Pada Nyonya “ F “ dengan CHF + Edema Paru + DM + PJK Di ICU RS Bahteramas Kota Kendari

Oleh: Riskiyawan Andry

KASUSKASUS PENGKAJIAN

Pada tgl 22/7/2015 pukul 14.00 Ny F masuk ke igd

bahteramas dgn keluhan sesak dan mengalami kelelahan sejak

2 hari yang lalu. Pada saat pengkajian di daapatkan klien

mengatakan merasa sesak pada saat bergerak dan badannya

teerasa lemah. Klien mengatakan tidak bisa menggrakkan

badannya, klien mengatakan merasa dingin dan gelisah, Ketika

bergerak klien mengatakan sesaknya bertambah di

dapatkankeadaan umum lemah, kesadaraan komposmentis,

GCS 15, TTV TD 100/56 mmHg, nadi 105 x/ mnt, suhu 35.7° C, P

32 x/menit, suara nafas ronkhi kiri kanan, menggunakan

masker nonrebriting 8 L/m, CRT 3 detik, bunyi janung S3 S4,

GDS 27, irama nafas cepat dangkal.

Terapi Medis

• NHCL 3% 16 tpm (1colf saja + NS)

• RL 16vtetes/menit

• Inj. Furosemide 1 ampul/ 8 jam

• Inj. Ranitidin 1 ampul/8 jam

• Inj. Ketorolax 1 ampul/12 jam

• Ciprorosacim inf/12 jam

• Inj. Noforapid 3x20 unit

• combifen / nebulizer pagi sore

• aspar Ka 1x1

• Nitrokaf 1-0-1

• alprasolam 0.5 mg 0-0-1

PATHWAY

ANALISA DATATgl Data Masalah

24/6/15

Data sekunder :-Klien mengatakan sesak- Klien mengatakan sesak akan bertambah saat bergerak atau beraktivitasData obyektif :-Klien nampak sesak - ronkhi kiri kanan- Irama nfas cepat dangkal- P = 32x/ menit

Data Sekunder :-Klien mengatakan merasa lemah-Klien mengatakan merasa gelisah dan dingin Data Objektif :-Nampak perubahan TTV- TD : 100/56 mmHg- N : 105x/ menit- S : 35.7 ° C- CRT > 3 detik

Ketidakefektifan pola nafas

Penurunan Curah Jantung

LANJUTANTgl Data Masalah

24/6/15

Data sekunder :- Klien mengatakan merasa sangat lemah- Klien mengatakan merasa sesak saat bergerak atau beraktivitasData obyektif :- Klien nampak lemah- klien nampak dibantu dalam memenuhi kebutuhannya

Intoleransi Aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS B/D KELEMAHAN

Ditandai Dgn:Data sekunder :-Klien mengatakan sesak- Klien mengatakan sesak akan bertambah saat bergerak atau beraktivitasData obyektif :-Klien nampak sesak - ronkhi kiri kanan- Irama nfas cepat dangkal- P = 32x/ menit

LANJUTAN

2. PENURUNAN CURAH JANTUNG B/D PERUBAHANFREKUENSI JANTUNGData Sekunder :-Klien mengatakan merasa lemah-Klien mengatakan merasa gelisah dan dingin Data Objektif :-Nampak perubahan TTV- TD : 100/56 mmHg- N : 105x/ menit- S : 35.7 ° C- CRT > 3 detik

LANJUTAN

3. INTOLERANSI AKTIVITAS B/D KETIDAK SEIMBANGAN ANTARA SUPLAI DAN KEBUTUHAN OKSIGENData sekunder :- Klien mengatakan merasa sangat lemah- Klien mengatakan merasa sesak saat bergerak atau beraktivitasData obyektif :- Klien nampak lemah- klien nampak dibantu dalam memenuhi kebutuhannya

INTERVENSI KEPERAWATANHari/ Tgl

Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)

22/7/ 2015

1.

Ketidakefektifan pola nafas B/D kelemahan

NOC:•Respiratory status : Ventilation•Respiratory status : Airway patency•Vital sign Statuskriteria hasil:•Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)•Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:•Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi•Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan•Berikan bronkodilator :•Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.•Monitor respirasi dan status O2• Pertahankan jalan nafas

yang paten• Monitor vital sign• Informasikan pada pasien

dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

• Monitor pola nafas

2. PENURUNAN CURAH JANTUNG B/D PERUBAHANFREKUENSI JANTUNG

NOC : •Cardiac Pump effectiveness•Circulation Status•Vital Sign Statuskriteria hasil:• Tanda Vital dalam rentang

normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

• Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

• Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

• Tidak ada penurunan kesadaran

• AGD dalam batas normal• Tidak ada distensi vena

leher• Warna kulit normal

NIC :•Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput•Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung•Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan•Monitor toleransi aktivitas pasien•Monitor TD, nadi, suhu, dan RR•Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan•Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas•Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung•Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit•Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

Hari/ Tgl

Diagnosis Kriteria hasil ( NOC )

Intervensi (NIC)

INTERVENSI KEPERAWATAN

2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif,muntah demam

NOC : •Self Care : ADLs•Toleransi aktivitas•Konservasi eneergiKriteria Hasil :•Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR•Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri•Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :•Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas•Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan•Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan•Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek•Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai•Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang•Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas•Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas•Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan•Monitor resp0n fisik, emosi, sosial dan spiritual

Hari/ Tgl

Diagnosis

Kriteria hasil ( NOC )

Intervensi (NIC)

INTERVENSI KEPERAWATAN

EVALUASI

1. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

S: - Klien mengatakan sesak- Klien mengatakan sesak akan bertambah saat

bergerak atau beraktivitasO:- Klien nampak sesak saat bergerak- terdengar ronkhi kiri kanan- Irama nfas cepat dangkal- P = 28x/ menitA : Masalah ketidakefektfan pola nafas belum teratasiP : intervensi untuk dx1 di lanjutkan

LANJUTAN

2. Penuruna curah JantungS : - Klien mengatakan merasa lemah-Klien mengatakan gelisah berkurang dan merasa dinginO :- Nampak pucat-Nampak perubahan TTV- TD : 107/60 mmHg- N : 82 x/ menit- S : 36.2 ° C- CRT > 3 detikA : Masalah Penurunan Curah Jantung belum teratasiP : Intervensi Dx II di lanjutkan

LANJUTAN

3. INTOLERANSI AKTIVITASS :- Klien mengatakan merasa sangat lemah- Klien mengatakan merasa sesak saat bergerak atau beraktivitas- klien mengatakan lemah pada seluuruh badanO :- Klien nampak lemah- klien nampak dibantu dalam memenuhi kebutuhannyaA : Masalah Intoleransi Aktivitas belum teratasiP : Intervensi DX III di lanjutkan

Hasil penelitian Ritha Melanie yang dilakukan oleh menunjukkan bahwa pasien gagal jantung yang dirawat pada ruang intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin sebanyak 63,3% tergolong kriteria NYHA f.c III, rentang umur berkisar antara 33-87 tahun dan sebanyak 57% adalah laki-laki. Penelitian ini membuktikan adanya pengaruh antara sudut posisi tidur terhadap kualitas tidur pasien gagal jantung (p: 0,034). Namun, tidak ada pengaruh yang signifikan antara sudut posisi tidur terhadap 3 parameter tanda vital (p>0,05) yaitu tekanan darah sistolik (p: 0,740), tekanan darah diastolik (p: 0,784), nadi (p: 0,140)dan respirasi (p: 0,919).

JURNAL ANALISIS PENGARUH SUDUT POSISI TIDUR TERHADAP KUALITAS TIDUR DAN TANDA VITAL PADA

PASIEN GAGAL JANTUNG KONGESTIF DI RUANG RAWAT INTENSIF RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Implikasi dari penelitian ini bahwa intervensi pengaturan sudut posisi tidur secara bermaknadapat menghasilkan kualitas tidur yang baik, sehingga bisa dipertimbangkan sebagai salah satuintervensi untuk memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur pasien