Chapter 1The practice of Anesthesiology

1. Konsep Dasar

Suatu rencana anestesi harus dirumuskan secara optimal yang mengakomodasi keadaanfisiologis

pasien , termasuk kondisi-kondisi medis, operasi sebelumnya, prosedur yang dilakukan, alergi terhadap obat/racun, pengalaman-pengalaman anestesi sebelumnya, dan kondisi psikologis.

Perencanaan preoperative yang tidak seksama dan salah di dalam persiapan pasien merupakan hal yang paling umum penyebab komplikasi-komplikasi anesthesi.

Anesthesia dan operasi elektif mestinya tidak dapat dilakukan, sampai kondisi pasien dalam keadaan medis yang optimal.

Agar bermakna, melaksanakan suatu test preoperative akan menggambarkan peningkatan resiko perioperative, jika hasil pemeriksaan itu menunjukkan nilai yang tidak biasa (abnormal) dan resiko tsb akan berkurang jika kelainan itu dikoreksi.

Kegunaan dari suatu test penyaringan bergantung pada sensitifitas dan spesifisitasnya. Test-test yang sensitip mempunyai nilai false negatif yang rendah, sedangkan test-test yang spesifik hasilnya mempunyai suatu false positif yang rendah.

Bila ada prosedur dilaksanakan tanpa persetujuan pasien itu, dokter itu bisa dapat dikenakan sangsi.

Catatan medis Intraoperative anesthesia dapat digunakan banyak pihak. Itu berfungsi sebagai suatu monitor intraoperative yang bermanfaat, suatu acuan untuk anesthetics masa datang bagi pasien tsb, dan suatu alat pengukur kualitas pelayanan.

2. Praktek dari Anesthesiologi: Pengenalan

Ahli filsafat Yunani Dioscorides adalah orang yang pertama menggunakan istilah anesthesia pada abad yang pertama AD, yang mengekstrak narkotik dari tanaman mandrak sejenis tumbuhan yang beracun.n Berikutnya istilah anestesi digambarkan di dalam Satu Kamus Etimologis Bailey's An Universal Etymological English Dictionary (1721) sebagai "suatu defek sensasi" dan kemudian di dalam Encyclopedia Britannica (1771) disebut "kekurangan pikiran sehat." Saat ini penggunaan istilah tsb untuk keaadaan seperti tidur dan melakukan tindakan bedah tanpa rasa sakit yang dirumuskan Oliver Wendell Holmes pada tahun1846. Di Amerika Serikat, penggunaan istilah anesthesiology untuk praktek atau studi dari anesthesia, pertama diusulkan pada dekade kedua dari abad ke duapuluh itu untuk menekankan tumbuhnya dasar ilmiah dari keahlian khusus. Meskipun sekarang keahlian khusus tsb dipercayai bersandarkan pada pondasi yang ilmiah, dan dianggap menyaingi bidang lainnya, anesthesia merupakan gabungan dari ilmu pengetahuan dan seni. Lebih dari itu, praktek dari anesthesiology sudah semakin berkembang dalam pembiusan pasien-pasien dalam pembedahan dan bidang obstetry gynecology (tabel 1–1). Keahlian khusus tsb sangat unik, diperlukan suatu keakraban dengan hampir semua dokter-dokter ahli lainnya dalam bekerja, termasuk perawat dan subspecialties nya, internis, ilmu kesehatan anak , dan ilmu kebidanan seperti juga ilmu farmasi klinis, ilmu faal yang diterapkan, dan biomedical teknologi. Pesatnya kemajuan dibidang teknologi biomedical pada anesthesia klinis menjadikan anesthesia suatu yang menggairahkan dan dengan cepat berkembangkanya ketrampilan khusus.

Cukup banyak dokter-dokter yang memposisikan diri pada bidang anesthesiology dan mempunyai sertifikasi pelatihan di dalam keahlian khusus yang lainnya. Tabel 1–1.Definisi Practice dari Anesthesiology,yang mana Practice dari Medicine1

Assestment, konsultasi dan persiapan pasien-pasien yang akan dianesthesiaAntisipasi timbulnya dan pencegahan nyeri selama pembedahan, operasi obgin, proses pengobatan, dan prosedur-prosedur diagnostik. Monitoring dan pemeliharaan dari fisiologis pada saat perioperative. Manajemen pasien-pasien critical ill.Diagnosis dan pengobatan nyeri akut, kronis, yang disebabkan oleh kanker. Manajemen klinis dan proses pembelajaran resusitasi jantung paru.Evaluasi fungsi respirasi dan penerapan terapi pernapasan.Panduan bagi klinisi, translational, dan riset ilmu pengetahuan dasar. Supervisi, pendidikan dan evaluasi terhadap kinerja dari personil paramedis dan medis tentang perioperative care.

Keterlibatan secara administratif dalam penegelolaan fasilitas kesehatan, organisatoris dan responsif terhadap sekolah-sekolah medis.

Dari : American Board of Anesthesiology Booklet of Information, Januari 2003.3. Sejarah dari Anesthesia

Praktek Anestesi sudah dimulai zaman dahulu, namun perkembangannya mulai pada abad pertengahan abad ke-19 dan berkembang pesat pada enam dekade yang lalu. Zaman dahulu m telah menggunakan bunga candu , daun koka, akar tanaman mandrak (beracun), alkohol, dan bahkan phlebotomy (dengan tujuan untuk membuat tidak sadar) agar ahli bedah bias melakukan operasi. Adalah menarik bahwa orang-orang Mesir yang masa lampau menggunakan kombinasi bunga candu candu (morfin) dan hyoscyamus (hiosiamina dan skopolamina); suatu kombinasi yang serupa, morfin dan skopolamina, masih digunakan secara parenteral untuk premedication. Anesthesia regional di dalam zaman lampau terdiri atas kompresi syaraf (iskemia syaraf) atau aplikasi yang dingin (cryoanalgesia). Incas mungkin telah mempraktekkan/berlatih anesthesia lokal sebagai ahli bedah mereka mengunyah daun-daun koka dan meludah/i air liur ( berisi obat bius kokain) ke dalam luka operasi.Prosedur-prosedur operasiyg berhubungan dengan fraktur, luka karena trauma, pemotongan-pemotongan, dan kepindahan dari kandung kecing/dalam calculi. Dengan mengagumkan, beberapa peradaban adalah juga mampu melaksanakan trepinasi tengkorak. Suatu ketrampilan yang utama bagi ahli bedah yang sukses adalah kecepatan.

Perkembangan teknik operasi modern tidak hanya terbatas pada pemahaman yang sempat terhadap proses-proses penyakit, anatomi, dan asepsis berhub dg pembedahan tapi juga mengenai ketiadaan teknik-teknik anesthetic aman dan yang dapat dipercaya. Teknik-teknik ini awalnya berkembang anesthesia inhalasi yang diikuti oleh anesthesia regional dan lokal, dan anesthesia intravena. Perkembangan dari anesthesia berhub dg teknik operasi merupakan salah satu penemuan-penemuan yang paling penting di dalam sejarah peradaban manusia.

3.1 Anesthesia Inhalasi

Karena jarum suntik belum ada sampai pada tahun1855, anestsi umum yang pertama dipakai

adalah anestasi inhalasi. Eter (diethyl eter, yang dikenal pada waktu itu sebagai "eter sulfuric" karena itu dihasilkan oleh suatu reaksi kimia yang sederhana antara etil-alkohol dan asam belerang) mula-mula disiapkan dalam 1540 oleh Valerius Cordus, Seorang ahli botani yang berumur 25 tahun. Eter digunakan oleh masyarakat yang medis untuk tujuan-tujuan yang tidak semestinya ("ether frolic") dan tidak digunakan untuk zat anestesi sampai tahun 1842, ketika Crawford W.W. dan William E.E. Clark menggunakan nya dengan bebas di pasien-pasiennya. Bagaimanapun, mereka tidak mempublikasikan penemuan ini. Empat tahun kemudian, di Boston, pada tanggal 16 Oktober 1846, William TG. Morton mempublikasikan pertama kali anesthesia umum yang menggunakan eter. Publikasi dramatis tsb ketua tim ahli bedah tsb berkata orang-orang yang skeptis : "Tuan-tuan, ini bukanlah bualan!"

Cloroform secara bebas dibuat oleh von Leibig, Guthrie, dan Soubeiran pada tahun 1831. Meskip pertama kali digunakan oleh Holmes Coote pada tahun 1847, cloroform diperkenalkan ke dalam praktek klinis oleh dokter kandungan Scottish Yakobus Simpson, yang dipakai pada pasien-pasien nya untuk membebaskan rasa sakit tersebut waktu melahirkan. Dengan ironisnya, Simpson hampir meninggalkan praktek medis nya setelah menyaksikan keputus-asaan dan nyeri yang mengerikan pasien-pasien yang mengalami operasi tanpa anesthesia.

Yusuf Priestley memproduksi nitro oxida pada tahun 1772, tetapi Humphry Davy yang tercatat pertama kali menggunakannya sebagai analgesik pada tahun 1800. Gardner Colton dan Horace Wells yang dikenal menggunakan pertama kali nitro oxida sebagai satu zat anesthetic pada manusia tahun 1844. Nitro oxida tidak poten (konsentrasi nitro oxida 80% dapat menghilangkan rasa sakit tetapi tidak mempunyai potensi sebagai anesthesia waktu operasi) dibanding eter.

Nitro oxida kurang populer dibanding tiga zat anestesi inhalasi sebelumnyakarena potensi nya yang rendah dan kecenderungan yang menyebabkan sesak napas ketika yang digunakan sendirian (lihat Bab 7). Interes terhadap nitro oxida kembali ramai pada tahun 1868 ketika Edmund Andrews menggunakannya dengan oksigen 20%; teapi penggunaan tersebut publikasinya tertutupi oleh penggunaan eter dan cloroform.Ironisnya, nitro oxida satu-satunya yang masih digunakan saat ini. Cloroform pada awalnya menggantikan eter di dalam ketenaran di dalam banyak bidang (terutama sekali di dalam Kerajaan Inggris), tetapi laporan-laporan dari pemakaian chloroform yang berpengaruh terhadap jantung berhubungan dengan adanya efek arrhythmias, depresi pernapasan, dan hepatotoksik yang pada akhirnya menyebabkan banyak ahli beralih untuk memakai eter.

Bahkan setelah diketahui adanya anestesi inhalasi lain (klorid etil, etilena, divinil eter, siklopropana, trikloroetilena, dan fluroxene), eter tetap menjadi zat anestesi anesthetic umum sampai awal tahun1960. Satu-satunya zat anestesi inhalasi yang menjadi tandingan dalam hal keselamatan dan ketenaran yang disaingi eter adalah siklopropana (yang diketahui tahun1934). Bagaimanapun, kedua-duanya sangat gampang terbakar dan sejak itu telah digantikan oleh hidrokarbon-hidrokarbon fluorinated kuat tidak dapat terbakar : halotana (yang diproduksi tahun 1951; dipasarkan tahun 1956), methoxyflurane (yang dikembangkan tahun 1958; dipasarkan tahun 1960), enflurane (yang dikembangkan tahun 1963; yang dibebaskan; dipasarkan tahun 1973), dan isoflurane (yang dikembangkan tahun 1965; dipasarkan tahun 1981).

Zat anestesi inhalasi baru dikembangkan. Salah satunya, desflurane (dipasarkan tahun 1992), mempunyai banyak keunggulan dibanding isoflurane seperti uptake dan eliminasi yang cepat seperti karekteristik nitro oxida. Sevoflurane, zat anestesi inhalasi lain, juga mempunyai solubilitas dalam darah yang rendah, tetapi berhubungan pengurangan potensi toksisitas maka pemasarannya ditunda di Amerika Serikat sampai tahun 1994 (lihat Bab 7).

3.2 Anesthesia Lokal & Anesthesia Regional

Asal-muasal dari anesthesia lokal yang modern dikenalkan oleh Carl Koller, dokter spesialis mata, yang memakai obat bius kokain untuk anesthesia pada operasi mata tahun 1884. Obat bius kokain dibuat dari tumbuhan koka tahun1855 oleh Gaedicke dan kemudian dipurified oleh Albert Neimann tahun 1860. Tahun 1884 ahli bedah William Halsted mempertunjukkan pemakaian obat bius kokain secara infiltrasi intradermal dan block saraf (termasuk nervus facial, plexus brachialis, syaraf pudendal, dan nervus tibial posterior). August Bier dikenal menggunakan anestesi spinal tahun 1898; ia menggunakan 3 mL 0,5% cocain secara intratekal. Ia juga orang pertama untuk yang menggunakan anesthesia regional secara intravena (Bier Blok ) tahun 1908. Prokaina disitesis tahun1904 oleh Alfred Einhorn dan satu tahun berikutnya digunakan secara klinis untuk anestetik lokal oleh Heinrich Braun. Braun juga orang pertama yang menambahkan epinefrina untuk memperpanjang masa kerja anestetik lokal. Ferdinand Cathelin dan Jean Sicard memperkenalkan caudal epidural anesthesia tahun 1901. Anesthesia lumbal epidural dikenalkan pertama kali tahun 1921 oleh Fidel Pages dan tahun 1931 kembali dipublikasikan oleh Achille Dogliotti. Anestetik lokal sesudah itu dipublikasikan secara klinis seperti dibucaine (1930), tetracaine (1932), lidocaine (1947), chloroprocaine (1955), mepivacaine (1957), prilocaine (1960), bupivacaine (1963), dan etidocaine (1972).

Ropivacaine dan levobupivacaine, merupakan isomer dari bupivacaine, merupakan obat yang lebih baru dengan durasi kerja yang sama seperti bupivacaine dan toksisitasnya terhadap jantung lebih sedikit (lihat Bab 14).

3.3 Anesthesia Intavena

Obat Untuk Induksi

Anesthesia intravena darah mengikuti penemuan alat suntik dan jarum yang hipodermik oleh Alexander Wood tahun 1855. Awalnya anesthesia intravena mencakup pemakaian kloral hidrat (oleh Oré tahun1872), cloroform dan eter (Burkhardt tahun 1909), dan kombinasi morfin dan skopolamina (Bredenfeld tahun 1916). Barbiturat disintesis tahun1903 oleh Fischer dan von Mering. Barbiturat pertama yang digunakan untuk induksi anesthesia adalah diethylbarbituric acid (barbital), tetapi induksi anestesi tidak populer sampai diketahui tentang heksobarbital tahun 1927 . Thiopental, disintesis tahun 1932 oleh Volwiler dan Tabern, pertama digunakan secara klinis oleh Yohanes Lundy dan Ralph Waters tahun1934, dan menjadi obat untuk induksi yang paling umum untuk anesthesia. Methohexital pertama digunakan secara klinis tahun 1957 oleh VK. Stoelting dan merupakan obat induksi lain yang digunakan. Sejak disintese klordiazepoksida tahun 1957, benzodiazepines—diazepam (1959), lorazepam (1971), dan midazolam (1976)—secara ekstensif telah digunakan untuk premedication, induksi, supplemen anesthesia, dan sedasi intravena. Ketamine disintetis tahun 1962 oleh Stevens dan pertama kali digunakan secara klinis tahun1965 oleh Corssen dan Domino; dan dipasarkan tahun 1970. Ketamine adalah obat intravena pertama yang yang mempunyai efek jantung dan depresi pernapasan yang minimal.

Etomidate disintetis tahun 1964 dan dipasarkan tahun 1972; kegairahan pada awalnya selanjutnya menjadi berkurang karena adanya laporan terhadap efek pernafasan dan depresi ginjal oleh pemakaian singel dose etomidate. Peredaran propofol, diisopropylphenol, tahun 1989 merupakan kemajuan yang sangat signifikan dalam anestesi pada pasien rawat jalan karena durasi kerja nya yang pendek (lihat Bab 8).

3.4 Obat Muscle Relaxan

Pemakaian kurare oleh Harold Griffith dan Enid Johnson dalam 1942 adalah suatu tonggak sejarah bagi anesthesia. Kurare sangat memudahkan tracheal intubasi dan merupakan relaksan yang ekselen untuk operasi abdominal. Awalnya, operasi bisa dilaksanakan dengan pemakaian relaksan dengan dosis besar. Dosis besar dari yang anesthetic sering kali menghasilak jumlah yang besar didalam peredaran darah dan mendeprasi pernapasan dan efeknya menjadi prolong; lebih dari itu, sering tidakbisa ditoleran oleh pasien-pasien yang lemah.

Obat Neuromuscle relaksan yang lain (lihat Bab 9)—gallamine, decamethonium, metocurine, alcuronium, dan pancuronium— telah dikenalkan secara klinis. Karena pemakaian obat ini sering dihubungkan dengan efek samping yang penting (lihat Bab 9), maka penelitian-penelitian tentang musclerelaksan yang ideal terus berlanjut. Saat ini telah dikenal obat-obat yang mendekati tujuan tsb vecuronium, atracurium, pipecuronium, doxacurium, rocuronium, dan cis-atracurium. Succinylcholine ditemukan oleh Bovet tahun 1949 dan dipasarkan tahun 1951; itu sudah menjadi suatu obat standar untuk memudahkan tracheal intubasi. Sampai saat ini, succinylcholine merupakan obatl yang tak ada bandingnya

dalam onsetnya yang cepat untuk relaksasi otot, hanya efek samping nya yang ada kadang-kadang perlu dicarikan penggantinya sebagai bandingan. Mivacurium, merupakan relaksan baru nondepolarizing yang mempunyai onset cepat , mempunyai efek samping minimal, tetapi onsetnya masih lebih lambat dan durasi kerja lebih panjang dibanding succinylcholine. Rocuronium merupakan intermediate relaksan dengan onset yang cepat mendekati onset succinylcholine. Rapacuronium, merupakan obat muscle relaksan yang direlease paling akhir, yang dikombinasi dengan succinylcholine yang mempunyai onset cepat dan durasi kerja pendek dengan efek samping yang diperbaiki. Bagaimanapun, pabrik rapacuronium menarik peredaran rapacuronium dari pasar karena ada beberapa laporan-laporan tentang bronkospasme yang serius.

3.4 Opioid

Morfin dibuat dari opium tahun 1805 oleh Sertürner dan sesudah itu dicoba sebagai satu anastetik intravena (lihat di atas). Dilaporkan adanya Morbiditas dan mortalitas yang pada awalnya dihubungkan dengan pemakain dosis yang tinggi dari opioid menyebabkan banyak dokter anestesi tidak menggunakan opioid dan lebih familiar dengan menggunakan anestesi inhalasi. Ketertarikan terhadap opioid oleh dokter anesthesia kembali ada setelah adanya sintese meperidina tahun 1939. Konsep balance anestesi dikenalkan tahun 1926 oleh Lundy dan oleh yang lainnya kemudian ditingkatkan dengan penggunanaan thiopental untuk induksi, nitro oxida untuk obat amnesia, meperidina (atau opioid) untuk analgesia, dan kurare untuk relaksan. Pada tahun1969, Lowenstein memulai kembali minat terhadap opioid untuk obat anesthesia dengan pengajuan ulang konsep dari dosis yang tinggi terhadap pemakaian opioid sebagai anesthetics yang lengkap. Awalnya yang digunakan adalah Morfin , berikutnya fentanyl, sufentanil, dan alfentanil merupakan obat yang digunakan secara tunggal. Adanya pengalaman dengan teknik ini, dipercaya menghilangkan kesadaran pasien dan mendepresi respon-respon autonomic selama pembedahan dapat direalisasikan. Remifentanil adalah opioid baru yang dimetabolisme dengan cepat; oleh plasma dan jaringan esterase yang nonspesifik.

3.5 Perkembangan Spesial Inggris

Mengikuti dikenalkannya pemakaian eter ke publik pertama di Amerika Serikat, hal ini cepat menyebar ke Inggris. John Snow, dikenal sebagai Bapak anesthesia, menjadi dokter yang pertama yang menghabiskan waktunya untuk anesthetic baru, di mana ia menemukan satu inhaler. Ia adalah orang pertama untuk secara ilmiah menyelidiki eter dan fisiology tentang anesthesia umum. (Snow juga pelopori dalam epidemiologi yang membantu menghentikan mewabahnya kolera di London dengan pembuktian yang menyebabkan mewabahnya kolera oleh proses pencernaan dibanding inhalasi) Tahun1847, Snowu menerbitkan buku pertama tentang anesthesia umum, On the Inhalation of Ether. Ketika bahan-bahan anesthetic dari cloroform diketehaui (lihat di atas), ia yang dengan cepat menyelidiki dan mengembangkan inhaler untuk obat tsb. Ia percaya bahwa satu inhaler dapat digunakan untuk mengatur dosis obat-obat anestesi. Buku keduanya On Chloroform and Other Anaesthetics , diterbitkan tahun 1858 setelah dia wafat.

Setelah Snow meninggal, Joseph T. Clover menjadii dokter Inggris yang terkemuka sebagai dokter anesthetist. Clover menekankan secara terus-menerus monitoring denyut nadi pasien itu selama anesthesia, suatu praktek yang tidak secara luas diterima pada waktu. Ia adalah pertama untuk menggunakan jaw –thrust manuver untuk membebaskan obstruksi jalan nafas, dia adalah orang pertama yang memiliki peralatan resusitasi yang selalu tersedia selama anesthesia, dan dia adalah orang pertama untuk menggunakan suatu cricothyroid cannula (menyelamatkan suatu pasien dengan satu tumor mulut yang menyebabkan obstruksi jalan nafas. Tuan Frederick Hewitt menjadi anesthetist Inggris yang terkemuka di pergantian abad. Ia bertanggung jawab atas banyak penemuan, termasuk airway oral. Hewitt juga menulis apa yang menjadi pertimbangan banyak orang ; menganggap sebagai buku teks benar yang pertama dari anesthesia, yang telah diterbitkan lima edisi. Snow, Clover, dan Hewitt membangun suatu tradisi dokter anesthetists yang masih tersisa di Inggris. Tahun 1893, organisasi pertama dokter spesialis-spesialis anesthesia, London Society of Anaesthetists, dibentuk di Inggris oleh JF. Silk.

Amerika

Di Amerika Serikat, hanya sedikit; dokter yang menjadi dokteri anesthesia pada abad dahulu. Tugas pemberianobat anesthesia biasanya didelegasikan kepada para dokter bedah yunior atau mahasiswa kedokteran, yang cenderung lebih tertarik terhadap prosedur yang berhub dg pembedahan dibanding di dalam monitoring pasien. Oleh karena kurangnya dokter yang tertarik terhadap keahlian khusus di Amerika Serikat dan penggunaan eter yang relatif aman, ahli bedah di Mayo Clinic dan Cleveland Clinic melatih dan mempekerjakan perawat-perawat sebagai anesthetists. Organisasi yang pertama dokter anesthetists di dalam Amerika Serikat adalah Long Island Society of Anesthetists didirikan tahun 1905, karena berkembang , diberi nama ulang New York Society of Anesthetists tahun 1911. Pada 1936, menjadi American Society of Anesthetists, dan kemudian, tahun 1945, menjadi American Society of Anesthesiologists (ASA).

Tiga dokter menonjol pada awal berkembangnya anesthesia di Amerika Serikat setelah pergantian abad: Arthur E.Guedel, Ralph M. Water, dan John S.Lundy. Guedel adalah orang pertama yang menguraikan tanda-tanda dari anesthesia umum setelah uraian asli Snow. Ia mengembangkan cuff pada

endotracheal tube dan memperkenalkan ventilasi artifisialselama eter anesthesia ( kemudian dikenal sebagai control respirasi oleh Water). Ralph Waters menambahkan suatu daftar panjang sumbangan-sumbangan kepada keahlian khusus di dalam Amerika Serikat; mungkin paling utama dari ini adalah permintaan tegas nya untuk pendidikan yang tepatuntuk spesialis-spesialis di bidang anesthesia. Water mengembangkan departemen akademis dari pertama anesthesiology di Universitas Wisconsin di Madison. Lundy sebagai perintis di dalam pembentukan Dewan Anesthesiology Amerika itu, Asosiasi Amerika diketuai oleh Bagian di Anesthesiology yang berumur k 17 tahun, dan mendirikan pertama mengedepan berijazah Amerika Serikat, seorang Master of Science di bidang Anesthesiology.

Intubasi-intubasi tracheal elektif pertama anesthesia dilaksanakan di dalam abad ke sembilan belas ; almarhum oleh ahli bedah: Tuan William MacEwen di Scotland, Josep O'Dwyer di Amerika Serikat, dan Franz Kuhn di Jerman. Tracheal intubasi selama anesthesia dipopulerkan di Inggris oleh Sir Ivan Magill dan Stanley Rowbotham tahun 1920.

3.6 Pengenalan Resmi

Thomas D.Buchanan ditetapkan Professor yang pertama dari Anesthesiology di New York Medical College tahun 1904. The American Board of Anesthesiology dibentuk tahun 1938 dengan Buchanan sebagai ketua pertama . Di Inggris, ujian pertama untuk Diploma di bidang Anaesthetics dimulai tahun 1935, dan Chair pertama di bidang Anaesthetics diberikan kepada Sir Robert Macintosh tahun 1937 di Oxford University. Anesthesia menjadi satu keahlian khusus secara resmi di Inggris tahun 1947, ketika Faculty of Anaesthetists of the Royal College of Surgeons dibentuk.

Profiles in Anesthetic Practice

Shauna Irgin, FRCA

Julian Bion, FRCP, FRCA, MD

Aturan Anesthetist dalam Managing Pasien Sakit akut di rumah sakit

Rumah sakit sudah berubah dengan jelas (di) atas tahun yang terbaru, dengan meningkatnya pasien yang dirawat, tempat tidur akut lebih sedikit, pintu masuk lebih darurat yang yang disertai pasien-pasien sakit dengan sangat, dan suatu proporsi yang lebih besar pasien-pasien yang lebih tua yang mengalami prosedur-prosedur interventional kompleks. Perubahan-perubahan ini sudah terjadi dalam satu lingkungan dari kepuasan biaya, waktu kerja yang dibatasi dan pelatihan waktu yang dikurangi untuk yunior mengobati, pengurangan di dalam otoritas para dokter dan keterlibatan lebih besar dari para manajer di dalam sistem perawatan kesehatan, suatu permintaan yang bertumbuh untuk pemantauan yang outcomes-based pelayanan kesehatan, dan harapan-harapan publik yang ditingkatkan. Pada waktu yang sama kita sudah pelajari bahwa pelayanan kesehatan bukanlah benar-benar yang baik ketika kita berpikir: di suatu tempat antara 3% dan 16% dari pasien-pasien menderita kejadian kurang baik yang dapat dihindarkan melalui proses-proses pelayanan kesehatan error sistim dalam, dengan staf klinis di depan pengambilan garis blame1–3

Perawatan yang aman pasien dengan penyakit akut atau resiko tinggi akan mendapatkan berbagai kesulitan khusus. Di luar itu batasitentang penyakit organ seperti infark miokardium atau sakit asma akut, ada sedikit; beberapa cara kecil untuk kepedulian yang distandardisasi untuk dikembangkan manajemen trauma. Tak dapatnya diramalkan dan perubahan-perubahan cepat pada kondisi pasien, multipel terapi , kesenjangan; celah; jurang dan diskontinuitas-diskontinuitas pada kondisi klinis, dan kesukaran tentang menyediakan kepedulian mutu ke luar dari "yang normal" waktu kerja semua berperan untuk resiko dari hasil-hasil yang kurang baik. Diambil bersama-sama, perubahan-perubahan ini boleh menjelaskan sebagian dari peristiwa yang ada "sembuh; waras tetapi merasakan worse" Mereka pasti menyajikan clinicians dengan beberapa tantangan yang penting. Menanggapi tantangan-tantangan ini di dalam jalan?cara yang inovatif adalah satu unsur yang penting di dalam profesionalisme, adalah penting bagi maintaining—or restoring—a perasaan(pengertian dari kepemilikan, empowerment, dan rasa harga diri.

Tiga negara-negara sudah mengembangkan pendekatan yang inovatif kepada kepedulian rumah sakit yang akut: Australia, Inggris, dan Amerika Serikat. Australia sudah mengembangkan konsep Intensive Care Unit yang berbasis Medical Emergency Team, untuk menggantikan tim cardiac arrest tradisional, untuk merespon panggilan untuk bantuan dari staf pada bidang lain dan departemen-departemen yang menggunakan ukuran-ukuran pemanggilan berdasar pada tanda-tanda vital abnormal. Inggris sudah mengembangkan kepedulian Outreach perawat yang dipimpin, di mana kepedulian yang intensive melatih medis dan [merawat/menyusu] staf membentuk suatu mata rantai antara bangsal dan bidang-bidang kepedulian kritis, staf bangsal pendukung dan menyediakan kesinambungan perawatan untuk pasien-pasien dengan sangat sakit sepanjang pasien kritis. Mendekati di dalam Amerika Serikat mempunyai untuk mengembangkan suatu speciality—the medis yang baru hospitalist, suatu dokter generalis menempatkan di dalam hospital9,10, Ketrampilan menetapkan memerlukan praktisi-praktisi yang berbeda ini belum dengan baik digambarkan, tetapi mereka semua berbagi suatu kebutuhan untuk kerja transdisciplinary berbasis regu bahwa perlu memohon ke(pada anesthetists11

Anesthetists mempunyai satu peran penting di dalam membuat tempat-tempat rumah sakit lebih aman untuk pasien-pasien dengan sangat sakit. Mereka menguasai ketrampilan yang unik menetapkan, yang dikombinasikan dengan satu angka prestasi yang mengesankan di dalam praktek yang aman. Dari masa awal dari administrasi intraoperative anesthesia dan trayek udara mendukung selama perawatan, anesthetist yang sekarang boleh dilibatkan di kepedulian perioperative, pengobatan perawatan intensif, manipulasi fisiologis, pemantauan, ilmu farmasi, dan akut dan tata laksana nyeri kronis, seperti juga klinis dan riset laboratorium. Di dalam paralel dengan perluasan ini di dalam peran, disiplin juga telah membuat sumbangan-sumbangan utama kepada keselamatan pasien di dalam teater operasi, pada suatu tingkatan bahwa sudah dipersamakan untuk tersebut aviation12 Bagian dari prestasi ini harus bisa dihubungkan dengan attitudinal competencies—a pola pikir bahwa menyukai kerjasama sekelompok dan pemberian kemudahan hasil-hasil yang baik (di) atas pembesaran pribadi. Ini menempatkan anesthetists di dalam pusat dari pengembangan-pengembangan untuk memanage patient—if dengan sangat sakit yang mereka ingin mengambil peluang itu.

Mekanisme terbaik untuk memperkuat suatu peran untuk anesthetists di dalam kepedulian yang akut jemu akan pendidikan dan pelatihan. Pelatihan di anesthesia menyediakan banyak ketrampilan penting berharga kepada kepedulian akut yang lain disiplin. Dengan cara yang sama, anesthetists bisa meningkatkan ketrampilan-ketrampilan mereka oleh pengunjukan tambahan kepada pelatihan di dalam pengobatan yang akut. Program-program pelatihan berbasis kemampuan modular adalah kunci pada . ini, tetapi mereka memerlukan fleksibilitas dan kerja sama/kolaborasi lebih besar antara disiplin-disiplin yang berbeda. Multidisciplinary kepedulian kritis menyediakan suatu yang sangat baik membentak rasa hormat ini. Di Eropa mayoritas program-program pelatihan perawatan intensif kini multidisciplinary, dan tahun ini melihat peluncuran dari pelatihan CoBaTrICE—competency-based di dalam perawatan intensif di Eropa. Proyek 3-year ini, yang dibiayai oleh Perserikatan/pipa sambung orang Eropa dan yang dipimpin oleh Masyarakat orang Eropa dari Pengobatan Perawatan Intensif, sedang menggunakan teknik-teknik konsensus untuk mengembangkan satu himpunan bisa diterima dari secara internasional kemampuan-kemampuan untuk intensivists, dengan metoda-metoda penilaian dan sumber daya bidang pendidikan yang tersedia via internet. Anesthetists akan memiliki satu peran penting dalam membantu untuk menyediakan pendidikan yang diperlukan untuk mendukung pengadaan kemampuan-kemampuan ini. Mereka akan juga mengakses pelatihan multidisciplinary ini diri mereka, tidak hanya sebagai bagian dari sumbangan mereka yang berkelanjutan kepada perawatan intensif tetapi juga untuk mengembangkan ketrampilan-ketrampilan baru di dalam memanage pasien-pasien sakit dengan sangat ketika mereka berjalan sepanjang sistim rumah sakit.

Ketika pelayanan kesehatan menjadi terus meningkat berbasis regu, anesthetists di suatu posisi yang utama untuk mengembangkan suatu peran yang baru sebagai dokter-dokter yang akut.

1. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al: Quality di Australian Health Care Study. Med J Aust 1995;163(9):458.

2. Vincent C, Neale G, Woloshyrowych M: Kejadian kurang baik di dalam rumah sakit yang Inggris: suatu tinjauan ulang catatan retrospektif pendahuluan. BMJ 2001;322:517. [PMID: 11230064]

3. Untuk Berbuat Salah Adalah Manusia: Membangun suatu Safer Health System: Institut dari Medicine, Nopember 1999.

4. Bion JF, Heffner J: Meningkat;kan keselamatan rumah sakit untuk pasien-pasien dengan sangat sakit: suatu kwintet Lancet. I: Tantangan-tantangan yang ada di dalam pemeliharaan pasien dengan sangat sakit.

Pisau kecil para ahli bedah 2004;363:970. [PMID: 15043966]

5. R Tukang Besi: Adalah NHS sembuh; waras atau lebih buruk? BMJ 2003;327:1239. [PMID: 14644936]

6. Zuger A: Ketidak puasan dengan praktek medis. N Engl J Med 2004;350:69. [PMID: 14702431]

7. Bellomo R, D Tukang Emas, Russell S, et al: Post-operative kejadian kurang baik serius di suatu rumah sakit pendidikan: suatu studi yang prospektif. Med J Aust 2002;176(5):216.

8. Departemen dari Health. Critical Care menyeluruh: Kepedulian kritis tanpa dinding. London, Mei 2000.

9. Auerbach AD, Nelson EA, Lindenauer PK, et al: Sikap-sikap dokter terhadap dan kelaziman dari model hospitalist dari kepedulian: hasil-hasil dari suatu survei yang nasional. Apakah J Med 2000; 109:648.

10. Hilman K: Hospitalist: suatu AS model masak untuk pengimporan? Med J Aust 2003;178(2):54.

11. Risser DT, Beras MM, Salisbury ML, et al: Potensi untuk kerjasama sekelompok yang diperbaiki untuk mengurangi error medis di dalam departemen darurat. Ann Emerg Med 1999;34(3): 373.

12. Morey JC, Simon R, Burung Jay GD, et al: Pengurangan kesalahan dan perbaikan kinerja di dalam departemen darurat melalui pelatihan kerjasama sekelompok: hasil-hasil evaluasi dari proyek MedTeams. Kesehatan Serv Res 2002;37(6):1553.

4. Lingkup Anesthesia

Praktek dari anesthesia sudah berubah secara dramatis sejak masa John Snow. Anesthesiologist

yang modern kini merupakan suatu konsultan dan penyedia primary care. Peran konsultan adalah yang sesuai karena primer sasaran anesthetist—melihat pasien dengan aman dan dengan nyaman melalui satu operation— mengambil hanya suatu waktu yang singkat (beberapa menit kepada jam). Bagaimanapun, karena anesthesiologists mengatur semua aspek non bedah pasien pada periode perioperative, mereka adalah juga penyedia-penyedia kepedulian utama.Doktin sebagai nakhoda kapal yang [mengadakan;memegang] ahli bedah bertanggung jawab untuk setiap aspek dari kepedulian perioperative pasien itu (termasuk anesthesia), sudah tidak lagi valid. Ahli bedah dan anesthesiologist harus berfungsi bersama-sama secara efektif, tetapi kedua-duanya pada akhirnya dapat dipertanggungjawabkan kepada pasien dibanding kepada satu sama lain. Pasien dapat memilih anesthesiologists mereka sendiri, tetapi aneka pilihan mereka biasanya dibatasi oleh yang di staf yang medis pada rumah sakit tertentu, pilihan ahli bedah itu (bila ada yang), atau bertugas membuat jadwal anesthesiologists di suatu hari yang diberi.

Praktek dari anesthesia sudah tidak lagi yang terbatas pada ruang; kamar operasi maupun bahkan terbatas pada menyumbangkan pasien-pasien mati rasa untuk menyakitkan (tabel 1–1). Anesthesiologists kini secara rutin diminta untuk monitor, tenang, dan menyediakan anesthesia regional atau umum di luar kamar operasi seperti lithotripsy, resonans magnetik imaging, menghitung tomography, fluoroscopy, endoscopy, electroconvulsive ilmu pengobatan, dan catheterisasi berhubungan dengan jantung. Anesthesiologists telah mempunyai budaya sebagai pionir dalam bidang resusitasi dan selanjutnya berintegrasi sebagai anggota tim resusitasi. Meningkatnya jumlah subspecialized yang berhubungan dengancardiac anesthesia (lihat Bab 21), critical care (lihat Bab 49), neuroanesthesia (lihat Bab 26), obstetric anesthesia (lihat Bab 43), i pediatric anesthesia (lihat Bab 44), dan pain medicine (lihat Bab 18). Persyaratan sertifikasi untuk wewenang khusus critical care dan pain medicine telah ada di Amerika Serikat. Anesthesiologists dengan aktip dilibatkan di dalam administrasi dan arah medis dari banyak kamar operasi , unit gawat darurat, dan departemen-departemen respiratory medicine. Mereka juga telah mengasumsikan administratif dan kepemimpinan memposisikan di staf-staf yang medis dari banyak fasilitas-fasilitas rumah sakit dan fasilitas ambulatory care.

5. Evaluasi Preoperative Pasien

Ketika menjelaskan pada bab-bab berikutnya, tidak seorang pun anesthetic yang satu standar untuki semua pasien. Agaknya, satu rencana anesthetic (tabel 1–2) harus dirumuskan bahwa akan secara optimal mengakomodasi keadaan fisiologis pasien itu, termasuk setiap kondisi-kondisi medis, operasi sebelumnya, prosedur yang direncanakan, alergi obat, pengalaman-pengalaman anesthetic sebelumnya, dan kondisi psikologis Yang mempengaruhi. Perencanaan preoperative yang tidak adekuat dan tidak tepat waktu persiapan pasien merupakan hal yang paling umum yang menjadi penyebab komplikasi anesthetic. Untuk membantu merumuskan rencana anesthetic, garis besar yang umum untuk memperkirakan pasien-pasien waktu preoperative merupakan titik awal yang penting (tabel 1–3). Penilaian ini termasuk riwayat (termasuk medical record), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang ada indikasinya. (Buku ini akan hadir terperinci mendiskusi tentang mengevaluasi pasien-pasien dengan kelainan-kelainan yang spesifik dan mereka yang mengalami prosedur-prosedur yang tidak biasa.) Klasifikasi pasien secara fisik menurut skala ASA melengkapi penilaian. Anesthesia dan operasi elektif mestinya ditunda sampai pasien itu di dalam kondisi medis optimal. Menaksir pasien-pasien dengan kesulitan-kesulitan boleh memerlukan

konsultasi dengan spesialis-spesialis yang lain untuk membantu menentukan apakah pasien itu di dalam kondisi medis optimal untuk prosedur itu dan untuk mempunyai bantuan spesialis itu, jika yang perlu, di kepedulian perioperative.

Mengikuti penilaian, anesthesiologist itu harus mendiskusikan dengan opsi pasien realistis tersedia bagi manajemen yang anesthetic. Rencana anesthetic akhir didasarkan pada diskusi itu dan berbagai keinginan pasien itu (yang dicerminkan di dalam persetujuan yang diberitahukan; lihat di bawah).

Table 1–2. Rencana Anesthetic.

Premedication Jenis dari anesthesiaUmumManajemen jalan udaraInduksiPemeliharaanRelaksasi otot RegionalTeknikAgen-agenMonitoring anesthesia careOksigen tambahanPemberian obat penenangIntraoperative manajemenMonitoringMemposisikan Manajemen cairanTeknik-teknik khusus Manajemen sesudah operasiPenderitaan kendaliPerawatan intensifVentilasi sesudah operasiPemantauan Hemodynamic

Table 1–3. Rutinitas Preoperative Evaluasi Anesthetic.I. Sejarah

1. Masalah yang ada

2. Permasalahan yang dikenal lain

3. Sejarah pengobatan Alergi-alergi Ketidak toleranan obat/racun Sajikan ilmu pengobatan Resep obat Nonprescription Nontherapeutic Alkohol Tembakau Gelap

4. Anesthetics sebelumnya, operasi, dan, jika sejarah sejarah dan nyeri yang bisa diterapkan, kandungan 5. Sejarah keluarga 6. Tinjauan ulang dari sistem organ/ bagian badan

Umum (termasuk tingkatan aktivitas) Pernapasan Cardiovasculer Berkenaan dengan ginjal Alergi gastrointestinal Hematological Ilmu kegaiban tentang orang mati

Endokrin Psikiatris Bedah tulang Musculoskeletal Dermatological

7. Bertahan(berlangsung masukan lisan II. Pengujian secara fisik 1. Tanda-tanda penting 2. Trayek udara 3. Hati 4. Paru-paru 5. Ekstrimitas-ekstrimitas 6. Pengujian ilmu kegaiban tentang orang mati III. Evaluasi laboratorium IV. ASA 1 penggolongan: lihat Table 1–5.

ASA, American Society of Anesthesiologist

6.1 Sejarah Preoperative

Sejarah preoperative perlu (dengan) jelas menetapkan permasalahan pasien itu seperti juga berhub dg pembedahan, mengobati yang direncanakan, atau prosedur diagnostik. Kehadiran dan kekejaman yang dikenal mendasari permasalahan medis harus pula diselidiki seperti juga setiap perawatan-perawatan yang ada atau yang [utama/lebih dulu]. Oleh karena potensi untuk interaksi obat dengan anesthesia, suatu sejarah pengobatan yang lengkap yang termasuk penggunaan tentang segala herbal mengobati (Meja 1–4) harus ditimbulkan dari setiap pasien. Ini perlu termasuk pemakaian tembakau dan alkohol seperti juga narkoba yang gelap seperti ganja, obat bius kokain, dan heroin. Satu usaha harus pula dibuat untuk membedakan antara alergi-alergi obat/racun benar (sering kali yang dinyatakan sebagai ruam-ruam dispnea atau kulit) dan ketidak toleranan obat/racun (biasanya alergi gastrointestinal tersinggung). Memerinci bertanya tentang operasi yang sebelumnya dan anesthetics boleh membongkar kesulitan-kesulitan anesthetic [utama/lebih dulu]. Suatu sejarah keluarga dari permasalahan yang anesthetic boleh menyarankan suatu masalah yang berhubungan dengan keluarga seperti hipertermi malignan (lihat kasus Diskusi di Bab 44). Suatu tinjauan ulang yang umum dari sistem organ/ bagian badan adalah penting di dalam mengidentifikasi permasalahan medis tidak didiagnose. Pertanyaan-pertanyaan perlu menekankan cardiovasculer, berkenaan dengan paru-paru, endokrin, hepatic, berkenaan dengan ginjal, dan fungsi ilmu kegaiban tentang orang mati. Suatu respon yang positif kepada yang manapun dari pertanyaan-pertanyaan ini perlu membisikkan lebih terperinci pemeriksaan-pemeriksaan untuk menentukan tingkat tentang segala perusakan/pelemahan organ/ bagian badan.

Table 1–4. Perioperative Barang kepunyaan dari Herbal Yang Umum MedicinesNama (Nama lain)

Manfaat yg ditunjuk

Effects Perioperative Rekomendasi

Echinacea Rangsang sistim kebal

Alergen; hepatotoksisitas; campur tangan dengan ilmu pengobatan imun menindas (misalnya, organ/ bagian badan mencangkok)

Hentikan sama yang jauh mendahului perawatan sebagai yang yang mungkin

Ephedra (bu huang)

Promosikan kehilangan bobot; tingkatkan energi

Rangsangan simpatik seperti efedrina dengan laju denyutjantung dan tekanan darah yang ditingkatkan, arrhythmias, infark miokardium, yang pukulan

Hentikan sedikitnya 24 h sebelum perawatan; hindari monoamine penghambat-penghambat oksidase

Bawang putih (ajo) Kurangi tekanan darah dan kolesterol mengukur

Larangan pengumpulan keping darah (yang tidak dapat diubah)

Hentikan sedikitnya 7 hari sebelum perawatan

Ginkgo (kaki itik, pakis, buah aprikot perak)

Perbaiki kinerja teori (misalnya, kegilaan), tingkatkan perfusion sekeliling (misalnya, keadaan tak berdaya, macular kemerosotan)

Larangan keping darah yang mengaktipkan faktor

Hentikan sedikitnya 36 h sebelum perawatan

Ginseng Lindungi dari "tekanan" dan memelihara "homeostasis"

Hipoglisemia; larangan pengumpulan keping darah dan air terjun kecil pembekuan/pengentalan

Hentikan sedikitnya 7 hari sebelum perawatan

Teh (kawa, awa, memabukkan lada)

Berkurang ketertarikan

GABA-MEDIATED barang kepunyaan hipnotis boleh berkurang MAC (lihat Bab 7); resiko yang mungkin dari penarikan yang akut

Hentikan sedikitnya 24 h sebelum perawatan

St. rempah-rempah untuk membuat bit Yohanes (batu amber, goatweed, Hypericum perforatum, klamathe-weed)

Balikkan lembut untuk melembutkan tekanan

Halangi serotonin, norepinefrin, dan dopamine pengambilan kembali oleh neuron-neuron; tingkatkan metabolisme obat oleh induksi/pelantikan sitokrom P-450

Hentikan sedikitnya 5 hari sebelum perawatan

Valerian Berkurang ketertarikan

GABA-MEDIATED barang kepunyaan hipnotis boleh berkurang MAC; sindrom sarak seperti benzodiazepina

dosis lilin kecil Minggu-minggu di depan perawatan jika yang yang mungkin; sindrom sarak suguhan dengan benzodiazepina-benzodiazepina

For lebih detil, melihat Ang-Lee MK, J Lumut, Yuan C: Obat bahan tumbuhan dan perioperative kepedulian. JAMA 2001;286:208. GABA , -cuka aminobutyric; MAC, konsentrasi rongga gigi minimum.

6.2 Pengujian Secara Fisik

Sejarah dan komplemen pengujian secara fisik satu sama lain: Pengujian membantu mendeteksi kelainan-kelainan bukan yang nyata dari sejarah dan sejarah membantu berfokus pengujian di sistem organ/ bagian badan bahwa harus diuji lekat. Pengujian pasien-pasien asymptomatic yang sehat perlu secara minimal terdiri atas pengukuran dari tanda-tanda penting (tekanan darah, laju denyutjantung, laju respiratori, dan temperatur) dan pengujian trayek udara, [hati/jantung], paru-paru, dan musculoskeletal sistim yang menggunakan teknik-teknik standar pemeriksaan, misalnya, auscultation, rabaan, dan perkusi. Satu

pengujian ilmu kegaiban tentang orang mati yang disingkat/dikerat adalah penting ketika anesthesia regional sedang dipertimbangkan dan berfungsi untuk mendokumentasikan setiap yang sulit dipisahkan ada sebelumnya defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati. Anatomi pasien itu harus secara rinci dievaluasi ketika prosedur-prosedur seperti suatu blok syaraf, anesthesia regional, atau pemantauan menyerbu direncanakan; bukti infeksi/peradangan (di) atas atau dekat dengan lokasi atau kelainan-kelainan anatomic penting boleh contraindicate prosedur-prosedur seperti itu ( lihat Chapters 6, 16, dan 17).

Pentingnya pengujian trayek udara itu tidak bisa overemphasized. Pertumbuhan gigi pasien itu harus diperiksa karena melepaskan atau gigi yang dipotong dan kehadiran dari tudung-tudung, jembatan-jembatan, atau gigi palsu. Suatu topeng anesthesia yang lemah(miskin cocok harus diharapkan dalam beberapa pasien-pasien edentulous dan mereka yang mempunyai kelainan-kelainan fasial yang penting. Micrognathia (suatu jarak yang pendek antara dagu dan tulang hioid), gigi seri bagian atas terkemuka, suatu lidah yang besar, cakupan yang terbatas gerakan sambungan temporomandibular atau tulang belakang cervical (bhb.dg.tengkuk), atau suatu leher yang pendek menyatakan bahwa kesukaran bisa ditemui di intubasi tracheal (lihat Bab 5).

6.3 Evaluasi Laboratorium

Ujian laboratorium rutin untuk pasien-pasien asymptomatic yang sehat tidak direkomendasikan

ketika sejarah dan kegagalan pengujian secara fisik untuk mendeteksi setiap kelainan-kelainan. Ujian rutinitas seperti itu adalah mahal dan jarang mengubah perioperative manajemen; lebih dari itu, kelainan-kelainan sering kali adalah ignored—or mengakibatkan keterlambatan yang tak perlu. Meskipun begitu, oleh karena lingkungan arus gemar mendakwa di dalam Amerika Serikat, banyak dokter melanjutkan untuk memesan suatu konsentrasi hematokrit atau hemoglobin, analisa air kencing, pengukuran-pengukuran asam aki serum, pembekuan/pengentalan belajar, satu elektrokardiogram, dan suatu gambar hasil sinar x dada/peti untuk semua pasien.

Untuk menjadi yang berharga, melaksanakan suatu test preoperative menyiratkan bahwa satu resiko perioperative yang ditingkatkan ada ketika hasil-hasil itu bersifat tidak biasa dan suatu resiko yang dikurangi ada ketika kelainan itu dikoreksi. Kegunaan dari suatu test penyaringan untuk penyakit bergantung pada kepekaan dan ketegasan nya seperti juga kelaziman dari penyakit. Test-test sensitip mempunyai suatu yang rendah tingkat hasil-hasil negatif yang palsu, sedangkan test-test yang spesifik mempunyai suatu yang rendah tingkat hasil-hasil positif yang palsu. Kelaziman dari suatu penyakit bervariasi dengan populasi menguji dan sering juga bergantung pada seks, usia, latar belakang genetik, dan gaya hidup mempraktekkan. Ujian kemudian paling efektif ketika test-test spesifik dan yang sensitip digunakan di dalam pasien-pasien di dalam mana kelainan itu boleh jadi diharapkan. Secara setimpal, ujian laboratorium harus didasarkan pada kehadiran atau ketidakhadiran tentang penyakit-penyakit dasar dan terapi obat seperti yang diusulkan oleh sejarah dan pengujian secara fisik. Sifat alami prosedur itu perlu juga dipertimbangkan dg seksama. Jadi; Dengan demikian, suatu hematokrit garis belakang diinginkan di dalam setiap pasien mulai mengalami suatu prosedur bahwa boleh mengakibatkan kehilangan darah luas dan memerlukan transfusi.

Menguji wanita-wanita subur untuk satu mendiagnose awal kehamilan bisa dibenarkan oleh berpotensi efek teratogenik dari agen-agen yang anesthetic di janin; uji kehamilan melibatkan pendeteksian gonadotropin korionik di dalam air seni atau serum. Ujian rutinitas untuk AIDS sindrom defisiensi imun dapatan) (pendeteksian zat darah penyerang kuman HIV) adalah sangat orang yang gemar bertengkar. Studi-studi pembekuan/pengentalan rutin dan analisa air kencing tidak hemat biaya di dalam pasien-pasien sehat yang asymptomatic.

6.4 ASA Penggolongan Status Yang Secara Fisik

Dalam 1940, ASA mendirikan suatu panitia untuk mengembangkan a "alat" untuk mengumpulkan dan menyusun menjadi tabel data statistik bahwa akan menjadi digunakan untuk meramalkan resiko mata-mata. Panitia itu tidak mampu untuk mengembangkan alat seperti itu yang bersifat prediksi, tetapi sebagai gantinya memfokuskan di status penggolongan pasien yang secara fisik itu, yang memimpin ASA itu untuk mengadopsi suatu lima sistem klasifikasi status kategori yang secara fisik (Meja 1–5) untuk digunakan dalam menaksir suatu pasien preoperatively. Suatu kategori yang keenam yang ditambahkan kemudiannya untuk menunjuk penderma organ/ bagian badan otak mati. Meski sistim ini tidak dimaksudkan untuk digunakan sebagai . seperti, status ASA yang secara fisik secara umum berhubungan dengan tingkat kematian perioperative (Gambar 1–1). Karena penyakit dasar hanyalah satu dari banyak faktor-faktor mendukung perioperative kesulitan-kesulitan (lihat Bab 46), itu tidak mengejutkan bahwa . ini korelasi bukanlah sempurna. Meskipun begitu, penggolongan status ASA yang secara fisik tetap bermanfaat di dalam merencanakan manajemen anesthetic, terutama sekali monitoring teknik-teknik (lihat Bab 6).

Table 1–5. Preoperative Physical Status Classification Patients According kepada Masyarakat dari Amerika itu Anesthesiologists1Kelas Definisi P1 Suatu pasien sehat normalP2 Suatu pasien dengan penyakit sistemik yang lembut (tanpa pembatasan-

pembatasan fungsional) P3 Suatu pasien dengan penyakit sistemik yang parah; sulit; keras; berat

(beberapa pembatasan fungsional) P4 Suatu pasien dengan penyakit sistemik yang parah; sulit; keras; berat yang

adalah suatu ancaman yang tetap kepada hidup (kemampuan menjadikan tidak mampu)

P5 Suatu pasien yang hampir mati yang tidak diharapkan untuk bertahan hidup tanpa operasi

P6 Suatu pasien otak mati organ/ bagian badan siapa sedang dipindahkan untuk penderma bermaksud

E Jika prosedur itu adalah satu darurat, status yang secara fisik diikuti oleh "E" ( sebagai contoh, "2E")

1Modified from the American Society of Anesthesiologists, last amended October 1984.

Gambar 1–1.

Masyarakat dari Amerika Anesthesiologists's (ASA) penggolongan status secara fisik dan korelasi dengan [dapat mati/angka kematian]. Trend dalam dua studi-studi retrospektif yang terpisah menyatakan bahwa informasi tentang tingkat kematian berhub dg pembedahan berkenaan dengan status ASA yang secara fisik adalah sebangun, meski berasal dari praktek-praktek berlainan.

(- Yang direproduksi dari ASA Newsletter 2002;66(9) [ Markus J.Lema, editor]. http://www.asahq.org/Newsletters/2002/9_02/vent_0902.htmYang dicetak kembali. dengan ijin Masyarakat dari Amerika itu Anesthesiologists.)

6.5 Persetujuan Yang Diberitahukan

Penilaian preoperative mencapai klimaksnya di dalam memberi pasien suatu penjelasan yang layak opsi tersedia bagi manajemen yang anesthetic: umum, regional, lokal, atau anesthesia pokok-pokok; pemberian obat penenang yang kedalam pembuluh darah; atau suatu kombinasi daripadanya. Istilah

memonitor anesthesia kepedulian (standby sebelumnya lokal dikenal sebagai) kini biasanya digunakan dan mengacu pada monitoring pasien selama suatu prosedur yang dilaksanakan dengan pemberian obat penenang yang kedalam pembuluh darah atau anesthesia lokal yang diatur oleh ahli bedah. Dengan mengabaikan teknik di/terpilih, persetujuan harus selalu diperoleh untuk anesthesia umum jika teknik-teknik lain buktikan (bahwa) yang tidak cukup.

Bila ada prosedur dilaksanakan tanpa persetujuan pasien itu, dokter itu bisa dapat dikenakan untuk sergapan dan baterei. Ketika pasien itu adalah suatu (pelajaran) pelengkap atau jika tidak bukan berkompeten untuk menyetujui, persetujuan yang harus diperoleh dari seseorang yang menurut hukum diberi hak untuk memberi nya, seperti suatu orangtua, pengawal, atau menutup sanak keluarga. Persetujuan lisan meski bisa persetujuan cukup, yang ditulis adalah biasanya sebaiknya untuk medicolegal bermaksud. Lebih dari itu, persetujuan yang harus diberitahu untuk memastikan bahwa pasien (atau pengawal) mempunyai informasi cukup tentang prosedur-prosedur dan resiko-resiko mereka untuk membuat suatu keputusan bijaksana dan yang layak apakah untuk menyetujui. umumnya disepakati Yang diterima bahwa tidak semua kebutuhan resiko-resiko adalah detailed—only mengambil resiko yang bersifat realistis dan sudah menimbulkan kesulitan-kesulitan di dalam pasien-pasien yang serupa dengan permasalahan yang serupa. Umumnya disepakati sebaiknya untuk menginformasikan pasien bahwa beberapa kesulitan bisa hidup. ancaman.

Tujuan dari kunjungan preoperative tidak hanya untuk mengumpulkan informasi penting dan memperoleh persetujuan yang diberitahukan, tetapi juga untuk membantu menetapkan suatu hubungan doctor–patient yang sehat. Lebih dari itu, satu empathically menyelenggarakan wawancara bahwa pertanyaan-pertanyaan jawab penting dan biarkan pasien mengetahui apa yang harus mengharapkan sudah ditunjukkan menjadi sedikitnya sebagai yang efektif di dalam membebaskan ketertarikan sebagai suatu cara hidup obat/racun premedication (lihat kasus Diskusi di Bab 8).

6. Dokumentasi

Dokumentasi adalah penting untuk kedua-duanya jaminan mutu dan medicolegal bermaksud. Dokumentasi cukup adalah penting bagi pertahanan dari suatu tindakan malpraktek (lihat kasus Diskusi di bawah).

Catatan Preoperative

Catatan preoperative harus ditulis dalam bagan pasien itu dan perlu menguraikan semua aspek dari penilaian preoperative, termasuk sejarah pengobatan, sejarah anesthetic, sejarah pengobatan, pengujian secara fisik, laboratorium muncul, ASA penggolongan, dan pujian; rekomendasi tentang segala konsultan-konsultan. Itu juga menguraikan rencana yang anesthetic dan termasuk persetujuan yang diberitahukan. Rencana itu harus sama yang terperinci sebagai yang mungkin dan perlu termasuk pemakaian prosedur-prosedur yang spesifik seperti intubasi tracheal, pemantauan yang menyerbu, dan regional atau hypotensive teknik-teknik. Dokumentasi persetujuan yang diberitahukan biasanya mengambil wujud dari suatu yang naratif di dalam bagan yang menunjukkan bahwa rencana, alternatif merencanakan, dan keuntungan-keuntungan dan kerugian-kerugian mereka (termasuk resiko kesulitan-kesulitan) diperkenalkan, dipahami, dan yang disetujui kepada oleh pasien. Sebagai alternatif, tanda-tanda pasien suatu wujud persetujuan anesthesia yang khusus bahwa berisi informasi yang sama. Suatu form laporan contoh preanesthetic digambarkan di dalam Gambar 1–2. Meski suatu dengan sepenuhnya handwritten mencatat di dalam bagan itu adalah bisa diterima, pemakaian suatu wujud yang dicetak berkurang kemungkinan tentang informasi penghilangan penting.

Gambar 1–2. Catatan preoperative.

7.1 Intraoperative Anesthesia Catatan

Intraoperative anesthesia catatan (Gambar 1–3) layani banyak bermaksud. Itu berfungsi sebagai suatu monitor intraoperative yang bermanfaat, suatu acuan untuk anesthetics yang masa depan untuk pasien itu, dan suatu alat untuk jaminan mutu. Catatan ini harus sama akurat dan yang bersangkutan sebagai yang yang mungkin. Itu perlu mendokumentasikan semua aspek dari kepedulian yang anesthetic di dalam ruang; kamar operasi, termasuk mengikuti:

Suatu cek preoperative dari mesin anesthesia dan peralatan lain. Suatu tinjauan ulang atau evaluasi kembali pasien dengan segera sebelum induksi/pelantikan

anesthesia. Suatu tinjauan ulang dari bagan untuk laboratorium yang baru muncul atau konsultasi-konsultasi. Suatu tinjauan ulang dari anesthesia dan persetujuan-persetujuan berhub dg pembedahan. Waktu administrasi, dosis, dan rute dari narkoba intraoperative. Semua pemantauan intraoperative (termasuk pengukuran-pengukuran laboratorium, kehilangan

darah, dan keluaran uriner). Administrasi cairan yang kedalam pembuluh darah dan transfusi-transfusi produk darah. Semua prosedur-prosedur (seperti intubasi, penempatan dari suatu tabung yang nasogastric, atau

penempatan dari monitor-monitor yang menyerbu). teknik-teknik Rutinitas dan khusus seperti ventilasi tiruan, hypotensive anesthesia, satu ventilasi

paru-paru, ventilasi pancaran frekuensi tinggi, atau cardiopulmonary bypass. Pemilihan waktu dan sepanjang kejadian yang penting seperti induksi/pelantikan, ancangan,

goresan/ukiran berhub dg pembedahan, dan extubation. Kejadian atau kesulitan-kesulitan yang tidak biasa. Syarat pasien pada akhir prosedur.

Gambar 1 – 3

Tanda-tanda penting direkam dengan nyata sedikitnya setiap 5 min. Data pemantauan lain adalah juga biasanya dimasukkan dengan nyata, sedangkan uraian-uraian teknik-teknik atau kesulitan-kesulitan adalah handwritten. Mengotomatiskan recordkeeping sistem ada tersedia, tetapi penggunaan mereka masih tidak tersebar luas. Sayangnya, catatan intraoperative anesthetic sering tidak cukup karena peristiwa-peristiwa dokumen kritis, seperti suatu henti jantung. Dalam kasus-kasus yang sedemikian, suatu catatan

yang terpisah di dalam bagan pasien itu mungkin perlu. Perekaman hati-hati keadaan kejadian, tindakan-tindakan mengambil, dan pemilihan waktu mereka adalah perlu menghindari pertentangan-pertentangan antara catatan-catatan bersama yang ganda (anesthesia catatan, perawat-perawat's [nada/catatan], cardiopulmonary catatan penyadaran, dan isicatatan mengenai kesehatan dokter lain). Pertentangan-pertentangan seperti itu sering ditargetkan seperti bukti dari ketidakcakapan atau menyembunyikan oleh pengacara-pengacara malpraktek. yang tidak sempurna, Yang tidak akurat, atau catatan-catatan tidak terbaca boleh dokter-dokter hal kepada kewajiban jika tidak hukum yang tidak pada tempatnya.

7.2 Catatan Postoperative

Tanggung jawab anesthesiologist yang segera itu kepada pasien itu tidak berakhir sampai pasien

sudah dengan sepenuhnya menyembuhkan dari barang kepunyaan dari yang anesthetic. Setelah menyertakan pasien itu kepada postanesthesia mempedulikan unit (PACU), anesthesiologist itu perlu tinggal dengan pasien sampai tanda-tanda penting normal telah dibentuk/mapan dan kondisi pasien itu yang stabil yang dianggap (lihat Bab 48). Sebelum pemecatan dari PACU, suatu catatan pemecatan harus ditulis oleh anesthesiologist itu untuk mendokumentasikan kesembuhan pasien itu dari anesthesia, setiap kesulitan-kesulitan anesthesia-related yang nyata, sesudah operasi segera syarat pasien, dan disposisi pasien itu (pemecatan kepada satu bidang pasien rawat jalan, satu bangsal orang yang dirawat di rs, satu unit gawat darurat, atau rumah). Orang yang dirawat di rs harus dilihat lagi; kembali sedikitnya sekali di dalam 48 h setelah pemecatan dari PACU. [nada/catatan] sesudah operasi perlu mendokumentasikan kondisi umum pasien, kehadiran atau ketidakhadiran tentang segala kesulitan-kesulitan yang anesthesia-related, dan setiap ukuran-ukuran yang dikerjakan untuk memperlakukan kesulitan-kesulitan seperti itu ( Gambar 1–4).

Gambar 1–4.

7. Kasus Diskusi: Malpraktek Medis

Suatu manusia 45-year-old yang sehat mempunyai suatu henti jantung selama satu perbaikan turun berok yang ari-ari yang memilih. Meski cardiopulmonary penyadaran adalah sukses, pasien itu ditinggalkan dengan perubahan-perubahan yang permanen di dalam status mental bahwa menghalangi nya kembali ke pekerjaan. Satu tahun kemudian, pasien memfile suatu keluhan melawan terhadap anesthesiologist, ahli bedah, dan rumah sakit.

Apa Yang Empat Unsur-Unsur Yang Harus Dibuktikan oleh Plaintiff (Pasien) ke(pada Establish Negligence pada pihak Defendant (Dokter atau Hospital)?

Standard Pengawasan:

Sekali se dokter menetapkan suatu hubungan yang profesional dengan suatu pasien, dokter berhutang kepada kewajiban-kewajiban pasien tertentu itu, seperti mempertahankan "standard pengawasan."

Ingkar Kewajiban:

Jika kewajiban-kewajiban ini tidak dipenuhi, dokter sudah melanggar tugas-tugas nya kepada pasien.

Yang menjadi penyebab:

Penggugat itu harus menunjukkan bahwa ingkar kewajiban oleh sebab dihubungkan dengan luka. Penyebab yang terdekat ini tidaklah harus segera atau yang paling penting penyebab luka.

Rusak:

Satu luka harus muncul. Luka itu boleh mengakibatkan rusak umum (misalnya, nyeri dan menderita) atau rusak khusus (misalnya, hilangnya pendapatan).

Bagaimana Patokan dari Kepedulian Menggambarkan dan Mendirikan?

Dokter-dokter yang individu diharapkan untuk melaksanakan seperti semua bijaksana dan dokter layak akan untuk memecahkan melingkupi keadaan. Sebagai suatu spesialis, anesthesiologist yang diselenggarakan ke(pada suatu patokan yang lebih tinggi dari pengetahuan dan ketrampilan berkenaan dengan pokok materi sebenarnya bahwa keahlian khusus dibanding akan suatu dokter umum atau suatu dokter di dalam keahlian khusus yang lain. Para saksi ahli biasanya menetapkan patokan dari kepedulian. Meski kebanyakan yurisdiksi-yurisdiksi sudah memperluas "aturan tempat" untuk meliputi suatu standar nasional kepedulian, keadaan yang spesifik yang bersinggungan kepada masing-masing kasus yang individu diperhitungkan. Hukum mengenali bahwa ada perbedaan-perbedaan pendapat dan bermacam-macam [rombongan/ sekolah] pemikiran di dalam profesi medis.

Bagaimana Yang Menjadi Penyebab Ditentukan?

Biasanya penggugat yang membawa beban tentang pembuktian yang luka tidak akan terjadi "tetapi bagi" kealpaan dari dokter, atau bahwa tindakan dokter adalah a "faktor yang substansiil" di dalam menyebabkan luka. Satu perkecualian adalah doktrin dari ipsa yang ulang loquitur ("hal yang berbicara atas nama diri sendiri"), yang izinkan suatu temuan kealpaan mendasarkan semata-mata pada bukti sangka. Karena ipsa yang ulang untuk menerapkan dalam hal ini, penggugat itu mau tidak mau harus menetapkan bahwa henti jantung tidak biasanya terjadi di dalam ketidakhadiran dari kealpaan dan bahwa itu tidak bisa membiarkan karena sesuatu yang di luar kendali itu dari anesthesiologist. Satu konsep yang penting adalah bahwa/karena yang menjadi penyebab di dalam kasus-kasus sipil memerlukan hanya dibentuk/mapan oleh suatu jumlah lebih besar dari bukti ("lebih mungkin dibanding not")—as mempertentangkan perkara pidana, di mana semua unsur-unsur dari suatu bersalah yang dibebankan harus dibuktikan "di luar suatu keraguan yang layak."

Apa Yang Faktor-Faktor Mempengaruhi Kemungkinan dari suatu Pakaian Malpraktek?

Hubungan Physician–patient:

Ini adalah terutama sekali penting untuk anesthesiologist, yang biasanya tidak temu pasien sampai malam sebelum atau pagi operasi. Masalah lain adalah bahwa/karena pasien itu adalah tak sadar selagi di bawah kepedulian anesthesiologist itu. Jadi; Dengan demikian, preoperative dan sesudah operasi menimpa pasien mengasumsikan arti penting penting. Meski anesthesiologists mempunyai lebih sedikit kontak yang jangka panjang dengan pasien-pasien dibanding spesialis-spesialis medis yang lain, itu adalah mungkin dan diinginkan untuk membuat kontak penuh arti ini. Para anggota keluarga perlu juga dimasukkan selama pertemuan-pertemuan ini, terutama sekali selama kunjungan yang sesudah operasi jika telah ada satu kesulitan intraoperative.

Ketercukupan dari Persetujuan Yang Diberitahukan:

Menyumbangkan kepedulian ke(pada suatu pasien yang berkompeten yang tidak menyetujui melembagakan sergapan dan baterei. Persetujuan bukanlah cukup, bagaimanapun. Pasien itu harus diberitahukan tentang prosedur yang direnungkan, termasuk nya layak mengantisipasi resiko-resiko, manfaat-manfaat nya yang mungkin, dan alternatif-alternatif yang mengobati. Dokter itu bisa dapat dikenakan untuk suatu complication—even jika itu bukanlah karena kinerja yang lalai suatu procedure—if suatu dewan juri diyakinkan bahwa suatu orang yang layak pasti telah menolak perawatan jika dengan baik memberi tahu tentang kemungkinan kesulitan. Ini tidak berarti, tentu saja, suatu persetujuan yang didokumentasikan itu membebaskan dari dokter-dokter kewajiban yang melanggar patokan dari kepedulian.

Mutu Dokumentasi:

Dokumentasi saksama perioperative mengunjungi, memberi tahu persetujuan, konsultasi dengan spesialis-spesialis yang lain, intraoperative kejadian, dan kepedulian sesudah operasi adalah mutlak penting. Sudut pandang dari banyak pengadilan-pengadilan dan dewan juri adalah bahwa/karena "jika itu bukan ditulis, itu tidak selesai." Sudah barang tentu bahwa catatan mengenai kesehatan harus tidak pernah ada dengan sengaja dibinasakan; dihancurkan atau diubah.

SUGGESTED READING Bro....

Abenstein JP, Penegor MA: Anesthesia penyedia-penyedia, hasil-hasil pasien, dan biaya-biaya. Anesth Analg 1996;82:1273. Satu yang menarik memperhatikan keselamatan yang relatif dari konsep regu anesthesia.

Ang-Lee MK, J Lumut, Yuan C: Obat bahan tumbuhan dan perioperative kepedulian. JAMA 2001;286:208. Herbal pengobatan dapat secara negatif berdampak pada manajemen anesthetic.

Byrne AJ, Menjual AJ, Jones JG: Error di catatan yang anestetik menggambarkan sebagai suatu ukuran dari kinerja yang anestetik selama peristiwa-peristiwa kritis yang ditirukan. Br J Anaesth 1998;80:58. Ada suatu laju galat yang tinggi di dalam pembaganan peristiwa-peristiwa kritis.

Dzankic S, D Gembala, Gonzalez C, Leung JM: Kelaziman dan nilai bersifat prediksi dari uji laboratorium preoperative tidak biasa di dalam pasien-pasien berhub dg pembedahan yang lebih tua. Anesth Analg 2001;93:301. Ini adalah satu tinjauan ulang yang sempurna bagaimana caranya mengevaluasi kegunaan uji laboratorium preoperative di dalam pasien-pasien yang lebih tua.

Kam PCA: Tekanan bersifat jabatan di dalam pembiusan. Anaesth Perawatan Intensif 1997;25:686. Sangat merekomendasikan membaca karena siapapun mempertimbangkan suatu karier di anesthesia!

Sedikit DM Jr: Anesthesia Files klasik. Kayu Library—Museum dari Anesthesiology, 1985. Tulisan bunga(minat historis.

Malviya S, D'Errico C, Reynolds P, et al: Preoperative uji kehamilan di dalam pasien-pasien anak remaja: suatu survei dari praktek yang ada. Apakah J Anesthesiol 1997;24:23. Kebanyakan clinicians menanyakan, bertanya tentang kemungkinan kehamilan tetapi meneruskan sekedar uji kehamilan jika yang ditandai oleh sejarah.

Overdyk FJ, Harvey SC, Fishman RL: Strategi sukses untuk meningkat;kan efisiensi ruang; kamar operasi pada lembaga; institusi yang akademis. Anesth Analg 1998;86:896. [PMID: 9539621]

Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Variasi di dalam pendapat yang ahli di dalam tinjauan ulang malpraktek medis. Anesthesiology 1996;85:1049. Artikel ini menunjuk ke luar salah satu [dari] ketidakadilan-ketidakadilan yang tidak bisa dipisahkan yang utama di dalam sistim malpraktek arus medis di dalam Amerika Serikat.

Kepenasehatan Praktek untuk Preanesthesia Evaluation (yang disetujui oleh ASA House dari Delegates di Oktober 17, 2001). Anesthesiology 2002;96:485. Tinjauan ulang pengobatan berbasis bukti sempurna dari evaluasi yang preanesthetic pasien-pasien.

Waisel DB, Truog RD: Keuntungan penjelasan resiko-resiko dari anesthesia di dalam pasien perawatan hari. J Clin Anesth 1995;7:200. Kebanyakan orang tua ingin menjadi membuat sadar akan resiko-resiko dari anesthesia.

Waisel DB, Truog RD: Satu pengenalan kepada etika. Anesthesiology 1997;87:411. [PMID: 9286905]

Waisel DB, Truog RD: Persetujuan yang diberitahukan. Anesthesiology 1997;87:968. [PMID: 9357901]

Bu Penegor, Caplan RA, Epstein BS, et al: Petunjuk praktek untuk puasa preoperative dan pemakaian agen-agen yang pharmacologic untuk mengurangi resiko dari cita-cita yang berkenaan dengan paru-paru: aplikasi kepada pasien-pasien yang sehat yang mengalami prosedur-prosedur memilih. Anesthesiology 1999;90:896. Suatu tinjauan ulang oleh ASA Task Force di Preoperative Fasting bahwa menyarankan petunjuk puasa ini untuk bayi-bayi dan orang dewasa: 2 jam untuk cairan-cairan yang jelas bersih, 4 jam untuk susu dada, 6 jam untuk rumusan bayi atau padatan-padatan ringan.

Section I: Anesthetic Equipment & Monitors Chapter 2Kamar Operasi: Sistem Gas Medik, Faktor Lingkungan dan Keamanan Listrik

Konsep Dasar

Oksigen cair sebaiknya disimpan di bawah temperatur kritis nya yaitu -119°C karena gas-gas yang dicairkan oleh tekanan hanya dapat disimpan jika di bawah temperatur kritisnya.

Satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk menentukan volume residu N2O adalah dengan menimbang silinder.

Karena temperatur kritis dari udara adalah -140,6°C, itu ada sebagai suatu gas di dalam silinder-silinder tekanan yang turun sesuai isinya.

Suatu sistim pengaman indeks pin sudah diadopsi oleh pabrikan-pabrikan silinder untuk mencegah kesalahan pemasangan silinder.

Tubuh pasien berhubungan dengan dua bahan konduktif yang pada voltase yang berbeda dapat menjadi suatu sirkuit dan dapat mengakibatkan satu syok elektrik.

Besar kebocoran dari suatu arus adalah normalnya tidak terasa apabila disentuh (kurang dari 1 mA dan sebaiknya di bawah ambang fibrilasi yaitu 100 mA). Jika ada arus yang melewati kulit yang bertahanan tinggi, maka akan secara langsung mempengaruhi jantung (microshock), suatu arus rendah seperti 100A bisa fatal. Kaksimum kebocoran yang diizinkan di kamar operasi adalah 10 µA.

Tidak seperti trafo yang digunakan perusahaan, pemasangan kawat sekunder dari suatu trafo isolasi ungrounded dan menyediakan dua jalur voltase ungrounded untuk peralatan kamar operasi.

Malfungsi elektroda arus balik yang mungkin diakibatkan oleh pemutusan hubungan dari unit electrosurgical, kontak pasien yang inadekuat, atau 'gel' konduksi yang tidak cukup. Di dalam situasi-situasi ini, arus listrik akan menemukan tempat keluar lain (misalnya, pading elektrokardiogram atau bagian-bagian logam dari meja operasi), yang dapat mengakibatkan suatu kebakaran.

Karena mungkin akan terjadi interferensi EKG maupun pacemaker, denyut nadi atau bunyi jantung harus dimonitor secara ketat ketika setiap unit electrosurgical digunakan.

Anesthesiologist, adalah orang yang paling banyak menghabiskan waktu di kamar operasi dibanding kelompok dokter yang lain, mereka bertanggung jawab bertanggung jawab untuk melindungi pasien-pasien yang tak sadar dari banyak bahaya-bahaya yang mungkin terjadi selama operasi. Sebagian dari ancaman ini merupakan keunikan terhadap kamar operasi. Akibatnya, anesthesiologist adalah yang paling bertanggung jawab untuk memastikan berfungsi baiknya gas-gas medis kamar operasi, faktor lingkungan (misalnya, temperatur, kelembaban, ventilasi, dan kebisingan), serta keamanan listrik. Bab ini menguraikan gambaran utama kamar operasi yang menjadi perhatian khusus anesthesiologists dan potensi bahaya yang berhubungan dengan sistem ini. Suatu ringkasan kasus mengorganisir sebagian dari informasi ini ke dalam suatu protokol untuk menguji suatu sistim saluran gas medis kamar.operasi yang baru.

SISTEM GAS MEDIS

Gas-gas medis yang biasanya digunakan di kamar operasi adalah oksigen, nitro oxida, udara, dan CO2. Meski secara teknis bukan suatu gas, vacuum exhaust untuk membuang gas sisa anestesi (WAGD atau scavenging) dan suction bedah harus pula disediakan dan dipertimbangkan sebagai satu bagian integral dari sistim gas medik. Pasien-pasien dibahayakan jika terjadi malfungsi sistem gas medik, terutama oksigen. Fitur utama sistem seperti itu adalah sumber dari gas-gas dan terutama penyalurannya ke kamar operasi. Anesthesiologist harus memahami kedua unsur tersebut untuk mencegah dan mendeteksi habisnya gas medik atau miskoneksi jalur suplai. Perkiraan-perkiraan dari permintaan puncak rumah sakit menententukan jenis dari sistim suplai gas medis yang diperlukan. Desain dan standar mengikuti National Fire Protection Association (NFPA) 99 di dalam Amerika Serikat dan HTM 2022 di Inggris.

SUMBER GAS MEDIS

OksigenSuatu suplai oksigen yang terjamin adalah suatu persyaratan penting dalam setiap bidang yang

berhubungan dengan pembedahan. Oksigen kelas medis (99% atau 99,5% murni) dihasilkan oleh penyulingan fraksional udara yang dicairkan. Oksigen disimpan sebagai suatu gas yang dimampatkan pada suhu-kamar atau didinginkan sebagai suatu cairan. Kebanyakan rumah sakit kecil menyimpan oksigen dalam dua bank silinder tekanan tinggi (H-cylinders) yang terpisah yang dihubungkan oleh suatu manifold (Gambar 2-1). Hanya salah satu bank yang digunakan pada suatu waktu. Banyaknya silinder-silinder pada setiap bank bergantung pada antisipasi permintaan sehari-hari. Manifold berisi klep-klep yang mengurangi tekanan dari silinder (kira-kira 2000 pound per inci yang bujur sangkar [psig]) kepada tekanan saluran ( 55 ±5 psig) dan secara otomatis penggunaan bank akan berpindah ketika kelompok silinder sebelumnya habis.

Gambar 2-1. Suatu bank oksigen H-cylinders yang dihubungkan oleh suatu manifold.

Suatu sistim ruang penyimpanan oksigen cair (Gambar 2-2) lebih hemat untuk rumah sakit yang besar.

Oksigen cair sebaiknya disimpan di bawah temperatur kritisnya yaitu -119°C karena gas-gas yang dicairkan oleh tekanan hanya dapat disimpan jika di bawah temperatur kritisnya. Suatu rumah sakit yang besar

mungkin mempunyai suatu persediaan oksgen cair yang lebih kecil atau suatu bank dari silinder-silinder gas dimampatkan sebagai suatu cadangan oksigen. Untuk menjaga terjadinya suatu kegagalan sistim gas rumah sakit, anesthesiologist harus selalu mempunyai satu atau dua silinder darurat oksigen (E-cylinder) yang tersedia di dalam kamar operasi.

Kebanyakan mesin-mesin anestesi menyediakan satu atau dua oksigen E-cylinder (Tabel 2-1). Jika oksigen dipakai, tekanan silinder akan turun sesuai isi nya. Tekanan E-cylinder 1000 psig menandakan isi tabung kira-kira tinggal setengah setara dengan 330 L oksigen pada tekanan atmosfir pada temperatur 20°C. Jika oksigen itu digunakan pada 3 L/min, maka akan habis dalam 110 min. Tekanan silinder oksigen harus dimonitor sebelum penggunaan dan pada waktu tertentu selama penggunaan.

Table 2–1. Characteristics of Medical Gas CylindersGasE-Cylinder Capacity1

(L) 

H-Cylinder Capacity1 (L) 

Pressure1 (psig at 20 °C) 

Color (USA) Color (international)

Form

O2 625–700 6000–8000 1800–2200 Green White Gas

Air 625–700 6000–8000 1800–2200 Yellow White and black Gas

N2O 1590 15,900 745 Blue Blue Liquid

E-Cylinder Capacity1

(L) 

H-Cylinder Capacity1 (L) 

Pressure1 (psig at 20 °C) 

Color (USA) Color (international)

Form

N2 625–700 6000–8000 1800–2200 Black Black Gas

1Depending on the manufacturer.

Nitrous OksidaNitrous oxida, adalah suatu gas anestesi yang umum digunakan, dihasilkan dari pemanasan amonium nitrat

(dekomposisi thermal). yang hampir selalu disimpan oleh rumah sakit dalam H-cylinders besar yang dihubungkan oleh suatu manifold dengan satu fitur crossover otomatis. Ruang penyimpanan nitrous oxida cair hanya ekonomis jika digunakan oleh institusi yang sangat besar.

Karena temperatur kritis nitro oxida (36.5°C) adalah di atas suhu kamar, sehingga dapat dijaga tetap cair tanpa satu sistim pendinginan yang rumit. Jika suhu nitro oxida yang dicairkan naik di atas temperatur kritis nya, maka ia itu akan berubah ke fase gas nya. Karena nitro oxida bukanlah satu gas ideal dan dengan mudah dapat dimampatkan, perubahan bentuk ini ke dalam suatu fasa-gas tidak disertai oleh suatu kenaikan yang besar di dalam tekanan tangki. Meskipun begitu, semua tabung gas dilengkapi dengan satu katup pelepas tekanan darurat (ruptured disk) untuk mencegah ledakan akibat tekanan gas tinggi yang tak terduga (misalnya, pengisian terlalu penuh yang tak disengaja). Klep pembebasan tekanan dirancang untuk pecah pada 3300 psig, sebaiknya dinding E-cylinder harus bisa menahan tekanan lebih dari 5000 psig).

Meski gangguan persediaan adalah bukan malapetaka yang besar, kebanyakan mesin-mesin anesthesia mempunyai E-cylinder nitro oxida cadangan. Karena silinder-silinder kecil ini juga berisi nitro oxida cair, volume suatu silinder tidaklah sebanding dengan tekanan silinder. Nitro oxida cairan itu dipakain bila tekanan tabung mulai turun, hanya sekitar 400 L dari nitro oxida yang tinggal. Jika nitro oxida cair disimpan pada temperatur yang tetap (20°C), ia akan menguap dengan kecepatan yang sama ketika dipakai dan tekanan akan tetap (745 psig) sampai cairan itu habis.

Satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk menentukan volume sisa dari nitro oxida adalah dengan menimbang silinder. Untuk alasan ini, beban tara (TW), atau berat kosong, dari silinder yang berisi suatu gas cair yang dimampatkan (misalnya, nitro oxida) sering tertera pada bahu dari silinder. Alat pengukur tekanan silinder nitro oxida mestinya tidak melebihi 745 psig pada 20°C. Jika terbaca lebih tinggi, menyiratkan malfungsi pengukur, tangki terlalu penuh (pengisian cairan), atau suatu silinder yang berisi gas selain nitro oxida.

Gambar 2-3. Contoh khusus (A) gas colums, (B) ceiling hose drops, and (C) articulating arms. Satu sisi pipa karet yang color-coded disambungkan ke system supplai gas medis rumah sakit melalui suatu mekanisme quick-coupler. Sisi lain pipa yang disampungkan ke mesin anestesi diamankan melalui suatu system pin keselamatan indeks diameter.

Karena energy dikonsumsi sewaktu konversi cairan ke bentuk gas (penguapan gas laten), maka cairan nitrooksida mempunyai temperature yang rendah. Penurunan temperature mengakibatkan suatu teakanan uap dan silinder yang lebih rendah. Pendinginan itu sangat terlihat pada penggunaan high flow dimana regulator tekanan bisa membeku.

Udara

Pemakaian udara menjadi semakin sering dalam anestesiologi, seperti ketika bahaya potensial dari nitrooksida dan oksigen konsentrasi tinggi menjadi perhatian. Udara tabung adalah gas kelas medis yang diperoleh dengan mencampurkan oksigen dan nitrogen. Udara tidak steril tetapi Dehumidified dikirim ke system saluran rumah sakit oleh suatu pompa tekan. Inlet pompa ini harus jauh dari ventilasi scavenging untuk memperkecil pencemaran. Karena temperature kritis dari udara adalah -140,60C, tekanan gas yang tersisa di dalam silinder akan turun sesuai isinya.

Nitrogen

Meskipun nitrogen yang dimampatkan tidak diberikan kepada pasien, mungkin saja digunakan untuk tenaga beberapa peralatan operasi, seperti gergaji dan bor. Tapi saat ini perlatan yang dioperasikan baterai semakin banyak. Nitrogen biasanya disimpan didalam H-cylinder yang dihubungkan oleh suatu manifold.

Vacuum

Suatu system vacuum sentral rumah sakit biasanya terdiri dari dua pompa hisap yang bebas, masing-masing mampu memenuhi kebutuhan puncak. Saringan pada setiap lokasi pemakaian mencegah pencemaran system oleh benda asing. Vacuum bedah dan medis bisa jugadigunakan untuk WAGD, dan tidak akan mempengaruhi kinerja dari system. Lebih baik lagi jika sudah ada system vacuum WAGD yang khusus.

PENYALURAN GAS-GAS MEDIS

Gas – gas medis disalurkan dari pusat suplai ke kamar operasi melalui suatu jaringan pipa. Ukuran pipa dibuat sesuai tekanan saluran system yang tidak pernah melebihi 5 psig. Pipa gas biasanya dibangun dari tabung tembaga tanda lipatan dengan menggunakan suatu teknik pengelasan yang khusus. Pencemaran internal saluran oleh debu, pelumas, atau air harus dihindari. Sistem penyaluran gas rumah sakit tersebut dikamar operasi terlihat sebagai hose drops, gas columns, atau elaborate articulating arms (Gambar 2-3). Peralatan kamar operasi, termasuk mesin anestesi, terhubung dengan system saluran ini oleh pipa karet yang sesuai dengan warnanya (color-coded). Mekanisme quick-coupler, yangbervariasi tergantung desain dari pabrik, yang hanya cocok untuk satu sambungan ke mesin anestesi diamankan melalui suatu system pin bertukar untuk mencegah pemasangan pipa karet yang salah.

E-cylinder oksigen, nitrooksida, dan udara berhubungan secara langsung ke mesin anestesi. Untuk mencegah kesalahan pemasangan tabung, suatu system pengaman indeks pin sudah diadopsi oleh pabrikan-pabrikan tabung. Masing-masing ukuran tabung (A-E) mempunyai dua lubang dalam klep tabungnya yang sesuai dengan pin-pin yoke (penjepit) di mesin anestesi (Gambar 2-4). Penempatan pin dan lubang-lubang adalah unik untuk tiap

gas silinder dan yokeditempatkan multiple waher untuk mencegah pin dan lubang-lubang berhubungan lansung. Sistem pengaman indeks pin tidak efektif jika pin yoke rusak atau tabung terisi dengan gas yang salah.

Gambar 2-4. System keselamatan indeks pin memperhubungkan antara mesin anestesi dan tabung gas.

Berfungsinya sumber penyediaan gas medis dan system saluran terus menerus dimonitor oleh pusat dan system saluran terus menerus dimonitor oleh pusatdan system alarm area. Lampu indicator dan isyarat yang dapat didengar memperingatkan perubahan system kerja kepada sunber gas yang sekunder dan peningkatan tekanan saluran abnormal (misalnya, malfungsi regulator tekanan) ataupun rendah rendah (misalnya, kehabisan supplai) (Gambar 2-5)

Meskipun banyak alat pengaman, alarm-alarm, dan peraturan-peraturan rinci (yang dibentuk oleh NFPA, Asosiasi Gas Kompresi dan Departement Transportasi), bencana-bencana anestesi yang diakibatkan oleh kegagalan system gas medis dapat saja terjadi. Pemeriksaan-pemeriksaan system saluran gas wajib dan berkala rumah sakit oleh para agen yang independen dan peningkatan keterlibatan dokter anestesi di dalam desain sistemgas bisa memperbaiki masalah ini.

Gambar 2-5. Satu contoh dari panel alarm yang memonitor tekanan saluran gas .

FAKTOR LINGKUNGAN DI DALAM KAMAR OPERASI

Temperature

Temperatur di dalam kebanyakan kamar operasi kelihatanya terasa terlalu dingin pada sebagian pasien yang sadar, dan kadang – kadang bagi anesthesiologist. Namun, perawat bedah dan ahli bedah berdiri selama berjam – jam di dalam pakaian operasi di bawah panasnya lampu operasi. Sebagai suatu perinsip umum, kenyamanan personil operasi haruslah haruslah disesuaikan dengan keperluan pasien.Sebagai contoh, untuk anak kecil dan pasien – pasien dengan ekspose permukaan tubuh yang luas (misalnya, pasien luka bakar ) suhu kamar harus 240 C atau lebih, karena pasien – pasien ini kehilangan panas dengan cepat dan mempunyai keterbatasan kemampuan untuk kompensasi. Hipotermia sudah diketahui berhubungan dengan peningkatan kejadian infeksi luka, kehilangan darah intraoperatif yang lebih besar (gangguan pembekuan berdasarkan hasil thromboelastography), dan waktu perawatan menjadi semakin lama (lihat Bab 6). Sebaliknya, hipotermia intraoperatif memberikan proteksi pada operasi intracranial atau cardiopulmonary bypass.

Kelembapan

Di dalam beberapa decade yang lalu, energy statis merupakan suatu sumber yang ditakutkan sebagai penyebab kebakaran di kamar operasi yang dipenuhi dengan uap anesthesia yang mudah terbakar. Seperti halnya kemungkinan lepasnya energy statis telah berkurang, peningkatan kelembapan juga sudah mulai dikurangi, suatu kelembapan relatif sedikitnya 50% direkomendasikan. Pemenuhan kelembapan secara rutin sudah tidak lagi penting di dalam jaman modern ini ketika obat – obat anesthesia sudah tidak mudah terbakar. Bagaimanapun juga, sebagaian kecil perlengkapan elektrik masih sensitive dan dapat mengakibatkan terjadinya microshock (lihat bagian di bawah pada Risiko Sengatan Listrik).

Ventilasi

Suatu aliran udara yang tinggi dikamar operasi akan menurunkan pencemaran lokasi pembedahan. Laju aliran ini biasanya dicapai dengan pencampuran kembali udara kamar dengan yang udara segar. Namun, sirkulasi ulang memerlukan biaya energy yang dihubungkan dengan pemanasan dan proses pengaturan suhu, yang tidak sebanding dengan WAGD. Oleh karena itu, pemisahan system pembuangan gas anesthetic harus selalu disediakan disetiap kamar operasi. Sistem aliran ekstrim, seperti laminar air system, telah diusulkan terutama untuk prosedur – prosedur dengan resiko tinggi infeksi (misalnya, total hip replacement).

Kebisingan

Banyak penilitian membuktikan bahwa paparan terhadap kebisingan mempunyai suatu pengaruh yang merugikan terhadap fungsi kognitif manusia. Kebisingan kamar operasi biasanya terukur pada 70 – 80 db (A) dan sering lebih dari puncak bunyi 80 db tersebut, tergantung pada system ventilasi (misalnya, laminar flow) dan instrument – instrument .bedah yang sedang dugunakan (misalnya, bor motor dan gergaji). Satu studi menunjukkan adanya suatu pengurangan dalam efisiensi mental dan ingatan jangka pendek residen anestesi yang terpapar kebisingan kamarbedah.

KEAMANAN LISTRIK

RESIKO SENGATAN LISTRIK

Pemakaian peralatan kedokteran yang elektronik meningkatkan resiko sengatan listrik pada pasien – pasien dan personel rumah sakit. Anesthesiologist harus mempunyai sedikitnya suatu pemahaman mengenai resiko – resiko gangguan elektrik dan pencegahan terjadinya hal tersebut.

Tubuh yang terhubung dengan dua bahan pada tingkat voltase yang berbeda dapat melengkapi suatu sirkuit dan mengakibatkan satu syok elektrik. Biasanya, satu paparan berada pada tegangan 110-V atau 240-V, dimana sirkuit mengalami kontak ground secara komplit. Sebagai contoh, seseorang yang berfungsi sebagai ground hanya membutuhkan salah satu sumber arus, untuk dapat menyebabkan suatu syok. Konduktor arus yang digunakan untuk monitor pasien saja dapat berubah menjadi sumber panas dari saluran listrik (sisi groun bumi di kepala kutup trafo) melalui korban dan kembali ke ground (Gambar 2 – 6). Pengaruh fisiologis dari arus listrik tergantung pada lokasi, jangka waktu, frekuensi, dan besaran (lebih dengan teliti, kerapatan arus) syok.

Figure 2–6.

Bagan mayoritas syok elektrik. Seseorang tanpa sengaja menjadi ground yang kontak dengan kawat yang beraliran listrik, biasanya melalui peralatan yang rusak yang menyediakan jalur kawat listrik yang panas ke satu permukaan konduktor. Lingkaran elektrik lengkap mulai dari kutup trafo sekunder (sumber voltase) dan meluas melalui kawat listrik, korban dan tempat kontak korban

dengan tanah (ground), dan bumi sendiri, saluran ground ke bumi yang netral, dan kembali kepada trafo via kawat netral (atau ground).

(Modified and reproduced, with permission, from Bruner J, Leonard PF: Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book, 1989.)

Kebocoran arus ada di dalam semua perlengkapan elektrik, yang merupakan hasil penggabungan kapasitif, induksi antara komponen – komponen elektrik internal, atau isolasi yang cacat. Arus listrik dapat mengalir sebagai hasil penggabungan kapasitif antara dua bahan konduksi (misalnya, suatu papan sirkuit dan selubungya) meskipun secara fisik mereka tidak berhubungan. Beberapa monitor biasanya dipasang dengan dua rangkap isolasi untuk mengurangi pengaruh dari penggabungan kapasitif ini. Monitor – monitor lain dirancang untuk sisambungkan ke suatu ground impedansi yang rendah (kabel ground pengaman) bahwa perlu mengalihkan arus mencegah seseorang dari menyentuh tempat instrument itu. Besar seperti itu normalnya tidak terasa bila disentuh (kurang dari 1mA dan sebalikya dibawah ambang fibrilasi yaitu 100 mA). Jika ada arus yang melewati kulit yang bertahanan tinggi, maka akan secara langsung mempengaruhi jantung (microshock), suatu arus rendah saja seperti 100A bisa fatal. Maksimum kebocoran yang diizinkan di kamar operasi adalah 10 µA.

Kabel pacing jantung dan kateter monitoring invasive dapat menjadi suatu jalur konduktif ke endotelmiokard. Sebenarnya, darah yang bersifat salin dapat bertindak sebagai konduktor elektrik. Jumlah arus pasti yang dapat menghasilkan fibrilasi tergantung pada waktu syok, sehubungan dengan periode lemah dari repolarisasi jantung (Gelombang T di elektrokardiogram). Bahkan beda potensial yang kecil diantara koneksi bumi dari dua saluran elektrik di dalam kamar operasi yang sama akan menempatkanpasien berhadapan dengan resiko terjadinya sengatan listrik.

PROTEKSI DARI SYOK LISTRIK

Kebanyakan sengatan listrik pada pasien disebabkan oleh arus dari konduktor suatu sirkuit grounded melalui tubub dan kembali ke tanah (Gambar 2 – 6). Ini dapat dicegah jika semua peralatan dikamar operasi digrounded kecuali pasien. Meski ground pasien secara langsung harus dihindari, isolasi pasien lengkap tidaklah mungkin dilakukan selama operasi. Sebagai gantinya, power supplaykamar operasi dapat diisolasi dari ground

dengan suatu trafo isolasi (Gambar 2 – 7).

Figure 2–7.

Suatu diagram rangkaian dari suatu trafo isolasi dan monitor.

Tidak seperti kepala kutup trafo perusahaan, pemasangan kawat sekunder dari suatu trafo isolasi tidaklah digroundkan dan menyediakan dua saluran voltase ungrounded hidup untuk peralatan kamar operasi. Casing peralatan, tetapi bukan sirkuit elektrik digroundkan melalui jalur terpanjang dari suatu busi bergigi tiga (ground pngaman). Jika suatu kabel berarus tanpa disengaja tersentuh oleh pasien yang digroundkan, arus tidak akan mengalir melewati pasien karena tidak ada sirkuit yang kembali ke koil sekunder secara komplit (Gambar 2 – 8).

Figure 2–8.

Meskipun seseorang digroundkan, tidak ada syok yang diakibatkan oleh kontak dengan kabel dari suatu sirkuit yang terisolasi. Setiap kontak yang bersamaan dengan dua sumber voltase yang terpisah tetapi tidak membentuk sirkuit tertutup termasuk sumber manapun.(Modified and reproduced, with permission, from Bruner J, Leonard PF: Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book, 1989.)

Chapter 3Sistem Pernafasan

Konsep Dasar

Karena insuflasi menghindari kontak langsung dengan pasien, tidak ada gas-gas yang dikeluarkan yang dihirup kembali jika aliran cukup tinggi. Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik insuflasi ini, bagaimanapun, dan gas yang diinspirasi mengandung udara atmospher yang tidak dapat diperkirakan jumlahnya.

Saluran pipa pernafasan yang panjang dengan compliance yang tinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas yang dihantarkan ke sirkuit oleh kantong reservoir atau ventilator dengan volume sebenarnya yang dihantarkan ke pasien.

Katup adjustable pressure-limiting (APL) harus terbuka penuh selama ventilasi spontan, sehingga tekanan sirkuit tetap diabaikan sepanjang inspirasi dan ekspirasi.

Karena fresh gas flow sama dengan ventilasi semenit adalah cukup untuk mencegah rebreathing, maka bentuk mapleson A merupakan sirkuit Mapleson yang paling efisien untuk ventilasi spontan.

Sircuit Mapleson D efisien selama ventilasi yang dikontrol, karena fresh gas flow mendorong udara alveolar keluar dari pasien dan menuju katup APL.

Soda lime yang kering, akan mengabsorbsi dan menurunkan kadar anestesi volatile. Desflurane dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh barium hydroksida lime yang kering ke satu tingkatan tertentu yang dapat menyebabkan karbon monoksida beracun signifikan secara klinis.

Malfungsi kedua katup unidirectional dalam sistem circle dapat menyebabkan rebreathing dari CO2, yang menghasilkan hiperkapnia.

Dengan adanya absorban, sistem circle mencegah rebreathing dari CO2 pada fresh gas flow yang diperkirakan rendah (Fresh Gas Flow <= 1 lt) atau bahkan pada fresh gas flow yang sama dengan pengambilan gas-gas anestesi dan O2 oleh pasien dan circuit itu sendiri (closed-system anesthesia)

Karena katup unidirectional, perlengkapan dead space dalam sistem circle dibatasi ke area distal pada tempat dimana gas inspirasi dan expirasi bercampur di Y-piece. Tidak seperti sirkuit mapleson, panjang pipa pernafasan yang pada sistem circle tidak secara langsung mempengaruhi dead space.

Fraksi dari oksigen yang diinspirasi (FiO2) dihantarkan oleh resusisitator sistem pernafasan ke pasien adalah berbanding langsung dengan konsentrasi O2 dan flow rate udara campuran yang disuplai ke resusitator (biasanya 100%) dan berbanding terbalik dengan ventilasi semenit yang dihantarkan ke pasien.

Pendahuluan – Sistem pernafasan

Sistem pernafasan menyediakan saluran akhir untuk penghantaran gas-gas anesthesi kepada pasien. Sircuit pernafasan menghubungkan pasien dengan mesin anesthesi (gambar 3-1). Banyak modifikasi pada bentuk sircuit yang sudah dikembangkan, masing-masing dengan tingkatan yang bermacam-macam dan efisien, confienience dan kompleks. Pada bab ini mengulang kembali hal-hal yang paling penting dalam sistem pernafasan: insuflasi, draw over, sirkuit Mapleson, sistem lingkar dan sistem resusitasi.

Gambar 3-1Hubungan antara pasien, sistem pernafasan, dan mesin anestesi.

Sebagian besar sistem tradisional mencoba mengklasifikasikan sistem pernafasan buatan dengan menghubungkan aspek fungsional (seperti tingkat rebreathing) dengan karakteristik secara fisik (seperti adanya katup unidirectional). Karena hal ini masih merupakan pengklasifikasian yang kontradiksi/ bertentangan (seperti open, closed, semi-open,semi-closed) cenderung mengakibatkan kebingungan berupa mengerti, jadi hal ini tidak dibahas dalam diskusi ini.

Insuflasi

Bentuk insuflasi biasanya merupakan hembusan gas-gas anesthesi melintasi wajah pasien, walaupun insuflasi dikategorikan sebagai sistem pernafasan, alat ini merupakan teknik yang lebih baik yang dianjurkan yang dapat mencegah hubungan langsung antara sircuit pernafasan dengan jalan nafas pasien. Karena anak-anak sering menolak, idaktahan penggunaan face mask atau iv line, insuflasi adalah yang tepat sewaktu menginduksi anak-anak dengan anasthesi inhalasi (gambar 3-2). Alat ini juga berguna dalam situasi lain dengan baik. Akumulasi CO2 dibawah kepala dan leher berbahaya pada pembedahan ophtalmic yang dilakukan dengan anesthesi lokal. Insuflasi O2 dan udara melintasi wajah pasien pada aliran yang tinggi (> 10 lt/menit) untuk mencegah akumulasi CO2 ini (gambar 3-3).

Gambar 3-2Insuflasi gas anestesi pada muka anak selama induksi.

Gambar 3-3Insuflasi oksigen dan udara yang dialirkan dibawah selubung kepala.

Karena insuflasi mencegah kontak langsung yang berlebihan dengan pasien, tidak ada gas yang dikeluarkan yang dihirup kembali jika alirannya cukup tinggi. Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik ini, dan gas yang dihirup mengandung juga sejumlah udara atmosfer yang tidak dapat diprediksi. Insuflasi dapat juga digunakan untuk mempertahankan oksigenasi arterial selama periode apnea yang singkat (seperti pada bronchoscopy; lihat bab 39). O2 tidak dihembuskan gas-gas melintasi wajah pasien, tetapi diberikan langsung ke dalam paru-paru melalui sebuah alat yang dimasukkan ke dalam trakea.

Anestesia Open-Drop

Walaupun anesthesia open drop tidak digunakan dalam mesin modern, sejarahnya akan dibahas secara singkat dalam bab ini.

Volatile anesthesia sebagian besar biasanya eter atau halothane–diteteskan diatas gauze-mask (schimmelbusch mask) yang dikenakan pada wajah pasien. Ketika pasien menghirup, udara melewati gauze, mengeluarkan uap air, dan membawa efek anesthesi konsentrasi tinggi ke pasien. Penguapan ini menurunkan temperatur/suhu masker, menghasilkan pengembunan yang lembab dan penurunan tekanan uap air anesthesi (tekanan uap air sebanding dengan temperatur/suhu)

Bentuk modern dari anesthesia open drop merupakan alat penguap/vaporizer yang tergantung pada usaha nafas pasien untuk menghirup udara melalui ruang penguapan. Teknik ini kemungkinan digunakan pada lokasi atau situasi dimana gas medical yang diperlukan tidak tersedia (seperti negara yang sedang berkembang, medan perang).

Anesthesia Draw-Over

Alat draw – over memiliki sircuit non rebreathing yang menggunakan udara ambient sebagai pembawa gas/udara, meskipun suplemen O2 dapat digunakan jika tersedia, walaupun alat ini sederhana, uap air yang dihirup dan CO2 dapat diprediksi dan dikontrol. Alat ini cocok dengan sambungan dan peralatan yang memberikan IPPV dan passive scavenging sebaik dengan CPAP dan PEEP.

Tabel 3-1 beberapa jenis sistem draw over komersil yang tersediaPortableRobustLow resistance to gas flow1

Usable with any agentControllable vapor output1Halothane tidak dapat digunakan dengan alat Epstein Mackintosh Oxford

Dalam aplikasi dasar alat ini (gambar 3-4) udara ditarik melalui alat penguap/vaporizer tekanan rendah sepanjang pasien inspirasi. Pasien bernafas spontan menghirup udara kamar dan volatile, obat-obat halogen (nitrous oxida tidak pernah digunakan dengan alat draw over) sering menunjukkan saturasi O2 (SpO2) < 90%, situasi ini diatasi dengan IPPV, tambahan O2 atau keduanya. FiO2 dapat ditambahkan dengan menggunakan pipa open-ended reservoir kira-kira 400 cc, diletakkan pada T-piece pada ujung atas vaporizer. Melalui klinis, banyaknya tidal volume dan respiratory rate, flow rate O2 dari 1 lt/menit memberikan FiO2 30–40% atau dengan 4 lt/menit FiO2-nya 60-80%. Ada beberapa jenis sistem draw over komersil yang tersedia (Table 3-1).

Gambar 3.4 Skema Alat/Sirkuit draw-over anesthesia

Keuntungan terbesar dari sistem draw over ini adalah kesederhanaan alat ini dan mudah dipindahkan/portable. Ada banyak juga kerugiannya. Karena tidak adanya kantong reservoir, kedalaman tidal volume tidak dapat dinilai dengan baik selama nafas spontan. Adanya katup non rebreathing, katup PEEP dan filter sircuit dekat kepala pasien, membuat teknik ini kaku untuk digunakan pada pembedahan kepala, leher dan kasus pediatrik. Jika kepala diberi tirai, katup non rebreathing sering tertutup dengan penuh.

Sircuit Mapleson

Sistem insuflasi dan draw over mempunyai sebagian kerugian, konsentrasi gas/udara inspirasi yang kontrolnya tidak baik dan kedalaman anesthesia, ketidakmampuan untuk membantu atau mengontrol ventilasi, tidak ada penyimpanan panas udara yang diekspirasi atau kelembaban, managemen airway yang sulit selama pembedahan kepala dan leher, dan membuat polusi di ruang operasi dengan sejumlah besar volume gas sisa. Sistem Mapleson memecahkan beberapa masalah diatas dengan menggabungkan komponen tambahan (breathing tube, fresh gas inlet, katup APL dan kantong reservoir) ke dalam sircuit pernafasan. Lokasi relatif dari komponen ini menunjukkan penampilan sircuit dan dasar klasifikasi Mapleson (Tabel 3-2).

Tab

el 3

-2 B

eber

apa

jeni

s si

stem

dra

w o

ver

kom

ersi

l yan

g te

rsed

ia

Kom

enta

r

Pil

ihan

yan

g ku

rang

tepa

t sel

ama

vent

ilas

i kon

trol

. Mag

il s

iste

m

tert

utup

mer

upak

an s

uatu

m

odif

ikas

i.

Fre

sh G

as F

low

yan

g d

isar

ank

an

Kon

trol

San

gat t

ingg

i dan

su

lit u

ntuk

di

pred

iksi

kan

2-2½

x m

enit

ve

ntil

asi

2-2½

x m

enit

ve

ntil

asi

1-2

men

it v

enti

lasi

3 x

men

it v

enti

lasi

(

I:E

= 1

:2)

2 x

men

it v

enti

lasi

Sp

onta

n

Sam

a de

ngan

men

it

vent

ilas

i (≈

80

mL

/kb/

min

)

2 x

men

it v

enti

lasi

2 x

men

it v

enti

lasi

2-3

x m

enit

ven

tila

sii

2-3

x m

enit

ven

tila

sii

2-3

x m

enit

ven

tila

sii

Kon

figu

rasi

Nam

a L

ain

Mag

ill

atta

chm

ent

Wat

ers’

to a

nd-

fro

Bai

n ci

rcui

t

Ayr

e’s

T-p

iece

Mod

ifik

asi

Jack

son-

Ree

s’

Kel

as

Map

leso

n

A B C D E F

Komponen Sircuit Mapleson

Breathing tube/pipa pernafasan

Pipa pernafasan yang bentuknya berombak–ombak terbuat dari karet (dapat digunakan kembali) atau plastik (disposible) yang menghubungkan komponen sircuit Mapleson ke pasien (gambar 3-5). Pipa yang diameternya besar (22 mm) membuat tahanan pathway yang rendah dan potensial reservoir untuk gas-gas anesthesi. Untuk meminimalkan kebutuhan aliran udara segar/fresh gas, volume pada pipa pernafasan pada kebanyakan sircuit Mapleson harus sekurang-kurangnya sama besar dengan tidal volume yang dihasilkan pasien. Compliance dari pipa pernafasan/ sebagian menunjukkan compliance sircuit (compliance didefinisikan sebagai perubahan volume yang dihasilkan oleh perubahan).

Gambar 3-5 Komponen dari Mapleson sirkuit. APL; adjustable pressure-limitng (katup).

Pipa pernafasan yang panjang dan compliance yang tinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas/udara yang dialirkan ke sircuit oleh kantong reservoir atau ventilator dan volume yang sebenarnya dikirimkan ke pasien. Sebagai contoh, jika breathing sircuit dengan compliance 8 ml/cm H20 yang diberi tekanan udara selama pengiriman tidal volume 20 cmH20, 160 tidal volume akan hilang sircuit. 160 cc ini menggambarkan kombinasi /gabungan dari tekanan gas dan pengembangan pipa pernafasan. Hal ini merupakan pertimbangan yang penting pada banyak sircuit dalam hal pemberian tekanan positif pada ventilasi melalui pipa pernafasan (mis, system lingkar).

Fresh Gas InletGas-gas (anesthesia dengan O2 atau udara) yang berasal dari mesin anesthesia yang secara terus-

menerus masuk ke sircuit melalui fresh gas inlet. Seperti yang dibahas di bawah ini, posisi relative dari komponen ini adalah kunci untuk membedakan factor pada penampilan sircuit Mapleson.

Adjustable Pressure Limiting Valve (Pressure-Relief valve, Pop-Off Valve)

Ketika gas anestesia masuk ke sircuit pernafasan, tekanan akan naik jika gas yang masuk lebih besar dari gabungan gas yang diambil pasien dan sircuit, mengijinkan gas-gas keluar sircuit melalui ….

Katup APL harus benar-benar terbuka selama ventilasi spontan agar sircuit menekan sisa-

sisa gas yang tidak berarti sepanjang inspirasi dan ekspirasi. Ventilasi assisted dan ventilasi yang dikontrol memerlukan tekanan positif selama inspirasi untuk mengembangkan paru-paru. Penutupan sebagian dari katup APL membatasi gas keluar memberikan tekanan positif selama kompresi kantong reservoir.

Reservoir Bag/Breathing Bag

Kantong reservoir berfungsi sebagai reservoir dari gas anestesi dan metoda untuk menggerakkan ventilasi tekanan positif. Alat ini didesain sedemikian rupa untuk meningkatkan compliance dengan maksud agar volumenya meningkat. Ada 3 fase yang berbeda dari pengisian kantong reservoir yang dapat diketahui (gambar 3-6). Setelah sejumlah 3 Liter kapasitas dari kantong reservoir dewasa tercapai (fase 1), tekanan naik secara cepat sampai ke puncak (fase II), selanjutnya volume meningkat mengakibatkan plateau ataupun sedikit penurunan pada tekanan (fase III). Efek dari batas maksimal ini membantu mencegah paru-paru pasien melawan tekanan airway yang tinggi jika katup APL secara tidak sejajar pada posisi tertutup sementara fresh gas mengalir ke dalam sircuit.

Gambar 3-6 Peningkatan compliance dan elastisitas kantung pernafasan yang digambarkan sebagai tiga fase pengisian.

Karakteristik penampilan sircuit Mapleson

Sircuit Mapleson itu kecil, tidak mahal dan simple. Efisiensi sircuit pernafasan diukur dari aliran fresh gas yang dibutuhkan untuk mengeluarkan sebanyak mungkin gas CO2 yang diekspirasi. Karena tidak ada katup yang unidirectional atau penyerapan CO2 dalam sircuit Mapleson atau CO2 absorber dalam sircuit Mapleson, rebreathing dicegah dengan melepaskam gas yang dikeluarkan melalui katup APL sebelum inspirasi, biasanya ada beberapa gas yang dihirup kembali pada beberapa sircuit Mapleson. Untuk meminimalkan rebreathing, dibutuhkan aliran fresh gas yang tinggi ....

Menguji kembali gambar sircuit Mapleson A pada gambar 3-5. Selama nafas spontan, gas/udara yang berasal dari alveolar mengandung CO2 yang akan dikeluarkan ke dalam breathing tube atau secara langsung keluar melalui katup APL. Sebelum terjadi inhalasi, jika aliran fresh gas melebihi ventilasi semenit alveolar, perpindahan fresh gas akan memaksa sisa gas/udara alveolar di dalam breathing tube untuk keluar dari katup APL. Jika volume dalam breathing tube sama dengan atau lebih besar dari tidal volume pasien, inspirasi selanjutnya akan berisi hanya fresh gas. Karena jika aliran udara segar sama dengan minute ventilasi cukup untuk mencegah rebreathing, bentuk Mapleson A merupakan sircuit Mapleson yang efisien untuk nafas spontan.

Tekanan positif selama ventilasi dikontrol, membutuhkan katup APL yang tertutup sebagian. Walaupun beberapa alvelar dan udara segar keluar melalui katup sewaktu inspirasi, tidak ada gas yang dikeluarkan sewaktu ekspirasi. Sebagai hasilnya, aliran fresh gas yang sangat tinggi (lebih besar dari 3x minute ventilasi) yang dibutuhkan untuk mencegah rebreathing dengan sirkuit Mapleson A sewaktu nafas dikontrol.

Dengan mengubah posisi katup APL dan fresh gas inlet mengubah bentuk Mapleson A ke dalm sirkuit Mapleson D (tabel 3-2). Sirkuit Mapleson D ini merupakan sirkuit yang efisien sewaktu nafas dikontrol, karena

aliran fresh gas memaksa udara alveolar jauh dari pasien dan ke arah katup APL. Sehingga dengan mudah komponen berpindah.

Sirkut Bain merupakan modifikasi yang popular dari sistem Mapleson D yang menggabungkan tubing fresh gas inlet ke dalam breathing tube (gambar. 3-7). Modifikasi ini mengurangi bagian terbesar sirkuit dan menahan panas dan kelembaban yang lebih baik dari sirkuit Mapleson D sebagai hasil dari pemanasan sebagian dari gas ispirasi dengan cara countercurrent exchange dengan pemanas gas-gas yang dikeluarkan.Kerugian dari koaksial sirkuit ini adalah kemungkinan tertekuk atau lepas dari tubing fresh gas inlet. Jika tidak dikenal, kecelakan lain dapat mengakibatkan rebreathing gas yang dikeluarkan secara signifikan.

Gambar 3-7

Sistem Circle

Walaupun sirkuit Mapleson mengatasi beberapa kerugian dari insuflasi dan sistem draw-over, aliran fresh gas yang tinggi diperlukan untuk mencegah rebreathing mengakibatkan pembuangan zat anesthetic, polusi di lingkungan kamar operasi dan hilangnya panas pada pasien dan kelembaban (tabel 3-3). Dalam sebuah percobaan untuk menghindari masalah ini, sistem circle menambahkan lebih banyak komponan ke dalam sistem pernafasan.

Tabel 3-3 Karakteritik dari Sirkuit Pernafasan

Insuflasi dan Open Drop Mapleson Circle

Kompleksitas Sangat sederhana Sederhana Komplek

Kontrol kedalaman anestesi Kurang Variasi Bagus

Ketersediaan scavenge Sangat kurang Variasi Bagus

Konservasi panas dan kelembaban Tidak Tidak Ya1

Gas yang dihisab kembali Tidak Tidak1 Ya1

1These properties depend on the rate of fresh gas flow

Komponen Sistem Circle

Absorbent/Penghisap CO2Rebreathing gas alveolar menghemat panas dan kelembaban. Walau bagaimanapun, CO2 yang terkandung

di dalamgas exhale harus dikeluarkab untuk mencegah hypercapnia. Secara kimia CO2 bergabung dengan air untuk membentuk asam karbonat. Penghisap CO2 (seperti kapur soda atau kapur barium hidoksida) berisi garam hidroksida yang sapat menetralisir asam karbonat (tabel 3-4).

Hasil akhir reaksi ini termasuk panas (panas dari proses netralisasi), air, dan kalsium karbonat. Kapur soda merupakan penghisap yang lebih biasa digunakan dan mampu menghisap hingga 23 liter CO2/100 gr.Reaksinya adalah sebagai berikut :

Catatan bahwa air dan sodium hidroksida awalnya dibutuhkan diregenerasi. Perubahan warna dari indikator PH yang dicelup (spt. Ethyl violet) dengan meningkatkan konsentrasi ion hidrogen tanda penyerapan exhaustion (tabel 3-5). Penghisap harus dipindahkan ketika 50 70 % warna telah berubah. Walaupun granule-granule telah habis mengkin kembali ke warna aslinya jika dihentikan, tidak ada pemulihan kembali yang berarti dari kapasitas absorbsi yang terjadi.

Ukuran granule-granule merupakan kompromiantara area permukaan absorbtif yang lebih tinggi dari granule-granule yang kecil dan tahanan yamglebih rendah terhadap aliran gas dari granule-granule yang lebih besar. Garam hidroksida dapat mengiritasi kulit dan membran mukosa, meningkatkan kekerasan kapur soda dengan menambah silica meminimalkan reaksi inhalasi debu sodium hidroksida. Karena barium hidroksida menggabungkan air kedalam strukturnya (air dari kristalisasi), kapur barium ini cukup keras tanpa silica.

Penambahan air ditambahkan pada kedua tipe penghisap ini selama pengemasan untuk memberikan kondisi yang optimal selama pembentukan asam karbonat. Kapur soda yang biasa dijual memiliki air yang berisi 14-19 %.

Table 3-5. Indicator Dye Changes Signaling Absorbent ExhaustionIndicators Colour When Fresh Colour When Exhausted

Ethyl Violet White PurplePhenolphthalein White PinkClayton Yellow Red YellowEthyl Orange Orange YellowMimosa 2 Red White

Penghisap granule-granule dapat menghisap dan akhirnya melepaskan sejumlah volatile anesthetic. Properti ini dapat bertanggung jawab untuk induksi yang ditunda atau keadaan emergensi. Kapur soda yang lebih kering lebih mungkin lagi kapur soda ini akan mengabsorbsi dan menurunkan volatile anesthetic.

Desflurane dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh kapur barium hidroksida yang kering menjadi beberapa derajat yang dapat menyebabkan karbon monoksida menjadi baracun secara klinis.

Penghisap karbon dioksida yang baru berisi calcium hidroksida dan kalsium chlorida (dengan kalsium sulfat dan polyvinylpyrrolidone yang ditambahkan untuk meningkatkan kekerasan) sudah dikembangkan. Penghisap ini (amsorb) memiliki kelambanan daripada kapur soda atau kapur barium hidroksida, menghasilkan penurunan yang sedikit dari volatile anesthetic (spt. Sevoflurane ke dalam bahan campuran A atau desflurane kedalam karbon monoksida ; lihat bab 7).

Absorber Karbon Dioksida

Penghisap granule-granule diisi dalam satu atau dua tromol yang pas dan sempit antara bagian atas dan dasar. Uniy ini disebut sebuah absorber (gambar. 3-8). Walaupun besar sekali, tromol ini dapat memuat lebih komplit absorbsi CO2, sedikit absorbent yang berubah, dan menurunkan tahanan aliran udara/gas. Untuk memastikan absorbsi yang komplit, tidal volume yang dihasilkan pasien seharusnya tidak melebihi rongga udara antara penghisap granule-granule, yang mana hitungan kasarnya sama dengan 50 % dari kapasitas absorber.

Indikator warna dimonitor melalui dinding absorber yang transparan. Pembuangan absorbent secara khusus terjadi pertama di mana gas dikeluarkan masuk ke absorber dan sepanjang dinding bagian dalam yang tipis pada tromol. Menyalurkan melalui area dari granule yang penuh diminimalkan dengan sistem baffle. Perangkap di bagian

bawah absorber mengumpulkan debu dan melembabkan. Absorber yang terbaru digunakan hingga CO2 ditemukan didalam gas pada monitor gas anesthetic, di mana waktu tromol dipindahkan.

Gambar 3.8 Absdorder Karbondioksida

Katup Unidirectional

Katup Unidirectional yang fungsinya sebagai katup pengecek, berisi keramik atau piringan mika letaknya horizontal di atas tempat letaknya katup (gambar. 3-9). Meneruskan aliran memindahkan piringan ke atas, mengizinkan gas untuk diteruskan melewati sirkuit. Sebaliknya aliran mendorong piringan melawan tempat piringan itu sendiri, mencegah refluks. Ketidakmampuan katup biasanya menyebabkan piringan lengkung atau ketidakteraturan tempat piringan itu. Katup ekspirasi terbuka terhadap kelembaban gas alveolar. Inhalasi membuka katup inspiratori, mengizinkan pasien untuk menghirup udara segar campuran dan gas yang dikeluarkan yang telah melewati absorber CO2 secara bersamaan, katup ekspiratori menutup untuk mencegah gas yang dikeluarkan/gas exhale dihirup kembali yang masih mengandung CO2. Aliran gas berikutnya menjauh dari pasien selama exhalasi membuka katup ekspiratori.

Gas ini dikeluarkan melalui katup APL atau dihirup kembali oleh pasien setelah melalui absorber. Penutupan katup inspiratori selama exhalasi mencegah gas ekspiratori bercampur gas/udara segar di percabangan inspiratori. Malfungsi katup unidirectional lain dapat mengizinkan penghirupan kembali CO2, mengakibatkan hypercapnia.

Gambar 3.9 Katup Undirectional

Optimasi Bentuk Sistem Circle

Walaupun komponen utama dari sistem circle (katup unidirectional, fresh gas inlet, katup APL, absorber CO2 an reservoir bag) dapat ditempatkan di beberapa susunan/bentuk, susunan berikutnya diistimewakan (gambar. 3-10) :

Katup unidirectional secara relatif dekat ke pasien untuk mencegah aliran balik ke dalam percabangan inspiratory jika sirkuit bocor. Akan tetapi, katup unidirectional ini tidak diletakkan di Y-piece, sehingga hal ini membuat katup sulit untuk menegaskan orientasi tepat dan fungsi intra operatif.

Fresh gas inlet diletakkan antara absorber dan katup inspiratori. Menempatkan fresh gas inlet ini ke hilir /jauh dari katup inspiratori akan mengizinkan fresh gas melewati pasien selama exhalasi dan dibuang. Udara/gas segar dimasukkan antara katup ekspiratori dan absorber akan ditambah air untuk gas yang disirkulasi lagi. Lebih lanjut lagi, inhalasi anesthetic mungkin diabsorbsi atau dilepas oleh granule kapur soda, hingga memperlambat induksi dan emergensi.

Katup APL seharusnya ditempatkan dengan segera sebelum absorber menghemat kapasitas absorbsi dan meminimalkan pelepasan udara/gas segar.

Tahanan untuk ekspirasi diturunkan dengan cara menempatkan reservoir bag di percabangan ekspiratori. Tekanan kantong selama nafas dikontrol akan mengeluarkan gas ekspirasi melalui katup APL, menyimpan absorbent.

Gambar 3.10 Katup APL, Sistem Melingkar

Karakteristik Sistem Circle

A. Syarat Fresh Gas

Dengan sebuah absorber, sistem circle mencegah penghirupan kembali CO2 pada aliran fresh gas rendah yang diperkirakan rendah (≤ 1 lt) atau pun aliran fresh gas sama denagn pengambilan gas-gas anesthetic dan O2 oleh pasien dan sirkuit itu sendiri (sistem closed anesthesia ; lihat diskusi kasus pada bab 7).

Pada cairan udara/gas segar yang lebih besar dari 5 lt/mnt, penghirupan kembali/rebreathing begitu sedikit dan absorber CO2 biasanya tidak diperlukan.

Dengan aliran udara yang rendah, konsentrasi O2 dan inhalasi anesthetic dapat berubah-ubah secara mencolok/nyata antara gas segar (gas di dalam fresh gas inlet) dan gas yang diinspirasi (gas di dalam percabangan inspiratori dari breathing tube).

Terakhir adalah gas segar campuran dan gas yang dikeluarkan yang tekah melalui absorber. Aliran fresh gas yang lebih besar, waktu yang singkat akan terjadi perubahan dalam konsentrasi gas anesthetic digambarkan dalam suatu perubahan di dalam konsentrasi gas anesthetic yang diinspirasikan. Aliran yang lebih tinggi mempercepat induksi dan pemulihan, mengganti/mengkompensasi kebocoran sirkuit dan mengurangi resikogas bercampur yang tidak diharapkan.

B. Dead Space

Bagian tidal volume yang tidak melewati ventilasi alveolar disebut dead space/ruang rugi (lihat bab 22). Jadi, ada pertambahan di dalam dead space harus disertai oleh penambahan yang sama pada tidal volume jika ventilasi alveolar tetap tidak ada perubahan. Oleh karena katup unidirectional, alat dead space di dalam sistem circle dibatasi ke arah distal tempat gas/udara inspirasi dan udara ekspirasi bercampur di Y-piece.

Tidak seperti sirkuti Mapleson, pipa pernafasan yang panjang tidak mempengaruhi dead space. Seperti sirkuit Mapleson, panjangnya mempengaruhi compliance sirkuit dan juga sejumlah tidal volume yang hilang ke sirkuit selama ventilasi tekanan positif. Sistem circle pada pediatrik mempunyai dua sekat/septum memisahkan gas inspirasi dan gas ekspirasi di Y-piece dan compliance breathing tube yang rendah selanjutnya mengurangi dead space, walaupun dua sekat/septum ini jarang digunakan.

C. Resistensi/Tahanan

Katup unidirectional dan absorber meningkatkan tahanan sistem circle, khususnya pada respiratori rate yang tinggi dan tidal volume yang besar. Namun, tiap bayi prematur dapat berhasil dengan menggunakan sistem circle ini.

D. Kelembaban Dan Penyimpanan Panas

Gas medical yang dikirimkan..........Gas yang dikeluarkan, pada tangan penuh dengan air pada suhu tubuh. Maka dari itu, panas dan kelembaban dari gas yang diinspirasi tergantung dari ukuran relatif dari gas yang dihirup kembali dengan udara segar. Aliran tinggi disertai dengan kelembaban yang relatif rendah, sedangkan aliran rendah memberikan lebih banyak penjenuhan air. Granule absorbent menyediakan sumber panas dan uap air di dalam sistem circle.

E. Kontaminasi Bakteri

Sedikit resiko retensi mikroorganisme yang diabaikan di dalam komponen sistem circle secara teoritis dapat mengawali terjadinya infeksi pernafasan pada pasien berikutnya. Untuk alasan ini, filter bakteri kadang-kadang digabungkan ke dalam inspirasi atau sirkuit ekspirasi atau di Y-piece.

Kerugian Sistem Circle

Walaupun banyaknya masalah dari sirkuit Mapleson yang dijawab oleh sistem Circle, kemajuan-kemajuan ini juga ada kerugian lainnya : ukuran lebih besar, sulit untuk dibawa, lebih kompleks, mengakibatkan resiko tinggi sambungan lepas atau malfungsi ; meningkatkan tahanan ; dan sulit memperkirakan konsentrasi gas yang diinspirasikan selama aliran udara/gas rendah.

Sistem Resusitasi Pernafasan

Resusitasi bag (Ambubag atau unit bag-mask) biasanya digunakan dalam keadaan darurat, karena simple, bisa dibawa-bawa dan kemampuan untuk memberikan hampir 100 % O2 (gambar. 3-11). Alat ini tidak sama dengan Mapleson atau Sistem Circle karena alat ini memiliki katup nonrebreathing (ingat bahwa sistem Mapleson dianggap tidak memiliki katup walaupun Mapleson ini memiliki katup APL, sedangkan sistem circle memiliki katup unidirectional yang langsung mengalir melalui absorber tetapi mengizinkan gas yang dikeluarkan untuk dihirup kembali).

Konsentrasi O2 yang tinggi dapat diberikan pada masker atau tracheostomi tube sewaktu nafas spontan atau dikontrol jika sumber dari aliran udara/gas segar tinggi dihubungkan ke inlet nipple (tempat selang O2 dimasukkan)

Katup pada pasien terbuka selama nafas dikontrol atau nafas spontan untuk mengizinkan udara mengalir dari bag ventilasi ke pasien. Rebreathing dicegah dengan cara melepaskan gas exhale/gas yang dikeluarkan ke atmosfer melalui bag exhalasi di katupnya. Pemompaan, pengisian sendiri ventilasi bag juga memiliki katup masuk. Katup ini tertutup selama bag/kantong ditekan, mengizinkan ventilasi tekanan positif. Bag diisi lagi dengan mengalirkan melalui fresh gas inlet dan melewati katup masuk.

Menghubungkan reservoir ke katup masuk membantu mencegah masuknya udara ruangan. Katup reservoir memiliki dua katup unidirectional : katup inlet dan katup outlet. Katup inlet mengizinkan udara masukke dalam kantong ventilasi jika aliran udara idak adekuat untuk mempertahankan pengisisan reservoir.

Tekanan positif di dalam kantong reservoir membuka katup outlet, yang mana melepaskan O2 jika aliran udara terlalu berlebihan.

Ada beberapa kerugian pada sistem ambu bag ini. Pertama, ambu bag ini memerlukan aliran udara yang tinggi untuk mencapai FiO2 tinggi. FiO2 secara langsung sebanding dengan konsentrasi O2 dan flow rate dari gas campuran yang disediakan pada resusitator (biasanya 100 %) dan berbanding terbalik dengan minute ventilasi yang diberikan kepada pasien.

Sebagai contoh, Resusitator Laerdal dilengkapi dengan reservoir yang memerlukan aliran 10 lt/mnt untuk mencapai konsentrasi O2 yang dihirup mendekati 100 % jika pasien dengan tidal volume 750 cc diberikan udara pada rate 12 x/mnt. Pencapaian tidal volume maksimum adalah kurang dari 750 cc yang dapat dicapai dengan sistem tersebut menggunakan 3 liter breathing bag. Pada kenyataannya, banyak resusitator dewasa memiliki tidal volume maksimum 1000 cc. Akhirnya, walaupun secara normal fungsi katup pasien memiliki tahanan rendah untuk inspirasi dan ekspirasi, udara lembab yang dikeluarkan dapat menyebabkan katup melekat.

DISKUSI KASUS : Unexplained light Anesthesia

Seorang anak berusia 5 tahun, memiliki tubuh yang gemuk sekali tetapi ia sehat akan menjalani operasi Repair Inguinal Hernia. Setelah dilakukan induksi, anesthesi umum dan intubasi, pasien dipasang ventilator. Tidal volume yang diberikan 7 cc/kgbb, rate 16 x/mnt.

Meskipun pemberian 2 % halothane dalam 50 % nitrous oxida, tachikardia (145 x/mnt) dan hypertensi ringan (144/94 mmHg) dicatat. Untuk meningkatkan kedalaman anesthesia, diberikan fentanyl (3 µg/kgbb). Heart rate dan tekanan darah menjadi naik dan disertai kontraksi premature ventrikel yang sering.

Diagnosa apa yang harus dipertimbangkan pada perubahan kardivaskuler pasien ini ?

Gabungan dari tachicardia dan hypertensi selama anesthesi umum harus selalu menjadi perhatian bagi para ahli anesthesi/anesthesiologist untuk kemungkinan terjadi hypercapnia atau hypoxia, yang keduanya menunjukkan tanda dari peningkatan aktifitas syaraf simpatik. Kondisi yang mengancam jiwa ini harus cepat dan segera ditangani dengan monitoring jumlah CO2 akhir, pulse oxymetri dan analisa gas darah.

Penyebab umum tachicardi dan hypertensi pada intra operasi adalah inadekuatnya level anesthesia. Biasanya, hal ini diperkuat dengan pergerakan. Jika pasien lumpuh, akan tetapi, ada sedikit indikator dari anesthesia ringan yang bisa digunakan. Kurangnya respon terhadap dosis opioid harus menjadi perhatian anesthesiologist terhadap kemungkinan yang lain, yang mungkin lebih serius.

Malignant hypertermia jarang terjadi tetapi harus benar-benar dipertimbangkan dalam hal kasus tachycardi yang tidak dapat dijelaskan khususnya jika disertai kontraksi premature (lihat kasus pada bab 44).

Beberapa obat yang digunakan dalam anesthesia (spt. Pancuronium, ketamine, ephedrine) merangsang sistem syaraf simpatik dan dapat menghasilkan atau tachicardia yang bertambah buruk dan hypertensi. Pasien-pasien dengan penyakit diabetes yang mengalami hypoglikemia karena pemberian insulin atau pemberian therapi peroral memiliki perubahan cardiovaskuler yang hampir sama. Penyakit endokrin lain (spt. Pheochromocytoma, thyroid storm, kanker) harus juga diperhatikan.

Apakah Masalah – Masalah Ini Dapat Dihubungkan dengan Malfungsi Alat ?

Secara singkat menghirup gas anesthetic yang diberikan kepada pasien adalah mudah. Jika tidak estetika_ cara memperkuat kehadiran dari zat volatile.

Nitrous oxida lebih sulit untuk dideteksi tanpa peralatan yang canggih, tetapi alat untuk menganalisa O2 harus disediakan sebagai petunjuk.

Kesalahsambungan ventilator dapat mengakibatkan hypoxia atau hypercapnia. Dan lagi, malfungsi katup unidirectional akan memperpanjang sirkuit dead space dan mengizinkan rebreathing CO2 ysng dikeluarkan. Pengeluaran/exhaustion kapur soda dapat juga menjadi awal rebreathing dengan adanya aliran udara yang rendah.

Rebreathing CO2 dapat diketahui/dideteksi selama fase inspirasi pada Capnograph (lihat bab 6). Jika rebreathing muncul, ini berarti ada malfungsi peralatan, pasien harus dilepas dari mesin anesthesia dan diberi ventilasi dengan menggunakan ambu bag hingga kemungkinan terjadi perbaikan.

Bagaimana Memeriksa Katup Unidirectional sebelum Mesin Anesthesia digunakan ?

Angka kejadian/insiden dari inkompetennya katup unidirectional sudah ditemukan mendekati 15 %. Ada prosedur cepat untuk mengecek katup-katup ini :

1. Pertama, lepaskan breathing tube dari mesin anesthesia, tutup katup APL, dan matikan semua aliran udara.2. Untuk mengecek fungsi katup inspiratori, sambungkan bagian ujung dari breathing tube ke inhalasi outlet

dan tutup exhalasi outlet. Jika breathing bag sudah disambungkan ke inhalasi outlet biasa tempat terisi ketika udara ditiupkan ke dalam breathing tube, katup inspirasi ini tidak kompetent (gambar. 3 :12A).

3. Untuk mengecek fungsi katup ekspirasi, sambungkan bagian ujung dari breathing tube ke tempat biasa breathng bag dan menutup inhalasi outlet. Jika breathing bag sudah disambungkan ke exhalasi outlet terisi ketika udara ditiupkan ke dalam breathing tube, katup ekspirasi ini tidak kompetent (gambar. 3-12B).

Apa Konsekuensi Lain dari Hypercapnia ?

Hypercapnia memiliki banyak efek, kebanyakan efeknya dari pemberian anesthesi umum.Aliran darah otak meningkat sebanding dengan CO2 arterial. Efek ini berbahaya pada pasien engan peningkatan tekanan intrakranial (spt. Tumor otak).

CO2 yang tinggi secara ekstrem (> 80 mmHg) dapat menyebabkan ketidaksadaran berhubungan dengan turunnya pH cairan serebrospinal.

CO2 menekan myocardium, tetapi efek langsungnya biasanya dialihkan/dikalahkan oleh aktivitas sistem syaraf simpatik. Selama anesthesia umum, hypercarbia biasanya mengakibatkan peningkatan cardiac output, peningkatan ABP dan kecenderungan ke arah aritmia. Konsentrasi serum CO2 yang tinggi dapat membanjiri kapasitas penyangga darah menimbulkan asidosis respiratori. Penyebabnya adalah anion lain seperti calcium dan kalium pindah ke ekstraselular. Asidosis juga mengubah kurva disosiasi oxyhemoglobin ke arah kanan. CO2 merupakan stimulans/perangsang yang kuat dalam respiratori.

Sebenarnya, untuk setiap mmHg meningkatkan PaCO2 diatas nilai baseline, pada orang normal dan sadar meningkatkan minute ventilasi mereka kira-kira 2-3 lt/mnt. General anesthesi secara nyata menurunkan respon ini, dan paralysis akan menguranginya.

Akhirnya hypercapnia yang hebat dapat menimbulkan hypoxia dengan cara pemindahan O2 dari alveoli.

Chapter 4Mesin Anesthesi

Konsep Dasar

1. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering dibandingkan kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Kurang familiernya dengan alat dan gagal mengecek fungsi mesin adalah penyebab tersering. Kelalaian ini hanya merupakan 2% dari kasus-kasus dalam ASA Closed Claim Project. Sirkuit pernafasan adalah penyebab kecelakaan yang paling sering (39%), hamper semua kecelakaan disebabkan oleh disconnect dan misconnect.

2. Mesin Anestesi menerima gas medis dari suplai gas, mengontrol aliran yang diinginkan dan menurunkan tekanan, jika diperlukan sampai ke batas aman, menguapkan volatile anesthetics ke campuran gas akhir yang terhubung dengan jalan nafas pasien. Ventilator mekanik yang tersambung ke sirkuit pernafasan tapi dapat dipisahkan dengan switch selama ventilasi spontan atau manual.

3. Dimana suplayi oxygen dapat langsung menuju katup pengontrol aliran, nitrous oxide, udara dan gas lain harus melewati alat pengaman terlebih dahulu sebelum mencapi katup pengontrol aliran masing-masing. Alat ini mencegah aliran gas lain jika tekanan oxygen tidak cukup. Alat ini mencegah pemberian campuran hipoxik ketika terdapat kegagalan suplai oksigen.

4. Sebuah pengaman yang lain adalah hubungan aliran gas nitrous oxide dengan aliran oxygen; hal ini untuk meyakinkan konsentrasi minimum oxygen 21-25%

5. Semua vaporizer modern adalah agen spesisfik, mampu untuk memberikan konsentrasi agen yang konstan pada perubahan temperature dan aliran gas melewati vaporizer

6. Peningkatan tekanan jalan nafas dapat menunjukkan perburukan komplains paru, peningkatan tidak volum, atau obstruksi pada sirkuit pernafasan, ETT, atau jalan nafas pasien. Penurunan

7. Secara tradisional, ventilator mesin anestesi memiliki desain sirkuit ganda dan sumber tenaga pneumatic dan dikontrol secara elektris. Mesin baru juga memiliki control mikroprosessor, yang bergantung pada sensor tekanan dan aliran. Beberapa model menawarkan mesin anestesi dengan ventilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal.

8. Keuntungan utama dari ventilator piston adalah kemampuannya mengurimkan tidal volum yang akurat ke pasien dengan komplains paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil.

9. Ketika ventilator digunakan, “disconnect alarms” harus difungsikan secara pasif. Mesin anestesi paling tidak harus memiliki tiga disconnect alarms; tekanan rendah, tidak volum exhalasi rendah, dan exhalasi karbon dioksida yang rendah.

10. Karena spill valve ventilator tertutup selama inspirasi, aliran gas segar dari outlet mesin memberi kontribusi terhadap tidal volum yang diberikan pada pasien

11. Penggunaan oxygen flush valve selama siklus inspirasi dari ventilator harus dihindari karena spill valve ventilator akan tertutup dan adjustable pressure-limiting (APL) valve disingkirkan, hembusan oxygen (600-1200mL/detik) dan tekanan sirkuit akan diteruskan ke paru-paru pasien

12. Perbedaan yang besar antara tidal volum yang di set dan diterima pasien sering terlihat di ruang operasi selama volume-controlled ventilation. Sebabnya karena komplains dari sirkuit pernafasan, kompresi gas, penyatuan aliran gas segar ventilator, dan kebocoran pada mesin anestesi, sirkuit pernafasan, atau jalan nafas pasien

13. Penghisap gas sisa membuang gas yang diventilasikan keluar dari sirkuit pernafasan oleh APL valve dan spill valve ventilator. Polusi di ruang operasi dapat menghadapkan bahaya pada anggota tim operasi.

14. Inspeksi rutin dari alat anestesi sebelum penggunaannya meningkatkan familiaritas operator dan memastikan fungsinya. The United States Food and Drug Administration telah membuat prosedur standar untuk mesin anestesi dan breathing system.

MESIN ANESTHESI : PENDAHULUAN

Tidak ada alat yang sangat dihubungkan dengan praktek anestesi dibandingkan dengan mesin anestesi (Figure 4-1). Yang paling dasar, anestesiologis mengunakan mesin anestesi untuk mengontrol pertukaran gas pasien dan memberikan anastetik inhalasi. Mesin anestesi modern telah lebih canggih dan memiliki banyak komponen keamanan, breathing circuit, monitor dan ventilator mekanis, dan satu atau lebih mikroprosessor yang dapat mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen. Monitor dapat ditambahkan secara eksternal dan sering masih dapat diintegrasikan secara penuh. Lebih lanjut, modular desainnya memberikan banyak pilihan configurasi dan pilihan dari satu jenis produk. Penggunaan mikroprosessor memberikan pilihan seperti mode ventilator yang canggih, prekeman otomatis, dan networking dengan monitor lokal atau jauh dan juga dengan sistem informasi rumah sakit. Ada dua produsen utama mesin anestesi di Amerika, Datex-Ohmeda (GE Healthcare) dan Draeger Medical. Fungsi yang benar dari alat sangat penting bagi keselamatan pasien.

Banyak kemajuan yang telah dicapai dalam menurunkan jumlah efek buruk dari penggunaan alat gas anestesi, dengan mendesain ulang alat dan pendidikan. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering dibandingkan kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Penyalahgunaan alat ditandai dengan kesalahan pada persiapan, perawatan, atau pengaturan alat. 1DISS, diameter-index safety system.

Kesalahan yang dapat dicegah adalah kurang familiernya operator terhadap alat dan gagal untuk mengecek fungsi mesin. Kesalahan ini hanya 2% dari kasus-kasus pada ASA Claims Project database. Breathing circuit adalah penyebab tunggal paling sering dari kecelakaan (39%); hampir semua insiden berhubungan dengan misconnect dan disconnect. Misconnect didefinisikan sebagai nonfungsional dan konfigurasi yang tidak umum dari komponen breathing circuit atau penyambungannya. Kasus lain yang lebih sedikit melipusi vaporizer (21%), ventilator (17%) dan suplai oxygen (11%). Beberapa komponen dasar dari mesin anestesi lainnya 7% kasus. Harus diperhatikan bahwa klaim malpraktek yang terkait dengan mesin anestesi, tanki oxygen atau pemipaan, dan ventilator terjadi sebelum 1990, klaim yang terkait dengan breathing circuit dan vaporizer terus terjadi setelah 1990.

American National Standards Institute mempublikasikan spesifikasi standar spesifikasi untuk mesin anestesi dan komponennya. Tabel 4-1 mendaftarkan hal-hal penting dari mesin anestesi modern. Perubahan pada desain alat telah diarahkan untuk meminimalisir kemungkinan misconnect dan disconnect dari breathing circuit dan otomatisasi pengecekan mesin. Karena lamanya durabilitas dan fungsionalitas dari mesin anestesi, ASA menyususn tuntunan untuk menentukan kadaluarsa dari mesin anestesi (Tabel 4-2). Bab ini merupakan pengenalan dari desain, fungsi dan kegunaan dari mesin anestesi.

Table 4-2. Unacceptable/Undesirable Features of Older Anesthesia Machines.2

Unacceptable features1. Flowmeter-controlled vaporizer (eg, copper, kettle, vernitol)2. More than one flow control valve for a single gas3. Vaporizer with a rotary dial that increase concentration with clockwise rotation4. Concentrations in the scavenging system that are the same size as breathing circuit

connectionsUndesirable features

1. Adjustable pressure-limiting (APL) valve that is not isolated during mechanical ventilation.

2. Oxygen flow control knob that is not fluted or larger than other flow control knobs3. Oxygen flush control that is unprotected from accidental activation4. Lack of main On/Off switch foe electrical power to integral monitors and alarms5. Lack of antidisconnect device on the fresh gas hose (common gas outlet)6. Lack of airway pressure alarms

1Adapted from ASA Guidelines for determining Anesthesia Machine Obsolescence

OVER VIEW

Dalam bentuk dasar, mesin anestesi menerima gas medis dari suplai gas, mengontrol aliran dari gas dan menurunkan tekanannya ke level aman,; menguapkan anastetik volatile hingga campuran gas final; dan memberikan gas ke breathing circuit yang terhubung dengan jalan nafas pasien (Figures 4-2 dan 4-3). Ventilator mekanis yang tersambung ke breathing circuit tapi dapat dilepaskan denan sebuah switch selama ventilasi spontan atau manual. Suplai oxygen tambahan dan suction regulator juga biasanya ada pada mesin anestesi. Sebagai tambahan pada komponen keamanan standar (Tabel 4-1) mesin anestesia yang paling canggih mempunyai tambahan pengaman, dan computer processor yang mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen, melakukan pengecekan otomatis dan memberikan pilihan perekaman otomatis dan menghubungkan dengan monitor eksternal dan jaringan informasi rumah sakit (Figure 4-4). Beberapa mesin didesain untuk mobilitas (cth, Draeger Narkomed Mobile), magnetic resonance imaging kompabilitas (cth, Datex-Ohmeda Aestiva/5 MRI), Draeger Narkomed MRI-2) atau bentuk kompak (cth, Datex-Ohmeda/5 Avance dan Aestiva S5 Compact, Draeger Fabius Tito)

Table 4 – 1. Essential safety Features on a Modern Anesthesia Workstation.Essential safety PurposeNoninterchangeable gas-specific conections to pipeline inlets (DISS)1 with pressure gauges, filter and check valve.

Prevent incorrect pipeline attachments;detect failure, depletion or fluctuation

Pin index safety system for cylinders with pressure gauges, and at least one oxygen cylinder

Prevent incorrect cylinder attachments ; provide backup gas supply ; detect depletion

Low oxygen pressure alarm Detect oxygen supply failure at the common gas inlet

Minimum oxygen/nitrous oxide ratio controller device (hypoxic guard)

Prevent delivery of less than 21% oxygen

Oxygen failure safety device (shut-off or proportioning device)

Prevent administration of nitrous oxide or other gases when the oxygen supply fails

Oxygen must enter the common manifold downstream to other gases

Prevent hypoxia in event of proximal gas leak

Oxygen conceration monitor and alarm Prevent administration of hypoxic gas mixtures in event of a low-pressure system leak; precisely regulate oxygen concretation

Automatically enabled essential alarms and monitors (eg, oxygen conceration)

Prevent use of the machine without essential monitors

Vaporizer interlock device Prevent simultaneous administration of more than one volatile agent

Capnography and anesthetic gas measurement

Guide ventilation; prevent anesthetic overdose; help reduce awareness

Oxygen flush mechanism that does not pass through vaporizer

Rapidly refill or flush the breathing circuit

Breathing circuit pressure monitor and alarm

Prevent pulmonary barotraumas and detect sustained posotove, high peak, and negative airway pressures

Exhaled volume monitor Assess ventilation and prevent hypo- or hyperventilation

Pulse oximetry, blood pressure, and ECG monitoring

Provide minimal standard monitoring

Mechanical ventilator Control alveolar ventilation more accurately ang during muscle paralysis for prolonged periods

Backup battery Provide temporary electrical power (>30 min) to monitors and alarms in event of power failure

FIGURE 4 – 2FIGURE 4 – 3

FIGURE 4 – 4

SUPLAI GAS

Sebagian besar mesin memiliki inlet untuk oxygen, nitrous oxide, dan udara. Model yang lebih kecil sering tidak memiliki inlet udara dimana mesin-mesin yang lain memiliki inlet keempat untuk helium, Heliox atau karbon dioxida. Inlet terpisah disediakan untuk suplai gas primer dari pipa yang melewati dinding fasilitas kesehatan dan untuk suplai gas sekunder. Jadi mesin memiliki dua pengukur tekanan gas untuk setiap jenis gas: satu untuk dari pipa dan satu untuk silinder.

Inlet PipaOxygen, nitrous oxide, dan sering udaa dialirkan dari suplai sentra ke ruang operasi melewati jaringan

pemipaan. Selangnya diberi kode warna dan menghubungkan ke mesin anestesi melalui fitting diameter-index safety system (DISS) yang tidak akan tertukar. Sebuah saringan menangkap debu dari suplai dinding dan katup satu arah mencegah aliran balik dari gas ke suplai pemipaan. Harus diperhatikan bahwa beberapa mesin memiliki oxygen (pneumatic) power outlet yang digunakan untuk ventilator atau untuk oxygen flowmeter tambahan. Fitting DISS untuk oxygen inlet dan oxygen power outlet identik dan tidak boleh tertukar.

Inlet Silinder

Mirip dengan pipa, silinder ditempelkan ke mesin melalui hangeryoke yang menggunakan pin index safety system untuk mencegah kesalahan. Komponen yoke meliputi pin, washer, saringan gas, dan katup pencegah aliran balik. Silinder E yang ditempelkan ke mesin anestesi adalah sumber gas medis tekanan tinggi dan hanya digunakan sebagai cadangan kalau suplai pipa tidak memadai/gagal. Beberapa mesin memiliki dua silinder oxygen, jadi satu silinder dapat digunakan ketika yang kedua sedang diganti. Tekanan silinder biasanya diukur dengan Bourdon pressure gauge (Figure 4-5). Sebuah selang fleksibel didalam gauge ini akan menegang jika terkena tekanan gas, yang akan mendorong roda gigi untuk memutar jarum penunjuk.

FIGURE 4 – 5

FLOW CONTROL CIRCUITS

Pengatur Tekanan

Tidak seperti suplai gas pipa yang umumnya bertekanan gas konstan, terdapat variasi tekanan yang besar pada silinder yang membuat kontrol aliran lebih sulit dan berpotensi berbahaya. Untuk keamanan dan memasikan penggunaan optimal dari gas silinder, mesin menggunakan pengatur tekanan untuk menurunkan tekanan gas silinder ke 45-47psi, sebelum memasuki katup aliran (Figure 4-6). Tekanan ini sedikit lebih rendah dari tekanan gas pipa untuk secara otomatis memakai gas pipa jika silinder dibiarkan terbuka (kecuali jika tekanan pipa turun dibawah 45psig). Setelah melewati Bourdon pressure gauge dan katup searah, gas pipa dan silinder melewati jalur yang sama. High-pressure relief valve disediakan untuk tiap gas dan akan terbuka jika tekanan gas suplai lebih dari batas aman mesin (95-110psig). Beberapa mesin (Datex-Ohmeda) juga menggunakan pengatur kedua untuk menurunkan tekanan pipa dan silinder lebih jauh (pengaturan tekanan dua tahap). Oxygen diturunkan ke 20psig dan nitrous oxide ke 38psig. Perbedaan penurunan antara kedua gas penting untuk fungsi yang benar dari aliran oxygen/nitrous oxide. Mesin lain (Draeger) tidak menurunkan tekanan pipa, jadi katup alirannya menerima gas pada 45-55psig. Pengaturan tekanan dua tahap mungkin dibutuhkan untuk flowmeter oxygen tambahan, mekanisme flush oxygen, atau untuk tenaga pneumatik ventilator.1Pressure unit conversions : 1 kiloPascal (kP) = kg/m.S2=1000N/m2 = 0,01 bar = 0,1013 atmospheres = 0,145 psig = 10,2 cm H2O = 7,5 mmHg.FIGURE 4 - 6

Oxygen Supply Failure Protection Device

Dimana suplai oxygen dapat langsung menuju flow control valve, nitrous oxide, udara (pada beberapa mesin), dan gas lain harus melewati alat pengaman sebelum mencapai flow control valve masing-masing. Pada beberapa mesin, seperti Aestiva (dan model Datex-Ohmeda terakhir) udara dapat langsung menuju flow control valvenya; ini memungkinkan pemberian udara ketika oxygen tidak ada. Alat ini membolehkan aliran gas-gas lain hanya jika terdapat tekanan oxygen yang cukup pada alat pengaman dan mencegah pemberian campuran hipoxik kepada pasien ketika kegagalan oxygen. Jadi selain mensuplai oxygen ke flow control valvenya, oxygen juga digunakan untuk memberi tekanan pada alat pengaman, katup flush oxygen, dan power outlet untuk ventilator (pada beberapa model). Alat pengaman mendeteksi tekanan oxygen melalui jalur “piloting pressure”. Pada beberapa desain mesin anestesi (Datex-Ohmeda Excel), jika jalur piloting pressure jatuh dibawah ambang batas (cth, 20psig), katup penutup akan tertutup mencegah pemberian gas apapun.

Mesin-mesin modern (khususnya Datex-Ohmeda) mempunyai alat pengaman secara proporsional untuk menggantikan katup penutup model lama. Alat ini, disebut sebagai oxygen failure protection device (Draeger) atau balance regulator (Datex-Ohmeda), secara proporsional menurunkan tekanan nitrous oxide dan gas lain kecuali udara (Figures 4-7 dan 4-8). Alat ini hanya menutup total nitrous oxide dan aliran gas lain hanya jika tekanan oxygen dibawah minimum (cth. 0.5psig untuk nitrous oxide dan 10 psig untuk gas lain).

FIGURE 4 – 7

FIGURE 4 – 8

Semua mesin memiliki sensor suplai oxygen tekanan rendah yang mengaktifkan pluit gas atau bunyi alarm ketika tekanan gas inlet jatuh dibawah ambang (biasanya 20-35psig). Harus ditekankan bahwa alat pengaman ini tidak melindungi terhadap penyebab hipoksia yang lain.

Flow Valves & Meters

Ketika tekanan telah diturunkan ke level aman, setiap gas harus melewati flow-control valve dan diukur dengan flowmeter sebelum bercampur dengan gas lain, lalu memasuki vaporizer dan keluar dari mesin melalui common gas outlet. Jalur gas yang dekat ke flow valve dipandang sebagai circuit yang bertekanan tinggi dimana yang berada diantara flow valve dan common gas outlet dipandang sebagai bagian circuit bertekanan rendah. Ketika tombol dari flow-control valve diputar berlawanan jarum jam, sebuah jarum pada valve berpindah dari tempatnya dan membiarkan gas mengalir melalui valve (Figure 4-9). Adanya penghentian di posisi full-off dan full-on mencegah kerusakan valve. Touch- dan color-coded tombol kontrol membuat lebih sulit untuk membuka gas yang salah on atau off. Sebagai pengaman tambahan, tombol oxygen biasanya lebih besar dan menonjol keluar dibandingkan tombol yang lain, dan posisinya lebih ke kanan.

FIGURE 4 – 9

Flowmeter pada mesin anestesi diklasifikasikan sebagai constant-pressure variable-orifice atau electronic flowmeter. Pada constant-pressure variable-orifice flowmeter, sebuah bola indikator, bobbin atau float yang diapungkan oleh aliran gas melalui tabung (Thorpe tube) yang dindingnya (bore) diberi penanda angka. Dekat bawah tabung, dimana diameternya kecil, gas aliran rendah akan memberikan tekanan yang cukup dibawah float untuk mengangkatnya di dalam tabung. Ketika float terangkat, diameter tabung melebar, memungkinkan lebih banyak gas untuk melewati float. Float akan berhenti terangkat ketika beratnya terangkat hanya oleh perbedaan tekanan diatas dan dibawahnya.

Flowmeter dikalibrasikan untuk spesifik gas, karena alilran melewati celah ergantung dari viskositas gas pada aliran laminar lambat dan densitasnya pada aliran turbulen yang cepat. Untuk meminimalisir efek dari friksi antara gas dan dinding tabung, float diidesain untuk berotasi konstan, hingga tetap di tengah tabung. Pelapisan bagian dalam tabung dengan zat konduktiv akan mengurangi efek listrik statis. Beberapa flowmeter mempunyai dua tabung kaca, satu untuk aliran lambat dan satu lagi untuk aliran cepat (Figure 4-10A). Kedua tabung tersusun serial dan tetap dikontrol oleh satu katup. Desain dual taper memungkinkan sebuah flowmeter untuk dapat mengukur aliran lambat dan cepat. Penyebab malfungsi flowmeter antara lain adanya kotoran dalam tanbung, tabung yang tidak lurus secara vertikal dan float yang menempel di puncak tabung.

FIGURE 4 – 10

Jika terdapat kebocoran di atau setelah flowmter oksigen, campuran gas hipoksik dapat terkirim ke pasien (Figure 4-11). Untuk mengurangi resiko, flowmeter oksigen selalu diposisikan lebih hilir dibandingkan flowmeter yang lain (paling dekat ke vaporizer).

FIGURE 4 – 11

Beberapa mesin anestesi mempunyai pengontrol aliran dan pengukuran secara elektronik (cth Datex-Ohmeda S/5 Avance, Figure 4-12). Pada keadaan ini terdapat cadangan flowmeter konvensional untuk oksigen. Model lain memiliki flowmeter konvensional tetapi pengukuran elektronik. (Draeger 6400) dan tampilan digital (Draeger Fabius GS) atau tampilan digital/grafis (Datex-Ohmeda S/5 ADU, lihat figure 4-13). Jumlah penurunan tekanan yang disebabkan oleh restriktor flowmeter adalah dasar pengukuran dari aliran gas pada sistem ini. Pada mesin-mesin ini, oksigen, nitrous oxida, dan udara masing-masing memiliki alat pengukuran aliran elektronik yang berbeda sebelum akhirnya bercampur.

FIGURE 4 - 12

FIGURE 4 - 13

A. Aliran oksigen minimumKatup aliran oksigen biasanya didesain untuk mengirimkan aliran minimum 150 mL/mnt ketika mesin

anestesi dihidupkan. Salah satu metode menggunakan resistor aliran minimum. (Figure 4-14) Alat pengaman ini memastikan oksigen akan ikut mengalir meskipun operator terlupa untuk mengidupkan aliran oksigen. Beberapa mesin didesain untuk mengirimkan alian minimum atau low-flow-anestesia (<1L/mnt) dan mempunyai aliran oksigen minimum hingga 50mL/mnt (spt Datex-Ohmeda Aestiva/5)

FIGURE 4 - 14

B. Pengontrol Rasio Oksigen/Nitrous OksidaSebuah pengaman lain dari mesin anestesi adalah hubungan aliran gas nitrous oksida terhadap aliran

oksigen, pengaturan ini memastikan konsentrasi minimum oksigen sebesar 21-25%. Pengontrol rasio oksigen/nitrous oksida menghubungkan kedua katup aliran gas secara mekanis (Datex-Ohmeda Figure 4-15), pneumatis (Draeger, Figure 4-16) atau secara elektronis (Datex-Ohmeda S/5), harus diperhatikan bahwa alat pengaman ini tidak berefek terhadap aliran gas lain (spt udara, helium atau karbon dioksida)

FIGURE 4 – 15

FIGURE 4 - 16

Vaporizer (Penguap)Anestetik volatil (spt halothan, isoflurane, desflurane atau sevoflurane) harus diuapkan sebelum dikirimkan

ke pasien. Vaporizer mempunyai knob yang dikalibrasikan untuk konsentrasi yang secara tepat menambahkan anestetik volatril ke campuran aliran gas dari seluruh flowmeter. Terletak antara flowmeter dan common gas outlet. Lebih lanjut, kecuali mesin hanya bisa menampung satu vaporizer, semua mesin anestesi harus mempunyai alat interlocking atau ekslusi untuk mencegah penggunaan lebih dari satu vaporizer secara bersamaan.

A. Fisika dari penguapan

Pada temperatur tertentu, melekul dari zat volatil dalam tempat tertutup akan berdistribusi dalam fase cair dan gas. Molekul gas menghantam dinding kontainer, menciptakan tekanan uap dari zat itu. Makin tinggi temperaturnya, makin tinggi kecendrungan molekul berubah dari cair ke gas, dan makin tinggi tekanan uapnya (Figure 4-17). Penguapan memerlukan

energi, yang didapat dari kehilangan panas dari fase cair. Ketika penguapan berlangsung, temperatur zat cair turun dan tekanan uap menurun hingga terdapat kalor yang dapat masuk ke sistem. Vaporizer memiliki ruangan dimana gas pembawa akan larut bersama zat volatil.

FIGURE 4 - 17

B. Ketel tembagaVaporizer ketel tembaga tidak lagi digunakan secara klinis, bagaimanapun juga, mengerti cara

kerjanya akan memberikan pemahaman terhadap pemberian zat volatil (Figure 4-18). Diklasifikasikan sebagai measured-flow vaporizer (atau flowmeter-controlled vaporizer). Didalam ketel tembaga, sejumlah gas pembawa akan melewati zat anestetik yang dikontrol oleh flowmeter, Katup ini akan ditutup ketika sirkuit vaporizer tidak dipakai. Tembaga digunakan sebagai bahan konstruksi karena sifat spesifik panasnya. (Jumlah panas yang dibutuhkan untuk menaikkan suhu zat sebanyak 1oC) dan konduktifitas termal yang baik (kecepatan konduktifitas panas melewati zat) membantu kemampuan vaporizer untuk tetap pada temperatur yang konstan. Seluruh gas yang memasuki vaporizer melawti cairan anestesi dan akan bercampur dengan uap. Satu ml cairan anestetik sama dengan 200 ml uap anestesi. Karena tekanan uap dari zat anestesi lebih besar dari yang tekanan parsial yang dibutuhkan untuk anestesia, gas yang sudah bercampur akan meninggalkan ketel harus diencerkan terlebih dahulu sebelum mencapai pasien.

FIGURE 4 - 18

Sebagai contoh , tekanan uap halotan adalah 243 mmHg pada 20oC, jadi konsentrasi halotan ketika keluar dari ketel tembaga pada 1 atmosfer adalah 243/760, atau 32%. Jika 100ml oksigen memasuki ketel, sekitar 150 ml gas akan keluar, yang sepertiganya adalah uap halotan. Sebagai kontras, tekanan parsial yang hanya 7mmHg atau kurang dari 1% konsentrasi (7/760) pada 1 atmosfer yang dibutuhkan untuk anestesi. Untuk memberikan 1% konsentrasi halotan, 50 ml uapo halotan dan 100ml gas pembawa yang meninggalkan ketel tembaga harus di encerkan dengan 4850 gas yang lain (5000-150 =4850). Setiap 100 ml oksigen yang melewati vaporizer halothan akan memberikan konsentrasi halotan 1 % jika total aliran gas pada sirkuit pernafasan sebesar 5L/mnt. Jadi, jika total aliran sudah ditetapkan, aliran melewati vaporizer akan menentukan konsentrasi akhir dari zat anestesi. Isofluran mempunyai tekanan uap yang hampir sama. Jadi terdapat hubungan yang sama antara aliran ketel tembaga, aliran gas total, dan konsentrasi zat anestetik. Bagaimanapun juga, jika aliran gas total turun tanpa disengaja (cth. Kehabisan suplai nitrous oksida), konsentrasi volatil anestetik akan naik dengan cepta ke tingkat yang berbahaya.

C. Vaporizer Modern ConventionalSeluruh vaporizer modern spesifik agen, mampu untuk memberikan konsentrasi konstan dari agen tidak tergantung suhu, atau aliran melewati vaporizer (tabel 4-3). Memiutar knob berlawanan jarum jam ke persentase yang diinginkan akan membagi aliran gas ke gas pembawa, yang akan mengalir melewati cairan anastetik di vaporizer chamber, dan sisanya akan keluar dari vaporizer tidak berubah (Figure 4-19). Karena sejumlah gas yang memasuki tdak pernah bersentuhan dengan cairan anestetik, tipe vaporizer ini disebut juga variable –bypass vaporizer.

Table 4 – 3. Selected Characteristics of Modern Vaporizers.Agent-Specific Models Available1

Capacity2

(ml)Tipping Hazard

Vapor 19,1 (Draeger) H, E, I, S 200 YesVapor 2000 (Draeger) H, E, I, S 300 No (transport

setting)Tec 4 H, E, I, S 125 YesTec 5 H, E, I, S 225 YesTec 6 Plus D 375 No (shuts offTec 7 H, E, I, S 225 YesAladin H, E, I, S, D 250 No

1H, halothane ; E, Enflurane ; I, isoflurane ; D, Desflurane ; S, Sevoflurane2Additional amount may be required to saturate the wick system when the vaporizer is dry.

FIGURE 4 - 19

Kompensasi suhu didapat dari bilah yang terbuat dari dua buah metal yang disatukan. Bilah metal menjadi lurus atau melengkung sebagai akibat dari perubahan suhu. Ketika suhu turun, kontraksi diferensial menyebabkan bilah membengkok dan mengakibatkan lebih banyak gas yang melewati vaporizer. Ketika suhu naik, ekspansi diferensial menyebabkan bilah membengkok ke arah yang lain dan mencegah lebih banyak gas memasuki vaporizer. Kecuali pada keadaan ekstrim (<250ml/mnt atau > 15 L/mnt), perubahan derajat aliran dalam range tidak akan berefek secara signifikan terhadap konsentrasi karena beberapa proporsi dari gas diekspos ke cairan. Perubahan komposisi gas, bagaimanapun juga, dari 100% oksigen menjadi 70% nitrous okside dapat menurunkan konsentrasi volatil anestetik dikarenakan kelarutan yang lebih besar dari nitrous oksida pada zat volatile.

Vaporizer-vaporizer ini adalah agen spesifik, mengisi mereka dengan zat yang tidak sesuai harus dihindari. Sebagai contoh mengisi vaporizer enfluran secara tidak sengaja dengan halotan akan menyebabkan overdosis zat anestetik. Karena tekanan vapor halotan yang lebih besar (243mmHg versus 175 mmHg) akan menyebabkan jumlah vapor 40% lebih banyak yang dilepaskan. Kedua, halotan dua kali lebih poten dibanding enfluran. Kebalikannya, mengisi vaporizer halotan dengan enfluran akan menyebabkan kurangnya dosis anestetik. Vaporizer modern menawarkan p engisian vaporizer dengan kunci khusus yang akan mencegah pengisian dengan agen yang salah.

Memiringkan berlebihan dari vaporizer zaman dahulu (Tec4, Tec 5, dan Vapor 19) selama pemindahan akan membanjiri daerah baypass dan akan menyebabkan konsentrasi tinggi dari anestetik yang berbahaya. Fluktuasi dalam tekanan dari ventilasi tekanan positif dari mesin anestesi zaman dahulu dapat menyebabkan aliran balik melewati vaporizer, “Pumping effect” ini lebih jelas ketika aliran gas rendah. Katup satu arah antara vaporizer dan oxygen flush valve (Datex-Ohmeda)....

D. Vaporizer ElektronikVaporizer Desfluran haruslah yang dikontrol secara elektronik, dan vaporizer elektronik juga digunakan untuk

semua jenis volatil pada mesin anestesi yang canggih (cth Datex-Ohmeda S/5 ADU)

Desflurane Vaporizer

Vaporizer Desfluran-Tekanan vapor desfluran sangat tinggi pada permukaan laut hingga hampir mendidih pada suhu ruangan (Figure 4-17). Volatilitas yang tinggi ini, digabung dengan potensi yang hanya seperlima dari zat volatil lain, menyebabkan keunikan dalam pemakaiannya. Pertama, karena vaporisasi yang dibutuhkan untuk anestesi umum akan menyebabkan efek pendinginan yang akan membatasi kemampuan vaporizer untuk tetap pada suhu konstan. Kedua, karena memvaporisasi dengan luar biasa, dibutuhkan aliran gas yang sangat banyak untuk melarutkan gas pembawa hingga menjadi konsentrasi yang sesuai untuk penggunaan klinis. Masalah ini telah diatasi dengan dibuatnya vaporizer khusus desfluran, Tec 6, Tec 6 plus dan D Tec (vaporizer blender yang dipanaskan). Sebuah reservoir yang berisi desfluran (desfluran sump ) dipanaskan secara elektri hingga 39oC, menciptakan tekanan vapor sebesar 2 atm. Tidak seperti variable-bypass vaporizer, tidak ada fresh gas flow melewati desflurane sump. Vapor desflurane murni akan bercampur dengan campuran gas sebelum keluar dari vaporizer. (Figure 4-20). Jumlah vapor desflurane yang dilepaskan dari sump tergantung dari konsentrasi yang diinginkan dengan memutal dial kontro dan fresh gas flow rate, vaporizer tidak dapat mengkompensasi secara otomatis perubahan ketinggian. Penurunan tekanan ambien (cth dataran tinggi) tidak mempengaruhi konsentrasi agen yang dihasilkan, tetapi menurunkan tekanan gas parsial dari age3n. Jadi, pada dataran tinggi, anestesiologist harus menaikkan konsentrasi zat secara manual.FIGURE 4 - 20

Aladin Cassette Vaporizers

Aladin casette vaporizer- Vaporizer ini didesain untuk digunakan pada Datex-Ohmeda S/5 ADU dan mesin yang mirip. Aliran gas dari flow control dibagi menjadi aliran bypass dan aliran yang melewati cairan (Fig 4-21). Yang terakhir disebutkan adalah Aladin casette vaporizer yang agen spesifik yang diberi kode warna. Mesin hanya dapat menerima satu vaporizer pada satu waktu dan mengenali jenis vaporizer melalui label magnetik. Vaporizer ini tidak mengandung saluran untuk aliran bypass, jadi, tidak seperti vaporizer konvensional, zat anestetik cair tidak dapat tumpah ketika vaporizer sedan dibawa dan vaporizer dapat dibawa dengan posisi apapun. Setelah casette diletakkan di mesin, aliran yang melewati zat anestesi akan bersatu dengan aliran bypass sebelum keluar dari fresh gas outlet. Menyesuaikan rasio antara aliran bypass dan aliran yang melewati zat anestesi akan mengubah konsentrasi dari zat anestesi yang diberikan kepada pasien.. Dalam praktek, klinisi mengubah konsentrasi dengan memutar knob yang terhubung dengan potensiometer digital. Software akan menset konsentrasi gas agen yang diinginkan sesuai dengan output pulse dari knob. Sensor di casette mengukur tekanan dan suhu, jadi menentukan konsentrasi agen pada gas yang meninggalkan casette. Aliran pada zat anestesi yang benar dihitung berdasarkan konsentrasi fresh gas yang diinginkan dan konsentrasi gas di casette yang telah ditentukan.

Figure 4 – 21

Common (Fresh) Gas Outlet

Berlawanan dengan multiple gas inlet yang dimiliki, mesin anestesi hanya memiliki satu common gas outlet yang mensuplai gas ke sirkuit pernafasan . Nama fresh gas outlet juga sering digunakan karena perannya dalam menambahkan gas yang jelas komposisinya ke circle system. Tidak seperti model terdahulu, beberapa mesin baru mengukur dan melaporkan aliran gas di common outlet (Ohmeda-Datex s/5 ADU dan Narkomed 6400). Sebuah alat antidisconnect digunakan untuk mencegah terlepasnya dari selang gas yang menghubungkan mesin dengan sirkuit pernafasan.

Oxygen flush valve memberikan aliran besar (35-55l/mnt) dari oksigen langsung ke common gas outlet, dengan membypass flowmeter dan vaporizer. Digunakan untuk mengisi atau membilas secara cepat dari sirkuit pernafasan, tetai karena oksigen yang siberikan pada tekanan 45-55psig, terdapat bahaya yang nyata terjadinya barotrauma. Untuk alasan ini, flush valve harus digunakan secara hati-hati ketika pasien tersambung ke sirkuit pernafasan. Beberapa mesin memiliki regulator tahap kedua untuk menurunkan tekanan oksigen flush. Pelindung disekeliling tombol flush mencegah kemungkinan penggunaannya secara tak sengaja. Mesin anestesi (cth Datex-Ohmeda Aestiva/5) dapat memiliki common gas outlet tambahan yang dapat diaktifkan dengan sebuah switch. Digunakan untuk melakukan test kebocoran sirkuit pada tekanan rendah

Sirkuit Pernafasan

Sistem pernafasan yang paling sering digunakan di mesin anestesi adalah sistem lingkar (Figure 4-22). Sirkuit Bain kadang-kadang digunakan (Chapter 3). Komponen dan penggunaan sistem lingkar didiskusikan di Chapter 3. Penting untuk dicatat bahwa komosisi gas pada common gas outlet dapat dikontrol secara tepat dan cepat dengan mengatur flowmeter dan vaporizer. BErlawanan dari itu, komposisi gas, khususnya konsentrasi volatil anestetik, pada sirkuit pernafasan dipengaruhi secara signifikan oleh faktor-faktor yang lain, termasuk pemgambilan zat anestetik di paru-paru pasien, minute ventilation, aliran gas total, volume sirkuit pernafasan , dan adanya kebocoran gas. Penggunaan aliran gas tinggi selama induksi dan bangun menurunkan efek dari variabel-variabel tersebut dan dapat mengurangi perbedaan antara konsentrasi zat anestesi di fresh gas outlet dan sistem lingkar (Chapter 3). Pengukuran dari gas anestesi yang diinspirasi dan diekspirasi berkontribusi terhadap manajemen anestetik (Chapter 6).

Figure 4-22

Pada sebagian besar mesin, common gas outlet tersambung pada sirkuit pernafasan hanya setelah katup ekshalasi untuk mencegah pengukuran tidal volum ekshalasi yang tinggi. Ketika pengukuran spirometri dilakukan di Y connector, aliran gas segar memasuki sirkuit pada sisi pasien dari katup inspirasi (Datex-Ohmeda S/5 ADU) yang terakhir akan membantu eliminasi CO2 dan mencegah kerusakan absorber CO2.Mesin-mesin anestesi yang baru mempunyai komponen sirkuit pernafasan internal yang terintegrasi (Figure 4-23). Keuntungan dari desain ini termasuk berkurangnya kemungkinan terputus sambungan, salah sambung, terlipat, dan bocor. Volume yang lebih kecil dari mesin juga membantu menghemat aliran gas dan volatil anestetik dan memudahkan perubahan yang cepat dari konsentrasi gasi di sirkuit pernafasan. Pemanas internal dapat mengurangi terbentuknya pengembunan.

Figure 4-23

Oxygen Analyzer

Anestesia umum tidak boleh diberikan tanpa alat oxygen analyzer di sirkuit pernafasan. Tiga jenis oxygen analyzer yang terzedia adalah polarographic (Clark electrode), galvanic (fuel cell), dan paamagnetic. Dua tehnik pertama menggunakan sensor elektrokimia, yang bersisi katoda dan anoda didalam gel elektrolit yang dipisahkan dari gas contoh oleh membran oxygen permeable (biasanya Teflon). Ketika oksigen bereaksi denan elektroda, sebuah arus listrik dihasilkan yang proorsional dengan tekanan parsial oxygen di gas contoh. Sensor galvanic dan polarographic berbeda dalam komposisi elektrodan dan gel elektrolit mereka. Komponen galvanic cell mampu memberikan energi kimia yang cukup jadi reaksi tidak membutuhkan tambahan listrik dari luar.

Meskipun harga awal dari sensor paramagnetik lebih tinggi dari sensor elektrokimia, alat paramagnetik dapat mengkalibrasi sendiri dan tidak ada yang habis terakai. Sebagai tambahan, waktu pengukurannya cukup cepat untuk membedakan konsentrasi oksigen inspirasi dan ekspirasi.

Seluruh oxygen analyzer harus mempunyai low-level alarm yang teraktivasi secara otomatis denan menghidupkan mesin anestesi. Sensor harus diletakkan di lengan inspiratory atau ekspiratory di sirkuit pernafasan, tetapi bukan di fresh gas line. Sebagai hasil dari konsumsi oksigen pasien, lengan ekspirasi memiliki tekanan parsial oksigen yang lebih rendah dibandingkan lengan inspirasi, terutama pada aliran gas yang rendah. Peningkatan kelembapan dari gas ekspirasi tidak mempengaruhi secara signifikan dari sensor-sensor modern.

Spirometer

Spirometer, juga disebut sebagai respirometer, digunakan untuk mengukur volume ekshalasi tidal di sirkuit pernafasan di semua mesin anestesi, biasanya dekat katup ekshalasi. Beberapa mesi juga mengukur volume tidak inspirasi didekat katup inspirasi (Datex-Ohmeda Aestiva/5) atau yang sebenarnya diberikan ke pasien dan volume tidal ekshalasi pada Y connecttor yang tersambung ke jalan nafas pasien (cth. Datex-Ohmeda S/5 ADU).

Cara yang sering adalah menggunakan kincir yang berotasi di lengan ekspiratori di depan katup ekspirasi dari sistem lingkar (vane anemometer atau Wright respirometr, Figure 4-24A).Aliran gas melewati kincir dalam respirometer menyebabkan rotasi mereka, yang diukur secara elektronik, fotoelektrik, dan mekanis. Variasi yang lain menggunakan prinsip turbin ini, volumeter atau displacement meter didesain untuk mengukur pergerakan dari sejumlah gas pada waktu tertentu (Figure 4-24B).

Figure 4-24.

Perubahan pada volume tidal ekshalasi biasanya menunjukkan adanya perubahan di setting ventilator, tapi juga dapa karena kebocoran sirkuit, sambunan terlepas, atau malfungsi ventilator. Spirometer rentan terhadap kesalahan yang disebabkan oleh inersia, gesekan, dan pengembunan air. Lebih lanjut, pengukuran dari volume tidal ekshalasi pada tempat ini di lengan ekspirasi termasuk gas yang tidak diberikan kepada pasien (hilang ke sirkuit). Perbedaan antara volume gas yang diberikan ke pasien dan volume gas yang sebenarnya mencapai pasien menjadi sangat signifikan dengan long compliant breathing tube, pernafasan yang cepat, dan tekanan airway yang tinggi. Masalah ini paling tidak dapat dipecahkan sebagian denan mengukur volume tidal pada Y connector di jalan nafas pasien.Sebuah hot-wire anemometer (Drager Fabius GS) menggunakan kawat platinum yang dihangatkan secara elektris didalam aliran gas. Efek pendinginan dari peningkatan alirangas pada kawat elektroda menyebabkan perubahan tahanan listrik. Pada anemometer tahanan-konstan, aliran gas ditentukan dari jumlah arus listrik yang dibutuhkan untuk menjaga suhu kabel tetap konstan (dan tahanan). Kerugian nya termasuk tak mampu untukmendeteksi aliran balik dan kemungkinan dari kawat yang dihangatkan tadi menjadi sumber api yang potensial untuk semburan api di selang pernafasan.

Sensor aliran ultrasonik berdasar kepada diskontinuitas dari aliran gas yang dihasilkan oleh turbulensi. Beam ultrasonik yang ke hulu dan hilir menghasilkan kristalk piezoelektrik, yang ditransmisikan pada suduh aliran gas. Perubahan frekuensi Doppler pada beam proporsional terhadap kecepatan aliran di sirkuit pernafasan. Keuntungan utama adalah tidak ada bagian bergeak dan tidak tergantung dari desitas gas.

Mesin dengan flowmeter variable-orifice biasanya memakai dua sensor (Figure 4-24C). Satu mengukur aliran pada lubang inspirasi pada sistem pernafasan dan yang lainnya mengukur aliran pada lubang ekspirasi. Sensor-sensor ini menggunakan perubahan pada diameter internal untuk menghasilkan penurunan tekanan yang proporsional terhadap aliran gas melewati sensor. Tabung transparan menghubungkan sensor ke transducer perbedaan tekanan didalam mesin anestesi (Datex-Ohmeda 7900 Smart Vent). Bagaimanapun juga, karena pengembunan yang banyak, dapat terjadi kegagalan sensor jika sensor digunakan dengan sirkuit yang dihangatkan dan dilembabkan.

Sebuah pneumotachograph adah flowmeter fixed orifice yang dapat berfungsi sebagai spirometer. Sebuah ikatan paralel dari tabung diameter-kecil in ruang (Fleisch pneumotachograph) atau mesh screen memberikan sedikit hambatan aliran. Tekanan turun melewati hambatan ini di deteksi Oleh sebuah transduser perbedaan tekanan yang proporsional terhadap derajat aliran. Integrasi dari derajat aliran dari waktu ke waktu menghasilkan volume tidal. Lebih lanjut, analisis dari tekanan, volume dan hubungan waktu akan menghasilkan informasi yang berharga mengenai mekanika paru dan jalan nafas. Ketidak akuratan karena kondensasi air dan perubahan temperatur membatasi kegunaan klinis dari monitor-monitor ini hingga adanya modifikasi dari desain untuk mengatasi masalah ini. Sebuah modifikasi menggunakan dua tabung Pilot pada Koneksi Y. (cth. Datex-Ohmeda D-lite and Pedi-lite sensor, Figure 4-2D). Aliran gas melalui sensor menciptakan perbedaan tekanan antara tabung Pilot. Perbedaan tekanan ini digunakan untuk mengukur aliran, arah aliran dan tekanan jalan nafas. Gas pernafasan di sampling terus-menerus untuk mengkoreksi pembacaan aliran untuk perubahan densitas dan viskositas.

Tekanan SirkuitPengukur tekanan atau sensor elektrik biasanya digunakan untuk mengukur tekanan sirkuit pernafasan

diantaran katup unidiraksional ekspiratori dan inspiratory; lokasi tepatnya tergantung model mesin anestesi. Tekanan sirkuit pernafasan biasanya merefleksikan tekanan jalan nafas jika diukur dekan dengan jalan nafas pasien. Pengukuran yang paling akirat adalah ada koneksi Y (cth D-lite dan Pedi-lite sensor). Peningkatan tekanan jalan nafas dapat menunjukkan perburukan komplians pulmoner, peningkatan volume tidal atau hambatan pada sirkuit pernafasan, tabung trakeal, atau jalan nafas pasien. Penurunan tekanan mungkin menunjukkan perbaikan komplians, penurunan volume tidal, atau kebocoran di sirkuit. Jika tekanan sirkuit diukur pada absorber CO2, tidak selalu mencerminkan tekanan pada jalan nafas pasien. Sebagai contoh, meng klem lengan ekspirasi pada tabung pernafasan selama ekspirasi akan mencegah nafas pasien keluar dari paru. Meskipun ada peningkatan tekanan jalan nafas, pengukur tekanan di absorber akan terbaca nol karenan adanya katup satu arah.

Beberapa mesin menggunakan auditori fedback untuk perubahan tekanan selama penggunaan ventilator (Drager "Respitone" dan Datex-Ohmeda "AudiTorr")

Adjustable Pressure-Limiting Valve (APL)

Adjustable Pressure-Limiting Valve (APL) valve, atau yang sering disebut sebagai katup pelepas tekanan, biasanya terbuka penuh selama penafasan spontan tetapi harus tertutup sebagian selama ventilasi manual atau yang dibantu. Katup APL sering membutuhkan penyesuaian. Jika ttidak ditutup secara memadai, kebocoran yang besar dari sirkuit akan terjadi dan menghambat ventilasi manual. Jika ditutup terlalu banyak atau penuh akan menyebabkan barotrauma (cth. pneumotoraks) dan/atau gangguan hemodinamik. Sebagai pengaman tambahan, katup APL pada mesin modern dapat berfungsi sebagai alat yang membatasi tekanan yang tidak akan bisa ditutup penuh, batas atas biasanya 70-80 cmH2O.

Pelembab (Humidifier)Kelembaban absolut didefinisikan sebagai berat dari uap air pada 1 L gas (cth. mg/L). Kelembaban relatif

adalah rasio dari massa air yang ada di volume gas dibandingkan jumlah maksimum air yan mungkin pada suhu tersebut., Pada 37oC dan kelembaban relatif 100%, kelembaban absolut adalah 44mg/L, dimanan pada sushu ruangan (21oC dan 100% kelembaban) adalah 18mg/L. Gas yang diinhalasi pada ruangan operasi biasanya diberikan pada suhu ruangan dengan sedikit atau tanpa kelembaban. Gas-=gas itu mestinya harus dihangatkan sampai suhu tubuh dan disaturasikan dengan air oleh saluran pernafasan atas. Intubasi trakea dan aliran gas segar yang tinggi akan memotong sistem humidifikasi ini dan mengekspos jalan nafas bawah terhadap gas dengan suhu ruangan yang kering (,10mg H2O/L).

Humidifikasi gas yang lama oleh saluran pernafasan bawah akan menyebabkan dehidrasi mukosa, perubahan fungsi silier, dan jika terlalu lama, akan menyebabkan berhentinya sekresi, atelektasis dan ketidaksesuaian ventilasi/perfusi, khususnya pada pasien yang memiliki penyakit paru. Panas tubuh juga hilang ketika gas dihangatkan dan lebih penting ketika air divaporisasikan untuk melembabkan gas yang kering. Kebutuhan panas untuk vaporisasi air adalah 560 kal/g dari air yang divaporasikan. Untungnya, kehilangan panas ini hanya 5-10% dari total panas yang hilang intraoperatif, dan tidak signifikan untuk prosedur yang pendek (<1 jam), dan biasanya dapat dikompensasi dengan mudah dengan selimut hangat. Humidifikasi dan pemanasan dari gas inspirasi dapat sangat penting pada pasien pediatrik yang kecil dan pasien tua dengan patologi paru yang berat, cth. cystic fibrosis.

Humidifier PasifHumidifier ditambahkan ke sirkuit pernafasan untuk meminimalisir hilangnya panas dan air. Desain paling

sederhana adalah Humidifier Condenser dan Heat and Moisture Exchanger (HME) (Figure 4-25). Alat pasif ini tidak menambahkan panas atau uap tetapi memiliki material higroskopik yang menangkap himidifikasi yang diekshalasi, yang kemudian dilepaskan kembali pada saat inhalasi. Tergantung dari desainnya, alat ini dapat meningkatkan ruang mati pada alat (lebih dari 60 mL3), yang dapat menyebabkan rebreathing yang signifikan pada pasien pediatrik. Alat ini juga dapat meningkatkan resistansi sirkuit dan beban kerja pernafasan selama pernafasan spontan. Saturasi yang berlebihan dari HME dengan air atau sekresi dapat menyumbat sirkuit pernafasan. Beberapa Humidifier Condenser juga berfungsi sebagai filter yang efektif untuk melindungi sirkuit pernafasan dan mesin anestesi dari kontaminasi bakteria atau virus. Hal ini mungkin penting ketika memventilasi pasien dengan infeksi pernafasan atau penurunan sistem imun.

Figure 4-25

Humidifier AktifHumidifier aktif menambahkan air ke gas dengan melewatkan gas melalui ruangan air (passover

humidifier), atau melalui saturated wick (wick humidifier), membentuk gelembung udara melewati air (bubble-through humidifier), atau mencampurkannya dengan uap air (vapor-phase humidifier). Karena peningkatan suhu akan meningkatkan kapasitas gas untuk melarutkan uap air, humidifier yang dipanaskan dengan kontrol thermostatik adalah yang paling efektif. Bahaya dari humidifier yang dipanaskan adalah cedera thermal paru (suhu gas inhalasi harus selalu di monitor ), infeksi nosokomial, peningkatan tahanan jalan nafas dari kondensasi air yang berlebihan di sirkuit pernafasan, gangguan fungsi flowmeter, dan meningkatnya kemungkinan diskoneksi sirkuit. Humidifier ini secara khusus berguna pada anak-anak karena berfungsi mencegah hipotermi dan......

Tentu saja, desain apapun yang meningkatkan ruang mati pada jalan nafas harus dihindari pada pasien pediatrik. Tidak seperti humidifier pasif, humidifier aktif tidak menyaring gas respirasi.

Ventilator

Ventilator digunakan secara ekstensif di ruang operasi (OK) dan di Intensive Care Unit (ICU). Semua mesin anestesi modern dilengkapi dengan ventilator. Dari sejarahnya, ventilator OK lebih sederhanan dan lebih kecil dibantingkan yang di ICU. Perbedaannya menjadi makin tak jelas karenan perkembangan teknologi dan adanya kebutuhan “ventilator model ICU” untuk pasien-pasien sakit kritis yang datang ke OK. Ventilator dari beberapa mesin anestesi modern sudah sama canggihnya dengan ventilator ICU dan hampir memiliki kemampuan yang sama. Setelah mendiskusikan beberapa prinsip dasar ventilator, bagian ini akan mengulas penggunaan ventilator berhubungan dengan mesin anestesi. Chapter 49 akan mendiskusikan penggunaan ventilator di ICU.Overview

Ventilator menghasilkan aliran gas dengan menciptakan perbedaan gradien tekanan antara jalan nafas proximal dan alvoli. Ventilator terdahulu mengandalkan dari pemberian tekanan negatif disekitar ( dan didalam) dada (cth. Iron lung), dimana ventilator modern menciptakan tekanan positif dan aliran gas pada jalan nafas atas. Fungsi ventilator paling baik dijelaskan dalam empat fase dari siklus ventilasi; inspirasi, transisi dari inspirasi ke ekspirasi, ekspirasi, dan transisi dari ekspirasi ke inspirasi. Meskipun terdapat beberapa klasifikasi skema, yang

paling umum berdasarkan karakteristik fase inspirasi dan metode siklus dari inspirasi ke ekspirasi. Klasifikasi yang lain seperti sumber tenaga (cth. Pneumatic-high pressure, pneumatic-Venturi, atau elektrik), desain (single-circuit system, double-circuit system, rotary piston, linear piston), dan mekanisme kontrol (cth. Elektronik timer dan mikroprosessor).

A. Fase InspirasiSelama inspirasi, ventilator menghasilkan volume tidal dengan memproduksi aliran gas melewati

sebuah gradien tekanan. Mesin menghasilkan tekanan konstan (generator tekanan konstan) atau aliran gas konstan (generator aliran konstan) selama inspirasi tanpa memandang perubahan pada mekanika paru (Figure 4-26). Generator non konstan menghasilkan tekanan atau aliran gas yang bervariasi selama siklus tetapi tetap konsisten dari nafas ke naas. Sebagai contoh, ventilator yang menghasilkan pola aliran yang menyerupai setengah siklus dari gelombang sine (cth. Ventilator rotary piston), akan diklasifikasikan sebagai generator aliran non konstan.

Figure 4-26

Figure 4-27

B. Fase Transisi dari Inspirasi ke EkspirasiPenghentian dari fase inspirasi dapat dicetuskan oleh batasan waktu yang sudah ditentukan (durasi

tetap), tekanan inspirasi yang harus dicapai, atau tidal volume yang harus diberikan. Ventilator siklus-waktu dapat memberikan volume tidal dan tekanan puncak ekspirasi yang bervariasi tergantung dari komplian paru. Vlume tidal di sesuaikan dengan mengeset durasi dan derajat aliran inspirasi. Ventilator siklus-tekanan tidak akan berlanjut dari fase inspirasi ke fase ekspirasi sampai tekanan yang sudah diset sebelumnya tercapai. Jika terdapat kebocoran sirkuit yang besar akan menurunkan tekanan puncak secara signifikan, sebuah bentilator siklus-tekanan akan tetap dalam fase inspirasi. Dilain sisi, kebocoran yang sedikit tidak akan menurunkan volume tidal, karenan siklus akan terhambat hingga batasan tekanan dicapai. Ventilator siklus-volume akan memberikan volume yang ditentukan dengan waktu dan tekanan yang bervariasi. Dalam realitasnya, ventilator modern dapat mengatasi berbagai kekurangan ventilator klasik dengan memakai parameter siklus sekunder atau mekanisme pembatas yang lain. Contohnya ventilator siklus-waktu dan siklus-volume biasanya memakai alat pembatas-tekanan yang menghentikan inspirasi ketika batasan tekanan aman yang dapat disesuaikan telah tercapai. Hampir sama dengan itu, sebuah kontrol volume yang telah ditentukan membatasi kompresi bellow yang mengakibatkan ventilator siklus-waku dapat berfungsi seperti ventilator siklus-volume, tergantung dari kecepatan ventilator dan kecepatan aliran inspirasi (cth. Draeger AV2+)

C. Fase EkspirasiFase ekspirasi dari ventilator biasanya menurunkan tekanan jalan nafas hingga level atmosfir atau

volume yang ditentukan dari PEEP. Ekshalasi adalah pasif. Aliran keluar dari paru ditentukan oleh hambatan jalannafas dan komplians paru. PEEP biasanya dihasilkan dengan mengubah mekanisme katup pegas atau penekanan pneumatik dari katup ekshalasi (spill) (Chapter 49).

D. Fase Transisi dari Ekspirasi ke InspirasiTransisi menuju fase inspirasi berikutnya dapat berdasar pada interval waktu yang telah ditentukan

atau perubahan tekanan. Perilaku ventilator dalam fase ini bersama dengan tipe siklus dari inspirasi ke ekspirasi menentukan mode ventilator.

Selama ventilasi kontrol, mode paling dasar dari semua ventilator, nafas berikutnya selalu terjadi setelah interval waktu yang telah ditentukan. Jadi volume tidal dan kecepatan aliran adalah tetap pada ventilasi volume kontrol, dimana tekanan puncak inspirasi adalah tetap pada ventilasi tekanan kontrol. Mode ventilasi kontrol tidak didesain untuk pernafasan spontan. Pada mode volume kontrol, ventilator menyesuaikan aliran gas dan waktu inspirasi berdasarkan kecepatan ventilasi dan rasio I:E yang telah ditetapkan (Figure 4-28B). Pada volume tekanan-kontrol, waktu inspirasi juga berdasarkan kecepatan ventilator dan rasio I:E, tetapi aliran gas disesuaikan untuk menjaga tekanan inspirasi yang konstan (Figure 4-28A).

Figure 4-28

Kebalikannya, Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) mengijinkan pasien untuk bernafas spontan antara nafas yang dikontrol.. Synchronized Intermitten Mandatory Vantilation (SIMV) adalah penyempurnaan yang lebih lanjut untuk mencegah "fighting the ventilator" dan "breath stacking", kapanpun mungkin, ventilator akan mencoba untuk memberikan nafas mekanis mandatory dengan adanya penurunan tekanan jalan nafas yang terjadi ketika pasien akan memulai nafas spontan. Chapter 49 mendiskusikan hal ini dan mode ventilator dengan lebih detil.

Desain Sirkuit VentilatorVentilator tradisional pada mesin anestesi memiliki desain double-circuit system dan ditenagai secara

pneumatis dan dikontrol secara elektronik (Figure 4-29). Mesin baru jugga memakai kontrol mikroprosessor yang bergantung pada sensor aliran dan tekanan yang canggih. Kemampuan ini melahirkan banyak mode ventilator, elektronik PEEP, modulasi volume tidal, dan perbaikan alat keamanan. Beberapa mesin anestesi (Draeger Fabius Gs dan6400) memiliki ventilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal (Figure 4-26). Tabel 4-4 merangkum kemampuan penting dari ventilator anestesi.

Table 4 – 4. Comparison of Selected Anesthesia Machine Ventilators.

Datex-Ohmeda 7800

Datex-Ohmeda SmartVent 7900

Datex-Ohmeda 7100

Datex-Ohmeda ADU

Draeger AV2+

Draeger E-vent

Draeger Divan

Power Pneumatic

Pneumatic Pneumatic

Pneumatic Pneumatic

Electric motor

Electric motor

Design Type

Double-circuit ascending bellows

Double-circuit ascending bellows

Double-circuit ascending bellows

Double-circuit ascending bellows

Double-circuit ascending

Piston Piston

bellows

Control Electronic (time-cycled, pressure-limited)

Microprocessor

Electronic (time-cycled, pressure-limited)

Microprocessor

Electronic (time cycled, pressure lmited, volume pressure

Microprocessor

Microprocessor

Modes1 VCV VCV,PCV (SIMV

VCV, PCV

VCV,PCV,SIMV

VCV, PLV

VCV, PCV

VCV, PCV, SIMV

Inspiratory flow (L/min)

10 – 100 1 – 1200 (80 max sustained)

2 – 70 ≤ 80 10 - 100 10 - 75 5 – 75

Tidal Volume (mL in VCV)

50 – 1500 20 – 1500 45 – 1500 20 – 1400 20 - 1500

20 - 1400

10 – 1400

Pressure limit (cm H2o in VCV)

20 – 100 12 – 100 12 – 99 6 – 80 15 - 120 18 -70 10 -80

Inspiratory pressure (cm H2O in PCV)

NA 5 – 60 5 – 50 5 – 40 (above PEEP)

NA 5 - 60 7 – 70

Pressure support range

NA 2 – 40 NA 5 – 40 NA NA NA

Ventilator rate

2 – 100 4 – 100 4 – 65 2 – 60 1 - 99 4 - 60 3 – 80

I : E ratio

2:1 to 1:99

2:1 to 1:8 2:1 to 1:6 2:1 to 1: 4,5 4:1 to 1:4,5

4:1 to 1:4

5:1 to 1:5

Inspiratory pause

25% NA 5 – 60 % 0 – 60 % NA 0 – 50% 0 – 60%

PEEP ( cm H2O)

0 – 20 (optional)

4 - 30 4 - 30 5 - 20 2 - 15 0 - 20 0 - 20

1VCV, Volume control ventilation; PCV, Pressure control ventilation; PLV, pressure-limitedventilation; PSV, pressure support ventilation; SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation; I:E, Inspiratory-to-expiratory; PEEP, Positive end-expiratory; NA, No applicable.

Figure 4 -29

A. Ventilator Sistem Sirkuit GandaPada desain sistem sirkuit ganda, volume tidal diberikan dari seperangkat bellow yang berisi bahan

karet atau bebas latex didalam tabung plastik yang transparan (Figure 4-28). Bellow berdiri (naik ke atas) lebih disukai karena cepat menarik perhatian pada adanya diskoneksi sirkuit dengan mengempes. Bellow tergantung (menurun) jarang digunakan dan tidak boleh diberi pemberat. Ventilator yang terdahulu dengan bellow tergantung yang diberi pemberat akan tetap terisi oleh gravitasi mesikupun terjadi diskoneksi pada sirkuit pernafasan.

Bellow pada desain ventilator sirkuit ganda menggantikan fungsi kantong pernafasan pada sirkuit anestesi. Oksigen bertekanan atau udara dari ventilator power outlet (45-50psig) dialirkan ke ruangan antara dinding dalam dari penutup plastik dan dinding luar dari bellow. Penekanan dari penutup plastik akan menekan bellow kedalam, memaksa gas didalamnya menuju ke sirkuit pernafasan lalu ke pasien. Sebuah katup kontrol aliran pada ventilator mengatur aliran gas menuju ruangan bertekanan. Katup ini dikontrol oleh setting ventilator pada kotak kontrol (Figure 4-29). Ventilator dengan mikroprosessor juga menggunakan aliran balik dan sensor tekanan. Jika oksigen digunakan untuk mentenagainya secara pneumatis, oksigen akan dikonsumsi pada derajat paling tidak sama dengan ventilasi semenit. Jadi, jika aliran oksigen segar 2L/mnt dan ventilator memberikan 6L/mnt ke sirkuit, sebanyak 8L gas/mnt paling tidak dikonsumsi,. Harap diingat bahwa jika sistem gas rumah sakit gagal dan silinder oksigen dibutuhkan. Beberapa mesin anestesi menurunkan konsumsi oksigen dengan memakai alat Venturi yang menarik udara ruangan untuk menyediakan tenaga pneumatis udara/oksigen. Mesin baru memberikan pilihan untuk menggunakan udara bertekanan untuk tenaga pneumatis. Kebocoran pada bellow ventilator dapat mentransmisikan tekanan gas yang tinggi ke jalan nafas pasien, yang berpotensi mengakibatkan barotrauma paru. Hal ini dapat diindikasikan dengan adanya peningkatan konsentrasi oksigen inspirasi lebih tinggi dari yang diharapkan (jika oksigen adalah gas tunggal yang memberikan tekanan). Beberapa mesin ventilator sudah mempunyai regulator gas yang menurunkan tekanan (cth ke 25 psig) untuk tambahan pengaman.

Ventilator desain sirkuit ganda juga memiliki katup bernafas bebas yang mengijinkan udara dar4i luar untuk memasuki ruangan yang kaku dan bellow akan kempes jika pasien menghasilkan tekanan negatif dengan melakukan pernafasan spontan selama pernafasan mekanis.

B. Ventilator PistonPada desain piston, ventilator menggantikan piston yang digerakkan secara elektris untuk bellow (Figure 4-26); ventilator tidak membutuhkan atau sedikit membutuhkan tenaga pneumatis (oksigen). Keuntungan utama dari ventilator piston ialah kemampuannya untuk memberikan volume tidal yang akurat pada pasien dengan komplians paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil. Selama ventilasi kontrol volume, piston bergerak dalam kecepatan konstan dimana selama ventilasi kontrol tekanan, piston bergeral dengan kecepatan yang menurun. Seperti bellow, piston terisi dengan gas dari sirkuit pernafasan. Untuk mencegah dihasilkannya tekanan negatif yang signifikan selama downstroke dari piston, konfigurasi sistem lingkar dari diubah (Figure 4-30). Ventilator juga harus memiliki katup relief tekanan negatif (Draeger Fabius GS) atau mampu untuk menghentikan downstroke piston jika tekanan negatif dideteksi (Draeger Narkomed 6400). Pemasangan dari katup relief tekanan negtarif pada sirkuit pernafasan dapat memberikan resiko terperangkapnya udara dan potensi pelarutan oksigen dan konsentrasi volatil anestetik jika pasien bernafas selama ventilasi mekanis dan aliran fresh gas rendah.

Figure 4 – 30

C. Katup BuangKapanpun ventilator digunakan pada mesin anestesi, katup APL pada sistem lingkar harus dihilangkan

fungsinya atau diisolasi dari sirkuit. Sebuah switch “bag/ventilator” menyelesaikan masalah ini. Ketika switch ke tipe “bag”, ventilator dikeluarkan dan ventilasi spontan/manual dapat dilakukan. Ketika diputar ke “ventilator’ kantong pernafasan dan APL dikeluarkan dari sirkuit pernafasan. Katup APL dapat secara otomatis dikeluarkan pada beberapa mesin baru ketika ventilator dihidupkan. Ventilator memiliki katup pressure-relief (pop-off) yang disebut katup buang, yang secara pneumatis akan tertutup selama inspirasi, jadi tekanan positif dapat dihasilkan (Figure 4-28). Selama ekshalasi, gas bertekanan akan diventilasikan keluar dan katup buang ventilator tidak lagi tertutup, bellow ventilator atau piston terisi selama ekspirasi dan katup buang terbuka ketika tekanan sistem lingkar meningkat. Perlengketan pada katup ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan jalan nafas yang abnormal selama ekshalasi.

Monitoring Tekanan dan VolumeTekanan puncak inspirasi adalah tekanan sirkuit tertinggi yang terjadi selama siklus inspirasi, dan

memberikan indikasi adanya komplians yang dinamis. Tekanan plateau adalah tekanan yang diukur selama jeda inspirasi (waktu ketika tidak ada aliran gas), dan mencerminkan komplians statik. Selama ventilasi normal pada pasien tanpa penyakit paru, tekanan puncak inspirasi sama dengan atau ahanya sedikit lebih tinggi dari tekanan plateau. Peningkatan pada tekanan puncak inspirasi dan tekanan plateau menggambarkan adanya peningkatan volume tidal atau penurunan komplians paru. Peningkatan tekanan puncak inspirasi tanpa perubahan tekanan plateau menunjukkan adanya hambatan jalan nafas atau kecepatan aliran gas (Table 4-5). Jadi, bentung dari gelombang tekanan sirkuit pernafasan dapat memberikan informasi penting mengenai jalan nafas. Banyak mesin anestesi menggambarkan secara grafik mengenai tekanan sirkuit pernafasan (Figure 4-31). Sekresi jalan nafas atau kinking dari ETT dapat disingkirkan dengan mudah dengan menggunakan catheter penghisap. Bronkoskopi fiberoptik fleksibel akan memberikan diagnosis pasti.

Table 4 – 5. Causes of Increase Peak Inspiratory Pressure (PIP), with or Without an Increased Plateau Pressure (PP).

Increased PIP and PP

Increased tidal volume

Decreased pulmonary compliance

Pulmonary edema

Trendelenburg position

Pleural effusion

Ascites

Abdominal packing

Peritoneal gas insufflations

Tension pneumothorax

Endobronchial intubation

Increased PIP and Unchanged PP

Increased inspiratory gas floe rate

Increased airway resistance

Kinked endotracheal tube

Bronchospasm

Secretions

Foreign body aspiration

Airway compression

Endotracheal tube cuff herniation

Figure 4 – 31

Airway pressures (Paw) can be diagrammatically presented as a function of time. A: In normal persons, the peak inspiratory pressure is equal to or slightly greater than the plateau pressure. B: An increase in peak inspiratory pressure and plateau pressure (the difference between the two remains almost constant) can be due to an increase in tidal volume or a decrease in pulmonary compliance. C: An increase in peak inspiratory pressure with little change in plateau pressure signals an increase in inspiratory flow rate or an increase in airway resistance

Alarm ventilatorAlarm adalah bagian integral dari seluruh ventilator mesin anestesi modern. Kapanpun ventilator

digunakan “alaram diskoneksi” harus teraktifasi secara pasif. Mesin anestesi seharusnya memiliki paling tidak tiga alarm diskonek; tekanan puncak inspirasi yang rendah, volume tidal ekshalasi yang rendah, dan Karbon dioksida ekshalasi yang rendah. Yang pertama selalu ada di ventilator, dimana yang dua lagi terdapat pada modul yang terpisah. Kebocoan kecil atau diskoneksi sirkuit pernafasan parsial mungkin terdeteksi dengan penurunan yang sedikit dari tekanan puncak inspirasi, volume ekshalasi, atau karbon dioksida akhir ekspirasi sebelum batas alaram tercapai. Alarm ventilator lainnya yang ada seper5ti tekanan puncak inspirasi yang tinggi, PEEP tinggi, tekanan tinggi jalan nafas yang menetap, tekanan negatif, dan tekanan suplai oksigen yang rendah. Hampir semua ventilator mesin anestesi modern juga memiliki spirometer dan analyzer oksigen yang mempunyai alaram tambahan.

Masalah yang berhubungan dengan ventilator mesin anestesi

A. Ventilator Fresh Gas CouplingDari diskusi sebelumnya, penting untuk diperhatikan karena katup buang ventilator tertutupo selama inspirasi, aliran gas segar dari common gas outlet mesin secara normal berkontribusi terhadap volume tidal yang diberikan pada pasien. Sebagai contoh, jika aliran gas segar 6L/mnt, rasio I:E 1:2, dan frekuensi respirasi 10x/mnt, setiap tidal volume akan mengikutsertakan tambahan 200ml, sebagai tambahan pada output ventilator

(6000ml/mnt) (33%) = 200ml/nafas10 nafas/mnt

Jadi, peningkatan aliran gas segar meningkatkan volume tidal, ventilasi semenit dan tekanan p[uncak inspirasi. Untuk menghindari masalah dengan ventilator-fresh gas flow coupling, tekanan jalan nafas dan volume tidal ekshalasi harus dimonitor secara ketat dan aliran gas segar berlebihan harus dihindari.

B. Tekanan Positif BerlebihanTekanan inspirasi tinggi (>30mmHg) yang intermiten atau menetap selama ventilasi tekanan positif

meningkatkan resiko barotrauma paru (cth. Pneumotoraks) dan/atau kompromi hemodinamik selama anestesi. Tekanan tinggi yang berlebihan dapat terjadi karena penyetelan yang tidak benar dari ventilator, malfungsi ventilator, fresh gas flow coupling, atau aktivasi dariflush oksigen selama fase inspirasi dari ventilator. Penggunaan flush oksigen selama siklus inspirasi dari ventilator harus dihindari karena katup buang ventilator akan tertutup dan katup APL dikeluarkan. Hembusan oksigen (600-1200ml/s) dan tekanan sirkuit akan ditransfer ke paru pasien.

Sebagai tambahan terhadap alaram tekanan tinggi, semua ventilator memiliki katup APL otomatis. Mekanismi pembatasan tekanan dapat sesederhana ketika treshold katup yang terbuka pada tekanan tertentu atau sensor elektronik yang akan menghentikan fase inspirasi ventilator dengan segera.

C. Perbedaan Volume Tidal

Perbedaan yang besar antara volume tidal yang di set dan yang sebenarnya diterima pasien sering terjadi di ruangan operasi selama ventilasi volume kontrol. Penyebab termasuk komplians sirkuit pernafasan, kompresi gas, ventilator-fresh gas coupling, dan kebocoran di mesin anestesi, sirkuit pernafasan atau jalan nafas pasien.

Komplians standar untuk sirkuit pernafasan dewasa sekitar 5mL/cmH2O. Jadi jika tekanan puncak inspirasi 20 cm H2O, sekitar 100ml dari volume tidal yang telah ditetapkan hilang ke sirkuit yang membesar. Untuk alasan ini, sirkuit poernafasan untuk pasien pediatrik didesain jauh lebih kaku, dengan komplians hingga 1,5-2,5 ml/cm H2O

Kehilangan kompresi, normalnya sekitar 3%,dikarenakan karena kompresi gas didalam bellow ventilator tergantung dari volume sirkuit pernafasan. Jadi, jika volume tidal 500ml, sebesar 15 ml dari gas tidal yang telah ditetapkan akan hilang. Sampling gas untuk kapnografi dan pengukuran gas anestetik menambah kehilangan dalam bentuk kebocoran gas kecuali gas sample dikembalikan ke sirkuit pernafasan, seperti yang terjadi di beberapa mesin.

Deteksi yang akurat dari perbedaan volume tidal tergantung dimana spirometer diletakkan. Ventilator canggih mengukur volume tidal inspirasi dan ekspirasi. Penting untuk dicatat, kecuali jika spirometer diletakkan di Y connector di sirkuit pernafasan, kehilangan komplian dan kompresi tidak akan terlihat.

Beberapa mekanisme telah dibuat untuk mesin anestesia yang baru untuk menurunkan perbedaan volume tidal. Selama self-checkout elektronis yang awal, beberapa mesin mengukur komplians total dari sistem dan pengukuran ini digunakan untuk menyesuaikan pergerakan bellow dan piston; kebocoran juga diukur tapi biasanya tidak dikompensasi. Metode pengkompensasian atau modulasi dari volume berbeda tergantung model dan pabrik pembuatnya. Dalam sebuah desain (Datex-Ohmeda Aestiva/5), sensor aliran mengukur volume tidal yang diberikan pada katup inspirasi untuk beberapa nafas pertama dan menyesuaikan aliran volume gas berikutnya untuk (penyesuaian preemptive). Sebagai penggantinya, mesin yang menggunakan kontrol elektronik dari aliran gas dapat memisahkan aliran gas segar dari volume tidal dengan pemberian aliran gas segar selama ekshalasi (Draeger Julian). Terakhir, fase inspirasi dari aliran gas segar ventilator dapat dipisahkan melalui katup decoupling menuju kantong pernafasan, yang dikeluarkan dari sistem lingkar selama ventilasi (Draeger Fabius GS dan Narkomed 6400). Selama ekshalasi katup decoupling terbuka, dan mengizinkan fas segar yang disimpan sementara di kantong pernafasan memasuki sirkuit pernafasan.

SCAVENGER GAS BUANG

Scavenger gas buang akan membuang gas yang telah diventilasikankeluar dari sirkuit pernafasan oleh katup APL dan katup buang ventilator. Polusi dari lingkungan ruang operasi dengan gas anestetik dapat menghadapokan bahaya pada anggota tim bedah (lihat Chapter 46). Meskipun sulit untuk mendefinisikan level aman dari eksposure, National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) merekomendasikan pembatasan konsentrasi Nitrous Oxide sebanyak 25 ppm dan agen halogen sebanyak 2 ppm (0.5 ppm jika nitrous oksida digunakan). Penurunan dari level ini hanya mungkin dengan penggunaan sistem pembuangan gas buang yang baik.

Untuk menghindari peningkatan tekanan, volume gas yang berlebihan diventilasikan keluar dari katup APL pada sirkuit pernafasan dan katup buang ventilator. Kedua katup harus dihubungkan ke selang (tabung transfer) mengarah alat buang, yang dapat berada dalam mesin atau ditambahkan ke mesin (Figure 4-32). Alat buang dapat dideskripsikan sebagai jenis terbuka atau tertutup.

Figure 4 – 32

Waste-gas scavenging system. A: Closed interface with passive scavenging (Draeger). B : Open interface with active scavenging (Draeger). C: Closedinterface with active scavenging (Datex-Ohmeda). D: Built in scavenging system that can be either active or passive;the active scavenging option has an open interface whereas the passive scavenging option has a closed interface with positive-and negative-pressure relief valves (Datex-Ohmeda).

Alat buang terbuka, berbentuk terbuka terhadap atmosfir luar dan biasanya tidak membutuhkan katup relief tekanan. Kebalikannya, alat buang tertutup, berbentuk tertutup terhadap atmosfir luar dan membutuhkan katup tekanan negatif dan positif yang melindungi pasien dari tekanan negatif dari sistem vakum dan tekanan positif dari hambatan pada tabung buang. Saluran buang dari sistem buang dapat berupa jalur langsung ke luar melalui saluran ventilasi dari melewati titik manapun di resirkulasi. (scavenging pasif) atau sebuah hubungan ke sistem vakum rumah sakit. (scavenging aktif). Sebuah chamber atau kantong reservoir menerima aliran lebih dari gas buang ketika kapasitas dari vakum telah dilewati. Katup kontrol vakup pada sistem aktif harus disesuaikan agar dapat dibuang sekitar 10-15 L gas buang per menit. Jumlah ini cukup untuk periode terdapatnya aliran gas segar yang tinggi (cth, selama induksi dan bangun) tetapi tetap meminimalkan resiko mentransmisikan tekanannegatif ke sirkuit pernafasan selama kondisi aliran rendah. (maintenance). Kecuali jika digunakan secara benar, resiko terpapar dalam pekerjaan lebih tinggi pada jenis terbuka. Beberapa mesin mempunyai sistem aktif dan pasif sekaligus.

Daftar Pemeriksaan Mesin Anestesi

Kesalahan penggunaan atau malfungsi dari alat pemberian gas anestesi dapat menyebabkan mortalitas dan morbiditas yang besar. Inspeksi rutin dari alat anestesi sebelum tiap penggunaan akan meningkatkan keakraban operator dan meyakinkan fungsi yang baik dari mesin. Lembaga Food and Drug Administration (FDA) Amerika Serikat telah menetapkan prosedur pemeriksaan Generik untuk mesin gas anestesi dan sistem pernafasan (Table 4-6). Prosedur ini dapat dimodifikasi sesuai keperluan, tergantung dari alat yang digunakan dan rekomendasi dari pabrik pembuat. Dapat dicatat bahwa tidak semua prosedur pemeriksaan harus diulang dalam hari yang sama, penggunaan yang hati-hati dari daftar pemeriksaan ini penting sebelum dilakukannya prosedur anestesi. Prosedur pemeriksaan yang wajib akan meningkatkan kemungkinan terdeteksinya kesalahan dalam mesin anestesi. Beberapa mesin anesesi memiliki pemeriksaan secara otomatis. Pemeriksaan sistem dapat termasuk pemberian nitrous oxide (pencegahan campuran hipoksik), pemberian agen anestesi, ventilasi mekanis dan manual, tekanan sistem perpipaan, alat buang, komplians sirkuit pernafasan dan kebocoran gas.

Table 4–6. Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations.1,2

This checkout, or a reasonable equivalent, should be conducted before administration of anesthesia. These recommendations are valid only for an anesthesia system that conforms to current and relevant standards and includes an ascending bellows ventilator and at least the following monitors: capnograph, pulse oximeter, oxygen analyzer, respiratory volume monitor (spirometer), and breathing-system pressure monitor with high-and low-pressure alarms. Users are encouraged to modify this guideline to accommodate differences in equipment design and variations in local clinical practice. Such local modifications should have appropriate peer review. Users should refer to the appropriate operator manuals for specific procedures and precautions.

Emergency Ventilation Equipment

*1. Verify backup ventilation equipment available and functioning

High-Pressure System

*2. Check O2 cylinder supply

a. Open O2 cylinder and verify at least half full (about 1000 psig).

b. Close cylinder

*3. Check central pipeline supplies; check that hoses are connected and pipeline gauges read about 50 psig.

Low-Pressure System

*4. Check initial status of low-pressure system

a. Close flow control valves and turn vaporizers off.

b. Check fill level and tighten vaporizers'filler caps.

*5. Perform leak check of machine low-pressure system

a. Verify that the machine master switch and flow control valves are off.

b. Attach suction bulb to common (fresh) gas outlet

c. Squeeze bulb repeatedly until fully

d. Verify bulb stays fully collapsed for at least 10 seconds

e. Open one vaporizer at a time and repeat steps c and d.

f. Remove suction bulb, and reconnect fresh gas hose.

*6. Turn on machine master switch and all other necessary electrical equipment.

*7. Test flowmeters

a. Adjust flow of all gases through their full range, checking for smooth operation of floats and undamaged flowtubes.

b. Attempt to create a hypoxic O2/N2O mixture and verify correct changes in flow and/or alarm.

Scavenging System

*8. Adjust and check scavenging system

a. Ensure proper connections between the scavenging system and both APL (pop-off) valve and ventilator relief valve.

b. Adjust waste-gas vacuum (if possible).

c. Fully open APL valve and occlude Y-piece.

d. With minimum O2 flow, allow scavenger reservoir bag to collapse completely and verify that absorber pressure gauge reads about zero.

e. With the O2 flush activated, allow scavenger reservoir bag to distend fully, and then verify that absorber pressure gauge reads < 10 cm H2O.

Breathing System

*9. Calibrate O2 monitor

a. Ensure monitor reads 21% in room air.

b. Verify low-O2 alarm is enabled and functioning.

c. Reinstall sensor in circuit and flush breathing system with O2.

d. Verify that monitor now reads greater than 90%.

10. Check initial status breathing system

a. Set selector switch to Bag mode.

b. Check that breathing circuit is complete, undamaged, and unobstructed.

c. Verify that CO2 absorbent is adequate.

d. Install breathing-circuit accessory equipment (eg, humidifier, PEEP valve) to be used during the case.

11. Perform leak check of the breathing system

a. Set all gas flows to zero (or minimum).

b. Close APL (pop-off) valve and occlude Y-piece.

c. Pressurize breathing system to about 30 cm H2O with O2 flush.

d. Ensure that pressure remains fixed for at least 10 seconds.

e. Open APL (pop-off) valve and ensure that pressure decreases.

Manual and Automatic Ventilation Systems

12. Test ventilation systems and unidirectional valves

a. Place a second breathing bag on Y-piece.

b. Set appropriate ventilator parameters for next patient.

c. Switch to automatic-ventilation (ventilator) mode.

d. Turn ventilator on and fill bellows and breathing bag with O2 flush.

e. Set O2 flow to minimum, other gas flows to zero.

f. Verify that during inspiration bellows deliver appropriate tidal volume and that during expiration bellows fill completely.

g. Set fresh gas flow to about 5 L min–1.

h. Verify that the ventilator bellows and simulated lungs fill and empty appropriately without sustained pressure at end expiration.

i. Check for proper action of unidirectional valves.

j. Exercise breathing circuit accessories to ensure proper function.

k. Turn ventilator off and switch to manual ventilation (bag/APL) mode.

l. Ventilate manually and ensure inflation and deflation of artificial lungs and appropriate feel of system resistance and compliance.

m. Remove second breathing bag from Y-piece. Monitors

Monitors

13. Check, calibrate, and/or set alarm limits of all monitors: capnograph, pulse oximeter, O2 analyzer, respiratory-volume monitor (spirometer), pressure monitor with high and low airway-pressure alarms.

Final Position

14. Check final status of machine

a. Vaporizers off

b. APL valve open

c. Selector switch to Bag mode

d. All flowmeters to zero (or minimum)

e. Patient suction level adequate

f. Breathing system ready to use1Adapted from http://www.fda.gov/cdrh/humfac/anesckot.html.2APL, adjust pressure-limiting; PEEP, positive end-expiratory pressure.*If an anesthesia provider uses the same machine in successive cases, these steps need not be repeated, or they can be abbreviated after the initial checkout.

Case Discussion: Detection of a LeakAfter induction of general anesthesia and intubation of a 70-kg man for elective surgery, a

standing bellowsventilator is set to deliver a tidal volume of 700 mL at a rate of 10 breaths/min. Within a

few minutes, the anesthesiologist notices that the bellows fails to rise to the top of its clear plastic

enclosure during expiration. Shortly thereafter, the disconnect alarm is triggered.

Why Has the Ventilator Bellows Fallen and the Disconnect Alarm Sounded?

Fresh gas flow into the breathing circuit is inadequate to maintain the circuit volume required for positive- pressure ventilation. In a situation in which there is no fresh gas flow, the volume in the breathing circuit will slowly fall because of the constant uptake of oxygen by the patient (metabolic oxygen consumption)

and absorption of expired CO2. An absence of fresh gas flow could be due to exhaustion of the hospital's oxygen supply (remember the function of the fail-safe valve) or failure to turn on the anesthesia machine's flow-control valves. These possibilities can be ruled out by examining the oxygen Bourdon pressure gauge and the flowmeters. A more likely explanation is a gas leak that exceeds the rate of fresh gas flow. Leaks are particularly important in closed-circuit anesthesia (see Case Discussion, Chapter 7).

How Can the Size of the Leak Be Estimated?

When the rate of fresh gas inflow equals the rate of gas outflow, the circuit's volume will be maintained. Therefore, the size of the leak can be estimated by increasing fresh gas flows until there is no change in the height of the bellows from one expiration to the next. If the bellows collapse despite a high rate of fresh gas inflow, a complete circuit disconnection should be considered. The site of the disconnection must be determined immediately and repaired to prevent hypoxia and hypercapnia. A resuscitation bag can be used to ventilate the patient if there is a delay in correcting the situation.

Where Are the Most Likely Locations of a Breathing-Circuit Disconnection or Leak?

Frank disconnections occur most frequently between the right-angle connector and the tracheal tube, whereas leaks are most commonly traced to the base plate of the CO2 absorber. In the intubated patient, leaks often occur in the trachea around an uncuffed tracheal tube or an inadequately filled cuff. There are numerous potential sites of disconnection or leak within the anesthesia machine and the breathing circuit, however. Every addition to the breathing circuit, such as a humidifier, increases the likelihood of a leak.

How Can These Leaks Be Detected?

Leaks usually occur before the fresh gas outlet (ie, within the anesthesia machine) or after the fresh gas inlet (ie, within the breathing circuit). Large leaks within the anesthesia machine are less common and can be ruled out by a simple test. Pinching the tubing that connects the machine's fresh gas outlet to the circuit's fresh gas inlet creates a back pressure that obstructs the forward flow of fresh gas from the anesthesia machine. This is indicated by a drop in the height of the flowmeter floats. When the fresh gas tubing is released, the floats should briskly rebound and settle at their original height. If there is a substantial leak within the machine, obstructing the fresh gas tubing will not result in any back pressure, and the floats will not drop. A more sensitive test for detecting small leaks that occur before the fresh gas outlet involves attaching a suction bulb at the outlet as described in step 5 of Table 4–6. Correcting a leak within the machine usually requires removing it from service. Leaks within a breathing circuit not connected to a patient are readily detected by closing the APL valve, occluding the Y-piece, and activating the oxygen flush until the circuit reaches a pressure of 20–30 cm H2O. A gradualdecline in circuit pressure indicates a leak within the breathing circuit (Table 4–6, step 11).

How Are Leaks in the Breathing Circuit Located?

Any connection within the breathing circuit is a potential site of a gas leak. A quick survey of the circuit may reveal a loosely attached breathing tube or a cracked oxygen analyzer adaptor. Less obvious causes include detachment of the tubing used by the disconnect alarm tomonitor circuit pressures, an open APL valve, or an improperly adjusted scavenging unit. Leaks can usually be identified audibly or by applying a soap solution to suspect connections and looking for bubble formation. Leaks within the anesthesia machine and breathing circuit are usually detectable if the machine and circuit have undergone an established checkout procedure. For example, steps 5 and 11 of the FDA recommendations (Table 4–6) will reveal most significant leaks.