cbd

Lembar Pengesahan

Kasus Non Psikotik

Telah diterima dan disetujui pada bulan Mei 2014 oleh Dr. Aliyah Himawati R,

Sp.KJ sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Prof Dr Soerojo, Magelang.

Mengetahui

Magelang, 23 Mei 2014

Dr. Aliyah Himawati R, Sp.KJ

No Rekam Medis : 06 63 50

Tanggal Kunjungan : 17 Mei 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 31 tahun

Agama : Islam

Alamat : Magelang

Pekerjaan : Mekanik

Pendidikan : S1

Suku/ Warganegara : Jawa/ Indonesia

Status perkawinan : Belum menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada hari Sabtu , 17 Mei 2014, di

kediaman pasien.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poli Rumah Sakit Jiwa Dr.Soerojo, Magelang (RSJSM)

untuk kontrol, dengan keluhan merasa cemas.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang sendiri ke Poli RSJS Magelang, dengan keluhan merasa cemas

sejak beberapa bulan terakhir.

Keluhan dirasakan pertama kali sejak Februari 2011 pada saat pasien bekerja

di Jakarta. Pasien tidak mengetahui bagaimana awal mula terjadinya kecemasan.

Pasien mengatakan mengalami keluhan tersebut sepanjang hari, tetapi tidak

merasakan cemas bila pasien menyibukkan diri dengan pekerjaan. Pasien

menceritakan pada saat mengendarai mobil misalnya dan kemudian terjebak macet,

tiba-tiba tubuh bagian belakang pasien terasa panas, jantung pasien berdebar kencang

dan seluruh tubuh pasien dingin seperti es. Pasien merasa seperti ingin mati.

Kemudian pasien keluar dari mobil, dan berlari ke tepian jalan lalu menghubungi

temannya untuk minta diantar ke Rumah Sakit. Sejak saat itu pasien tidak berani pergi


ke tempat jauh. Kemanapun pasien bepergian, pasien merasa nyaman dan aman bila

ada fasilitas kesehatan didekatnya atau pasien mengantongi obatnya.

Selama satu tahun pasien, sudah mencoba lebih dari 10 kali berobat ke klinik

maupun Rumah Sakit untuk mengetahui penyebab sakitnya. Tapi tidak ada hasilnya.

Kemudia pasien di rujuk ke psikiatri oleh dokter penyakit dalam. Sejak saat itu,

pasien mengetahui apa yang sedang terjadi pada dirinya.

Pasien pulang ke Magelang, kemudian melanjutkan pengobatan di RSJSM.

Setelah pasien tahu apa yang sedang terjadi pada dirinya, pasien rajin mencari info

tentang penyakit yang sedang pasien alami melalui internet. Hal tersebut semakin

memperburuk keadaan pasien. Pasien semakin bertambah cemas, setelah membaca

artikel di internet. Kemudian atas saran dokter psikiatri di RSJSM pasien disarankan

mengikuti psikoterapi untuk membantu kesembuhan pasien. Sejak itu pasien merasa

lebih baik dan tidak kontrol ke psikiater lagi sejak bulan juni 2013

Biasanya rasa cemas akan hilang atau tidak muncul jika pasien dekat dengan

paramedik. Tetapi, jika perasaan cemas tidak diatasi akan timbul serangan panik.

Pasien merasa takut mati. Agar merasa tenang, pasien sering membawa obat

kemanapun pasien pergi. Pasien hanya minum obat jika cemasnya tidak dapat teratasi

dengan olah napas.

Kurang lebih sejak bulan oktober 2013, cemas kembali dirasakan pasien setiap

hari terutama saat malam hari jika pasien sudah tidak melakukan aktivitas. Pasien

merasa sedih dan merasa kemampuannya berkurang. Selain itu juga pasien merasa

tidak ingin melakukan kegiatan apa-apa. Karena belakangan ini pasien tidak dapat

mengendalikan rasa cemasnya, pasien kemudian memutuskan untuk memeriksakan

dirinya kembali ke rumah sakit.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

Pasien memiliki gangguan psikiatrik sejak 3 tahun yang lalu. Pasien rajin

control ke Poli, tetapi tidak mau minum obat. Menurut pasien, pasien tidak

tahu efek samping apa yang akan terjadi jika pasien mengkonsumsi obat

tersebut secara terus menerus. Pasien hanya mengkonsumsi obat jika dengan

terapi pernapasan tidak berhasil mengatasi kecemasannya.


2. Riwayat Medis Umum

Riwayat kejang disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal

.

3. Riwayat Obat – obatan dan Alkohol

Pasien tidak pernah memakai obat-obatan terlarang dan alkohol dan pasien

merupakan perokok.

D. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)


3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)


4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja


5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien merupakan lulusan S1 teknik mesin di universitas Mercubuana

Jakarta.

b. Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus kuliah, pasien bekerja di ASTRA Jakarta selama 7 tahun.

Setelah itu pasien mengundurkan diri. Pasien bekerja kembali di PT. Gas

Alam Jakarta selama 2 tahun. Setelah diketahui memiliki gangguan cemas,

pasien keluar dari pekerjaannya dan kembali ke kampung halaman di

Magelang. Pasien membuka usaha bengkel mobil bersama dengan kakak

kandung di rumah pasien.

c. Riwayat Pernikahan


Pasien belum menikah. Pasien pernah memiliki pacar dan melamarnya.

Tetapi setelah mengetahui bahwa pasien memiliki gangguan cemas,

keluarga dari pihak perempuan, memberikan syarat yang aneh-aneh.

Sehingga pasien enggan melanjutkan hubungannya.

d. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena

melakukan pelanggaran hukum.

e. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien merupakan seorang yang pendiam.

f. Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Islam dan rajin sholat.

g. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyadari dirinya seorang lelaki dan selama ini berpenampilan

dan berperilaku sebagaimana seorang lelaki.

h. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien saat ini tinggal dengan ayah, kakak laki-laki nomor tiga, kakak

ipar. Pasien mampu merawat diri sendiri dan mampu menghidupi diri

sendiri.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara. Pasien dibesarkan oleh

ibu dan ayah pasien.


Genogram: Pohon Keluarga

Grafik Perjalanan Penyakit


2014

2013

2012

2011

Role of functionSymptom

Taraf Kepercayaan

Autoanamnesis : dapat dipercaya

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan di kediaman pasien pada tanggal 17 Mei 2014.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak seorang laki-laki , wajah sesuai usia, rawat diri cukup, cara berpakaian

rapi, kebersihan diri cukup.

2. Kesadaran

a. Neurologik : Compos Mentis

b. Psikologik : Jernih

c. Sosial : Mampu berkomunikasi

3. Pembicaraan

Kualitas : Normal

Kuantitas : Normal

4. Tingkah laku : Normoaktif

5. Sikap : Kooperatif

6. Kontak Psikis : Mudah ditarik, mudah dicantum.

B. Alam Perasaan

1. Mood : disforik

2. Afek : appropiate

C. Gangguan Persepsi

1. Ilusi : tidak ada

2. Halusinansi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

D. Proses Pikir

1. Isi pikir : Phobia

2. Arus Pikir

a. Kuantitas : talkactive


b. Kualitas : Koheren

3. Bentuk Pikir : Realistik

E. Sensorium dan Kognitif

1. Tingkat kesadaran : Jernih

2. Orientasi Waktu : Baik

Tempat : Baik

Personal : Baik

Situasional : Baik

3. Daya ingat jangka panjang : Baik

4. Daya ingat jangka pendek : Baik

5. Daya ingat segera : Baik

6. Konsentrasi : Baik

7. Perhatian : Baik

8. Kemampuan baca tulis : Baik

9. Pikiran abstrak : Baik

F. Pengendalian Impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : Baik

Respon penderita terhadap pemeriksa : Baik

G. Tilikan

True insight

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Tampak sehat, kesan gizi cukup

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80x / mnt

Respirasi : 18x / mnt

Suhu : Afebris

4. Kepala ( mata dan THT )


Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-

Mulut : Sianosis (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-

5. Thorax

a. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5-6

Auskultasi : Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

b. Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor kanan=kiri

Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler.

6. Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

7. Urogenital : Dalam batas normal

8. Ekstremitas :

Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral hangat/ hangat hangat/hangat

Cappilary refill test <2detik <2 detik

Deformitas -/- -/-


B. Pemeriksaan Neurologis :

1. Kaku kuduk : Tidak ditemukan

2. Saraf kranialis I - XII : tidak ada penemuan bermakna

3. Motorik :

Motorik Superior Inferior

Gerakan N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

4. Sensorik : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Refleks fisiologis : ++/++

6. Refleks patologis : - /-

V. RESUME

Seorang pria, Tn. A, berusia 31 tahun, datang ke Poli RSJSM karena merasa

cemas yang telah dirasakan sejak 8 bulan semenjak ibunya meninggal karena stroke.

Rasa cemas dirasakan sepanjang hari terutama jika tidak sedang melakukan

aktivitas.pasien merasa kehilangan keahliannya dalam bekerja dan kehilangan

kepercayaan diri serta kecewa dan sedih. Ada riwayat seperti ini pertama kali pada

tahun 2011.

Berdasarkan pemeriksaan status mental ditemukan mood disforik afek

appropriate, talkaktive, koheren dengan isi pikir fobia. Isi piker realistic dengan tilikan

true insight. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan adanya

penemuan bermakna.

Sindrom yang ditemukan :

Sindrom agoraphobia

o Cemas ketika berada di tempat ramai atau mengalami kemacetan

o Pasien merasa lebih senang di rumah

Gangguan cemas


o Jantung berdebar, badan gemetar, gelisah, berkeringat badan terasa dingin

o Takut akan kematian

Gejala depresi

o Afek depresi

o Kehilangan minat dan keahlian

o Kurang percaya diri

o Rasa ingin bunuh diri

o Merasa masa depan suram

VI. DIAGNOSIS BANDING

F40.0 Agorafobia

F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresi

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

AXIS I : F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresi

AXIS II : R 46.8 Diagnosis Axis II tertunda

AXIS III : Tidak ada dignosis

AXIS IV : kehilangan ibu secara mendadak

AXIS V : GAF admission: 60-51

VIII. DAFTAR MASALAH

Masalah Deskripsi

Organo biologi gangguan aktivitas GABA,

Norephinephrin, Serotonin, Dopamin.

Psikologis Pasien karena gangguan yang

dialaminya merasa kurang percaya diri

baik dalam bekerja maupun kehidupan

social.


Pasien kehilangan ibu yang meninggal

beberapa bulan.

Pasien belum menikah.

Social Pasien sejak sakit jarang bertemu dan ikut

kegiatan bersama teman-teman.

IX. PENATALAKSANAAN

A. Non Farmakoterapi

Psikoterapi

Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari solusi dalam mengatasi

gejala kejiwaan. Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi

fisik dan sosial secara optimal dan memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat

secara teratur.

Terapi keluarga

Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap

proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang

pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu

mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping

obat juga diberitahu kepada keluarga. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk

bersama-sama membantu pasien pulih dengan menghargai pasien sebagai seorang

individu.

B. Farmakoterapi

Alprazolam 1 x 0,5mg

Merupakan salah satu dari golongan obat Benzodiazepines atau disebut juga

Minor Transquillizer dimana golongan ini merupakan obat yang paling umum

digunakan sebagai anti ansietas. Alprazolam merupakan obat anti ansietas dan

anti panik yang efektif digunakan untuk mengurangi rangsangan abnormal

pada otak, menghambat neurotransmitter asam gama-aminobutirat (GABA)


dalam otak sehingga menyebabkan efek penenang. Alprazolamdiabsorbsi

dengan baik di dalam saluran pencernaan dan bekerja cepat dalam mengatasi

gejala ansietas pada minggu pertama pemakaian. Alprazolam memiliki waktu

paruh yang pendek yaitu 12 – 15 jam dan efek sedasi (mengantuk) lebih

pendek dibanding Benzodiazepines lainnya, sehingga tidak akan terlalu

mengganggu aktivitas. Alprazolam juga aman digunakan bagi penderita

gangguan fungsi hati dan ginjal dengan pemakaian di bawah pengawasan

dokter.

Mekanisme Kerja Alprazolam

Berikatan dengan reseptor benzodiasepin pada saraf post sinap GABA di

beberapa tempat di SSP, termasuk sistem limbik dan formattio retikuler.

Peningkatan efek inhibisi GABA menimbulkan peningkatan permiabilitas

terhadap ion klorida yang menyebabkan terjadinya hiperpolarisasi dan

stabilisasi.

Kegunaan Alprazolam

Kegunaan obat ini terutama untuk Anti-anxietas dan anti panik. Pada saat

keadaan cemas dan panik terjadi penurunan sensitivitas terhadap reseptor

5HT1A, 5HT2A/2C, meningkatnya sensitivitas discharge dari reseptor adrenergic

pada saraf pusat, terutama reseptor alfa-2 katekolamin, meningkatnya aktivitas

locus coereleus yang mengakibatkan teraktivasinya aksis hipotalamus-

pituitari-adrenal (biasanya berespons abnormal terhadap klonidin pada pasien

dengan panic disorder), meningkatnya aktivitas metabolic sehingga terjadi

peningkatan laktat (biasanya sodium laktat yang kemudian diubah menjadi

CO2(hiperseansitivitas batang otak terhadap CO2), menurunnya sensitivitas

reseptor GABA-A sehingga menyebabkan efek eksitatorik melalui amigdala

dari thalamus melalui nucleus intraamygdaloid circuitries, model

neuroanatomik memprediksikan panic attack dimediasi oleh fear

network pada otak yang melibatkan amygdale, hypothalamus, dan pusat

batang otak.

Sehingga, terapi yang diberikan pada kecemasan yaitu anxiolitik atau

antianxietas yang bekerja pada reseptor GABA dengan memperkuat aksi

inhibitor GABA-ergic neuron sehingga hiperaktivitas mereda.


Indikasi

Antiansietas termasuk neurosis ansietas, gejala-gejala ansietas

Antidepresi termasuk ansietas yang berkaitan dengan depresi

Antipanik termasuk penyakit-penyakit atau gangguan panik dengan atau

tanpa agoraphobia

Kontra Indikasi

Penderita yang hipersensitif terhadap benzodiazepin, penderita glaukoma

sudut sempit akut, penderita insufisiensi pulmonari akut

Efek Samping

Jika kita menggunakan alprazolam kita menjadi sulit lepas dari obat ini karena

memang memiliki potensi ketergantungan yang besar jika dipakai lebih dari

dua minggu saja. Sulit lepas ini juga disebabkan karena efek putus zat obat ini

sangat tidak nyaman, ada yang langsung tiba-tiba stop dan merasakan

kecemasan yang lebih parah daripada sebelumnya.

Maka dari itu penggunaan obat ini harus hati-hati dan kalau bisa sesuai dengan

indikasi saja. Belakangan karena potensi ketergantungan, toleransi (makin

besar pake makin lama) dan reaksi putus zat, obat ini sudah tidak menjadi

pilihan pertama lagi sebagai obat anticemas di Amerika Serikat, di sana lebih

cenderung menggunakan Antidepresan gol SSRI seperti Sertraline, Fluoxetine,

Paroxetine (Paxil).

Selain itu ESO yang ditimbulkan SSP : depresi, mengantuk, disartria

(gangguan berbicara), lelah, sakit kepala, hiperresponsif, kepala terasa ringan,

gangguan ingatan, sedasi; Metabolisme-endokrin : penurunan libido, gangguan

menstruasi; Saluran cerna : peningkatan atau penurunan selera makan,

penurunan salivasi, penurunan/peningkatan berat badan, mulut kering

(xerostomia).

Fluoxetin 1 x 20

Fluoxetin merupakan obat anti depresan golongan SSRI (Serotonin selective reuptake

inhibitor). Fluoxetin merupakan obat golongan SSRI yang paling luas digunakan

karena obat ini kurang menyebabkan antikolinergik, hampir tidak menimbulkan


sedasi, dan cukup diberikan satu kali sehari. Bentuk sediaan padat yang tersedia yaitu

tablet 10mg, 15mg, dan 20mg dan kapsul 40mg dan 60mg. Fluoxetin banyak

digunakan untuk pasien dengan gangguan depresi major, bulimia nervosa, panik, dan

premenstrual disporik. Dosis awal yang diberikan pada anak berusia 8-10 tahun

dengan depresi sebesar 10-20 mg/hari . Dosis ini apat ditingkatkan setelah satu

minggu, namun dosis tidak dapat sampai melebihi 20mg/hari. Pada dewasa, dosis

awal yang diberikan 20mg/hari. Obat diberikan pada pagi hari. Dosis dapat

ditingkatkan setelah beberapa minggu sebanyak 20 mg/hari, namun dosis tidak dapat

melebihi 80mg/hari. Pada orang tua, dosis yang diberikan 10 mg/hari, dapat

ditingkatkan 10-20mg tiap beberapa minggu. Obat tidak boleh diberikan pada malam

hari.

Efek Samping, Kontra Indikasi dan Interaksi Obat Fluoxetin

Efek samping fluoxetin bermacam-macam. Efek yang sering timbul antara lain

efek seretogenik dan sindroma serotonin. Akan tetapi, efek antikolinergik,

antiadrenergik, dan efek jantung sangat kurang atau sama sekali tidak ada pada

penggunaan obat ini. Efek seretogenik yang timbul berupa mual ,muntah, malaise umum,

nyeri kepala, gangguan tidur dan nervositas, agitasi atau kegelisahan yang sementara,

disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat.

Kontra Indikasi penggunaan fluoxetin antara lain pada pasien yang

hipersensitif terhadap fluoxetin, gagal ginjal yang berat, penggunaan fluoxetin bersama

MAO. Interaksi Obat biasa terjadi pada obat-obat golongan MAO, Lithium, obat yang

merangsang aktivitas SSP, anti depresan, triptofan, karbamazepin, obat yang terkait

dengan protein plasma. Pada penderita epilepsi yang terkendali, penderita kerusakan hati

dan ginjal, gagal jantung, jangan mengemudi / menjalankan mesin penggunaan obat ini

memerlukan perhatian khusus.


X. PROGNOSIS

Faktor-faktor Pada pasien Baik Buruk

Riwayat gangguan pada keluarga

Status pernikahan

Dukungan keluarga

Status ekonomi

Stressor

Kepribadian premorbid

Onset usia >30 tahun

Jenis penyebab

Perjalanan penyakit

Respon terapi

Kepatuhan minum obat

Ada

Belum menikah

Iya

Rata-rata

Ibu meninggal

Tidak ada

Usia saat sakit

28 tahun

Skizoafektif tipe

manik

Kronis

Baik

Tidak

Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionum : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam


DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri Jilid 2, Ilmu Pengetahuan dan Psikiatri Klinis.

Edisi Ketujuh. Jakarta: Binarupa Aksara. 2010.

2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT.

Nuh Jaya. Jakarta. 2007. p. 23-30.

3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta. 2003; p. 72-75.

4. Katzung, Bertram G. 2007. Basic and Clinical Pharmacology 10 th edition. Mc Graw

Hill: Singapore. Halaman 476.

5. Departemen Farmakologi FKUI. Farmakologi dan Terapi Edisi, 2008 halaman 173.

Jakarta : Balai Penebit FKUI

6. Omudhome Ogbru, PharmD . Fluoxetin, Prozac, Saraferm. 2008. Dilihat tanggal 20

mei 2014 di : http://www.medicinenet.com/fluoxetin/article.htm

7. M.O. Rambourg Schepens. Fluoxetin. 1996. Dilihat tanggal 19 mei 2014 di :

http://www.inchem.org/documents/pims/pharm/pim651.htm


http://www.inchem.org/documents/pims/pharm/pim651.htm

http://www.medicinenet.com/fluoxetine/article.htm

http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=6909

cbd

Documents