammadiyah

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung2015

PRESEPTOR :H. Octo Indradjaja, dr. , SP.PD- KEMD

BED SIDE TEACHING

KETERANGAN UMUM• Nama : Ny. E• Jenis Kelamin : Perempuan• Usia : 52 tahun• Alamat : Tegalega• Pendidikan : SMA• Agama : Islam• Suku : Sunda• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Status : Menikah • Masuk Rumah Sakit : 09-12-2015• Tanggal Pemeriksan : 14-12-2015

ANAMNESIS

Keluhan utama :

SESAK NAFAS

ANAMNESIS KHUSUSPasien mengeluhkan adanya sesak nafas yang terjadi pada 2 minggu terakhir SMRS. Sesak nafasnya timbul setelah pasien beraktivitas ringan seperti berjalan keluar rumah (sejauh ± 100m), dan menghilang apabila istirahat. Sesak terkadang timbul pada malam hari dan membuat pasien terbangun dari tidurnya. Sesak dirasakan meningkat saat berbaring terlentang tanpa bantal sehingga pasien biasa menggunakan 1-2 bantal untuk tidur. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu dan bersifat hilang timbul.

ANAMNESIS KHUSUSKeluhan sesak disertai bengkak pada kedua kaki selama 2 bulan terakhir, cepat lelah dan lemas, batuk berdahak 3 hari SMRS tanpa disertai darah, demam, mual dan muntah serta penurunan nafsu makan. Pasien mengaku buang air kecilnya juga menjadi lebih sedikit.Sesak tidak disertai adanya nyeri dada, penurunan berat badan, keringat malam, tidak dipengaruhi paparan debu ataupun udara dingin. Pasien juga menyangkal adanya penurunan kesadaran.

ANAMNESIS KHUSUSPasien mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi selama 10 tahun dan rutin mendapatkan pengobatan antihipertensi yaitu captopril dan amlodipin akan tetapi saat kontrol tekanan darah pasien tidak pernah mencapai tekanan darah normal, pasien juga memiliki riwayat penyakit gagal ginjal dan telah melakukan cuci darah selama 2 tahun. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis.Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan sama dengan pasien.

ANAMNESIS KHUSUSPasien telah mendapatkan

perawatan hari ke-7 di Rumah Sakit Muhammadiyah dengan diberikan pengobatan berupa nebulisasi dengan flexotide,dan combivent ceftriaxone, ranitidine, pantoprazole, ketosteril, cetirizine, sucralfat dan transfusi PRC sebanyak sekitar 3-4 labu. Pada saat pemeriksaan pasien sudah mengalami perbaikan dan hanya masih mengeluhkan mual dan batuk.

PEMERIKSAAN FISIK• Kesan sakit : Sakit sedang• Keadaan umum : Compos mentis• Tanda vital

– Tekanan Darah : 160/110 mmHg– Nadi : 80 x/menit, reguler, equal, isi

cukup.– Respirasi : 20 x/menit, – Suhu : 36,8⁰C

PEMERIKSAAN FISIKKEPALA

Mata : Simetris, Edema palpebrae (-) Konjunctiva anemis, Sclera tidak ikterik, Kornea jernih

Hidung : Simetris, PCH (-) Massa (-) Sekret (-)

Mulut : dalam batas normal

Leher : JVP tidak meningkat KGB tidak teraba

membesar

PEMERIKSAAN FISIK

JANTUNGInspeksi Bentuk dan gerak

simetris deformitas (-) Ictus cordis terlihat pada

ICS ke 5 anterior axillary line

Palpasi Ictus cordis kuat angkat,

tidak ada thrill

PARU-PARUInspeksiBentuk: barrel chest (-) &

pergerakan simetrisSudut epigastrium < 90Sela iga 1 jariRetraksi otot pernafasan(-)

THORAX

PEMERIKSAAN FISIKJANTUNG

Perkusi Batas kanan : ICS 5 linea

sternalis Batas kiri : ICS 5 linea

axillary sinistra Batas atas : ICS 3

parasternalis sinistra.

Auskultasi Bunyi jantung S1 dan S2,

normal Murmur (-), Gallop (+).

PARU-PARU

Palpasi VF normal, kanan = kiri

Perkusi Batas paru hepar ICS 6 kanan,

peranjakan 2 cm. Sonor +/+ pada kedua lapang

paru.

Auskultasi VBS VR normal, kanan = kiri Ronchi -/-, Wheezing -/-.

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen : Datar, lembut Nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak ada

pembesaran Ruang traube kosong Bising usus (+) normal ±

10 x/mnt Ekstremitas : Edema pretibial -/- Capillary refill < 2 detik

DIAGNOSISDifferential diagnosis :

– Hipertensive heart disease + Decompensatio cordis sinistra dextra functional class III + Community Acquired Pneumonia + Chronic kidney disease (dalam perbaikan)

– Hipertensive heart disease + Efusi pleura + Chronic kidney disease (dalam perbaikan)

DIAGNOSIS• Diagnosis kerja:

Hipertensive heart disease + Decompensatio cordis sinistra dextra functional class III + Community Acquired Pneumonia + Chronic kidney disease (dalam perbaikan)

USULAN PEMERIKSAANDarah rutin

HemoglobinWBCHematokritTrombosit.

Rontgen toraksElektrokardiografi

UreumKreatininElektrolit Analisis gas darah

PENATALAKSANAANUmum Edukasi pasien tentang penyakit dan

penatalaksanaan Tirah baring posisi head up 30° Restriksi cairan elektrolit 500 -800mL/hari + produksi

urin Restriksi asupan protein 1,2 g/kgBBideal/hari Restriksi asupan garam 5-6 g/hari

Non Farmakologis

• Penyesuaian kemampuan fisik dengan profesi• Modifikasi gaya hidup, diet rendah garam,

hindarkan obesitas, asupan cairan yang cukup• Kontrol tekanan darah rutin

FARMAKOLOGIS Ceftriaxone 2x1Ambroxol 3x 1Ranitidine 2x1Ketosteril 3x2Folic acid 3x1Sucralfat 4x 12 ccPantoprazol 1x1Candesartan tab 1 x 4 mg

PROGNOSIS• Quo ad vitam: ad bonam• Quo ad functionam: dubia ad bonam• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

ALHAMDULILLAH…

TERIMA KASIH

chf

Documents